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職工醫療保險范文第1篇

關鍵詞:醫療補助;優化分配;非線性規劃

Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.

Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming

我國1998年開始實施職工社會醫療保險制度,推行個人醫保賬戶和社會醫保賬戶相結合的醫療費用管理與控制辦法。由于受到醫療保險費籌集的制約,職工社會醫療保險具有低保障水平的特征,基本體現在個人醫保賬戶的低額度和社會醫保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此,不少原先醫療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫療保險,加劇了醫療保險費籌集的困難。如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫療保險課題組提出由政府作為醫療籌資的主體,代表患者向醫療機構購買醫療服務(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫療保險體系運轉的系統動力學模型,對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫療保險制度以內的醫療保障展開的。事實上,不少醫療費資源寬裕的單位,在職工社會醫療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫療費用報銷福利,來補償社會醫療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫療費用開支的不合理或浪費現象。本文針對這些單位提出一種科學方法,在不降低其職工醫療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費來改進醫療費用開支的成效,消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向,支持醫療保險制度的建立和逐步完善。

一、單位參加醫療保險后職工醫療補助優化問題的現實性

單位參加職工社會醫療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫療保險費，依此建立個人醫保賬戶和社會醫保賬戶。在職職工的個人醫保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫療保險費進入個人醫保賬戶，單位繳費也按規定比例劃入該職工個人醫保賬戶。退休人員參加醫保后個人不需要繳納醫療保險費，本人的個人醫保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費按當地上年度職工平均工資的一定比例劃入該退休人員的個人醫保賬戶。參加醫保后的門診醫療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔；住院門檻費自付，醫療費在醫保范圍和一定額度內的，由醫療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫療保險不承擔。

由于目前職工社會醫療保險具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺醫保政策時又規定，單位在參加醫保后，可以根據實際情況，本著由單位承擔大部分費用的原則，自行制定對個人的醫療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫療保險后的職工醫療補助優化，是一個備受關注的現實問題。

二、單位參加醫療保險后醫療費通常的補助辦法及其缺陷

根據上述情況，有醫療費資源剩余的各單位，參加醫保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或實行醫療費包干等,也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫療費超出能夠由社會醫療保險負擔的部分，按比例報銷。例如某單位對此規定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：

一是報銷工作量大。因為個人醫保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫療費超支多,個人負擔就多。三是不利于節約醫療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。

三、單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化原則、模型及求解方法

針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法,改進為按超支不同年齡段職工醫療費限額的比例報銷。這樣改進的關鍵是,把超支的衡量標準從能夠由社會醫療保險負擔的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫療費限額。其實質是,依靠科學的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵約束機制,控制和改善醫療費使用效果。鑒于真實的醫療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫療費支出，扣除能夠由社會醫療保險負擔和得到的單位醫療補助后，實際最終自付醫療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是,如果限額節余,也把節余部分以現金補助給職工本人。

在醫療費總額資源約束下，定額補助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優化的結果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結果是：通過科學地設定不同年齡段職工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫療費既不超過補助的限額，也沒有過多節余，少數職工醫療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫療費資源按照社會保障的實需原則得以優化使用。這樣，單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化問題，就具體轉化為按照上述確立的優化原則，在既定的醫療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。

考慮到退休人員的工資性質與標準都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關系和總的醫療費約束條件間接求解。構建最小二乘法意義下的非線性規劃模型如下：

為使計算結果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。

四、職工醫療補助優化模型的一個實例求解結果和實施成效

我們概括某個單位的2005年度個人門診醫療費數據，對2006年的醫療費優化限定額補助進行了模型求解。實際經過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。

預算2006年該單位扣除繳納地方醫療保險機構統籌后剩余能支配的醫療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫療費數據作為2006年的預算職工醫療費數據，并預測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數是定額補助基數b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。

根據以上模型計算出的結果，在能支配的醫療費總資源222萬元當中，用于限定額補助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫療費25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。

以上計算結果，經過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據此制定的參加醫保后實施限額補助與報銷的方案從2006年起實際執行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執行的情況看，取得了單位、個人、醫保機構三方共贏的效果。

