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病案管理知識培訓范文第1篇

關鍵詞：病案管理； 基層現狀； 對策

【中圖分類號】R19【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）11-0531-01

引言：通過對基層醫院病案管理現狀的分析，各個方面的對比提出問題所在，聯系我院的情況提出建議對策。

1基層醫院病案管理的現狀

1.1醫院病案管理人員存在的問題

1.1.1管理人員的不足隨著醫療衛生制度改革的深化，醫療環境的完善，越來越多的人意識到病案的重要性，但醫院病案管理人員的缺乏局限了病案的發展和利用，以我院為例，我院是一所二級甲等綜合性醫院，現有衛技人員986人，臨床科室29個，核定床位750張，醫院門急診人次近120萬，年住院人次逾2.1萬，日常病房里還常常出現加床的現象，重點科室常常另加30多張，而病案管理人員只有5人。一些基層醫療單位至今仍只有1-2位病案管理人員。由于人員缺乏，病案管理人員每日只能勉強應付對病案的收集、整理、編碼、保管等日常基礎工作，而無法對病案信息進行更科學、先進的開發和利用。

1.1.2管理人員專業知識與技能的缺乏由于病案管理工作是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員既要掌握一定的臨床及基礎醫學、醫院管理學，還必須熟練掌握國內外疾病分類、手術操作分類、病案管理專業等知識，衛生信息管理專業仍是近幾年新興的專業，如今醫院中的病案管理人員大都是由其他專業改行而來，例如我院病案管理人員5人，其中過去從事檔案管理人員1人，護理人員2人，統計人員2人，他們全部是由其他專業改行而來，缺乏一套系統的、規范病案管理知識和技能。醫院對病案管理人員業務素質要求不高，在職病案人員，沒有系統的進行崗前、崗上的培訓，據統計，沒有病案管理知識的人員疾病編碼錯誤率可達30%以上[1]，從而導致了病案質量的滯后。

1.2病案管理手段簡單機械傳統的方法局限于病案的收集、整理、編碼、登記和保管，忽視了質量的好壞，以及利用率的高低[2]；基層醫院更是如此，病案資料互不通氣，從而局限了資料的開發和利用，使其價值沒有得到充分的體現；管理工作仍以手工操作為主，計算機管理為輔。而對計算機管理的許多功能，如：查詢、檢索、完整病案錄入與再現沒有充分開發和利用，以致于檢索途徑單一，查找資料困難。同時，儲存空間不夠以及病案存放環境差，隨著時間的延長，使得許多有價值的資料流失。

1.3領導不重視，科室間不配合，病案管理人員積極性得不到發揮某些領導與臨床醫師們對病案管理工作認識不足，加上疾病分類編碼ICD-10、手術分類編碼ICD-9-CM-3教育并未在臨床上普及，臨床醫師們對分類編碼的工作的重要性的不了解。雖然要求病案首頁按ICD-10要求予以填寫，但臨床醫師們還是習慣于臨床診斷方式進行填寫與檢查，填寫錯漏百出。

2建議解決的對策

2.1壯大病案管理人員隊伍提高素質

2.1.1增加醫院病案管理人員科室的人員編制應根據數量來確定，負有醫、教、研任務的醫院人員編制要多一般單純的醫療單位，也應考慮病案儲存數量的多少調配人員。根據現實工作的變更，管理人員編制的基數100張病床的醫院為3人，病床與管理人員合理的配比應為45∶1，減輕工作人員壓力，有更多時間關注國內外病案管理發展動向，并提高自己素質和業務水平。

2.1.2提高病案管理人員的職業素質和專業素質要求工作人員有扎實的工作作風，良好的政治思想品德和高度的責任感、法律意識和職業道德意識，培養和引進既有病案管理專業，又有醫學和計算機的復合型人才，以適應病案管理事業發展的需求。使病案管理這支隊伍向專業化、知識化方向發展。

2.2病案管理的現代化規范化：基礎工作既反映一個醫院現有的管理水平，又直接影響醫院未來的建設與發展。病案源于基礎、體現基礎，管理的現代化，必須要以扎實的基礎工作為前提，并運用先進技術減少病案儲存空間，使病案有更多的儲存，更好的利用[3]。同時要建立規范化的病案管理流程、嚴格以崗位責任制為核心的規章制度，對有關設備的使用、管理，數據的采集、登錄、傳輸和保護應定崗、定時、責任到人。

