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門診醫(yī)保財(cái)務(wù)制度范文第1篇

關(guān)鍵詞 醫(yī)院門診收費(fèi)處 財(cái)務(wù)管理 一卡通 資金安全

醫(yī)院門診收費(fèi)處是醫(yī)院的窗口，隨著人們健康意識的增強(qiáng)，以及各類醫(yī)保工作的展開，門診病人就診量明顯大幅度增加。為了更好地服務(wù)病人，方便病人就診，多數(shù)醫(yī)院門診啟動了新的診療模式：一卡通（病人到醫(yī)院后，在醫(yī)院門診收費(fèi)處辦理就診卡，掛號、檢查、化驗(yàn)、取藥、充值、退款等均按就診卡辦理），做好一卡通診療模式下的醫(yī)院門診收費(fèi)處的管理特別是財(cái)務(wù)管理顯得特別重要，下面從醫(yī)院門診收費(fèi)處易發(fā)生的差錯(cuò)點(diǎn)入手，淺議一下如何做好醫(yī)院門診收費(fèi)處的財(cái)務(wù)管理。

一、資金安全的管理

門診病人就診量明顯大幅度增加后，醫(yī)院門診收費(fèi)處當(dāng)日的收入亦有大幅度的增長，按照財(cái)務(wù)規(guī)定，門診收費(fèi)處的當(dāng)日現(xiàn)金收入應(yīng)及時(shí)存繳銀行，及時(shí)打印當(dāng)日報(bào)表，做到日清月結(jié)，確保醫(yī)院門診收費(fèi)處資金的安全。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：有些醫(yī)院財(cái)務(wù)科對門診收費(fèi)處資金的安全性重視程度不夠，容易發(fā)生門診收費(fèi)處人員個(gè)人攜現(xiàn)金去銀行存款的現(xiàn)象，風(fēng)險(xiǎn)極大。

規(guī)范措施：門診收費(fèi)處當(dāng)日的現(xiàn)金收入存往銀行，醫(yī)院要派專車辦理，且醫(yī)院財(cái)務(wù)科、保衛(wèi)科、門診收費(fèi)處三方人員要一起去銀行辦理存款業(yè)務(wù)以確保資金的安全；資金量大的醫(yī)院可以考慮委托專業(yè)的押運(yùn)公司。

二、門診發(fā)票管理

醫(yī)院門診收費(fèi)處發(fā)票管理易存在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：主要表現(xiàn)在醫(yī)院門診收費(fèi)處發(fā)票作廢的管理容易缺位及門診收費(fèi)處病人姓名修改的權(quán)限設(shè)置的容易分配不當(dāng)、對門診發(fā)票作廢及改名復(fù)核工作監(jiān)管容易失職。

已正常打印的門診發(fā)票若需重新按照報(bào)銷要求等合理原因作廢的，收回原發(fā)票才能作廢。

規(guī)范措施：作廢發(fā)票必須原發(fā)票收回方可作廢，沒有收回作廢發(fā)票一律不準(zhǔn)再補(bǔ)打發(fā)票；并要求平時(shí)做好發(fā)票的領(lǐng)票登記與銷號工作，發(fā)票存根要連續(xù)，空白發(fā)票與作廢發(fā)票要完整。

三、門診收款程序的應(yīng)用管理

門診收費(fèi)程序容易存在部分設(shè)計(jì)缺陷：每一個(gè)收款人員收款的單據(jù)號設(shè)計(jì)時(shí)容易設(shè)計(jì)成不連續(xù)的核算模式。

每一個(gè)收款人員收款的單據(jù)號設(shè)計(jì)時(shí)容易設(shè)計(jì)成不連續(xù)的核算模式，當(dāng)天收了多少人的款，多少金額，不易核算，特別是出現(xiàn)現(xiàn)金短款或長款時(shí)不易查找原因。