2006年，該單位實際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫療保險，單位對個人的限額補助合計124.06萬元。補助限額有節余的在職職工和退休職工共獲得限額補助結余現金16.8萬元。從不降低職工原有醫療保障水平考慮，超補助限額報銷的醫藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫保規定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補助限額分別報銷90％、95％，單位報銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預算安排能支配的醫療費總資源222萬元以內。發生超補助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫保基金從該單位繳費實際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫療統籌機構報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻醫療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫療保險基金凈貢獻61.7萬元的情況下，全部醫療費支出僅比上年多10萬元，與補助限額節余16.8萬元相比，全部醫療費支出實際凈減少6.8萬元。綜上結果，在絲毫沒有降低職工的原有醫療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫保后科學地實施限額補助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫療費使用效果，減少了浪費，實現了單位、個人、醫保基金三方共贏，獲得總收益68.5萬元。

五、研究結論

本文提出的方法和模型適用于那些醫療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫療保險后，按政策規定在單位內實行職工醫療補助,以彌補社會醫療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費,而福利費可以用于職工醫療補助,所以能夠在職工社會醫療保險制度以外實行職工醫療補助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫療補助優化,形成職工自身利益的激勵約束機制,在不降低醫療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫藥費開支和浪費,獲得單位、個人、醫保基金三方共贏的結果,消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向。單位進行職工醫療補助優化的參數,需要依據本單位職工的醫藥費開支數據計算得出。配合實施職工醫療補助優化,單位需要依托計算機技術,做好醫藥費開支數據和超出社會醫療保險目錄用藥及項目的記載和分析,逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標準。

參考文獻:

職工醫療保險范文第2篇

【關鍵詞】醫保費用；制約機制；醫療保障

實施城鎮職工基本醫療保險制度改革，如何合理地控制醫療費用的過快增長，提高全體參保人員的基本醫療保障水平，一直是困擾當前醫保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認為就應當從機制本身入手，充分運用現有行政的、經濟的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個制約機制。

一、建立健全對醫保定點醫療機構的制約機制

對于醫療費用的過激增長，患者這個消費主體應承擔重要責任。但就另一方面來說，醫療消費屬于一種特殊的消費形式，患者在接受醫療服務的整個過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫療費用的主動權自始至終掌握在醫療機構手中。而且從實行多年的醫療改革實踐來看，情況也正是如此。在當前醫療保險改革已由過去的醫療保險本身制度建設逐步拓展為醫療、衛生體制改革的前提之下，醫療機構能否密切配合醫療體制改革，已成為決定醫療保險最終運行質量的關鍵要素。為此，政府必須對基本醫療核心制度徹底改革，最終為醫療保險改革提供一個規范有序的運行空間。對定點醫療機構的制約機制建設，重點表現在以下幾方面：

1、對醫療機構實行嚴格的定點制度。醫療保險改革經辦機構要派出專門人員，采取定期與不定期相結合的方式，對提供醫療保險服務的醫院和藥店不得讓其進行醫療保險服務業務，對如發生有嚴重違規行為的已經取得資格認定的醫院與藥店，也要堅決取消其定點資格。

2、實行定點醫療機構的服務項目準入制度。醫療保險改革經辦機構要直接控制定點醫療機構的服務范圍與水平，對未列入基本醫療目錄

的服務項目與藥品，醫保基金不予支付。另外，對少數醫療服務人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務項目為合理服務項目的行為要堅決予以打擊。以有效地遏制醫療服務的過度供給。

3、實行基本醫療服務及藥品的統一定價制度。我們要防止醫療服務的過度市場化，就必須要讓醫療服務價格由政府物價部門統一確定，而不能根據供需由市場自然形成。當前市場上的種種引導醫院重檢查、重設備，“吃檢查、吃藥品”的價格制度，實質上是醫療服務機構提供過度服務的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫療價格體系，努力加快價格結構調整步伐，逐步將體現醫務人員技術服務水平的項目價格提高，把大型設備檢查的價值降低。

4、實行住院費用定額結算制度。對大多數普通的住院患者實行費用定額結算制度，是控制住院費用的最為直接且有效的途徑。具體執行時，通常以上年度實際發生的平均住院天數以及日均費用為基數，綜合考慮該地區或單位醫保基金的收支平衡與醫院對設備、技術的更新應用等情況，來確定住院定額標準。并以此作為醫保機構與定點醫院結算住院費用的主要依據。

