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病案整改措施及原因分析范文第1篇

關鍵詞：病案首頁；病例分型；CD型率；國家級區域醫療中心

1 背景與現狀

隨著醫療改革的深入，以及按病種付費模式的普及[1]，住院病案首頁作為臨床診療信息的濃縮和數據來源，越來越引起關注，首頁重點指標的內涵質量，也越來越得到重視[2]。病例分型是2012版住院病案首頁新增的重點指標之一，主要根據患者病情復雜程度、是否需緊急處理、診治難度、預后等分為一般、急、疑難和危重。

其中，一般（A）是指病種單純，診斷明確，病情較穩定，不需緊急處理的一般住院患者；急（B）是指病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩定，不屬疑難危重病例；疑難（C）是指病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發癥發生，預后較差的疑難病例；危重（D）是指病情危重復雜，生命體征不穩定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。

其中，CD型率（疑難危重癥占有比例）反映了醫院收治病患的疾病種類，是衡量醫院診療水平的重要參考。然而，由于病例分型具有主觀性，沒有統一的、硬性的判斷標準，臨床填寫時錯誤也較多[3]。本文對某大型三甲醫院2014年前3季度的首頁該指標的填報情況進行分析，發現平均每季度CD型率只有5.4%，遠遠低于《國家級區域醫療中心設置標準》要求的50%，也不符合醫院的實際情況。

2 填寫缺陷的原因分析

對病例分型填寫情況進行分析，發現造成填寫缺陷的原因主要有以下幾點。

2.1首頁填寫培訓效果欠佳 雖然醫院開展了病案首頁填寫培訓，但培訓內容沒有針對缺陷較多的指標進行深入講解，也沒有建立有效的考勤登記來確保所有臨床醫師都參加培訓，使醫師對首頁指標的概念不清晰，不了解填寫的方法和依據。

2.2臨床不重視 醫師沒有充分了解病案首頁的作用，沒有意識到首頁數據與國家級區域醫療中心的申報、病種付費、績效評估等方面的密切關系，因此不重視首頁的填寫。

2.3信息系統未發揮作用 電子病歷的優勢是具有自動判斷、信息共享、數據審核等功能[4]。然而，這些功能并沒有很好地運用到首頁的填寫質控中。如患者進行了搶救（搶救次數≥1），病例分型仍填報"A一般"，電子病歷系統對這類低級錯誤未做審核判斷，也導致了缺陷。

2.4缺乏監管體制 除了填寫首頁的主管醫師，病區的質控醫師、醫院的質控部門，未對這類重點指標做好監督管理工作。

3 持續性整改措施

為了提高病案首頁重點指標的填寫質量，使醫院在區域醫療中心的申報中保持競爭力，從2014年第4季度開始，該醫院開展了一系列的改進工作。

3.1修訂重點指標填寫指引根據臨床調研反饋，結合管理部門的要求，重新修訂了《病案首頁重點指標填寫指引》，添加了病例分型的判斷參考依據，協助臨床更好地判斷。如：病程記錄中有疑難討論、術前討論記錄時，只能選擇C疑難或D危重。

3.2加強學習宣講和考核 針對臨床常見問題，在每季度的全院業務培訓時重點講解，并設立培訓考核登記制度，病區內的培訓學習情況通過回執表反饋，確保臨床人人接受培訓；通過答疑熱線，及時解答臨床填寫首頁時的問題。

3.3改進電子病歷系統功能 按照《病案首頁重點指標填寫指引》的要求，根據首頁其他指標或電子病歷其他資料進行計算機自動判斷，實現電子首頁的核查功能。當首頁中"入院途徑"是急診時，只允許填寫B急或D危重；存在顱腦損傷昏迷、有搶救次數、曾在ICU（各種重癥監護室）住院、手術級別是3或4級、有疑難討論、術前討論記錄、醫囑有告病重病危重、新生兒（年齡≤28天）或老年患者（≥70歲）情況之一時，系統只允許選擇C疑難或D危重。

3.4完善監管制度 過去病案質控是重終末、輕運行；重病歷記錄、輕首頁[5]。作為診療信息的源頭，更應重視運行中病歷的質控，一旦發現問題及時修正，確保首頁重點指標填寫的準確性；成立病案首頁質量監督小組（QC小組），在制定并實施一系列的整改方案后，及時跟進。

3.5定期通報，注重反饋 每月由醫務病案質控部門進行首頁重點指標的質量管理監測；每季度院例會通報各病區重點指標的填寫情況；關注培訓后指標的填寫質量改善情況，對問題較多的病區進行針對性強化培訓。

4 成效

現對2014年第4季度、2015年第1季度的全院填報的病例分型數據進行分析，CD型率分別是24.5%、50.5%，2015年第1季度已經逐步接近區域醫療中心的申報要求，也更加符合醫院實際情況。

整改的目的不是盲目提高CD型率，而是實事求是地反映醫院收治病種的情況，為醫療付費、醫務管理、績效評估等提供真實、完整、準確的數據。因此，還需選取部分病區，如CD型率較高的病區，根據《國家區域醫療中心設置標準》列出的疑難危重病種，結合病歷中主要診斷、合并癥、手術、患者基本情況等因素，判斷某個病區的CD型率是否真實地反映病區收治病種的情況。

5 總結

病例分型不僅反映醫院收治的病種構成，還能協助科學地評價醫療服務質量、診療水平以及醫療付費的合理性。必須讓臨床充分了解首頁指標的重要性，才能從根本上保證首頁重點指標的填寫質量；另外，利用病例分型與其他首頁指標的關聯性，在電子病歷系統中建立自動分型機制，使病例分型客觀化，有利于醫院管理評價及醫療機構間的橫向對照。

參考文獻：

[1]覃國強，楊云濱，莫嘉穎，等. 病例分型的醫療保險費用研究[J]. 中華醫院管理雜志， 2013， 29（7）： 505-508.

[2]楊玲，張力，陳琳玲，等. 應用病例分型方法進行工作績效評價[J]. 中華醫院管理雜志， 2005， 21（4）： 269-271.

[3]沈艷玲，劉才華，斯琴. 新版病案首頁填寫存在的問題及改進措施[J]. 中國病案， 2012， 13（7）：21-22.

