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病案管理規定范文第1篇

【關鍵詞】數字化病案;利用;依法保護;隱私

病案是患者就醫情況的原始資料，具有檔案的屬性。病案收集、整理、加工、保管等工作的最終目的在于資源的提供利用。隨著病案的對外開放，患者及家屬以及社會各界利用病案資料不斷增加，病案單純為醫教研服務的時代已經結束，傳統的手工管理對信息資源的開發利用具有一定的局限性，病案信息只有通過數字化才能最大程度的滿足多用戶共享的需求。

然而，病案中涉及個人隱私的信息很容易通過數字化的渠道泄露，侵犯患者的隱私。如何在維護患者信息安全的前堤下，開發利用數字化病案信息，是當前病案管理工作中急需解決的問題。

隱私就是一個人不允許他人隨意侵入的領域，是最高級別的患者的秘密。任何人都有一定的領域不容侵入，如既往健康狀況、私生活情況、家屬情況、心理活動以及某些“難言之隱”的疾病等。

由于醫療行業的特殊性，醫患之間具有雙向的知情權，醫務人員為了明確診斷要求患者必須如實地告知個人隱私情況，而醫務人員對患者病情和醫療措施、醫療風險等也有告知的義務，并以文字的形式記錄在案，醫患之間形成相互信任的契約關系，病案內容蘊含著大量的患者個人隱私。

一、數字化平臺下病案利用情況

（一）對內利用。數字化病案管理系統的應用，使醫療、教學、科研、醫院管理等方面利用病案，不須往返病案室借閱病案，只要符合閱讀條件，可通過醫院局域網在院內的各個電腦終端病案數字化管理系統登錄、申請就可在各自工作臺上自由支配閱讀時間，同一份病歷可以多人使用，同一標識號的病案只需一次檢索，實現了病案信息資源共享和病案借閱無紙化管理。

（二）對外利用。病案資料復印服務工作是醫院管理工作的重要組成部分，提供高效、優質、快捷的服務是現代化醫院管理的要求，數字化病案的管理模式引入病案復印窗口，簡化調閱、復制紙質病案流程，直接以網絡檢索、打印方式替代了手工復印，實時掃描病案復印申請材料并保存在該份“數字病案文件夾”內。提高了工作效率，減輕了病案復印人員的勞動強度，減少了糾紛，提升了醫院管理形象。

二、 數字化病案利用中容易泄露隱私的環節

病案作為具有保密性的醫療科技檔案，開放利用勢必帶來隱私的泄露，如使用權限未控制、網絡不完善、操作人員密碼被竊取、某些借工作之便有意窺視他人隱私、作為教學資料未隱藏患者基本信息、以實名制形式作為科研資料報道等方面都有可能造成隱私泄露，侵犯患者隱私權。在對外利用面對的是形形的人群，稍微疏忽也很容易泄露患者隱私，如保險公司對投保既往住院情況的排查、病案復印申請人證件審核不嚴格、信息核實被他人“旁聽”，予以宣揚，操作過程中病案資料被別有用心人的拍照等，潛在危險因素有時防不勝防。

三、保護患者隱私權的法律依據

至今為止， 我國尚未出臺正規的隱私權法， 而各種實體法也未對隱私權進行直接的規定。但是《執業醫師法》第22條明確規定，醫師在執業活動中要“關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私是醫師在執業活動中應履行的義務”，第37條規定：“泄露患者隱私，造成嚴重后果的，根據情節將會受到有關處分，輕者可給予當事人警告或責令暫停6個月以上1年以下執業活動，情節嚴重的，可吊銷其醫師執業證。”

《侵權責任法》第62條規定：“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。”