2.3醫院管理層的重視

2.3.1病案管理模式與病案職能轉變：當今的病案管理模式已由封閉式向開放式轉變，直接服務于醫院、社會、病人，已成為醫院的對外服務窗口具有與臨床同等的社會效益。而病案職能已由檔案資料管理轉化為信息管理，為預防保健、院內感染控制、傳染病、慢性病的防治、醫院管理決策等提供信息與依據。恰當的使用病案信息，對醫院的穩定和發展具有其它科室無法比擬的作用。

2.3.2醫院病案管理質量：質量應從源頭抓起，加強崗前病案書寫質量、病案首頁的書寫規范、臨床醫師的法律知識的規范化培訓，以提高病案書寫者的書寫規范和法律意識[4]。

2.3.3確立病案室的地位：應確立科室地位，管理人員的待遇應該與同級醫技人員和管理人員的工作待遇相同。只有這樣，才有利于調動病案管理人員的積極性，使他們由被動工作轉變為主動工作，為醫院持續發展提供優質服務。

3結論

通過以上對基層病案管理現狀的分析，我們更應該明確地壯大病案管理人員隊伍，增加醫院病案管理人員，提高人員素質，管理模式與病案職能轉變，使病案管理更現代化規范化，并應該確立病案室的地位，質量的提高應從源頭抓起，提高人員士氣，將基層病案管理事業向著更專業，更現代化的方向發展，更好的為醫療事業及人民大眾服務。

參考文獻

[1]毛鴿華，魏敬.淺談病案管理專業教育[J].鐵道醫學，2009.（06）

[2]劉霄虹.提高醫療質量規范病案管理的體會[J].中國病案，2009.（06）

病案管理知識培訓范文第2篇

【摘要】

為提高出院病歷回收率，應用PDCA循環法建立長效管理機制。通過健全病案管理規章制度、完善病歷回收質量控制體系和開展規范化培訓，出院病歷回收率顯著提高，從整改前的 78?16%提高至整改后的 95?14%。在處理階段，應注重經濟獎懲與通報批評并重，并做到定期反饋與溝通。實踐證明，PDCA循環法是開展病歷回收管理持續改進的科學方法。

【關鍵詞】PDCA循環法病歷回收應用

【Abstract】To improve the Archiving Rate of Medical Records, we applied the PDCA circulation method to establish a long-term management mechanism. The components of the method included establishing the rules and regulations of medical records management, improving the quality control system of the archiving of medical records and carrying out standardized training. The archiving rate of medical records increased from 78?16% to 95?14% through the improvement in a hospital. In the action stage, we should pay attention to not only punish in economic, but also criticize in public. And we should feed back and communicate with the doctor regularly. It had proved that, the PDCA circulation method was a scientific method in improving the archiving management of medical records.?

【Key words】 PDCA circulation method, Medical records, Archiving, Application?

【Author′s address】The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou City, Guangdong Province 510080 PRC?

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.061

病歷回收管理作為病案管理工作的第一步，也是其最基礎的環節管理??［1］?。其工作情況的好壞，直接影響到統計報表的及時性、準確性和可靠性??［2］?。病歷回收管理一直是各家醫院病案管理工作中的老大難問題。通過介紹某院為提高出院病歷回收率，引入PDCA循環法建立長效管理機制的相關管理經驗，以資同行借鑒。?

1計劃（Plan）階段?

1.1存在問題?

某院是華南地區規模較大的三級甲等綜合性醫院，病歷回收管理一直是其病案管理中的難點問題。該院病歷回收工作仍然延續傳統的手工回收流程，即由病案回收人員前往病區依照病房護士手寫“病區工作日志”回收當日應收出院病歷。在2011年10月之前，出院病歷回收不及時情況嚴重，2011年第3季度3日回收率僅為78?16%，嚴重低于《三級綜合醫院評審標準實施細則》相關條款B級標準所要求的3日回收率??［3］?。?

1.2分析原因?

1.2.1各級醫護人員對病歷管理意識不強只重視住院診療和技術操作過程，而輕視病歷書寫和檢驗報告資料的整理歸檔等事務性工作的意識普遍存在??［4］?。部分醫務人員甚至不了解病歷回收管理中有關時限性方面的要求。?