病案整改措施及原因分析范文第2篇

醫教科在醫院的正確領導下，在廣大醫務人員共同努力、支持下，在醫療，科教、疾控、病案等方面，在2019年做了一些工作，也存在一些不足，2020年我科計劃完成以下工作：

一、提高醫療質量　醫療質量是醫院生存和發展的根本，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫教科的首要任務。

我們將在以后的工作中不斷加強監管力度，同時加大科室質控活動管理，我們將有針對性的檢查急危重癥病歷，科室搶救病歷。

根據上級精神及文件，修訂完善各種醫療質量與安全制度、質量管理和持續改進實施方案，并建立配套的質控制度，考核標準，考核辦法和質量指標。定期對臨床科室進行考核，做出評價，制定持續改進措施并監督落實。

嚴格執行醫療核心制度，同時規范落實轉院轉診制度及院外會診制度、臨床用血審核制度、醫療責任追究制度，使醫務人員在診療活動中有章可循，服務過程程序化、標準化。

每周五進行周查房，檢查病歷書寫情況，登簡報，周一下發，督促科室進行整改，每月對問題進行匯總，下發給科主任，由科主任分析問題原因、制定整改措施并上報整改完成情況。以上情況作為月考核的一項內容。

每月對科室進行考核，根據考核方案對不合理部分進行扣分，并督促整改。

19年科教工作總結

一、繼續教育方面：

1、全年完成繼續教育管理工作，完成19年個人學分管理，要求人人達標。公需課、必修科、選修課的網上注冊、繳費、學習工作，要求人人必學及網上學分的錄入工作，年終統一打印，入個人繼續教育手冊，為年度職稱審核做好準備工作。

2、該年度完成了省市級學分的申請、培訓、獲取學分工作。該年度完成1類學分講課5次，2類學分講課6次。

3、待完成年度全院年度學分審驗、打印，向上級多個部分的審核工作，并貼至個人的學分證檔案。

4、全年新辦學分卡9個。

二、住院醫規范化培訓：

應二甲要求全面整理住院醫規范化培訓檔案工作，根據醫院現今具體情況進行逐級改進工作，不斷調整制度及實施方案。2019年參加住院醫師規范化培訓10人.每月進行病歷書寫及整改工作。

三、醫療技術：

1、2019年規范了我院手術分級管理工作，按國家最新標準重新整理各級手術，并下發各手術科室，按要求完成手術。

2、每季度組織完成醫療質量管理委員會會議。

3、根據今年申請的兩項科研項目，補充2項新技術、新項目檔案。無新開展項目。

四、培訓教育工作：

1、根據臨床需要組織各種培訓8次。

2、完成學分培訓11次。

3、組織完成西學中培訓 12次，每次培訓后考試、評分、歸檔。

4、中醫三基培訓12次。

5、每季度進行三基考試、考核、評分、總結。

6、待完成：組織急救操作演練培訓及考試1次。

7、完成：基層培訓項目工程，對21名鄉村醫生進行有計劃、有目的、有措施的培訓工作，培訓完成后進行結業考核，均達標。

五、人才培養：

1、全年選送赴上級醫院進修12人次。其中臨床醫生6人，醫技2 人，護理0 人,麻醉1人，康復1人，助產士2人。進修人員返院后書寫進修總結，做進修匯報。

2、根據上級文件要求，組織安排短期培訓86次。

3、多次完善來院進修、實習、見習相關制度及規范，制定協議書，簽署協議，2019年接收學生12人。

4、科內自學工作：年初制定學習計劃，科室根據計劃每月完成自學，要求有計劃、有筆記、有考試試卷，每月檢查，納入考核。

六、疾控方面：

1、19年下發有關傳染病管理的文件4個，不斷規范傳染病管理工作，杜絕遲報、漏報現象發生。進行傳染病防范管理工作。每季度書寫自查報告。根據二甲要求完成傳染病管理包括傳染病上報、培訓、防范、感染性疾病科的規范工作。

2、該年度上報傳染病114例。

3、上報食源性疾病51例。

4、上報死亡病例13 例。

2020年科教工作計劃：

1. 規范全院人員繼續醫學教育檔案:

繼續教育工作是科教工作的一大部分：包括全年學分講課、公需課培訓管理、必修課培訓管理、學分系統管理、繼教檔案管理等。

2020年計劃加強繼教系統的規范化管理工作，例如：

1）學分系統的規范：除完成全院人員學分獲得情況監督外，計劃將醫務人員全年培訓情況融入學分電子系統，規范管理人員學習、培訓工作，能做到對人員的全年培訓一目了然。

2）規范學分講課工作：規范流程：申請-確定課題-上級審批-網上下載課題-安排培訓-課后總結-上傳學分-上傳總結、獲取學分-留取資料。統一流程同時加強授課教師課件內涵，嚴格審核課件科學性、創新性，確保授課實效性。

3）完成全院人員的技術檔案管理。

2、住院醫規范化培訓：

1）19年住院醫培訓工作按要求完成了新進人員的規培檔案管理工作，2020年計劃按制度落實臨床培訓，切實完成人員的輪轉培訓工作，全方位提高人員水平，更好的完成臨床診治工作。

2）落實國家規培項目的實施。

3、新技術、新項目開展工作：

新技術、新項目開展少，2020年加大該項工作的管理力度，制定獎罰措施，嚴格按制度完成，督促科室開展新項目。

4、醫療技術管理：

1）對照2019年醫療技術管理規定要求，規范我院醫療技術相關制度、職責及規范工作，對各項規定認真分析，逐項實施，確保醫療安全，達到持續改進。

2）手術醫師授權管理制度的改進：把該項工作做細，2019年此項按全院手術醫師集中進行授權管理，2020年計劃將手術醫師按個人進行分類授權，使手術醫師更明確自身手術能力情況。

5、學術講座

1）制定三基培訓計劃，每月至少中醫三基培訓一次。按計劃完成培訓、考試工作。

2）繼續完成西學中培訓工作，培訓完成后向上級申請西醫人員中醫處方權，充分發揮中醫藥特色。

3）根據臨床需求，臨時安排各項相關培訓工作，如：病歷書寫規范、診療規范，不斷提高人員素質。

4）定期開展適宜技術培訓工作，包括鄉村醫生的培訓工作。

5）規范下鄉對口支援工作，根據二甲要求，定期到受援醫院督導調研，開座談會，不斷改進此工作，增大支援效果，使受援醫院確實受益。

6、人才培養

2019年完善了進修、實習管理制度，不斷完善進修及實習人員協議書。

1）加強學習效果檢驗工作：對進修完畢人員科室負責人進行鑒定，同時全院進修匯報。或進修期間進行電話隨訪帶教老師，隨時檢驗進修情況。

2）針對來院進修學習人員，規范帶教流程，制定帶教制度及規范，各帶教科室嚴格按規定對學員進行培訓指導，包括選定帶教老師，制定學習計劃，并檢驗學習成效等。做到有規、有章完成培訓工作。

