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一、臨床能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)的最重要內(nèi)容

我國(guó)從1998年開始試行設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位,旨在培養(yǎng)應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)學(xué)專門人才,提高我國(guó)臨床醫(yī)療隊(duì)伍的素質(zhì)和醫(yī)療水平。臨床能力是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)[2]。臨床能力主要包括兩個(gè)方面,一是“三基”即基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能;二是臨床思維能力,包括分析綜合能力、診斷治療、臨床技能、決策能力等內(nèi)容,這兩者是缺一不可的。對(duì)于婦科腫瘤臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生來(lái)說(shuō),思維與決策能力必須與操作能力的有機(jī)結(jié)合。臨床科室是進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)的基本單位,直接關(guān)系到研究生培養(yǎng)的質(zhì)量[3]。我們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生具體的教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生掌握婦科腫瘤相關(guān)的基礎(chǔ)理論和臨床技能,掌握臨床科研的基本方法,能獨(dú)立完成婦科腫瘤常見病和部分疑難病例的診療工作。因此,我們著力抓好科室管理這一關(guān)鍵環(huán)節(jié),以導(dǎo)師負(fù)責(zé)制分別對(duì)研究生進(jìn)行培養(yǎng),由科室主任和導(dǎo)師共同參與制訂研究生培養(yǎng)計(jì)劃。每年安排一名教學(xué)秘書主管研究生的培養(yǎng)計(jì)劃的落實(shí),由科主任指派專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究生的臨床能力訓(xùn)練,包括完成管理一定數(shù)量的病例,達(dá)到一定水平的技能操作例數(shù)等,必要時(shí)需要輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室,以提高對(duì)婦科腫瘤的診治水平。最后,由科室主任和導(dǎo)師負(fù)責(zé)研究生臨床輪訓(xùn)期間的日?？己撕统隹瓶己?這是保證和提高學(xué)位授予質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。

二、病案討論式的教學(xué)法在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中重要性

2000年,教育部下發(fā)教研(2000)1號(hào)文件,即《教育部關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)研究生培養(yǎng)工作的幾點(diǎn)意見》,指出碩士研究生的培養(yǎng)應(yīng)在強(qiáng)調(diào)專業(yè)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),重視綜合素質(zhì),提高分析與解決問(wèn)題能力。建立以研究生為主體的教學(xué)方式。充分發(fā)揮研究生的主動(dòng)性和自覺性,更多地采用啟發(fā)式、研討式、參與式教學(xué)方式。衛(wèi)生部科技教育司、國(guó)務(wù)院學(xué)位辦下發(fā)[2000]75號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)(臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位臨床能力考核內(nèi)容和要求)的通知》,逐漸規(guī)范了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的管理。為了執(zhí)行文件的精神,婦瘤科主任提出了病案討論式的教學(xué)法在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中應(yīng)該具有重要的作用,應(yīng)該能在較短的時(shí)間內(nèi)較快地提高研究生的臨床能力。婦瘤科的臨床專業(yè)學(xué)位研究生主要來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院,有的來(lái)自二級(jí)甲等醫(yī)院,有的來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,有的是住院醫(yī)師,有的是主治醫(yī)師,有的已經(jīng)是副主任醫(yī)師,有的是既往工作以婦科為主,有的是以產(chǎn)科為主,有的是計(jì)劃生育為主,有的是不孕不育研究為主,很多研究生入學(xué)前很少接觸婦科惡性腫瘤的診治,他們的臨床能力差異較大[5]。病案討論教學(xué)法能夠在短期內(nèi)較全面地提高研究生的臨床能力,這教學(xué)法有如下的優(yōu)點(diǎn)。1•把最新的婦科腫瘤診治指南運(yùn)用到病例討論中,有利于貫徹理論聯(lián)系實(shí)際的原則,更有利于開闊研究生的臨床與科研的視野。2•在病案討論教學(xué)中,教師適時(shí)提出問(wèn)題,鼓勵(lì)學(xué)生思考,便于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性,明顯提高授課效果。3•有利于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力。為了在病案討論中做到論據(jù)充分,學(xué)生必須圍繞有關(guān)問(wèn)題有針對(duì)性地復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí),查閱相關(guān)資料,主動(dòng)獨(dú)立思考。4•有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床能力。病案討論教學(xué)法通過(guò)思考題、討論等形式,使學(xué)生學(xué)會(huì)了如何對(duì)病情剖析、歸納和總結(jié)。5•教師教學(xué)、臨床與科研水平得到提高。教師在病案討論課前認(rèn)真?zhèn)湔n,只有教師盡可能了解本學(xué)科國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展、新動(dòng)向,才有能力組織討論,引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生臨床分析和思維的能力。