規(guī)范措施：把每一個(gè)收款人員的收款流水號均設(shè)置成連續(xù)模式。

四、門診退款程序的應(yīng)用管理

門診退款程序易存在的缺陷：門診退款，病人憑就診卡繳費(fèi)單及預(yù)留密碼不刷病人的就診卡亦可以退掉病人就診卡里面的款。

規(guī)范措施：完善門診退款程序，把門診退款程序設(shè)置成不刷病人的就診卡無法顯示病人的信息、無法退款的模式。

針對就診卡消磁（就診卡無法使用）無法退款情況，可添置就診卡補(bǔ)磁機(jī)予以解決。

五、門診收款監(jiān)控系統(tǒng)的管理

完善的監(jiān)控對于門診收費(fèi)處及工作人員均是一種相當(dāng)大的保護(hù)，同時(shí)對于有違規(guī)雜念的人員亦是一種震懾。

門診收費(fèi)監(jiān)控易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：監(jiān)控畫面的清晰度，監(jiān)控畫面視頻區(qū)域的角度設(shè)置。

規(guī)范措施：監(jiān)控畫面的清晰度不易辨認(rèn)或監(jiān)控畫面視頻區(qū)域的角度設(shè)置不合理，讓專業(yè)的監(jiān)控安裝公司完善監(jiān)控系統(tǒng)，并將監(jiān)控調(diào)試成最佳狀態(tài)。

六、門診醫(yī)保刷卡系統(tǒng)的管理

按照國家相關(guān)的醫(yī)保政策的要求，醫(yī)保卡里的個(gè)人賬戶金額僅限于支付門診看病的醫(yī)療費(fèi)用，不許取現(xiàn)。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：病人憑就診卡及檢查費(fèi)用申請單，刷個(gè)人醫(yī)保卡的金額充值就診卡，當(dāng)病人未實(shí)際執(zhí)行檢查時(shí)或不需要再做檢查時(shí)，醫(yī)保卡、就診卡容易造成變相套現(xiàn)。

規(guī)范措施：完善門診醫(yī)保刷卡系統(tǒng)，設(shè)置成醫(yī)保卡刷卡與就診卡充值及檢查費(fèi)用同時(shí)執(zhí)行模式，從制度、程序設(shè)計(jì)源頭上予以規(guī)范。

七、銀聯(lián)卡刷卡收入的財(cái)務(wù)管理

為方便病人就診，大部分醫(yī)院在門診收費(fèi)處設(shè)有POS刷卡系統(tǒng)，既方便病人就診，亦減少了門診收費(fèi)人員收現(xiàn)的壓力。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：銀行卡通過POS機(jī)刷卡，充值病人就診卡后，若病人未當(dāng)病人、未實(shí)際執(zhí)行檢查時(shí)或不需要再做檢查時(shí)，就診卡退款時(shí)，容易造成變相套現(xiàn)。

規(guī)范措施：對通過POS刷卡充值的就診卡，門診收費(fèi)系統(tǒng)做特殊明顯標(biāo)識，就診卡退款時(shí)，按照POS機(jī)退款的處理方式進(jìn)行。

醫(yī)院門診收費(fèi)處是醫(yī)院的窗口，在一卡通新的診療模式下，做好醫(yī)院門診收費(fèi)處的管理特別是財(cái)務(wù)管理特別重要，門診收費(fèi)處的財(cái)務(wù)管理還包括門診收款報(bào)表復(fù)核的管理等，上面從醫(yī)院門診收費(fèi)處易發(fā)生的差錯(cuò)點(diǎn)入手，淺顯分析了一下如何做好醫(yī)院門診收費(fèi)處的財(cái)務(wù)管理。

門診醫(yī)保財(cái)務(wù)制度范文第2篇

覆蓋城鄉(xiāng) 農(nóng)民工可參加職工醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

待遇相同 報(bào)銷不分農(nóng)村人城里人

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

統(tǒng)一范圍 報(bào)銷比例保持75%左右

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省（區(qū)、市）要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級管理、動態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

住院治療 在醫(yī)院可以直接報(bào)銷

山東，是全國首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

實(shí)施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部白己付，出院后再回去報(bào)銷。現(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了。”實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍南原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了l倍多。

支付多樣 按人頭按病種復(fù)合支付

系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

城鄉(xiāng)共濟(jì)群眾看病更有“底氣” 統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

意見提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)人退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