7、規范短期培訓流程

2019年做到了短期培訓的登統工作，但無措施制約科室人員學習前的上報及登記工作，使部分學習未登記，有遺漏。2020年計劃完善此項工作，制定措施，做到對人員學習前的審核、登記、管理工作。同時嚴格按照三級醫師繼續教育要求，對各層次醫師進行培訓的指導，做好督促、統計，按二甲要求完成此項工作。

8、鼓勵科內人員自學：

1）2020年完善科內人員自學工作，年初制定學習計劃，按計劃科室完成科內學習工作，每月醫務科檢查。

2）改進繼續教育手冊的樣本格式，規范手冊書寫內容：要求個人制定學習計劃，科室領導審核通過后，按計劃完成個人自學，并寫出綜述，科室分享學習成果。達到個人自我提高。

二、醫務工作

醫療安全及風險防范管理 

醫療安全是醫療管理的重點。醫療安全工作長抓不懈，把責任落實到個人，各司其職，層層把關，切實做好醫療安全工作。

1、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格

執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育，適時在院內舉辦醫療糾紛防范及處理講座、培訓。

2、加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，對于給醫院帶來重大影

響的醫療糾紛或醫療不良事件，著重吸取經驗教訓。

3、加強急診危重病人管理。 

4、從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特殊、危重、嚴重

并發癥、糾紛病人等的不良上報制度。

5、定期召開醫療質量管理會議，通報醫療安全事件及醫療缺陷的處理

情況，總結經驗。

四、病案方面

1、復印在院、出院病歷；

2、每周一打印患者出院記錄名單,按照出院病人名單到科室收取病歷，每收取一份在名單上簽名,并與質控護士與院級質控有交接記錄,(骨傷、外科 收取病歷后暫存放于病案室，并登記在暫存登記表，本次收取的半月后交于質控人員，并做好記錄）。

3、周二、三整理上交病歷歸檔，每周四從院級質控收回病歷，每份病歷查看是否貧困患者并登記記錄，挑選問題病歷，分別登記各科整改病歷登記本，整改病歷星期一收病歷一起發放到各科室并各科人員簽字；合格病歷分科室裝訂后按照住院號排序，制表格分別登記各科室合格病歷及整改病歷數量，電腦入檔，整理病案號排序后上病歷架子，及時追蹤未歸檔病歷（整改病歷、各科室借取病歷做好記錄）保證病歷歸檔裝訂工作。

4、每周五匯總各科室收取病歷數量及問題病歷數量，表格方式上報辦公室；每月21日匯總各質控員查看本月病歷數量蓋章后上交財務科；每月21日匯總每月各科室收取病歷數量、檢查病歷數量、整改病歷數量、登統病歷數量上報醫務科。

5、積極完成各項本職工作，做到病歷整改病歷分科室登記，扶貧病歷病案號排序整理分科室登記，借取病歷本（各科室簽名），追蹤及時歸檔，完善病歷存檔信息。

6、本年度繼續沿用病歷按病案號排列，方便了病歷的存儲與查找并節約了空間；繼續完善編碼庫，對本院診斷與編碼庫中不符的屬編碼庫中診斷或手術名稱不合理的進行修改，不全的診斷或手術名稱進行添加；屬本院診斷不規范的督促臨床醫師對診斷進行修改。

五、疾控工作

1. 做好食源性疾病的上報工作。2019年該項工作科室上報不及時，2020年制定上報管理制度，按制度完成檢查、監督工作。使此項工作達標。

2. 傳染病上報：按制度檢查、監督傳染病的上報管理工作，杜絕遲報、漏報，各項報表填寫規范。

六、健康扶貧工作

接受省、市級檢查，整理扶貧檔案，接收整理文件并執行文件精神；完善大病人員資料；整理大病臺賬；配合扶貧檢查并針對提出問題進行整改。檢查扶貧病歷。

對口支援：

認真完成上級交辦的為轄區醫療單位進行技術支援、人員培訓方面的任務。

七、其他日常工作

每月上報醫療質量服務月報、抗菌藥物臨床應用信息月報、上報京津冀協同發展情況、醫聯體情況；每半月上報分級診療情況；每季度上報平安醫院情況、健康服務業情況；月底對科室進行考核；月底上報院刊、質控員工資、手術人次；每三個月組織參加院感委員會、輸血委員會、藥事委員會會議；組織召開病案委員會、醫療技術委員會、抗菌藥物委員會、醫療質量委員會會議并打印會議記錄。上報電子病歷信息；不定期上報腫瘤發病情況；醫院公眾號不定期內容；完善社區衛生服務中心相關工作；及時完成上級有關部門及院領導臨時分配的任務，組織安排各類社會公益性醫療保障。

八、二甲持續改進工作：

（一）醫務方面：

重癥病歷少：努力加強醫療技術學習，開展急危重癥疾病的治療。

1、無院內制劑：各科再優化優勢病種，將其中好的方劑制成院內制劑。

2、術前討論流于形式：要求各科室按術前討論內容執行，加強科室內涵建設。

3、病歷中上級查房體現不充分：要求各科室將上級醫師查房內容詳細記入病歷，加強科室科內學習。

4、手術知情同意書無替代方案：信息科已在電子病歷系統加入手術替代方案，因科室內有未用電子病歷系統，要求各科在手術知情同意書內加入替代方案這一項內容。

5、手術記錄缺手術時間及出血量；各科手術記錄注意別缺項目，醫務科檢查結果記入績效考核。

6、中醫疑難病歷討論欠規范：疑難病歷討論要求中醫內容突出，記入病歷。

7、手術部位標識要用不同顏色的筆標識：修訂手術部位標識制度，并下發到各手術科室。

在以后的查房和考核中，著重以上方面的檢查。

（二）科教方面：

科教方面：三級醫師繼續教育工作，以上已詳述。

手術分級管理工作，以上已詳述。

（三）疾控方面：未發現問題。

（四）病案方面：一、做好病歷回收、歸檔、復印等日常工作

1、病歷是否及時回收、歸檔，直接影響到病歷查詢、復印等工作。每天必須做好全院病歷的收集、整理、裝訂、編碼核對和保管、維護等日常工作。每月排查出院病歷未歸檔情況，查詢未歸檔病歷下落，并做好催交工作。做好每月各科室的歸檔率統計并上報醫務科。