三、病案討論式的教學(xué)法在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中運(yùn)用過(guò)程

1•科主任組織教師編寫教學(xué)病案。在采用病案討論式的教學(xué)法之前,由科主任組織,各位導(dǎo)師和科內(nèi)全體醫(yī)師參與,明確該教學(xué)法在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的重要性,安排每一位教師編寫臨床病案,對(duì)病例提出適量相應(yīng)的問(wèn)題,涉及基礎(chǔ)知識(shí)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療、隨訪、預(yù)防等相關(guān)知識(shí),然后給出答案。教師為了編寫病案討論式教學(xué)病案過(guò)程中,除了需要在平常的臨床工作中積累病例和臨床經(jīng)驗(yàn)外,還要查閱該領(lǐng)域在國(guó)內(nèi)外的進(jìn)展,甚至某些疑難病例分析的書籍,有利于教師教學(xué)和業(yè)務(wù)水平的全面提高,拓寬了科研的視野。

2•病案討論式的教學(xué)法用于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的教學(xué)。病案討論中,將某患者的年齡、主訴、現(xiàn)病史、月經(jīng)婚育史、既往病史、個(gè)人史、家族史等資料真實(shí)地提供給研究生,要求他們對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié),通過(guò)臨床診治思維和查閱最新進(jìn)展,回答相應(yīng)問(wèn)題,對(duì)該疾病給出最合理的診治方案,并且可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。婦科腫瘤最常見的疾病主要有子宮肌瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等,病種雖少,但可以編寫成用于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的教學(xué)討論式的教學(xué)病案可以達(dá)到幾十個(gè),覆蓋良性腫瘤,癌前病變,浸潤(rùn)癌,治療中未控的腫瘤,治療后復(fù)發(fā)的腫瘤等。例如,在編寫子宮絨癌的病例教案時(shí),我們會(huì)提到最新FIGO(國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟)診斷的標(biāo)準(zhǔn),低危組和高危組的一線化療方案,療效判斷,停藥指征,肺轉(zhuǎn)移病灶的切除指征,耐藥和復(fù)發(fā)的診斷的標(biāo)準(zhǔn),耐藥和復(fù)發(fā)的患者的治療,治療后復(fù)發(fā)的影響因素,絨癌最新的基礎(chǔ)研究成果等問(wèn)題,這些都是目前子宮絨癌方面熱點(diǎn)和難點(diǎn)的論題。

討論前通過(guò)查閱病歷、檢查病人或病案資料印發(fā)給學(xué)生,給學(xué)生以充分的討論前準(zhǔn)備時(shí)間。通過(guò)寬松和愉快的討論,研究生能獲取更多新的相關(guān)知識(shí),了解到目前的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題,開闊了他們開展臨床科研的思路,提高了科研的積極性和主動(dòng)性。通過(guò)了這些問(wèn)題的回答,學(xué)習(xí)了循證醫(yī)學(xué)用于絨癌的診治,研究生很快提高了對(duì)絨癌的診治水平,解決了病房查房中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。通過(guò)教師“授之以漁”的教學(xué)方法,研究生畢業(yè)回到自己的工作崗位后,能很好的表現(xiàn)出通過(guò)接受病案討論式的教學(xué)法后良好的臨床決策能力。古人曰:“授人以魚,一食之需,授人以漁,終身受用”。對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生,其“會(huì)學(xué)”比“學(xué)會(huì)”更重要,通過(guò)病案討論式的教學(xué)法方法,猶如給學(xué)生“授人以漁”。很多研究生畢業(yè)后,也把我們病案討論式的教學(xué)法運(yùn)用到他們的教學(xué)中,收到了良好的教學(xué)效果。根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生不同的需求,科主任及時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃,有的放矢。