5、實行對醫療行為的考核評議制度。對定點醫院的門診、住院、檢查、用藥、收費、管理等情況在年終進行綜合考核評議，并將考核評議結果與下年度的費用結算掛鉤，同時按得分高低，實行年終一次獎懲制度，從而達到督促醫療機構規范醫療行為，提高服務質量的目的。

二、要建立健全對參保對象的制約機制

“利益”原則告訴我們，一種個人不承擔或只承擔極小部分經濟責任的醫療制度，是無法在市場經濟條件下正常運轉下去的。因此，在現行制度中，應該把強化個人繳費意識作為一個重要問題來對待，并以此為基礎，建立一個強有力的個人制約機制，最終促使參保對象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統籌基金。而個人制約機制的建立，應當著重通過以下三個方面來完成：

1、建立個人賬戶包干制度。其核心內容為：個人賬戶資金屬個人所有，可以自主使用，節余歸己，超支自付，并實行滾存結轉，可以依法繼承。同時還允許個人賬戶上的上年積累資金可以用來抵消住院治療時個人的自負費用。當個人賬戶實行包干后，不僅可以初步控制門診醫療總費用，而且還有利于從個人角度建立起對規范醫療行為的有效監督機制。

2、建立費用自負制度。在個人賬戶實行包干以后，個人所要承擔的經濟責任主要就體現在住院醫療費用當中。此時個人責任制約機制便表現為：通過個人負擔一定比例所造成的經濟后果讓醫療消費者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統籌基金。而具體的費用自負主要體現在以下兩個環節上：①在統籌基金起付住院費用之前，個人要完全承擔一定數額的費用（其多少由當地的經濟或單位經濟效益與醫療水平狀況而定，這筆金額俗稱住院門檻）。②在統籌基金支付住院費用時，個人也要承擔一定比例的醫療費用（這個比例數是按住院總費且劃級確定，通常是5%-20%，且總費用愈高，比例愈低）。這種新的費用自負制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養、無病保養”等不正常現象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現醫療保險的統籌互濟作用。

3、健全對違規行為的嚴格處罰制度。雖然規定了門檻費用和個人也要承擔一定比例的住院費用，但總還會有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機方式，把本應在門診治療的疾病轉為住院治療，或把非參保對象的住院費用轉嫁給統籌基金支付。對此，醫療保險行政管理部門應當制定出嚴格的專項處罰制度，并不斷加大稽查力度，對一經查實的違規行為要進行嚴肅處理，最大可能地減少保險基金的額外流失。

三、要建立健全對參保單位的制約機制

醫療保險改革后，雖然參保單位在管理職工醫療保障方面，職能有所弱化，但醫療保險改革的最終成敗與其也是休戚相關的。因此，各參保單位仍要采取積極的態度，支持各項醫療保險改革政策的落實工作。

1、在繳費方面，必須要報全、報實所有本單位職工的繳費基數。繳費基數足與不足，不但關系到醫療保險基金收支平衡大局。且關系到劃入職工個人賬戶資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對于參保單位來說，應按國家規定的職工工資總額統計口徑落實繳費基數，并做到按時足額繳納醫療保險基金。對久拖不繳的單位，醫療保險改革部門應適時采取停止就醫的制約措施，并在其他部門配合之下采取一些相應的行政手段加以懲處。

2、單位必須要核實全體參保對象的年齡結構。由于在醫療保險改革中，職工的年齡結構既是單位繳費的依據，同時也是職工享受醫療保險待遇的依據。因此單位應當實事求是地認真填報。

3、單位應當參與承擔少數參保對象的大額醫療費用。參保單位在對本單位職工進行器官、組織移植等發生大額醫療費用以及享受統籌基金總額超過規定以上的費用必須要與醫保機構共同負擔。

四、要建立健全醫療保險機構的內部制約機制

醫療保險機構的自身制約機制建設，不僅直接關系到醫療保險的各項改革政策能否得到快速、正確的貫徹執行，而且還關系到黨和政府為人民服務的窗口形象。因此，在構建機構人員自身制約機制的過程當中，要將克服機關不良作風、提高工作技能、增強服務大局意識作為突破口。具體要做到“四個堅持”，即：①堅持公平公開、一視同仁；②堅持醫保基金專款專用、力保收支平衡；③堅持以完善內部規章制度為重點，做到按章辦事、違者必究；④堅持高效服務，做到患者利益至上。內部工作人員要以良好的職業道德和自身形象去影響和引導參保對象以及醫療機構自覺執行醫療保險改革規定，切實化解來自供需（醫患）雙方的道德風險，確保參保職工醫療保障。