2、對歸檔病歷按ICD-10進行疾病編碼核對、疾病手術分類編碼核對。在完成編碼核對、統計報表等工作后按病案號順序依次上架存檔。

3、對外借的病歷應及時催還，歸還的病歷要求再次進行核對，使病歷歸還率、完整性達到100%。

4、對來院復印病歷的人員，應按病歷復印制度嚴格辦理相關手續。

二、加強病案室安全管理嚴格遵守各項安全操作規程，注意保持庫房清潔、整齊、干燥，做到防火、防潮、防光、防塵、防蟲、防水工作。對上架的病歷要求定期進行整理，保持清潔、整齊。

病案整改措施及原因分析范文第3篇

關鍵詞：持續質量改進；護理病歷管理；應用

持續質量改進是質量控制和質量保證的基礎上發展而來的，旨在全面質量管理的基礎上，更注重過程環節質量控制的新的質量管理。護理病歷是醫療文件的重要組成部分，是患者在住院期間護理過程的客觀記錄，是醫療、護理教學科研工作的重要資料之一；不僅反映了護士的業務素質，也是維護護理活動中合法權益的法律性文件[1]。任何隨心所欲加的記錄都是危險的[2]。為了提高護理病歷質量，我院進行了持續質量改進，加強了環節質控和終末質控，收到了較好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取2011年10月～2012年9月歸檔病歷900份作為對照組，其中一級護理病歷369份；2012年10月～2013年9月歸檔病歷900份作為觀察組，其中一級護理病歷403份。兩組病歷均為我院住院病區的歸檔病歷，書寫人員均為我院在編且經過培訓的執業護士，考核標準均參照四川省衛生廳2006年《護理病歷書寫基本規范》要求和我院的《護理病歷書寫規范》。考核組成員相同。

1.2方法

1.2.1檢查分析2012年護理病歷書寫中存在的問題，總結如下：

1.2.1.1體溫單存在的共性問題包括頁面不整潔、楣欄錯填、圖像繪制不規范、生命體征與護理記錄不一致、出院時間與醫囑不一致等。

1.2.1.2 醫囑單存在的共性問題包括執行無資質醫生開具的醫囑（未經過帶教老師審簽）、臨時醫囑執行時間不準確等。

1.2.1.3護理記錄中存在的問題較多，主要包括：醫護記錄不一致，記錄缺乏及時性、真實性，觀察重點不突出，書寫缺乏連續性，醫學術語運用不確切等。

1.2.2制定目標及改進措施。

1.2.2.1建立和完善護理病歷質控體系 自2012年9月開始，護理質量管理組專門增設了護理病歷質控員2名，專門從事護理病歷的環節質控和終末質控；建立多重護理質控組織，實行從基礎質量、環節質量到終末質量的多重質量控制與持續改進體系，即責任護士分床質控-質控護士每日檢查-護士長隨機抽查及歸檔前終末質控-護理部質控組每天輪流抽查各科室運行病歷進行質控以及每月歸檔病歷的終末質控。

1.2.2.2根據《四川省護理病歷書寫規范》要求，制定了符合我院院情的《護理文書書寫規范》，完善了護理文件質量評定標準和獎懲制定。對護理記錄單的書寫格式、記錄原則、內容要求、記錄方法、頻次等做了詳細的規定。根據衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知（衛辦醫政發[2010]125號），增加了《入院評估單》、《健康教育計劃單》、《手術安全核查表》等表格。

1.2.2.3根據本院的護理病歷評分標準，從基本情況、體溫單、醫囑單、護理記錄單、健康教育計劃單五大方面進行檢查評分。護理病歷質控組成員針對存在問題評價當前質量現狀、影響因素，制定質量改進方案。

1.2.2.4進行法律法規培訓，提高法律意識。針對我院年輕護士多，缺乏自我保護意識的缺點，護理部組織護理人員進行了《醫療事故處理條例》、《護士條例》、《住院患者十大安全目標》等衛生法規的學習。

1.2.2.5進行護士全員培訓，提高書寫質量。護理部將質控組成員送至上級醫院進行護理病歷書寫的培訓；質控組成員對全院護士進行為期1個月的專項培訓，并及時解答書寫中存在的疑難問題。

1.2.3監督及評價措施的執行情況。護理病歷質控組不定期抽查各病區的運行病歷，統計當月病歷質量，對存在問題及時反饋，并召開全院護士會議進行通報，采取必要的獎懲措施。

1.3統計學方法 所得數據經統計軟件SPSS16.0處理，計數資料采用χ2檢驗，α=0.05。

2結果

3討論

運行病歷指的是正在住院診療的患者病歷[3]。護理病歷記載了患者治療護理的全過程，是重要的法律依據。通過對病案質量的全程監控管理，達到提高醫療質量的目的[4]。

3.1建立和完善了護理質量管理體系 增設了2名護理病歷質控員，建立多重護理質控組織，實行從基礎質量、環節質量到終末質量的多重質量控制與持續改進體系，發現問題及時整改，保證了護理安全。

3.2 病歷質控組成員應通過評估、計劃、實施、評價、改進、再實施、再評價的循環過程，不斷提高護理病歷的書寫質量。監測與評價是持續質量改進增強實施效果的重要途徑[5]。通過院科兩級質控組有系統、有計劃、有步驟地進行質量管理，能夠從檢查中掌握護士的書寫情況，確定存在的問題進行分析討論，制定改進措施。

3.3保證了運行病歷的時效性和真實性 責任護士分床質控護理病歷及護士長每周不定期抽查，能有效發現護理病歷中的缺陷，及時糾正了醫護記錄不一致、觀察重點不突出、書寫缺乏及時性、真實性、連續性，執行無資質醫生開具的醫囑等問題；做到及時整改、及時完善、確保病歷質量，提高了護理病歷的甲級率。

3.4提高了護理人員的責任心 通過對護理人員進行《護理文件書寫規范》和《法律法規》培訓，使護理人員明確了規范要求，提高了法律意識，用法律來規范自己的行為，防范了醫療安全隱患。

3.5有效提高了護理病歷的書寫質量 通過質量持續改進，對現狀分析，找出存在的問題及原因，制定工作目標和計劃，組織實施整改措施，使病歷質量得到持續有效的改進，達到管理的最終目標。

參考文獻：

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[3]震林，沙震宇.運行病歷質量持續改進的實踐和體會[J].中國病案，2010，11（12）：12-13.