例如,有研究生提出很有必要及時(shí)掌握復(fù)發(fā)性卵巢癌的診治熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題,科主任就會(huì)組織教師在一定的時(shí)間內(nèi)和研究生討論復(fù)發(fā)性卵巢癌的病案,研究生很快就掌握了復(fù)發(fā)性卵巢癌的定義、分類、診斷、處理和注意的事項(xiàng),并且了解到復(fù)發(fā)性卵巢癌的科研的前沿問(wèn)題。經(jīng)常根據(jù)研究生的研究課題進(jìn)行教學(xué)。例如,有一位研究生的課題是“宮頸癌手術(shù)治療的臨床循證研究”,教師的教學(xué)病案需要圍繞以下問(wèn)題進(jìn)行討論學(xué)習(xí):宮頸癌治療的基本模式、不同臨床分期的宮頸癌治療選擇、宮頸癌手術(shù)的分類及適應(yīng)癥、宮頸癌根治手術(shù)的范圍、腹后腔淋巴結(jié)淋巴清掃在宮頸癌治療中的價(jià)值、宮旁組織及韌帶的切除范圍及在宮頸癌治療中的價(jià)值、影響宮頸癌手術(shù)療效的臨床病理因素、保留生理機(jī)能的宮頸癌手術(shù)現(xiàn)況、宮頸癌根治微創(chuàng)性手術(shù)的現(xiàn)況、術(shù)前輔助治療對(duì)宮頸癌手術(shù)的影響、宮頸癌手術(shù)的并發(fā)癥預(yù)防及處理、宮頸癌手術(shù)治療存在的問(wèn)題及展望等。通過(guò)對(duì)該問(wèn)題的學(xué)習(xí),使學(xué)生對(duì)“宮頸癌手術(shù)治療的臨床循證研究”課題不再陌生,更有利于研究生課題的開題報(bào)告、課題計(jì)劃的執(zhí)行、論文書寫和論文答辨。所以,通過(guò)病案討論式的教學(xué)法用于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的教學(xué),不僅幫助研究生解決了臨床常遇到的難點(diǎn)問(wèn)題,而且提高了科研水平。

我們?cè)谶M(jìn)行醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中,學(xué)生的臨床成績(jī)包含閉卷考試的臨床專業(yè)成績(jī)、由專家組組織考核的臨床操作考試績(jī)和平時(shí)成績(jī)?nèi)蟛糠?平時(shí)成績(jī)主要依據(jù)學(xué)生平時(shí)在病案討論中的綜合表現(xiàn)來(lái)評(píng)定。由于這種教學(xué)與學(xué)生的成績(jī)掛鉤,大大提高了學(xué)生對(duì)病案討論式的教學(xué)的主動(dòng)參與性。在實(shí)踐中,通過(guò)病案討論式的教學(xué),學(xué)生的學(xué)習(xí)效果迅速提高,表現(xiàn)為閉卷考試的臨床專業(yè)成績(jī)和臨床操作考試績(jī)同時(shí)提高,考試成績(jī)令人滿意。

四、病案討論式的教學(xué)法在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中存在的問(wèn)題與對(duì)策

病案討論式的教學(xué)法適合醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng),有明顯的優(yōu)點(diǎn),值得推廣,但還有許多問(wèn)題亟待解決。醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生到臨床科室學(xué)習(xí)中,需要管理一定數(shù)量的病人,除了要完成一定的醫(yī)療文件的書寫外,還要參加手術(shù)、化療和放療的操作,整個(gè)過(guò)程也最多只有1年的時(shí)間,對(duì)于腫瘤學(xué)基礎(chǔ)較差的研究生來(lái)說(shuō),臨床工作會(huì)遇到更多的困難,為了執(zhí)行病案討論式的教學(xué)法,必須要統(tǒng)籌安排教學(xué)時(shí)間才不耽誤臨床工作。開始之時(shí),病案討論式的教學(xué)法對(duì)學(xué)生和教師好像是一種教學(xué)負(fù)擔(dān),隨著學(xué)生臨床能力和教師業(yè)務(wù)水平的提高,逐漸地,這教學(xué)法就會(huì)被學(xué)生和老師的接受。要讓這種教學(xué)法永遠(yuǎn)執(zhí)行下去,離不開科主任對(duì)教學(xué)的重視和精心管理,也離不開授課教師的主動(dòng)參與。病案討論式教學(xué)對(duì)教師提出了更高的要求,教師除了需要不斷的更新本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的知識(shí),還要有靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、提出問(wèn)題解決問(wèn)題的能力、良好的與學(xué)生溝通的能力等。因此,加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè),不斷提高教師整體素質(zhì)水平,才能使病案討論式的教學(xué)法繼續(xù)推廣。初步的實(shí)踐證明,病案討論式教學(xué)法是提高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床思維和操作能力、科研能力等多方面才能的有效途徑。當(dāng)然,在該教學(xué)方法實(shí)施中存在一些問(wèn)題,但只要經(jīng)過(guò)授課教師和學(xué)生的努力,這些問(wèn)題都會(huì)得到解決。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)尚不足,各種制度還需要進(jìn)一步完善,如何進(jìn)一步發(fā)揮病案討論式教學(xué)的優(yōu)勢(shì),將是我們繼續(xù)面臨的教學(xué)改革的課題。