1.2.2臨床工作過于繁忙目前，全國各家醫院都在縮短平均住院日，提高醫院效益方面進行持續改進??［5］?。平均住院日降下來的同時，病床周轉率也相應提高。而各級醫護人員忙著應對大量的醫教研工作，就缺乏足夠的時間書寫和整理病歷。?

1.2.3懲罰措施執行力不夠醫院建立健全了病案回收歸檔制度，其中也有對病歷遲收情況的處罰規定，包括扣當月質控分和全院通報等措施。但是，該制度一直沒有得到很好地貫徹執行。?

1.2.4其他病理報告等檢查報告單回歸延遲等情況也影響了病歷的及時回收。?

1.3制定目標?

根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》的相關要求，通過限期整改，在保證病歷書寫質量的同時，病歷回收工作能夠順利開展。全院病歷3日回收率穩定增長，始終高于90%。?

2執行（Do）階段?

2.1健全病案管理規章制度?

充分發揮醫院病案管理委員會的功能，修訂完善了《病歷書寫基本規范實施細則》、《病歷管理規定》和《住院病歷質量管理獎懲規定》，對三級醫師負責制、病歷回收相關責任人、時限性要求和相應的獎懲措施做出了明確規定。院辦將上述3項規定以紅頭文件的形式下發至各個科室，并且要求各科室組織醫護人員認真貫徹學習。此外，完善了《病案管理科工作職責》，明確了病案回收人員的工作職責。?

2.2完善病歷回收質量控制體系?

為了更好地貫徹落實病案管理規章制度，該院持續完善了住院病歷回收質量控制體系。首先，落實三級醫師負責制。主治醫師必須在患者入院24小時內敦促住院醫師完成相應的病歷書寫工作。上級醫師應及時檢查下級醫師的病歷書寫情況。質控醫師應充分發揮自身作用，在病歷回收前把好最后一關。其次，病案回收人員根據“病區工作日志”，及時敦促科主任與醫護人員按時完成病歷書寫與整理工作。對沒有及時回收的病歷，當場下發格式統一的“催回收病歷通知書”。最后，質控科、醫務科等職能科室利用行政查房的形式，定期或不定期下病房抽查運行病歷的書寫情況，并將當中發現的問題及時以書面的形式反饋給各相關科室，要求其限期整改。?

2.3開展規范化培訓?

與人事和教學等職能科室合作，將病案管理相關知識培訓納入新職工、研究生、進修生和實習生入科前培訓項目，并且作為常規工作定期開展。培訓前，向全部學員發放《病歷書寫與管理知識要點學習宣傳冊》并且做好登記工作，做到人手一冊。培訓完后，進行病案管理知識小測驗，考核合格方能正式進入相應科室工作。在醫院評審準備階段，醫院評審辦公室組織了相關知識競賽和專題講座，并且全院發放《醫院評審應知應會要點》，組織各級醫護人員認真學習相關知識，其中包括病案回收相關管理規定。通過上述培訓，醫護人員對病案的重要性認識有所提高。?

3檢查（Check）階段?

采取各病區自查和職能科室督查相結合的形式。一方面，病區定期或不定期開展自查工作，將本科室病歷書寫及回收過程中存在的問題充分暴露出來，以便后續開展專項整改活動。另一方面，職能科室下病區抽查運行病歷書寫情況，將其中發現的問題以書面形式反饋給相關科室整改。病案管理科設計了病歷回收信息管理系統，定期統計各病區出院病歷回收情況及檢查報告單遲交情況。每季度將出院病歷回收缺陷匯總上報給醫院質量管理委員會。?

4處理（Action）階段?

此階段將檢查階段發現的問題，及時采取相應的措施予以整改。此階段關系到持續改進能否成功，因此至關重要。在處理過程中應注意以下兩點。?

4.1經濟獎懲與通報批評并重?

《住院病歷質量管理獎懲規定》對病歷回收管理缺陷處理標準做出明確規定，不僅包括對病歷回收不達標相關責任人按份數扣發獎金，專科主任扣發行政職務補貼等經濟處罰的形式，還有將排名靠后的科室在院例會上通報批評的形式。實踐證明，通過全院通報的形式，能夠激起科主任與醫護人員個體的共同榮辱意識，更加關注病歷書寫和回收管理工作，進而有效改善病歷回收遲緩的現狀。?

4.2定期反饋與溝通?