病案整改措施及原因分析范文第4篇

步入神圣的醫學學府的時候起，就謹莊嚴宣誓過：“志愿獻身醫學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發展。決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維系醫術的圣潔和榮譽，救死扶傷，不辭艱辛，執著追求。為祖國醫藥衛生事業的發展和人類身心健康奮斗終生”。這里給大家分享一些關于2021醫師工作計劃，供大家參考。

醫師工作計劃1一、醫療方面

為了進一步加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，成立醫療質量督察小組：分內科系統、外科系統、門診、醫技等小組，負責規范、督察全院臨床、門診、醫技等科室任何與醫療質量有關的各項工作。

(一)臨床科室

重點抓病案質量(包括現住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

1、病案質量：嚴格按《福建省病歷書寫規范》(--年修訂版)，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。

①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。

2、合理使用抗生素：依據石獅市醫院--年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫生是否合理使用抗生素。

參照該書第三節“抗菌藥物合理應用的評價”查看①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。3、抗菌藥物治療的療程。4、抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。5、聯合用藥與配伍禁忌。。

3、防患醫療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發現電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。

②強調真實、準確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫師交班本等項目記錄。3、科內組織診療規范及相關法律法規的學習。

(二)門診部

1、進一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預檢分診。

2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業特長與出診時間，方便病人就診。

3、組織質控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

定期(1-3個月)組織督察組依照《福建省病歷書寫規范》(--年修訂版)及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。優習優習網

(三)醫技輔助科室

組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比內容、方法及獎懲制定。

具體待定。

二、科、教方面

(一)、科研工作

1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創造條件而努力。

2、與上級醫院聯系，開發科技含量高的項目。

3、結合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業、項目，如：各科尚未開設的專業，高壓氧倉的設置、體檢中心等。

(二)、教學工作

1、院內人員繼續教育管理

為了配合我院人事管理，建立個人和科室醫療質量技術檔案，為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進等提供有力依據，實現量化管理，依據衛生部、人事部衛科教[--]477號文件中《繼續醫學教育規定》(試行)及福建省衛生廳、人事廳閩衛科教[--]290號文件中《福建省繼續醫學教育學分管理實施細則》，負責真實、準確地登記全院除護理專業以外的專業技術人員學分，杜絕弄虛作假。

a、督促各醫療部門有計劃做好外出進修安排，注意技術人員梯隊的培養。規定申請外出進修學習、培訓的人員，需經醫務科同意，醫院方可出具介紹信聯系。外出進修學習、培訓的人員回院后須及時匯報學習成果及介紹上級醫院的先進技術、管理方式等，方可重新上崗。

b、強調院內外學術活動的重要性，與繼續教育學分及技術檔案相結合。上報科技成果鑒定、科技成果獎的，需經醫務科同意后，才能加蓋院章。

2、院外進修、實習生人員管理

a、進一步加強組織紀律性的管理。

b、強調基礎知識、基本理論、基本技能的訓練。

3、其它

a、督促臨床科室做好教學查房或三級查房、組織科內各種類型的業務學習，提高帶教質量。

b、組織、安排各種形式的學術活動并與技術檔案相結合。

c、定期舉行“三基”理論(包括院感)考核，有條件時對進修、實習生及本院低年資醫師進行技能考核。進一步做好各級人員的崗前培訓。

醫師工作計劃2為了進一步加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，成立醫療質量督察小組：分內科系統、外科系統、門診、醫技等小組，負責規范、督察全院臨床、門診、醫技等科室任何與醫療質量有關的各項工作。

(一)臨床科室

重點抓病案質量(包括現住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

1、病案質量：嚴格按《福建省病歷書寫規范》(--年修訂版)，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。

①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。

2、合理使用抗生素：依據石獅市醫院--年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫生是否合理使用抗生素。

參照該書第三節“抗菌藥物合理應用的評價”查看①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。3、抗菌藥物治療的療程。4、抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。5、聯合用藥與配伍禁忌。。

3、防患醫療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發現電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電

電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強調真實、準確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫師交班本等項目記錄。3、科內組織診療規范及相關法律法規的學習。

(二)門診部

1、進一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預檢分診。

2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業特長與出診時間，方便病人就診。

3、組織質控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

定期(1-3個月)組織督察組依照《福建省病歷書寫規范》(--年修訂版)及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全

(三)醫技輔助科室

組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比內容、方法及獎懲制定。

醫師工作計劃3第一季度：

1、與責任村村委主任、書記建立聯系，確定公共衛生聯絡員，移交公共衛生聯絡員臺帳，健全通暢責任村公共衛生信息管理聯絡渠道;

2、熟悉責任村基本衛生情況和居民健康狀況，掌握責任村常住人口數、季度出生人數、季度人數、兒童人數、60歲以上老年人數、慢病人數、孕產婦人數、流動人口數，重點是流動兒童和孕產婦信息;

3、根據衛生院公共衛生年度總體部署制訂工作計劃，按照責任醫生臺帳要求，規范填寫責任醫生臺帳日志;掌握責任村60歲以上老年人群、慢病人群基數情況，高血壓、糖尿病人分級管理，完成第一季度隨訪工作;

4、完成責任村居民死亡原因調查報告、結核病人督導用藥、新發精神病人的線索調查排查、從業人員信息收集報告等工作;刊出春季傳染病防治健康宣教黑板報一期，開展第13個世界防治結核病日宣傳工作，發放外來建設者健康手冊資料50份;

5、3月底前上報公共衛生信息報表，完成領導委派的各項臨時指令性工作。

第二季度：

1、常規工作：制定每月工作計劃，完成結核病、精神病督導，完成居民死亡原因調查;每月上門服務訪視≥90戶，完成第二季度重點人群的隨訪指導工作;每月根據安排刊出健康宣教黑板報一期，組織大型多媒體健康宣教一次;按時參加例會，及時上報各類信息報表，完成領導委派的各項臨時指令性工作;

2、完成社區居民花名冊填寫，掌握參保人數，為開展農民健康體檢工作打下基礎;

3、熟悉農民健康檔案信息軟件，完善家庭和個人健康檔案信息數據，及時將隨訪信息記錄入信息管理系統;

4、完成責任村流動人口調查摸底，完成責任村從業人員調查摸底，完成查螺篩查工作;

5、做好社區惠民政策宣傳，配合做好一卡通的發卡工作;

6、規范填寫各類臺帳表冊，迎接公共衛生半年度考核;

第三季度：

1、常規工作：制定每月工作計劃，完成結核病、精神病督導，完成居民死亡原因調查;每月上門服務訪視≥90戶，完成第三季度重點人群的隨訪指導工作;每月根據安排刊出健康宣教黑板報一期，組織大型多媒體健康宣教一次;按時參加例會，及時上報各類信息報表，完成領導委派的各項臨時指令性工作;

2、根據半年度考核情況查漏補缺;