《醫療機構病歷管理規定》第6條要求醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

《傳染病防治法》《檔案法》等法律、法規也提出了醫療服務、檔案利用穩私權保護的要求，說明病案內容涉及到患者的隱私，醫療機構在利用過程中有義務加以保護。

四、依法保護患者隱私的的建議

（一）樹立尊重患者隱私權的意識，提高職業自律性。患者的隱私問題廣泛存在于日常醫療活動和醫療行為中，并在病案資料中充分體現，數字化病案的實施為醫務人員利用病案提供了資源共享的平臺，醫院要樹立尊重患者隱私權的法律和倫理意識，促進醫務人員保護患者隱私權意識的完善。在開發病案信息資源中提高醫務人員的職業自律性，自覺保護患者的隱私。在醫療、教學、科研中使用原始病案資料，需經技術處理，屏蔽患者真實身份信息后才能對外公開利用，醫院泄漏病人隱私現象，將破壞醫患者之間彼此信任的關系，在一定程度上阻礙了醫學科學的發展。

（二）完善數字化病案的使用制度，加強權限控制。病案數字化管理系統借閱使用權限設置參照《醫療機構病歷管理規定》第4章第15條、第16條規定，結合本院實際，具備閱讀條件的人員由系統管理員授予密碼，病案管理人員應嚴格把好審批關，根據不同用途限制閱讀時間，閱讀數量，如再入院患者閱讀限期為1周，科研申請限期1個月1次可申請100份，歸還后才可再借閱。目前我院的終端客戶只能閱讀，不能修改也不能打印、更不能下載拷貝病案內容，同時實行顯示頁面水印加密防偽，為了便于統計、分析數字化病案利用情況，瀏覽、打印過的病案服務器會自動記錄用戶的 IP 地址、訪問時間、訪問內容及訪問結果，從而保證了病案信息的安全性，有效地保護了患者的隱私。

（三）加強基礎設施建設，建立病案復印窗口有效保護機制。病案對外復印造成的患者隱私泄露問題，已經引起了全社會的廣泛關注，倘若未來得不到妥善解決，勢必對醫療行業的發展以及社會進步造成不可估量的影響。醫院應加強基礎設施建設，改變病案復印窗口開放式排長隊接待方式，營造安全方便的復印工作環境，如設立接待室，安裝電子觸摸屏以取號排隊方式實行“一對一”的服務模式，以防病案復印人員在審核證件、詢問信息、有效證件掃描及病案等相關資料傳遞過程中泄露患者隱私。

（四）增強法律知識，嚴格執行病案管理規章制度。數字化病案在復印窗口利用，使病案管理工作走向科學化、信息化的軌道。提升了醫院管理水平。為了保證安全利用，醫院應定期組織病案管理人員學習病案管理相關法律、法規，嚴格執行病案復印操作程序。數字化病案的利用范圍，申請人證件的審核嚴格按《醫療機構病歷管理規定》的要求執行，病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍;避免了機構內的“人情”復印病案。更好的保護患者的隱私權。

隨著人們法律意識的不斷增強，在數字化病案利用中依法保護患者隱私權是臨床醫務人員及病案管理人員應盡的義務，醫院內部應加強管理，既要防止網絡系統運行不穩定會造成患者相關信息的丟失或錯誤 ，影響患者隱私的安全，同時防止網絡共享中的隱私泄漏，使病案信息既能在不同用戶中充分發揮作用，又不會侵犯患者隱私，這也是醫療信息管理實現系統化、標準化的基礎和發展趨勢。

【參考文獻】

[1]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M]. 北京：人民出版社，2012：327.

[2]杜永強.丁慧敏.病案復印窗口應體現人性化的服務理念[J].中國病案， 2009，10（3）：10-11.

[3]李媛.數字檔案館隱私權保護問題考量[J].山西檔案，2008（4）：34-35.