參考文獻

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職工醫療保險范文第3篇

關鍵詞：長期護理保險；基本醫療保險；運行效率；系統

1引言

中國于1998年正式建立城鎮職工基本醫療保險制度，并在此后的20年得到了巨大的發展。但是總體而言，我國城鎮職工基本醫療保險仍存在個人負擔較重、收支不平衡以及經辦人員負荷加重的情況。隨著新醫改的進行、“健康中國”目標的提出，醫療保險重要性不斷提升，更加需要正確衡量城鎮職工基本醫療保險運行狀況和發展情況，而城鎮職工基本醫療保險運行效率是其主要衡量方式。醫療費用中的個人負擔情況、醫保基金收支狀況以及醫保經辦服務等是衡量城鎮基本醫療保險效率問題的重要指標，目前存在的很多問題說明城鎮職工基本醫療保險效率仍然存在著改善的空間。2016年，長期護理保險（長護險）開始正式試點，依托城鎮職工基本醫療保險而建立的長護險與城鎮職工基本醫療保險關系密切，長護險醫養結合、商業保險公司經辦等模式可能會對城鎮職工基本醫療保險的運行效率產生影響。有鑒于此，本文利用2010～2017年《中國統計年鑒》和《全國醫療生育保險運行分析報告》中的相關數據，建立系統GMM模型，實證分析長期護理保險對城鎮職工基本醫療保險運行效率的影響。本文研究旨在為長護險和城鎮職工基本醫療保險制度的優化提供一些政策啟示。本文剩余部分安排如下：第二部分為理論分析；第三部分為計量模型設定與數據描述；第四部分為實證分析；第五部分為總結和啟示。

2理論分析

理論上，長護險與城鎮職工基本醫療保險運行效率可能存在以下兩種關系：一方面，長護險可能會降低城鎮職工基本醫療保險運行效率。首先，雖然各試點城市都強調長護險與醫療保險的相對獨立性，但兩者的交叉和區別仍比較模糊，兩者之間最重要的問題就是責任劃分問題，即何種需求或費用應該由何種保險補償，導致“兩不管”和“重復補償”現象的出現（孫潔、謝建朝，2018）。其次，對于長期護理保險現行的以醫保基金結余劃轉為主的籌資模式，學者們普遍認為這種籌資模式雖然能夠減輕個人的繳費負擔，但是會增加各統籌地區的醫保基金支出壓力（唐鈞，2015；朱銘來、張曉，2018；孫潔，2019）。最后，長護險可能會產生提高醫療費用的釋放效應，這是由于長期護理保險降低了參保個人護理負擔，使參保個人長期受到抑制的護理需求部分轉化為有效需求，導致護理費用支出的增加，另外還通過節省老年人護理花費間接提高收入水平，帶來額外的醫療需求，進一步提高醫療費用（Gordon，2001；李時華，2015；王曉亞等，2018；龔秀全和周薇2018）。以上三點會降低醫療保險運行效率。另一方面，長護險可能會提高城鎮職工基本醫療保險運行效率。首先，長護險采用商業保險公司經辦的經辦模式，隨著長護險的不斷鋪開，商業保險公司能夠依托自身市場和技術優勢，建立科學的系統精確識別參保者身體狀況，合理控制醫療費用，進而更加合理地利用基金，可能會對醫療保險運行產生積極影響。其次，商業保險公司人員數量優勢相對突出，能夠緩解當前醫保經辦機構人員數量不足的壓力，提高服務效率。最后，長護險可能會產生降低醫療費用的替代效應，其作用原理可以解釋為，長期護理保險通過支付醫療費用改善重癥患者的身體和精神狀態，降低對重癥監護室等醫療費資源的使用，從而降低整體的醫療費用（Gadeetal，2008）。而陽義南（2016）通過實證研究發現護理費用的支出相比于醫療費用支出在生理健康等指標上具有更高的產出效率。以上幾點使得長護險會提高城鎮職工基本醫療保險運行效率。綜合以上分析，并結合我國長期護理保險不斷開展的現實，本文提出第一個假說：假說1：長護險能夠提高城鎮職工基本醫療保險運行效率。城鎮職工基本醫療保險運行效率可分解為城鎮職工基本醫療保險技術進步指數與城鎮職工基本醫療保險技術效率指數。技術進步指數衡量的是生產技術創新程度，可以反映技術水平的變化；技術效率指數衡量的是技術不變條件下的技術效率，可以反映保障水平的變化。而長護險可以通過以上兩個路徑對城鎮職工基本醫療保險運行效率產生影響。技術水平上商業保險公司經營的目的是追求利潤最大化，為實現這一目標，商業保險公司在人員管理、保費計算以及風險管理等方面積累了豐富的經驗，培養了大批專業人才。因此，商業保險公司經辦長護險可以依托其覆蓋全國的服務網絡，建立健康評估監督機制，完善失能人員護理系統，減輕社保人員負擔，促進技術進步。保障水平上，長護險的發展可以與醫療保險形成“醫養結合”的模式，依托護理院、居家護理等模式可以有效解決失能人員的照護問題，提高醫療資源的利用率。另外，商業保險公司人員數量優勢相對突出，能夠緩解當前社保經辦機構人員數量不足的壓力，提高保障水平。基于此，本文提出第二個假說：假說2a：長護險能夠提高城鎮職工基本醫療保險技術進步指數。假說2b：長護險能夠提高城鎮職工基本醫療保險技術效率。