3、完成責任村改水改廁工作，落實水質監測;

4、配合完成中小學生健康體檢。

第四季度：

1、常規工作：制定每月工作計劃，完成結核病、精神病督導，完成居民死亡原因調查;每月上門服務訪視≥90戶，完成第三季度重點人群的隨訪指導工作;每月根據安排刊出健康宣教黑板報一期，組織大型多媒體健康宣教一次;按時參加例會，及時上報各類信息報表，完成領導委派的各項臨時指令性工作;

2、完成本年度責任醫生全部工作，包括各類臺帳表冊，責任村家庭和個人檔案建檔率達到80%，重點人群建檔率達到85%，慢病隨訪信息整理，健康檔案信息化合格率80%以上，對各類信息進行匯總整理，做好年度工作總結，積極迎接衛生局考核評估。

根據中心衛生院總體部署，完成責任村農民健康體檢工作，及時將體檢結果信息歸類整理反饋，做好健康體檢后續管理服務，及時準確將體檢信息和隨訪情況輸入健康檔案信息管理系統。

醫師工作計劃4一、一季度李滄區銷售完成情況及同期對比：

一季度李滄區三店都未完成公司制定的銷售計劃，與去年同期相比利客來有所上升，李村眾生下降幅度太大，需要制定相應的促銷活動拉動銷售，唐山路新開店無法與去年同期相比，完成率達到接近90%。

二、一季度李滄區毛利完成情況及同期對比：

一季度李滄區三個店毛利完成都很差，除唐山路店達到--%以上，利客來與李村店均未超過--%。與去年相比，李村眾生呈下降趨勢，利客來店上升幅度較大，快達到--%

三、一季度首推完成情況及同期對比：

一季度首推銷售總體完成了--%，主要是利客來店主推完成率太低，但與去看相比，利客來的上升比例最大，李村眾生雖說完成比例高，但與同期相比還是下降了--%。

四、一季度客流量分析：

從一季度客流量的分析表來看，李村眾生的客流下降明顯，比去年同期下降了26。76%，主要是因為李村眾生搬家太倉促，未將前期宣傳做好，致使搬家后客流量急速下降，到了現在還有部分顧客打電話來咨詢搬家的具置。

五、一季度客單價數據分析：

一季度客單價總體來說都有所上升，說明現在店內員工的關聯銷售做得很到位，使客單價有所提高，其中以利客來提升的比例最大。同比升了--元。

六、一季度會員銷售情況及同期對比：

一季度會員銷售占整體銷售的60。09%，會員銷售占比各店都很高，以唐山路店最高，達到了--%。

七、一季度會員毛利分析：

一季度會員毛利與去年同期相比各店都有所下降，說明我們會員購買商業品種的比例在增加，如何刺激會員消費非藥品的商品是我們下一步應該做的工作。

從以上的會員消費分析可以看出，李村會員消費人數占比遠遠低于其他兩店。

九、一季度的主要工作內容：

1、2月中旬到3月上旬都在田家花園，協助店長張亞素準備田家花園前期開業工作，主要是幫著店內備貨、陳列、人員等工作。

2、3月份中旬主要到永定路和振華路開業，協助店長劉美做新店開業慶典活動。

使這兩店順利開業，并在活動期間取得了不錯的銷售業績。

3、3月16號到18號分別到唐山路店、李村店、利客來店巡店將各店存在的問題上報給姜經理，同時提了一些整改的建議。

4、3月下旬主要針對各店存在的問題分別給各店的柜組長及店長利用中午交班的時間開會，在會上將公司獎金怎么發放及算法，做了詳細的介紹，將四月份的任務分解到店內各組;

同時要求店長定期組織柜組長開會，加強溝通，確保每個月任務的完成。

5、調整了李村眾生的陳列，分別將李村眾生的中藥貴細柜進行了包裝，同時要求李村眾生趕大集的那天必須提前一個小時或半小時營業，并保證兩個員工加班，聯系廠家在大集做促銷活動，每個大集都保證有三個以上的廠家大夫坐診。

十、二季度的工作計劃：

(一)各店的經營活動促銷活動。

1、通過一季度的數據分析可以看出來，李村眾生各項經營指標與去年同期相比下降明顯。

針對李村眾生的這種情況，根據它所處的地理位置，給公司申請了一個季度專門針對李村大集的長期促銷活動，目的就是利用大集的人流量來增加李村眾生的客流量;以后李村眾生的促銷亮點就是以大集為主，每個大集都發放DM單，正面為店內活動及診所經營項目的宣傳，每個大集要求三個以上的廠家到現場搞促銷活動，要求店內走出去，將店內的非藥品搬到店門口銷售，通過四月份的兩個大集來看，非藥品擺到門口賣，總體銷售情況還不錯，銷售了--多元的非藥品。通過大集的促銷活動力爭能將李村眾生大集的單日銷售拉升到--萬元以上。

一季度李村大集共--個，銷售--元，平均每天--元。二季度--個大集，每個集按平均--萬元算，二季度光大集就能實現--萬元銷售。李村店二季度任務--萬元，把大集做好就能完成二季度銷售的--%。同時安排在每個大集前一天發放會員短信，連續發放四期，讓老會員到店內免費領取禮品(比如雞蛋，現金券等)通過四期短信活動來激活老會員，據權威部門調查顧客如果到一個店四次以上，成為忠實顧客的比例增加--0%。

2、唐山路一季度完成率接近--%，二季度的任務是--萬元，平均每天--元。

一季度平均每天銷售是--元。

唐山路想要完成二季度的任務從目前來看比較困難，但唐山路店緊鄰青島最大的社區，翠湖小區;店內可以在每月設定四天的“親民日”對翠湖小區的居民做專門的促銷活動，前期可以針對小區居民做一些健康查詢、免費測量等活動，同時店內在這四天里有一個對社區居民購物的優惠政策;比如藥品折扣實行--折，療程價;非藥品特價賣贈等活動。建立社區居民健康檔案，定期回訪。做到店民一家親。同時店內增加兒童娛樂設施如搖搖車;小區居民在“親民日”購藥，兒童可免費坐一次，來增加店門口的氣氛。唐山路店現在會員卡的數量才--個，二季度增加新會員是唐山路店的工作重心，唐山路店的會員銷售占了總銷售--%以上，唐山路店二季度的目標就是將會員卡數增加到--，要求店內每個員工有指標，每天安排人到板橋坊早市辦理會員卡，到翠湖小區、御景山莊這兩個小區門口辦理會員卡。平均每天得辦理--張會員卡。如果唐山路會員卡能增加到--，那唐山路銷售額保證到--元以上沒什么問題。