門診醫(yī)保財(cái)務(wù)制度范文第3篇

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大速度快速增加，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理日趨引人重視。醫(yī)保財(cái)務(wù)管理直接關(guān)系到參保人的利益，關(guān)系到定點(diǎn)醫(yī)院的利益。對醫(yī)保財(cái)務(wù)管理在醫(yī)保運(yùn)行中的狀況進(jìn)行總結(jié)分析，可為醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度標(biāo)準(zhǔn)更加完善、更加科學(xué)提供參考。

一、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理內(nèi)容

1、完成醫(yī)院與參保人結(jié)算 醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算分為院內(nèi)部分和院外部分，院內(nèi)主要是完成醫(yī)保患者結(jié)算，院外完成醫(yī)院與社保的結(jié)算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結(jié)算全部是手工進(jìn)行的。醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對每個(gè)參保人的住院費(fèi)用明細(xì)嚴(yán)格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報(bào)銷比例和計(jì)算公式給參保人結(jié)算住院費(fèi)用。2005年后實(shí)行微機(jī)管理以來，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)保患者結(jié)算速率，方便了參保職工，做到出院即時(shí)結(jié)算。因全民醫(yī)保進(jìn)程加快，來院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫(yī)保結(jié)算僅187人次，2010年度住院結(jié)算2989人次，同時(shí)醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調(diào)整，不斷完善細(xì)化，比如從大部分人次結(jié)算轉(zhuǎn)為增加到400多個(gè)單病種結(jié)算，促使醫(yī)保財(cái)務(wù)管理具體業(yè)務(wù)也開始變得復(fù)雜起來。新參保人員在沒有醫(yī)保卡情況下住院還是手工結(jié)算，也加大了醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作量。

2、完成定點(diǎn)醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結(jié)算 醫(yī)院與社保結(jié)算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并支付醫(yī)保償付額（報(bào)銷費(fèi)用）后社保給醫(yī)院回?fù)芸睢１M管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的人次結(jié)算定額人頭數(shù)、每個(gè)單病種定額人頭數(shù)總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項(xiàng)目甲乙丙類、市政府規(guī)定報(bào)銷比例結(jié)算的，因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)保患者報(bào)銷數(shù)額是不會相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，必須持實(shí)事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，做到科學(xué)作表報(bào)社保。

為完成醫(yī)院與社保結(jié)算，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細(xì)，是否合理檢查合理用藥合理收費(fèi)，病種及項(xiàng)目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費(fèi)用明細(xì)表，表內(nèi)項(xiàng)目要齊全，數(shù)字準(zhǔn)確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)保卡號、姓名性別、診斷、入出院時(shí)間、天數(shù)、住院總費(fèi)用到統(tǒng)籌報(bào)銷額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項(xiàng)目從電腦中不是在同一頁出現(xiàn)的，有的網(wǎng)絡(luò)中不存在，比如，社保給予的單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，職別、單位名稱、自負(fù)費(fèi)用、壽險(xiǎn)賠付額等，這就要求財(cái)務(wù)人員通過手工分類，手工計(jì)算后再填寫，統(tǒng)籌申報(bào)額必須準(zhǔn)確按照社保人次結(jié)算撥款額、單病種結(jié)算撥款額填寫，當(dāng)月發(fā)生N個(gè)單病種就填寫N個(gè)統(tǒng)籌申報(bào)額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結(jié)算的同樣分別作明細(xì)報(bào)表連同收據(jù)及相關(guān)資料一并報(bào)社保；（6）特殊報(bào)表，包括疑難病厲申報(bào)，使用衛(wèi)材費(fèi)用申報(bào)；（7）遺留問題報(bào)表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據(jù)，爭取補(bǔ)撥款。（8）將以上各類明細(xì)表及社保要求提取的資料按時(shí)報(bào)送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計(jì) 完成醫(yī)院與社保結(jié)算后，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)還沒結(jié)束，要對撥款審批內(nèi)容與申報(bào)表對照，作社保撥款登記報(bào)院財(cái)務(wù)科記賬，還要對當(dāng)月每個(gè)病種再作統(tǒng)計(jì)，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報(bào)銷費(fèi)按病種對照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運(yùn)行中盈虧情況。上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供可參考性的科學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料。此表比填寫上報(bào)明細(xì)表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結(jié)算方式一同撥款，給醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對社保回?fù)芸畎闯蔷颖！⒙毠めt(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統(tǒng)計(jì)帶來困難。