3計量模型設定與數據描述

3．1計量模型

本文以長護險參保率來衡量各省長期護理保險的參保情況，建立系統GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角標i、t分別表示省份和時間。被解釋變量Y為城鎮職工基本醫療保險運行效率；核心解釋變量cb為長護險參保率，β2為相應估計系數，若β2大于0，表示長護險會提高城鎮職工基本醫療保險運行效率，若β2小于0，表示長護險會降低城鎮職工基本醫療保險運行效率；Yit－1為滯后一期城鎮職工基本醫療保險運行效率，β1為相應估計系數；Xm為控制變量組，組中主要變量包括：在職退休比、失業率、平均工資、家庭人口、受教育水平、城鎮化率、醫生數量和床位數，αm為相應估計系數；β0為常數項；μ為隨機誤差項。

3．2變量描述

本文數據來源于2010～2017年《中國統計年鑒》《中國城市統計年鑒》以及《全國醫療生育保險運行分析報告》，另外，《長期護理數據庫》為本文計算長護險參保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生產率指數法對我國各省市的城鎮職工基本醫療保險運行效率進行測算。在剔除了遺漏重要信息的樣本觀測值后，本文最終獲得248個有效樣本觀測值。

4實證分析

4．1基本檢驗

長護險與城鎮職工基本醫療保險運行效率的回歸。第（1）列為長護險與城鎮職工基本醫療保險運行效率的整體回歸結果，長護險參保率變量系數在1％統計水平下顯著為正，說明長護險能夠顯著提高城鎮職工基本醫療保險運行效率，這驗證了假說1。另外，在職退休比變量系數在1％統計水平下顯著為正，說明城鎮職工基本醫療保險參保人員中在職職工越多，城鎮職工基本醫療保險運行效率越高。平均工資變量系數在10％統計水平下顯著為正，說明平均工資越高，城鎮職工基本醫療保險運行效率越高。而城鎮化率變量系數在5％統計水平下顯著為負，說明城鎮化水平越高，城鎮職工基本醫療保險運行效率越低，在城鎮化高速推進的時期，需要注重發展質量，保證城鎮職工基本醫療保險平穩運行。