病案管理規定范文第2篇

一 病案借閱中存在的問題

1， 病案管理人員將病案放錯地方或病案袋的號碼寫錯，以致找不到病案。

2， 部分醫務人員借閱病案后長期不還或保管不當，日久遺忘，以致丟失。

3， 院內人員以工作之便，替外人借用病歷，使不宜外借的病歷使之借出。

4， 借閱中有涂改或重新改寫現象，致使病歷失真。

5， 參加保險的用戶在投保前隱瞞病情，擔心保險公司查閱老病歷后不給予高額賠償，故要求更改原始病歷。

6， 患者本人、家屬來借閱病案并要求出具不實病案證明：如加重病情、傷情或更改嬰兒出生日期等。

二 加強病案借閱管理的對策

1， 健全和完善病案的借閱制度，遵照上級有關規定，結合本院實際情況，制定一套有效的病案管理規定。

2， 強化病案質量的管理，醫護人員切實從根本上認清病案的重要性。

3， 加強病案管理人員的責任心，嚴格執行各項規章制度，責任到人，防止病案丟失，杜絕不規范借閱病案。

4， 病案借閱只限于教學、復入院、死亡病案討論、醫保、質量檢查，其余只能在病案室查閱不能借出。借閱者須按有關規定辦理借閱手續后，才能將病案帶出病案室，并要按期歸還，否則，按規定處罰。

5， 借閱者要妥善保管病案中的一切原始記錄及資料，不能損壞、涂改、拆散、撕毀、丟失或轉借，如有上述行為，后果自負并承擔法律責任。

6， 外來人員應持相關介紹信、有效身份證，經醫務科批準后方可查閱、摘抄、復印并由病案工作人員陪同完成，最后由病案工作人員核對所摘抄或復印內容加蓋醫務科公章后方可離開。

病案管理規定范文第3篇

關鍵詞：社會利用；病案管理；病案信息資源共享

中圖分類號：B197　文獻標識碼：A　文章編號：1006-4311(2012)02-0297-01

0　引言

病案是非常重要的醫療信息資源，目前，病案利用已不僅局限于醫療、科研、教學等醫療領域，病案的社會化利用十分廣泛，隨著社會醫療保險、商業醫療保險、農村合作醫療的發展，病案作為司法傷殘鑒定、解決醫療糾紛、意外傷害類事件的法醫鑒定、律師調查取證等重要的法律依據。因此，加強病案質量管理，保證病案信息利用價值。

1　提高病案書寫質量。職能部門嚴格審查病案的環節質量和終末質量

依照衛生部制定的的要求，明確病歷書寫內容、書寫的時限、書寫的格式等。臨床醫師樹立高度責任心，注重病歷書寫質量，每天對在院病歷進行檢查，保證患者入院24小時內完成入院記錄，入院8小時內完成首次病程記錄，術后24小時內完成手術記錄，保證病案書寫的及時性、完整性、真實性。建立病案必須認真核實患者的基本信息，如姓別、身份證號、職業等。了解清楚既往史，如果既往病史記錄不真實，影響患者醫療費用報銷、理賠、司法鑒定等，為醫患糾紛埋下隱患，給醫院造成不良影響。患者住院期間的各種檢驗、檢查回報單要及時核查，認真粘貼，以免影響患者復印病案資料不完整。主治醫師負責科室環節病歷的質量檢查工作，發現病歷缺陷及時糾正。由醫務科組織、各臨床科主任負責每月對出院病案終末質量檢查，對死亡病寨、疑難病案、危重搶救病案、重大手術病案進行檢查，對存在的問題進行通報，并進行質控。

2　病案管理改善服務職能、轉變管理模式

病案管理的回收、整理、裝訂、病案首頁內容的電腦輸入工作，病案歸檔上架必須做到仔細查對、分類準確、排列有序，病案檢索方便，病案利用者能夠快速、方便的調出病案。根據國務院頒布的《醫療事故處理條例>的第十條明確了患者有復印病案的權利。病案管理科作為醫院的服務窗口，必須樹立服務意識，接待要熱情，詢問仔細、認真，回答問題清楚明了。提供復印病案資料時應做到，嚴格按照相關法律程序充許復印內容為社會利用者復印病案資料。為了工作方便，院方可打印統一表格式，由復印者填表，文盲者可按手印，年老者工作人員主動服務，對所復印的資料加蓋專用公章。并且要注意保護患者隱私，病案復印窗口人員復雜，流動性大，病案管理人員要注意保護好病案，嚴格審查調閱病案人的證件，不得隨意查閱患者病歷資料，防止他人獲取患者的病案資料，造成患者可能對醫護人員和醫院產生不信任，并提醒患者妥善保管病案復印件。可開展電話預約服務，主要針對保險機構等用戶復印多份病案資料，可根據其需求提前復印病案資料，保險機構工作人員來到病案室時只需進行相關登記后便可取走病案資料，為用戶節約時間。重視病案安全保護，每份病案都是孤本，一旦損毀、丟失，后果不堪設想。因此，要積極開展病案的復制工作，加快實現病案縮微存儲、光盤存儲，保護病案原件。