3、從一季度的數據來看，利客來完成情況相對較好，但與任務還有差距。

希望二季度能超額完成任務。利客來目前存在的主要問題就是主推占比低;二季度應該主抓主推銷售，安排專人統計并進行督促，對于連續三個月主推銷售排名最后一位的員工進行末位淘汰;同時給店內促銷員每月下首推任務，特別是保健品促銷員。充分利用利客來購物卡的優勢，一季度利客來購物卡的銷售44317元;二季度力爭利客來購物卡銷售能達到10萬元。利客來購物卡從三方面進行改善第一方面員工培訓，要求員工在給顧客達成交易后優先告訴顧客使用利客來購物卡結帳。保證進店的每位顧客知道利客來購物卡可以在我店銷售。第二方面利客來購物卡在我店消費可使用我店的會員卡并享受積分返現的活動，但不參與打折活動、第三方面與利客來協商店內安裝自己的廣播。并錄制專門宣傳利客來購物卡及企業文化的廣播稿或是店內自己提供稿件由利客來統一廣播。

(二)店面及人員管理。

目前各店的店面及人員管理都存在問題，二季度將對店面的陳列、衛生、物品擺放進行專門的培訓，要求各店店長為第一責任人，每天進行督導對于連續出現三次錯誤的員工進行一定的經濟處罰;巡店時出現問題對店長進行處罰。對人員的儀容儀表、服務技巧、專業知識進行培訓，每月由店長進行考評，定期不定期進行抽查;對營業員進行分級評定。

(三)商品管理。

利客來店定位為平價大賣場;要求商品全而多，目前店內非藥品、廣告品，部分醫院新特藥品種不全，二季度主要增加此類商品品種數量;減少不合理庫存，提高庫存周轉率;唐山路定位為社區店;應根據周邊居民的需求來增加品種數量，目前店內可增加非藥品、療程藥、常用小藥、日用品、醫療器械。調整現有品種庫存結構，將不合理品種淘汰，增加適合周邊居民消費的品種。李村店緊鄰李村大集，主要增加非藥品的數量、中藥單方花茶、適合在大集銷售的老百姓喜歡的品種。

以上是二季度的工作計劃，希望通過以上的各項工作的實施能使各店順利完成二季度的經營指標。同時也請公司領導修正審核。

醫師工作計劃5--年醫教科圍繞醫院工作計劃，認真落實各項計劃內容,圓滿完成醫教科各項既定任務。本著加強醫療質量管理，防范醫療安全，協調并處理醫療糾紛，抓好進修、實習生的管理，抓好繼續醫學教育的職能，為了使我院醫療工作再上新臺階，20--年我院醫教科特制定如下工作計劃

一、把狠抓“醫療質量、確保醫療安全”作為醫教科工作的重點，全程監控醫療過程中每個質量環節。

1、以強化醫療質量控制為手段，認真落實醫療核心制度，實施醫療質量的動態過程管理，加強環節質量控制，嚴格標準，定期檢查，獎懲結合，切實整改，提供優質便捷醫療服務，創建質量品牌優勢。

增強質量意識，建立現代醫學模式的科學的醫療服務質量觀;開展質量教育，端正質控心態，推行全面質量管理方案。認真完成--年12月11日啟動的《醫療質量專項整治活動》，并針對活動中發現的問題積極整改。

2、防止醫療糾紛，確保醫療安全。

(1)嚴格依法執業，規范執業行為。(2)認真履行行業準入制度，把好異地執業準入關。(3)嚴格執行醫療糾紛、醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制。(4)認真組織學習并全面貫徹落實醫療衛生法律法規、醫療制度及醫療操作規程，嚴格按醫療操作規程開展醫療活動。(5)加強對糾紛多發科室的巡查，加強對問題醫生的重點督導。

3、加強學科建設，創建學科品牌優勢，增強核心競爭力，力求快速實現我院實力增長由資源依賴型向能力依賴型轉變。

繼續把婦產科作為我院重點學科發展，加快人才引進步伐及人才培養力度，培養合理人才梯隊，為申報市級重點專科做好準備;其次，做好乳腺外科建設工作，將其作為我院的特色重點專科培養;增設疼痛門診，拓展骨科業務范圍;鞏固發展血液凈化中心工作，將血液凈化中心做大做強。

4、加強門診建設，規范專科、專家門診，改善專家門診診室條件，力爭將內科專家門診、糖尿病專科門診規范到位。

5、以加強住院醫師管理為著眼點，抓好“三基三嚴”工作，強化內涵建設，挖潛增效，內強素質，外樹形象，強化醫師業務培訓與技術考核，探索建立崗位考評機制和激勵機制，提高全院醫師技術水平及工作積極性。

(1)不定期對住院醫師基本理論知識、基本技能操作進行抽考，成績記入年終考評。(2)每年進行兩次三基知識閉卷考試。對考試成績優異者，給予獎勵。(3)對新入院醫技人員進行崗前培訓，尤其是法律、法規及醫療文書書寫規范的培訓。(4)對參加執業醫師考試的大學生重點強化培訓。

6、加強對醫療環節的全程監控。

每月對全院醫療文書(申請單、報告單、處方、門診病歷、住院病歷)抽查2-3次，并對醫療過程進行不定期抽查，對檢查中存在的和潛在的問題及時反饋，提出處理意見和整改措施，并進行追蹤檢查。每季度或半年召開一次醫療質控專題會，對醫療不合格項進行處置并在醫院局域網上公布。

7、負責突發公共衛生事件的指揮和協調.。

并在6月底進行一次突發公共衛生事件應急演練。

8、抓好傳染病疫情上報、登記和管理工作，并對傳染病知識進行一次考試。

--年最新醫師工作計劃

9、負責醫療投拆的接待、登記和協調處理工作。

并力爭作到每起糾紛有原因分析、整改措施。進一步完善醫療糾紛的處理辦法，將醫療糾紛的處理措施進一步明確化。

9、加強臨床用血工作的管理，確保成份用血率≥95%。

10、加強藥品使用管理工作，注重抗生素的合理應用，定期督查臨床醫生是否合理應用抗生素。

病案整改措施及原因分析范文第5篇

1 對象與方法

1.1 調查對象

我院對婦科出院患者采用電話形式回訪2010年1714例，2011年1636例。

1.2 方法

1.2.1 設專門的客服人員，從病案信息系統中了解到患者的姓名、住院號、住院科室、主要診斷、出院日期、聯系電話等，然后根據資料打電話詢問。首先向患者問好、說明去電原因，尋求理解和支持。滿意度調查包括幾個方面，調查結果于月底公布在院網。