病案管理科每月將病歷回收情況進行統計排名，并向全院各臨床科室和管理部門通報，要求不達標的科室按要求提交可行性整改方案，并經科主任與護長共同簽名后報送至病案管理科，以便管理部門持續跟蹤整改效果。針對連續兩次排名不達標或整改效果不明顯的科室，下到病區與臨床科主任和護長進行專題面對面的溝通與交流，認真聽取科室的意見和困難，努力為病區找原因和獻計策。實踐證明，通過此種形式的交流，部分科室的回收情況短期內顯著改善。?

〖BT5+*3〗5結束語?

經過連續幾個月的專項整改活動，其病歷回收現狀得到顯著地改善。全院出院病歷3日回收率從2011年第3季度的78?16%提高至第4季度的95?14%，并連續幾個季度穩定在95%以上。通過總結發現，出院病歷回收率提高的同時，檢查檢驗報告單遲交現象有所抬頭。此問題，有待進入下一個PDCA循環解決。實踐證明，PDCA循環法是開展病歷回收管理持續改進的科學方法。通過一個套一個的PDCA循環，促使病歷回收工作不斷提高和持續改進。?

〖HS1*1〗〖HT5”H〗〖JZ〗參考文獻?

鐘旋，劉駿峰，劉海燕，等.大型綜合醫院提高病歷回歸率的策略［J］.中國病案，2012，13(10)：4-5.?

［2］張菊芬，杜靜，高健，等.大型綜合醫院出院病歷回收的持續改進［J］.中國病案，2013，14(6)：10-11.?

［3］衛生部.三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）［S］.2011.?

病案管理知識培訓范文第3篇

關鍵詞：  病案管理  光盤病歷  電子病案 

        我院是一所開放床位756張，年門診人次約46萬，年出院病人近4萬的大型綜合性醫院，每年產生的歸檔病案材料是大量的，如果依靠傳統的歸檔方法 ，不僅占用大量的庫房空間，也增加了病案調閱、查找的難度。真對這一難題，近幾年來，我院對病案信息采取了計算機和電子化管理，不但節約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動強度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率。 

        一、實行電子病案檔案的重要性 

        病案信息是醫院管理的重要組成部分，病案信息不僅能為醫院管理、臨床、教學、科研提供幫助，也能對公安、司法、保險等部門提供幫助。隨著社會的發展，人們對法律意識、保險意識的增強，對病案資料的真實性和科學性的認識都有很大提高，各方面對病案信息的需求也不斷增強。隨著《檔案法》的貫徹執行，醫院檔案意識的提高，醫院病案檔案實行規范管理已成為共識，人們對反映病人診療情況的病歷、檢查影像等特種信息資料已經納入檔案系列管理的一個種類。 

        目前 ，我院共保存著45萬人次的病案檔案材料，和們把1976年—1990年這部分病歷采取縮微膠片的形式進行保存，把1990年—2000年的病歷變成了光盤病歷，即對這十年的病歷進行逐個掃描，再制成光盤，做成備份，拷備到計算機的硬盤里，把原始的病人檔案資料移交到院里進行統一管理，這樣即節約了空間，也為醫務人員撰寫論著提供了第一手材料，間接地為提高醫務人員技術水平提供了詳實的服務。 

        二、實行電子病案檔案的方法 

        病案是一種寶貴的信息資源，利用計算機技術建立功能完善的病案信息系統，深入開發信息資源，對提高醫院的醫療、科研和管理都具有重要意義，病案是病人在醫院整個醫療過程的珍貴資料，它不僅具備歷史見證的一般檔案性質，還具有總結醫學規律、探索研究疾病的病因、發展過程的醫療檔案，它具有特殊的含義。病案電子化需要解決電子文件的法律效應、證據、原始性等問題。電子病案主要體現在病歷首面上，首頁共有約70項選擇或填空問題，其中選擇性的12項，它包含了病人家庭情況、入出院診斷、手術與病理、住院費用等五方面內容。 病案首頁實行電子化管理具有幾個特點：1、病歷首頁是病案中最集中、最重要、最核心的部分，無論是統計報表、醫院管理、病案檢索等到都離不開病案首頁提供的信息。首頁反映的病人基本情況，在實際工作中經常會遇到查找、詢問等情況，因此，首頁的電子化管理對電子檢索和統計都具有實際意義。2、在沒實行電子病案前，首頁中的內容是由醫生用手工來填寫的，在書寫上會出現字跡潦草，甚至無法辨認，還可能出現漏填的現象。實行首頁電子化后，規范了書寫，也在一定程度上降低了漏填現象的發生。