3　病案的法律地位

《醫療事故處理條例》及《醫療機構病歷管理規定》規定醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫療機構因管理不善造成的病案丟失或故意造成的病案涂改，將受有關法律的處理，認定偽證將追究其刑事責任。醫院要定期組織相關法律條文學習，業務學習時時搞專題講座，對本院發生的醫療糾紛，可作為案例進行探討，既能提高醫療管理水平，也能學習相應的防護措施。必須正確認識病案的作用與責任，病案有無缺陷與過失，對法律責任追究處理的輕重密切相關。作為醫院的醫護工作者向病案需求者宣傳病案與自身的關系，使其全面了解病案的價值，并依法科學利用病案，病案管理人員做好病案咨詢，引導病案需求者合理利用，方便快捷地提供所需服務，做到病案的最大化利用。法律督促病案更科學化和規范化，依法保護醫患雙方的正當權益。探索、思考和解決病案利用中的問題，對構建和諧的醫患關系具有重要的意義。

4　提高病案管理人員素質

許多醫院的病案管理人員是由臨床人員轉崗從事病案管理工作，病案管理專業水平不高。對此，病案管理人員要正確認識自己所從事的工作，具有高度的責任心和良好的職業道德，熱愛本職工作，積極進取。在熟練掌握基本功的基礎上，需要制定相應的培訓計劃，經常參加各種形式的培訓和繼續教育，不斷學習新技術、新業務，學習與病案管理相關的醫院管理學、檔案學、統計學、計算機技術、網絡技術等專業知識，成為復合型的人才。開展對病案資料進行分類、檢索、編輯、篩選加工，開發利用病案信息，為需求方提供更準確、更及時、更有針對性的病案資料，提高病案信息服務水平。病安人員還應認真學習檔案法、民事訴訟法、醫療機構病歷管理規定等法律條文，依法保管病案。

5　利用現代網絡技術實現病案信息資源共事

隨著現代化技術在病案信息管理中的廣泛應用，建立自動化的醫院信息管理網絡，包括醫院內部管理信息系統，醫院與需求方之間的信息系統，使病案信息資源得到共享。

參考文獻：

[1]龍思哲.病案的社會利用分析[J]中國病案，2009，10(11)：4-5

[2]張云立，曹國蕓.病案復印管理存在的問題及對策[J]中國病案，2010，11(2)：7-9

[3]張柔玲，黃君瑤.談病案信息的利用[A]中國醫院協會病案管理專業委員會第十八屆學術會議論文集[C]2009

病案管理規定范文第4篇

【關鍵詞】電子病歷；缺陷；對策

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A文章編號：1004-7484（2012）-05-1093-01病歷是關于患者疾病發生、發展、診斷、治療及轉歸等情況的一套客觀、系統的文字記載，它不但反映了醫院醫療質量、業務水平、學術水平及管理水平，而且是處理醫療糾紛、判定法律責任的重要依據［1］。本文根據我院對運行電子病歷存在缺陷病例問題，采取各種對策，使缺陷病例發生率大幅下降，提高我院的整體病案質量，減少醫療糾分，收到良好的效果。現簡述如下。

電子病歷缺陷主要原因有：醫師的工作態度不嚴謹，核心制度落實不到位，重臨床操作，輕病歷書寫，電子病歷拷貝過度等。我院對電子病歷缺陷的對策有以下幾點：

第一，加強醫務人員對病歷質量重要性的認識，強化法律觀念，提高自我保護意識。

第二，加強崗前培訓及基礎管理，認真學習《病歷書寫基本規范》《醫療事故處理條例》及《侵權責任法》，同時進行相關法律法規知識考試。特別對實習、進修、新畢業的住院醫師進行崗前培訓，嚴格按照疾病診斷命名原則及ICD-10要求，正確掌握好醫學專業術語，對疾病名稱和手術名稱進行科學和準確的命名。加強臨床醫師的“三基”“三嚴”培訓及臨床思維培養，提高醫師的專業素養和對病案質量重要性的認識，切實提高病歷書寫水平，最終提高病案質量。