4．2機制檢驗

城鎮職工基本醫療保險運行效率可分解為城鎮職工基本醫療保險技術進步指數與城鎮職工基本醫療保險技術效率。根據理論分析，本文提出了長護險影響城鎮職工基本醫療保險運行效率的兩條可能路徑。而長護險最終對城鎮職工基本醫療保險運行效率的影響取決于長護險對城鎮職工基本醫療保險技術進步指數與城鎮職工基本醫療保險技術效率不同的影響程度。為此，本文將繼續檢驗長護險對城鎮職工基本醫療保險技術進步指數與長護險對城鎮職工基本醫療保險技術效率的影響。長護險與城鎮職工基本醫療保險技術進步指數的回歸結果，長護險參保率變量系數在5％統計水平下顯著為正，說明長護險能夠顯著提高城鎮職工基本醫療保險技術進步指數，這驗證了假說2a。第（3）為長護險與城鎮職工基本醫療保險技術效率的回歸結果，長護險參保率變量系數不顯著，說明長護險對城鎮職工基本醫療保險技術效率未產生作用，這與假說2b不同，為探究其原因，本文進一步將城鎮職工基本醫療保險技術效率分解為城鎮職工基本醫療保險純技術效率與城鎮職工基本醫療保險規模效率。關于純技術效率，它是衡量在投入一定情況下產出是否達到了最優，資源是否得到了最合理的運用，能夠反映醫保基金的管理和資源配置方面的技術水平；關于規模效率，是指在投入水平一定的情況下，排除其它產出影響因素的變化，產出規模與最優規模之間的差距，能夠反映當前發展規模的水平。第（4）列為長護險與城鎮職工基本醫療保險純技術效率的回歸結果，長護險參保率變量系數在1％統計水平下顯著為負，說明長護險顯著降低了城鎮職工基本醫療保險純技術效率，產生這種結果的主要原因可能是長護險制度的運行增加了醫保部門在醫保基金管理和資源配置等工作的難度。第（5）列為長護險與城鎮職工基本醫療保險規模效率的回歸結果，長護險參保率變量系數在5％統計水平下顯著為正，說明長護險顯著提高了城鎮職工基本醫療保險規模效率，長護險制度有利于城鎮職工基本醫療保險實現最優的產出規模可能是因為長護險的運作優化了醫療資源的配置。長護險對純技術效率和規模效率不同的作用結果可能相互抵消，導致長護險對城鎮職工基本醫療保險技術

5總結和政策啟示

職工醫療保險范文第4篇

根據《xx市勞動和社會保障局關于開展就業和社會保險專項調查的通知》（渝勞社辦發[2008]160號）文件要求，我中心組織相關人員對2003年以來醫療保險的情況進行了調查統計，現將情況報告如下：

一、基本情況：

我縣于2003年起開始施行城鎮職工醫療保險。截止2008年6月，參加城鎮職工基本醫療保險人數16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉居民合作醫療保險，城鎮居民正在參保過程中，估計參保人數共計33萬人（其中城鎮居民4萬人，農村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫療保險統籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱為統籌基金）。

我縣基金收入的基本穩定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫療保險統籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。

我縣基本醫療保險統籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現出來，2005年全年統籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經達到失衡的邊緣。2006年，統籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額－70萬元。2007年，醫療保險統籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結余112萬元，結余數額很小。按此趨勢發展，預測我縣基本醫療保險統籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫療保險運行情況看，我縣基本醫療保險統籌基金的這種趨勢發生逆轉的可能性甚微，除非進行政策的有效調整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現這一突出問題的原因主要有以下幾個：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。

（1）參保規模和征繳基數的影響，使基金收入總量小。

①參保規模小，形成我縣基本醫療保險的固有風險。我縣基本醫療保險的參保人數只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業遵循其固有的“大數法則”，即規模越大，風險越小，所以，我縣基本醫療保險的風險本身較大。

②基金征繳基數使我縣基本醫療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫療保險實行的是單基數征繳，即基本醫療保險基金的征收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫療基金人月均繳2元外）。與其他一些區縣有所不同的是兩個方面：一是單基數與雙基數的問題，南川、梁平等縣實行雙基數繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個原因，致使我縣基本醫療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。

（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫療保險的費用報銷政策較為優惠。我縣2007年平均報銷率為醫療總費用的78.1%（包括醫療補助），在全市處于高位。據考察，其他區縣在65%左右，主要原因是其他區縣均未實行醫療補助政策。我縣優惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫療補助,但我縣的作法是將醫療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫療補助政策在提高職工醫療保險待遇的同時，也減弱了基本醫療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉外就醫的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫成風。可以說，對起付線和轉院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉院的發生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫療費用總額在800元以下的；此種情況在醫療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據了解，其他區縣的住院人次率在10%——15%。出現這種情況的原因很多，醫療補助是重要因素之一。實行醫療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫院509元、二級醫院727.4元、三級醫院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫療基金，同時這種經常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉往統籌區外的高級醫療機構就醫的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫療補助政策的實施，使轉外就醫的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉往大醫院就醫的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉外就醫分別為74人次、159人次、267人次，轉外就醫醫療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。2006年、2007年轉外就醫人次占總住院人次分別達到20.7%和22%。縣外醫療機構住院醫療費用發生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫療補助政策出臺以前多數參保職工是不會選擇轉外就醫的，因為首先要自付10%的醫療費。從其他區縣的情況看，為控制盲目轉外，轉院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。