   三、實行電子病案檔案的對策 

        1、必須建立完善的信息網絡系統，實行網絡化管理，必須進行全面的規劃。由于各種資料在采取存貯、檢索等方面由不同的系統組成，因此必須對此進行整合，從而規范醫院電子病案檔案。 

        2、建立完善的備份機制。電子檔案最大的特點是較易遭受黑客、病毒攻擊侵犯或發生設備故障。實行備份制可以防止數據丟失或系統癱瘓造成負面影響，對于保障電子病案的完整性是十分必要的，同時應安裝網絡安全隔離設備或軟件，防止病毒侵犯。 

        3、要及時修補管理軟件的安全漏洞，對防火墻和病毒軟件實現全天侯升級，搞好病案上傳、下載的安全等級和訪問權限，要進一步完善電子病案和計算機設備的保管設施和使用環境，同時強化防磁化設施的完善和維護。 

        4、提高病案管理人員的素質是病案管理信息化建設的重要保證，病案管理者不但要掌握臨床醫學知識，還要熟煉掌握病案專業知識和計算機的操作技術、網絡技術和現代化管理知識等，對此，一方面要培養一批即懂醫學知識又懂病案管理和計算機應用的復合型人才，另一方面，不斷完善現有在崗人員的培訓。病案管理是一門多學科邊緣的科學，涉及的范圍廣，它包括基礎醫學、臨床醫學、疾病分類、醫院管理、檔案管理、統計學及計算所應用等知識，因此，病案人員應通過不同的途徑獲得新理論、新技術、新知識、新方法和完善知識結構，在工作中提高自身的業務素質和管理水平。加強各醫院病案管理人員之間的交往，使病案管理隊伍的整體素質得到全面提高，只有掌握一定的計算機操作技能，懂得檢索的基本技能，才能有效地進行信息的收集、電子建檔、日常維護和數據庫管理等。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。 

        隨著電子計算機和數字化技術的迅速發展，醫療領域信息化的必然趨勢，電子病案作為醫療信息化建設的重要組成部分，將面臨一個嶄新的階段，如何管理好電子病案，發揮電子病案的最大作用，作為病案管理人員還將要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正實現電子病案信息共享和網絡化服務。 

參 考 文 獻  

[1]馬家潤.《中國病案管理論文精選》. 

病案管理知識培訓范文第4篇

根據XXX衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關于印發XX省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

病案管理知識培訓范文第5篇

【關鍵詞】醫院病案檔案管理；現狀；對策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0015-01

1醫院病案檔案管理的現狀

1.1缺乏病案檔案管理專業技術人員，管理隊伍建設滯后

長期以來，醫院對病案檔案管理重視不夠，醫院病案檔案管理缺乏專業技術人員，病案管理人員全部由其他專業改行而來。她們雖具有一定的醫學和護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能。醫院對病案檔案管理人員業務素質要求不高，在職病案管理人員，沒有系統的進行崗前和崗上培訓，影響了病案管理人員整體素質的提高，使病案管理出現"上松下散現象"即領導管理放松，下面工作散亂。

1.2醫院病案檔案與醫院檔案管理相脫離

病案是醫院廣大醫務人員在診療活動中形成的歷史記錄，它真實地記載了病人歷次的病情和檢查、治療、轉歸的全過程，是醫院醫療、教學、科研最為寶貴的原始資料。因而它應成為醫藥衛生科學技術檔案中最為重要的組成部分，并與醫院其它管理活動中形成的檔案，共同構成醫院檔案整體。但是，現行的工作體系卻是將這部分反映醫療業務的檔案病案分離于檔案工作體系之外。那么，醫院的檔案整體就被分割開來，有悖于檔案集中統一管理原則，脫離檔案行政管理機關的監督指導，造成病案管理質盆難以控制，不利于醫院檔案工作走向法制化的軌道。