第三，實行全程質量控制和全面質量管理，嚴格落實病歷三級質控管理，落實科主任醫療質量負責制，加強對三級質控網運轉中薄弱環節管理：每份病歷出科前都必須要住院醫師自查，科室質控醫師把關，科主任再次審核，發現問題及時整改，確保不合格病歷不出科。

第四，實行醫務部質控醫師工作制度。我院質控醫師是由各科每月派出一名主治以上醫師到醫務部做一個月的質控醫師工作。現在有四名質控醫師每天檢查當天新入院記錄和前一天的首次病程記錄的完成時限；負責全院15%的運行病歷檢查，對檢查有缺陷病歷及時發出缺陷整改反饋單，通知科室限期整改；加強與科室溝通，確保了醫療質量管理工作的連續性。擔任過醫務部質控醫師工作的醫師，回到科室都能較好地指導科室做好科室的病歷質控工作。

第五，嚴格執行《醫療缺陷、醫療事故管理規定》。醫務部組織臨床醫師重點學習本規定，同時也要求大家對本規定的了解、熟悉；實行人性化管理，采取循序漸進的辦法。醫務部從今年起每月在院內網的《醫療管理簡訊》中，對醫務部質控醫師檢查各科病歷缺陷問題，分別將重度缺陷、超時未整改等情況做詳細歸納并在網上公布，主要目的是幫助科室指出錯誤，今后盡量減少錯誤的出現，同時避免繼續將缺陷遺留到終末病歷中。

第六，明確本《規定》重、中、輕度缺陷項目，明確指導者責任與被指導者責任的關系。在工作中，指導人員有對下一級崗位檢查、指導、糾正的職責，下一級崗位出現缺陷，要負直接責任，指導人員要負間接責任。醫療缺陷的量化：輕度缺陷扣1分，中度缺陷3分，重度缺陷7分。醫療缺陷的量化分值由各醫療組承擔，即在三級醫師醫療組，責任按住院醫、主治醫、正（副）主任醫：5：3：2分配，在二級醫師醫療組，責任按住院醫師或主治醫師、正（副）主任醫6：4分配。醫務部有專人負責每月對醫務部質控醫師檢查發現的病歷環節質量缺陷，嚴格按照規定進行科室、個人缺陷分值統計，為年終的科室、個人考評提供有效依據。同時，對全院缺陷嚴重的科室和個人點名批評。

第七，實行醫療缺陷的行政處理。以批評教育為主。嚴重的與年終個人評優和科室評優等掛鉤，實行一票否決。還與個人聘用掛鉤。對于連續三個月或一年4次被點名批評的醫師，給予轉崗，視情節輕重，做為緩聘、低聘和解聘的依據。與個人晉升掛鉤，嚴重的當年不能申報晉升高一級職稱。與科室主任、護士長聘任掛鉤。缺陷嚴重的科室，解聘科室主任或護士長職務。對連續兩個月或半年三次被點名批評的進修生，取消其處方權，只能作為見習生，嚴重的終止其進修學習，并通報其選送單位。

第八，堅持每季度的醫療質量評析，堅持每半年一次總住院醫師工作會議。對運行病歷檢查中發現的常見、典型問題進行歸納，總結，并結合電子病歷截圖，進行有據可循評析，使醫療缺陷的科室、個人真正了解錯誤所在。有助于大家加深了解醫療缺陷的輕、中、重度項目。