4、解答財(cái)務(wù)咨詢 總有參保人對醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問或不理解，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現(xiàn)狀分析

1、社保與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算方式和定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對等。定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結(jié)算，整個(gè)運(yùn)行過程是成功的，尤其是在實(shí)行微機(jī)管理以來更加方便快捷，實(shí)現(xiàn)了即時(shí)完成結(jié)算。而醫(yī)院與社保結(jié)算相比之下顯得繁瑣。從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)角度上看，醫(yī)療保險(xiǎn)受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的受委托方，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結(jié)算、并墊付醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用后，最關(guān)心的是社保回?fù)芸睢Ｉ绫Ｔ诓煌U費(fèi)基數(shù)參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實(shí)行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算方式也隨之細(xì)化，更加科學(xué)，對減少醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)是肯定的。醫(yī)保結(jié)算方式越細(xì)化越能有望實(shí)現(xiàn)縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報(bào)銷費(fèi)用額的差額趨于相對平衡。但完善和細(xì)化也會給醫(yī)保財(cái)務(wù)管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如果能夠通過微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級或出臺統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭達(dá)到結(jié)算方式制度標(biāo)準(zhǔn)化同時(shí)簡化操作提高結(jié)算速率，是雙方醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員所期待的。

門診醫(yī)保財(cái)務(wù)制度范文第4篇

我國主要采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，也即按醫(yī)生所提供的服務(wù)項(xiàng)目來付費(fèi)，導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查、多開藥，以獲得更多的成本償付，同時(shí)按項(xiàng)目付費(fèi)與藥品加成制度為“大處方、濫檢查”現(xiàn)象提供了條件［3］。在按項(xiàng)目后付制醫(yī)保結(jié)算方式下，醫(yī)院在接診醫(yī)保病人時(shí)需要預(yù)先墊付部分就診費(fèi)用，再按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。①醫(yī)保結(jié)算款到賬滯后，影響醫(yī)院資金的回流和周轉(zhuǎn)。②醫(yī)保結(jié)算款不能全額支付，造成了醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)的壓力。③醫(yī)保結(jié)算方式繁瑣，增加醫(yī)院結(jié)算難度。衛(wèi)生部2004年下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部2011年4月下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》，要求各地現(xiàn)階段在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域推進(jìn)按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)。人社部2011年5月的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》提出，探索總額預(yù)付，在此基礎(chǔ)上結(jié)合門診統(tǒng)籌，探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障，探索按病種付費(fèi)。我國醫(yī)保支付方式正從單一按項(xiàng)目付費(fèi)模式向多層次混合支付模式轉(zhuǎn)變：即臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病可按病種付費(fèi)，門診患者可按總額預(yù)付或人頭付費(fèi)。

醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

實(shí)踐表明：我國醫(yī)保覆蓋面越廣，第三方付費(fèi)占醫(yī)院收入的比重越大，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的控制力度也越強(qiáng)，并對費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)過程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用。醫(yī)保結(jié)算中心作為第三方代表醫(yī)患付費(fèi)，通過與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商，可規(guī)范醫(yī)院收入。醫(yī)保支付方式改革會對醫(yī)院收支產(chǎn)生直接影響。因此，醫(yī)院要為適應(yīng)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式做好準(zhǔn)備。醫(yī)保付費(fèi)方式改革不僅是為了控制費(fèi)用，而且是促使醫(yī)院改變經(jīng)營管理模式，讓醫(yī)院從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，從多開藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂撇缓侠碛盟帯?/p>