1.2病案內在質量不穩定

病案檔案涉及到門診醫師、住院處、病區護士、各級醫師、結算處和病案檔案室等諸多部門的工作人員，哪個環節處理不好，就會影響病案內在質量。目前造成病案檔案內在質量不穩定的原因主要有以下幾點。首先是檔案管理質量責任界面模粗。比如病案管理程序中雖然明確了在病案檔案的形成和積累過程中，各級醫師和護士所應承擔的工作內容及其要求。但由于以往各種報告單的收集粘貼分工模糊，常使一些報告單漏收或漏貼，造成資料不完整、不齊全；其次是病案質量檢查者與被檢查者利益一致，缺乏有效的制約。因病案質量是由醫務處（科）負責檢查，而病案質量高低又反映醫務部門的管理水平。因此，當發現病案質量出了問題時，醫務部門考慮到自身的利益，處理時也只能把大事化小，小事化了。比如在醫院升級達標活動中，不少醫院出現組織醫護人員重新抄寫病案而沒有舉報的現象，就是因利益一致的原因。第三是政府檔案行政管理機關監督指導不到位，管理出現“真空”地帶。

1.3病案信息服務不到位

隨著新的醫療事故處理機制的建立，醫院病案管理制度將受到沖擊，患者有權查閱和要求復印門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學形像檢查報告、手術及麻痹記錄單、病理報告單以及其它病歷資料。這不僅是解決醫療事故爭議的需要，也是醫療體制改革的需要。然而目前醫院在病案信息服務方面還存在許多問題，比如拒絕病人查看或復印病案檔案；不愿意向科研部門積極提供病案檔案信息進行醫學成果研究等。

2醫院病案檔案管理對策

2.1更街觀念，強化檔案管理職能

目前，根據社會醫療改革和加強醫院管理的需要，醫院領導、醫護人員和檔案工作者應強化全員檔案信息管理意識，把醫院各項管理活動中形成的醫療信息實現全流程的控制和跟蹤服務。要實現這一目標，必須要更新觀念，進一步強化檔案管理職能，使得醫院檔案管理系統逐步成為醫療信息的儲備系統、領導決策的情報系統、醫療研究的資料系統、醫院管理的條件系統、反映歷史真實面貌的再現系統、維護醫院和醫護人員合法利益的憑證系統和推動現代化進程的動力系統。

2.2源流拉制，完善檔案管理體系

將病案管理納人醫院檔案工作組織管理，做到“三個統一”。即統一領導，將病案管理明確到醫院檔案工作領導小組及醫院主管檔案工作的院長的職貴與任務中去，使之對包括病案管理在內的全院檔案工作統一目標、統一規則、安排資金，給予投人。由于病案管理專業性的特點，它還應同時接受醫院病案管理委員會的領導等；統一機構，明確管理職能，使檔案管理部門逐步成為醫院信息運行管理的專業主管部門；統一制度，分清人員貴任界面，將病案管理納人檔案工作業務管理。首先，檔案部門應將病案工作與其它檔案工作全面考慮，納人醫院檔案工作的整體布局之中，統籌制定檔案工作規劃、計劃，并定期對病案管理在內的檔案工作進行檢查和總結。其次，在病案的收集、整理上，檔案部門要尊重病案形成規律和特點，可提出齊全完整、準確規范這一總體原則，在具體方法上，耍繼續依照病案管理要求去做。第三，檔案部門要著重加強病案的保管工作。整體規劃，科學布局，積極開展病案縮微化工作。將病案人員納入檔案工作人員管理。在人員管理上，檔案部門要求病案管理人員認真履行職責，并推行崗位責任制，嚴格檢查與考核，做到獎懲分明。在人才培養上，檔案部門將病案管理人員列人檔案人才培養計劃。

2.3服務到位，挖扭檔案信息資源

提供醫院檔案信息作為領導決策、醫療研究、醫院管理的依據是檔案部門服務于醫院中心工作的最直接表現。為解決目前檔案信息服務滯后與信息需求時效性的矛盾，醫院檔案部門首先要積極籌建醫院綜合檔案目錄中心，使本單位所有的檔案文件目錄存放于目錄中心，各業務科室與目錄中心實現微機聯網，使利用者足不出戶即可查到所需信息。其次，對醫療科技成果檔案進行分析、加工，檔案部門要充分利用信息儲存庫這一優勢，以科技成果檔案深加工、活管理為龍頭，做好檔案的編研及成果傳播工作，為醫療科研和患者服務。第三要做好反恢信息的研究，不斷完善檔案信息的開發工作。必須對大量檔案開發利用反饋信息進行研究，以了解開發信息的利用情況，總結出開發工作的規律，為進一步開發檔案信息資源作依據。同時，通過分析比較，找出檔案信息資源開發中的差距，采取措施加以相應的調整與有效的控制，以保證檔案信息開發工作長期健康的發展。

參考文獻