1.2.2 科室安全質控小組每月質控檢查記錄。

1.2.3 護士長根據患者提出的意見、建議及投訴及時調查分析以及根據科室質控記錄，制定整改措施，提高護理質量。

1.3 統計學方法

數據處理應用SPSS13.0統計軟件，技術資料采用卡方檢驗。

2. 實施效果

2.1 兩組的護理投訴和滿意度調查對比 見表1。

2.2 發生不安全事件比較 見表2。

3 不安全因素分析

3.1 客觀因素

⑴走廊加床，有障礙物。⑵燈光昏暗，維修不及時。⑶房間瓷磚松動，危險性大。⑷窗戶面積大無護欄。⑸廁所無防滑墊，無扶手，無輸液掛鉤，呼叫器因緊挨淋浴器造成短路。⑹各種公共設施警示牌不清。

3.2 主觀因素

3.2.1 護理人員方面

3.2.1.1 科室結構和人員因素：我科室開放床位46張，護理人員15名，床護比為1 0.32，不能達到衛生部規定的最低床護之比1 0.4。護士長1名，副主任護師1名，主管護師7名，護師1名，招聘護士(護齡均不足3年)5名，48歲以上4名，44歲以上8名，休產假1名，懷孕2名。40歲以上護士存在體力和精力相對不足，招聘護士年資低，經驗不足，技術力量弱，遇應急事件時手忙腳亂，觀察病情時缺乏預見性，溝通技巧差，各方面協調能力有限，不能很好的化解糾紛。護理工作量大，壓力大，每天忙碌于輸液、換瓶、拔針、發藥，加上后勤支持系統的不完善，非護理工作占用了護士大量時間，勢必造成基礎護理、心理護理、健康教育不到位，造成護理質量低下，不安全因素增加。

3.2.1.2 護理管理者因素：管理制度不健全，工作流程不順暢，規章制度不落實，質控力度不夠，開展新業務、新技術慢等。

3.2.1.3 護士法律意識淡薄：隨著《侵權責任法》《、醫療事故處理條例》的頒布，許多過去認為不是由于護士過失發生的問題擺到了護士面前，患者私自外出發生意外，跌倒摔傷，自己燙傷，家屬陪檢過程中發生意外等。病歷書寫不及時，時間不準確，簽字不認真，代簽字等，病歷管理不嚴，有涂改現象，檢查結果丟失，收費項目不符，不重視對患者的知情告知，部分護理人員說話不夠嚴謹，缺乏自我保護意識等等也都上升到了法律層面。

3.2.1.4 護士服務態度冷漠：巡視病房不到位，或者形式主義，不與患者交流，對患者的要求態度冷漠，缺乏對患者的尊重，缺乏同感心，不能以禮相待，不自覺地侵犯了患者的權利，也往往忽視了患者的病情變化。

3.2.1.5 護士缺乏溝通技巧：隨著人們健康意識的提高，患者的需求也越來越高，對醫療的期望值過高，對實際醫療效果不滿時，就會產生對醫護人員的不信任和各種猜測，如果解釋不到位，態度又生硬，缺乏換位思考，就會發生糾紛。

3.2.1.6 護士缺乏責任心，疏忽大意 不認真執行護理核心制度，如查對制度、交接班制度、首診負責制等。發生輸錯血、打錯針、發錯藥，沒有服藥到口，造成多服、少服或漏服。對患者評估不足，未實施防護措施，造成患者跌倒摔傷等后果。在帶教過程中，未做到“一對一”“、放手不放眼”，讓護生獨立完成，催生了不安全因素的形成。

3.2.1.7 護士對意外事件上報制度不重視：不能及時地反饋到上一級護理管理者，以便把不安全因素的危害降到最低。

3.2.2 患者方面：患者的經濟條件，對醫囑執行的不依從性，以及社會對醫療工作的特殊性缺乏應該有的認同，對護理工作的不理解，都是護理工作的不安全因素。

4 防范對策

4.1 改善就醫環境，消除不安全因素

護士長定期檢查病房硬件設施，水、電、暖設施完好，及時維修松動的瓷磚，面積大的窗戶安裝護欄，走廊不加床，清除障礙物，各種公共設施均張貼警示告知，保證洗手間防滑措施、扶手、輸液掛鉤、呼叫器完好。

4.2 提高護理管理者的水平

采取彈性排班，合理地配置護理人力資源，根據不同時段、患者病情、老少搭配分層次使用護士，實行人性化管理，發揮團隊精神，保障各項護理工作落實到位；加強環節質控管理，修改完善本科護理常規，各項工作流程再造；帶領護士進行新業務、新技術的開展。

4.3 加強護理人員安全防范意識，學習法律知識

在為患者進行操作時應考慮到患者的知情權，明確告知其所作檢查操作的目的和意義；護理記錄真實、客觀、及時“，寫你所做，做你所寫”，不代簽名；病歷上鎖；護士送檢并追蹤結果；病情特殊患者責任護士陪檢，如家屬陪檢，護士應告知注意事項并詢問回來情況；老年患者定時監測血壓，告知留陪護的重要性，床頭掛防跌倒牌，上床檔；正確使用各種護理標示；建立檢查結果登記本，有效的減少或消滅了檢查結果的丟失；對新入院妊娠婦女，第一時間聽胎心；患者請假必須經主管醫生簽字同意，私自外出者，護士電話聯系，特殊情況報告護士長，必要時報告院值班室；服藥到口，避免了多服、少服、漏服現象；嚴格按標準收費，按時發放一日清單，做好解釋工作。

4.4 轉變服務觀念，培養溝通能力

加強醫德教育，樹立以患者為中心的服務理念，將患者生命和財產安全放在第一位，積極開展“三好一滿意”活動，即“醫德好、服務好、質量好、群眾滿意”，主動為患者提供人性化服務；指導年輕護士學習與人溝通的能力，盡一切可能滿足患者要求，要有同情心，提供全方位的服務。

4.5 加強業務學習，落實核心制度，增強責任心

按時巡視病房，責任到人，做好交接，查對，利用晨會時間提問醫療核心制度，選派人員到外地進修等。

4.6 在帶教工作中，貫徹“一對一“”放手不放眼”的原則，讓護生無記名提意見，制定整改措施，選出優秀教師，帶動共同進步。

4.7 制定無懲罰性護理事件上報制度，積極上報上級護理管理者，分析原因，找出對策，消除不安全因素。