定期醫療質量評析。每季度對全院中層領導進行醫療質量評析，每半年召開全院總住院醫師工作會議，檢查結果通報全院。對病案質控中存在的缺陷進行歸納、總結，提出整改方法，并嚴格執行獎懲制度。2011年以來，我院領導下大決心，嚴抓醫療質量管理，出臺了《醫療缺陷、醫療事故管理規定》，規定的各條款詳細明確，把缺陷的量化落實到個人、科室，使大家無形中形成一種責任意識，從而增強每個醫務人員對病歷書寫的責任心和自我約束力，提高醫院的整體病案質量。

病案管理規定范文第5篇

病歷檔案是體現醫院管理水平、醫療水平的信息資源，內容完整、書寫規范的病歷檔案是醫務人員臨床實踐的原始記錄，是其正確診斷和實施治療的不可或缺的依據。來自于臨床醫療實踐一線的優秀病歷不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至關重要的作用。

一、病歷檔案管理中存在的問題

1、領導重視不夠。部分醫院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，而忽視了病歷在醫療、教學、科研、醫療糾紛、醫療質量控制及醫院管理等方面的重要作用，故導致重視不夠。

2、醫務人員認識不到位，病案質量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，不按病歷書寫規范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質量問題。直接影響了病案本身的質量，影響了病案作為醫、教、研、防工作參考資料的使用價值，使病案管理工作失去了原有的意義。

3、病案管理人員老化，素質不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的，專業知識缺乏，專業素質普遍偏低，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發展。

4、缺乏統一的標準化管理。目前很多醫院都沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門對醫院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。但就病案而言，我國雖然早就提出統一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統一。各地在病案管理的內容、手段和方法上沒有形成統一的規范化管理模式。

另外，我國基層醫院的病歷檔案管理大多是半封閉半開放的管理模式，以手工管理為主，病案管理人員只限于病案的整理、保管和有限的查閱利用。病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報道，使利用者對庫藏檔案的整體情況不甚了解，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能，而就醫學本身而言，就是一個有諸多不確定因素的科學，到任何時候都不能達到十全十美。再加之《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數醫護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據意識，平時不按規章制度辦，在醫療糾紛的處理中造成舉證不能，導致沒做錯卻要輸官司的悲劇。

二、針對病歷檔案管理的對策

1、加強領導，提高認識。醫院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案，要將病歷檔案管理工作列入醫院議事日程來抓，發現問題及時解決。質控部門對病案質量檢查登記表要進一步細化，增加質量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸入病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。一是要統一紙質病歷的規格，統一病歷書寫格式、內容要求和標準，規定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎質量考核范疇。二是要落實三級醫師負責制，指定質控人員或科主任，利用“ 電子病歷網絡系統”，對病歷的撰寫時限、書寫規則、簽名等制度的落實以及各個環節的質量，進行跟蹤檢查和監督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質量控制機構組織人員，對院病歷進行終末質量審核。審核內容主要包括：病歷的完整性;病歷書寫的規范化;各項規章制度的落實情況：病歷記錄內容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結果，兌現有關病歷質量考核制度。

3、強化病歷檔案管理人員的素質培養。根據衛計委2013年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由被動的服務轉向主動的服務，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、調節、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案室在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉變為“醫院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業務功底，同時具有一定的法律素養，應充分認識到病歷檔案在業務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的接收、保管和開放工作。必要時可以組織他們旁聽醫療訴訟案件，參與醫療質量評判，提高其在醫院管理中的地位。做到病案前期、中期和終末質量控制，尤其對中期質控管理更要加大，實現動態質量控制，發現問題及時解決，達到有效提高病歷檔案質量的管理。

4、把病歷檔案納入醫院檔案管理體系，優化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業性較強，故長期以來醫院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協調一致，從實際出發，就應該納入醫院檔案管理的總體系，才能做到統一領導、整理、保管、利用，醫院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應現代醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。同時，加強網絡化建設，通過計算機聯網，設計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準確，避免因繁瑣的手工操作產生的誤差、誤時。實現網絡共享的目標，使醫務人員能利用身邊的電腦方便快捷地查找自己所需要的資料。對年限較長有歷史價值的病案采用縮微和光盤技術儲存病案信息，要不斷探索電子病案的實用性、科學性、法律性。