促使醫(yī)院在預(yù)算約束下拓展收入增長內(nèi)涵國際上呈主流的衛(wèi)生籌資模式是政府財(cái)政，或政府通過立法組織社會資源投向需方，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)院則通過提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)與量，從醫(yī)保方面獲得間接補(bǔ)償；衛(wèi)生行政部門則通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用。醫(yī)院運(yùn)行的基本規(guī)律是：政府補(bǔ)助＋市場收入＝醫(yī)療服務(wù)的必要成本，包括醫(yī)務(wù)人員薪酬在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本必須標(biāo)準(zhǔn)化；政府投入和市場收入合在一起，能夠保障醫(yī)療服務(wù)的必要成本。隨著新醫(yī)改方案的推進(jìn)，政府投入力度隨之加大，政府將保障醫(yī)院資本性支出需求，而非全額撥款保障人員經(jīng)費(fèi)等經(jīng)常性支出需求，建立醫(yī)院發(fā)展靠政府、運(yùn)行靠醫(yī)保的投入模式，醫(yī)院獲得的專項(xiàng)補(bǔ)助將增多，醫(yī)院日常運(yùn)營的大部分成本將從醫(yī)保獲得補(bǔ)償。來自醫(yī)保患者的收入在醫(yī)院總收入中所占份額將越來越大，醫(yī)保支付方式、補(bǔ)償水平均將作相應(yīng)調(diào)整，對醫(yī)院經(jīng)營行為對業(yè)務(wù)收入的影響越來越明顯［4］。2011年，醫(yī)保基金支付資金已占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56%，醫(yī)院保證供給與控制費(fèi)用的雙重責(zé)任加重。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以收定支的硬性預(yù)算約束給醫(yī)院帶來了巨大壓力，醫(yī)院只有主動與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，才能求得生存與發(fā)展。良性互動關(guān)系的建立，促使醫(yī)院接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制，從自身潛在的巨大成本入手，努力降低成本，減少浪費(fèi)，獲得在既定預(yù)算約束下的合理收益［5］。隨著醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變和“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的革除，藥品和檢查收入將變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，從而直接切入醫(yī)院和醫(yī)生自覺調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，醫(yī)院將面臨減少藥品費(fèi)用，控制藥品成本，合理診療，在切斷誘導(dǎo)醫(yī)療需求和控制藥品收入之間取得平衡的重任。此外，啟動醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革，將帶動醫(yī)院發(fā)展模式的變化，促使醫(yī)院提高財(cái)務(wù)管理水平，控制藥品贏利、衛(wèi)生材料贏利在總收入中的比重，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張型投入向提高學(xué)科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變。

倒逼醫(yī)院從內(nèi)部控制成本醫(yī)保支付制度改革的目的在于利用支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，將對醫(yī)療服務(wù)的管理重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)部控制成本和減少浪費(fèi)等方面。在醫(yī)保償付方式中，總額預(yù)付是控制費(fèi)用效果較好的一種支付方式。總額預(yù)付制是醫(yī)療保險(xiǎn)管理方對供方預(yù)付一定時(shí)期的醫(yī)保費(fèi)用總額，供方在預(yù)算額度內(nèi)提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的一種費(fèi)用支付方式。總額預(yù)付以其控制費(fèi)用效果好、管理效率高、促使醫(yī)院主動降低成本等優(yōu)點(diǎn)，成為醫(yī)保費(fèi)用控制方案的首選［6］。國外總額測算主要分為兩種：一是基于往年實(shí)際費(fèi)用，并結(jié)合其影響因素確定當(dāng)年的預(yù)付總額；二是基于成本的總額測算。在總額預(yù)付制下，當(dāng)醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用小于預(yù)定總額時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會按實(shí)際撥付；當(dāng)實(shí)際費(fèi)用超過預(yù)定總量，費(fèi)用則由醫(yī)院自己承擔(dān)。總額預(yù)付制促使醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員在預(yù)算額度內(nèi)精打細(xì)算，積極采取措施嚴(yán)控藥占比、耗材比，提高資源利用率，其費(fèi)用控制效果好，管理成本低，可預(yù)測支出，保證保險(xiǎn)費(fèi)收支的平衡。在按單病種、按床日等付費(fèi)方式下，制度設(shè)計(jì)時(shí)確定了打包付費(fèi)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管重心后移，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療安全和質(zhì)量，并對達(dá)不到要求的醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上給予制裁，從而形成了一種倒控機(jī)制，促使醫(yī)生改變暗箱操作行為，將醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)放在確保醫(yī)療安全與質(zhì)量上來，最終使支付制度走上正軌［7］。目前，上海、山東、寧夏、河南等地的醫(yī)院已試行醫(yī)保總額預(yù)付制，采用醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對抑制供方誘導(dǎo)需求、提高服務(wù)效率和控制醫(yī)療成本發(fā)揮重要作用。同時(shí)，各地正積極開展按病種收費(fèi)試點(diǎn)，對常見病、多發(fā)病明碼標(biāo)價(jià)，限定最高價(jià)格，公開醫(yī)療服務(wù)、常用藥品和主要耗材價(jià)格及其醫(yī)保險(xiǎn)報(bào)銷比例信息，使收費(fèi)達(dá)到公開透明。強(qiáng)制性病種費(fèi)用信息披露制度的建立，可以減少服務(wù)供方的信息壟斷，降低患者擇醫(yī)的邊際成本。