②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統籌基金支出的170%。通過與其他區縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫管理比住院就醫管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫療保險基金支出最凸出的增長點。

③個人賬戶政策的影響。按現行政策，我縣基本醫療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區縣由于實行了雙基數，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統籌基金的比例比我縣低。

④統籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫療管理需要加強。為了加強醫療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫療保險管理工作的通知》、《××縣基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規事件，并嚴處了違規醫療機構，一定程度上遏了違規行為。但由于醫療保險管理是一項世界性難題，小病大養、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫療保險施行以為，xx市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫療項目，使醫療費用呈自然增長。同時，也有個別醫療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動或是為求速效，醫生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。

（2）還有一個帶有根本性質的原因。我國基本醫療保險的基本政策是基于構建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優惠的規定，對這部分人群參加醫療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業之日起就建立醫療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風險應該由政府承擔。這個風險表現在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫療費用由財政兜底。

綜上，我縣基本醫療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經濟發展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。

（三）解體企業職工醫療保險問題。一是目前醫療保險除靈活就業人員醫療保險外，均以用人單位為參保單位，企業解體后，職工的醫療保險接續問題沒有很好解決。二是醫療保險運行前的破產企業職工的醫療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業大病統籌。按相關文件，國有企業改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫療保險的接續問題。

（四）醫療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫療保險政策不同，大多數以區縣為單位統籌的醫療保險進行了與縣內醫療機構進行了聯網，但與市級醫療機構沒有聯網，不利于醫療費用的監管，也增大了縣外醫療費用報銷的工作量。

（五）醫療保險統籌區域過小，基金運行風險較大。

三、建議

（一）醫療保險報銷水平提高需要小步進行。

（二）建議通過調整政策，減少個人賬戶的比例。

（三）對解體企業和以前破產企業未達退休年齡的職工的醫療保險問題作出明確處理辦法。

職工醫療保險范文第5篇

一、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

二、基本醫療保險診療項目通過制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄進行管理。制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區經濟狀況和醫療技術水平的差異，做到科學合理，方便管理。

三、勞動和社會保障部負責組織制定國家基本醫療保險診療項目范圍，采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

四、各省（自治區、直轄市，下同）勞動保障行政部門要根據國家基本醫療保險診療項目范圍的規定，組織制定本省的基本醫療保險診療項目目錄。可以采用排除法，分別列基本醫療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準入法，分別列基本醫療保險準予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。對于國家基本醫療保險診療項目范圍規定的基本醫療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當增補，但不得刪減。對于國家基本醫療保險診療項目范圍規定的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據實際適當調整，但必須嚴格控制調整的范圍和幅度。

五、各統籌地區勞動保障部門要嚴格執行本省的基本醫療保險診療項目目錄。對于本省基本醫療保險診療項目目錄中所列的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各統籌地區勞動保障行政部門要根據當地實際規定具體的個人自付比例，并可結合區域衛生規劃、醫院級別與專科特點、臨床適應癥、醫療技術人員資格等限定使用和制定相應的審批辦法。未列入當地區域衛生規劃和按國家有關質量管理規定技術檢測不合格的大型醫療設備，不得納入基本醫療保險支付范圍。

六、參保人員發生的診療項目費用，屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以內的，基本醫療保險基金不予支付。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以內的，先由參保人員按規定比例自付后，再接基本醫療保險的規定支付。屬于按排除法制定的基本醫療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或屬于按準入法制定的基本醫療保險準予支付費用診療項目目錄以內的，按基本醫療保險的規定支付。

七、國家基本醫療保險診療項目范圍要根據基本醫療保險基金的支付能力和醫學技術的發展進行適時調整。各省的基本醫療保險診療項目目錄要在國家基本醫療保險診療項目范圍調整的基礎上作相應調整。