加強(qiáng)成本核算與控制的對策

醫(yī)保支付方式改革的基本原則是患者自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)不能增加，醫(yī)院的純收入不能減少；既要有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，又要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；既要維護(hù)群眾應(yīng)有的健康利益，又要保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員的合理利益。醫(yī)保擴(kuò)面提標(biāo)、支付方式和報(bào)銷比例改革，將對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來重大影響。醫(yī)院必須大力推進(jìn)臨床路徑和單病種收費(fèi)制度改革，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，控制醫(yī)療費(fèi)用；落實(shí)費(fèi)用清單和費(fèi)用查詢制，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度和物價(jià)收費(fèi)制度，增強(qiáng)收費(fèi)透明度。

積極開展病種成本核算，參與醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)和談判實(shí)行病種費(fèi)用管理是醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，為縮短平均住院日所采取的主要措施之一［8］。醫(yī)院必須積極應(yīng)對醫(yī)保病種付費(fèi)方式改革，堅(jiān)持成本定價(jià)法，以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，參與定價(jià)和談判，讓價(jià)格和價(jià)值得到真正統(tǒng)一。在按病種付費(fèi)試點(diǎn)中，堅(jiān)持多個(gè)部門、多學(xué)科參與原則，制訂病種臨床路徑，使醫(yī)療行為變得相對確定。臨床路徑制定了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的住院天數(shù)、診療用藥、檢查項(xiàng)目，規(guī)范了醫(yī)生行為，避免了誘導(dǎo)需求行為的發(fā)生，減少了浪費(fèi)，降低了醫(yī)療成本和病人醫(yī)療費(fèi)用。以臨床路徑為基礎(chǔ)的病種成本核算考慮了各類型病人入院后可能接受的治療流程，一旦確定病種臨床路徑，就可簡潔、合理計(jì)算病種標(biāo)準(zhǔn)成本。臨床路徑的病種成本核算的主要步驟包括幾方面：①在項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)上，對每一病種成本項(xiàng)目進(jìn)行加權(quán)平均，得出病種成本核算基數(shù)；②結(jié)合臨床路徑，對病種成本核算的基數(shù)進(jìn)行修正；③參照DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，對成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行再次修正，得出病種成本核算的最終數(shù)據(jù)。病種成本核算是對出院病人在院期間為治療某單病種耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加。以社會平均醫(yī)療項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)計(jì)算的臨床路徑下的病種成本降低了部分醫(yī)院成本管理水平的影響，病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)以臨床路徑為基礎(chǔ)、以社會平均醫(yī)療項(xiàng)目成本為依據(jù)，核算病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。大型醫(yī)院應(yīng)以單病種標(biāo)準(zhǔn)成本法對每個(gè)病種按病例分型制定規(guī)范化診療方案，研究單病種成本控制策略，以準(zhǔn)確衡量病種實(shí)際成本和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異［9］。財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按不同類型醫(yī)院的收入水平與單位工作量平均社會成本的差額，計(jì)算財(cái)政補(bǔ)助數(shù)額；在條件成熟后，按收費(fèi)與單病種標(biāo)準(zhǔn)成本的差額，計(jì)算財(cái)政補(bǔ)助額度。

防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，減少拒付和壞賬損失新《醫(yī)院會計(jì)制度》（財(cái)會［2010］27號）在“醫(yī)療收入”的“門診收入”和“住院收入”兩個(gè)一級明細(xì)科目下均設(shè)置了“結(jié)算差額”二級明細(xì)科目。醫(yī)保“結(jié)算差額”主要核算醫(yī)院在同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，由于醫(yī)院是按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及所屬物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確認(rèn)應(yīng)收醫(yī)療款，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則依據(jù)每出院人次次均費(fèi)用或單病種定額費(fèi)用等方式與醫(yī)院進(jìn)行實(shí)際結(jié)算償付，由此產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額。醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款，應(yīng)確認(rèn)為壞賬損失。隨著預(yù)付費(fèi)制度的實(shí)施，整體醫(yī)療費(fèi)用增長率將下降，增大了醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力。醫(yī)院要想擴(kuò)大收入與成本的差額，只能控制醫(yī)療成本，選擇更有效、更可靠、更經(jīng)濟(jì)的檢查、治療方案；對不同渠道的醫(yī)保資金，按資金渠道設(shè)置明細(xì)科目，建立醫(yī)保資金輔助賬，指定專人登記。財(cái)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)掌握住院醫(yī)保病人的費(fèi)用情況，在保證醫(yī)保病人有效治療的前提下，盡可能避免醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用超支給醫(yī)院帶來的損失，并配合醫(yī)務(wù)、醫(yī)保和藥劑等職能部門，按列入醫(yī)保收費(fèi)價(jià)格目錄的耗材、設(shè)備進(jìn)行收費(fèi)，減少拒付風(fēng)險(xiǎn)［10］。定期整理醫(yī)保回款情況，對回款中出現(xiàn)的問題及時(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，對長期未回款項(xiàng)要和醫(yī)保辦公室一起催收，使沉淀在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資金及時(shí)回籠，減輕醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。開發(fā)“醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件，每月向各科室科主任發(fā)送醫(yī)保月報(bào)表，對常用檢驗(yàn)項(xiàng)目、大型影像學(xué)檢查項(xiàng)目和抗生素等藥物的近期使用情況跟蹤提醒，使科室準(zhǔn)確掌握住院人次、次均費(fèi)用、自費(fèi)比例、藥占比、平均住院日等指標(biāo)，將醫(yī)保費(fèi)用控制與科室獎懲掛鉤，敦促科室降低高價(jià)藥品、高值耗材在醫(yī)保總費(fèi)用中所占比重。

門診醫(yī)保財(cái)務(wù)制度范文第5篇

問：為什么要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？

答：《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》于2016年1月3日由國發(fā)【2016】3號文件。《意見》提出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

解讀：2003年，我國針對農(nóng)村人口建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人口又建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。現(xiàn)在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個(gè)省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)以及部分市、縣實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。從全國范圍看，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》主要內(nèi)容包括：一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋了現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民都被覆蓋包括在內(nèi)。二是堅(jiān)持多渠道籌資，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式要繼續(xù)實(shí)行，整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)比重也要適當(dāng)提高。三是進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。四是提高統(tǒng)籌層次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級統(tǒng)籌，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

問：整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容包括哪些？

答：（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行以個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。要完善籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

（三）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省、自治區(qū)、直轄市要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減，有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級管理、動態(tài)調(diào)整。

（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。

（六）統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

解讀：要嚴(yán)格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進(jìn)公平的原則，合理確定籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)平臺，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績效考核。

（二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競爭機(jī)制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務(wù)效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗(yàn)做法，統(tǒng)籌推進(jìn)制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關(guān)機(jī)構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。

問：如何提升服務(wù)效能？

答：（一）提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)市（地）級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動性。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級統(tǒng)籌。

（二）完善信息系統(tǒng)。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。

（三）完善支付方式。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

問：如何精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)？