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醫(yī)療保險方法范文第1篇

關鍵詞：企業(yè)；補充醫(yī)療保險；管理困境；措施

在我國醫(yī)療保險建立的過程中，對人們生活保障和社會穩(wěn)定發(fā)展起到了重要的作用，有效提高了人們的生活水平，大大減小了由病患帶給人們的壓力。同時，在企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的應用下，我國的醫(yī)療保險水平有了很大的進步，但是在發(fā)展的過程中，當前依舊存在著一些問題，這些困境對企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展產生了一定影響。在企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度中，還需要不斷的改進和完善，從而能夠促進企業(yè)的良好發(fā)展。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險制度建立的必要性及條件

在企業(yè)的發(fā)展中，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險能夠減少患病職工過于重大的困境，減少員工在醫(yī)療費用上的心理負擔，免除困難職工在看病后的后顧之憂[1]。能夠保障員工的生活水平，對員工的工作態(tài)度有著積極的影響，加強了員工和企業(yè)之間的聯系，使其凝聚成一個整體。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，在企業(yè)的決策管理上和加強員工自身能力上更容易進行。要使企業(yè)的補充醫(yī)療保險基金和企業(yè)的資金兩者分離，按照國家的規(guī)定參加基本的醫(yī)療保險，并且能夠接受基本的保險待遇，在企業(yè)員工工資的發(fā)放上能夠按時、足額的進行，保障企業(yè)安全、穩(wěn)定、高效的運轉。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理面臨的困境

1.企業(yè)補充醫(yī)療保險體系不健全

在我國企業(yè)補充醫(yī)療保險上并沒有一個系統(tǒng)性、專門性的法律制度，企業(yè)只能保障員工基本的醫(yī)療需求，這對于一些家庭困難、因病無法參加工作和患病職工來講，醫(yī)療費用的負擔仍然十分巨大。同時，在企業(yè)內部醫(yī)療保險措施并不完善，企業(yè)和職工之間依舊存在矛盾。在醫(yī)療保險的定位上，“覆蓋廣、低保障”的方案是將全體員工共同納入基本的醫(yī)療保險范圍，在保障人群的差別上難以保證全面，降低了醫(yī)療保險的水平，對醫(yī)療保險的實施產生了影響。同時，在實際的醫(yī)療保險制度中，其保障的水平和員工實際的醫(yī)療費用存在著差距，而且對于較高的費用，并沒有建立具體的醫(yī)療保障體系。

2.企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢

隨著我國基本醫(yī)療保險制度的建立，社會生活中醫(yī)療保險政策開始受到人們的普遍關注。在企業(yè)的發(fā)展過程中，企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展更為緩慢，一方面是由于政府并沒有采取相關的政策進行約束，使得醫(yī)療保險在企業(yè)的管理中不受重視[2]。另一方面為了提高企業(yè)的經濟效益，企業(yè)在自身的發(fā)展中，并沒有建立一套有效的醫(yī)療保險管理方案。

3.容易引發(fā)道德風險

在這里道德風險是指為了能夠獲得自身的利益，采取不利于讓人的行為對社會的發(fā)展造成影響。在建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的過程中，醫(yī)療機構或員工患者易于產生道德風險。在企業(yè)員工患者進行就醫(yī)時，因不需要自己支付醫(yī)藥費用，往往會發(fā)生小病大醫(yī)、一人看病多人吃藥、門診改住院等道德風險。同時，醫(yī)療機構在對患者進行治療時，會讓患者進行全面的治療，增加藥物的費用，獲取更多的利益，產生道德風險。

三、完善的企業(yè)補充醫(yī)療保險的有效措施

1.加強企業(yè)補充醫(yī)療保險體系

做好企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的管理工作，企業(yè)的內部員工和退休人員都能夠享有企業(yè)補充醫(yī)療保險。管理好保險基金的規(guī)劃，制定詳細的步驟，可以從員工的福利費用中列支。在企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的管理模式中，采取專戶管理及專款專用的形式。企業(yè)補充醫(yī)療保險要在財務部門建立相應的統(tǒng)計表，做好費用的記錄工作，實施決算制度。在企業(yè)補充醫(yī)療保險基金上可以建立多種保障措施，用以面對各種形式下的基金補助，其中包括住院補助、健康保障計劃補助、門診費用補助和一次性補助等，為員工提供多種形式保障制度。

2.做好企業(yè)補充醫(yī)療保險管理

企業(yè)補充醫(yī)療保險的管理基金，要符合基本的醫(yī)療保險制度，包括診療的病例項目、醫(yī)療的服務設施、定點的醫(yī)療機構和藥品支付標準等相關規(guī)定。在員工醫(yī)療保險期間，病患者的費用如果超過基本醫(yī)療保險的費用，可以選擇從企業(yè)補充醫(yī)療保險中按照規(guī)定進行予以補助[3]。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險是作為基本醫(yī)療保險的補充，適當的進行基金的補助，用以減輕患病職工的費用負擔。要考慮到企業(yè)的承受能力不能夠重復享用，也不能劃入個人的保險基金賬戶，員工在進行醫(yī)療報銷時，其最高的費用不能高于當次治療的所有醫(yī)療費用。企業(yè)的財務管理要做好詳細的記錄，患病員工在報銷時，需要帶好本人的病例條、開藥的處方、結算費用的清單和相關的醫(yī)科證明等文件，并嚴格遵守審批的程序。對于故弄玄虛未能出示有效證明的員工不予報銷。

3.政府部門要做好監(jiān)督工作

企業(yè)在進行補充醫(yī)療保險制度時，應該向醫(yī)療保險機構做好匯報工作，政府部門要加強監(jiān)督管理工作[4]。建立健全、有效、實用的企業(yè)補充醫(yī)療保險管理體制，在官方的網站上實施信息公開，保障企業(yè)補充醫(yī)療保險基金待遇的真實性和可靠性，為企業(yè)員工的生命安全提供保障，促進企業(yè)的發(fā)展和社會的穩(wěn)定。

四、結束語

隨著社會的發(fā)展，企業(yè)補充醫(yī)療保險制度作為基本醫(yī)療保險的補充，能夠很好的彌補后者存在的不足。不僅能夠增加員工與企業(yè)之間的凝聚力，還能夠使醫(yī)療資源得到充分合理的利用，有效的解決當前社會員工因病致窮的問題，促進經濟的發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定。

作者:王春會 單位:大同煤礦集團軒崗煤電有限責任公司社保處

參考文獻：

[1]陳濤.完善企業(yè)補充醫(yī)療保險實施方案的基本原則與思路[J].現代經濟信息,2011,22(9):155.

[2]胡慶華,胡罡.醫(yī)保基金拒付風險預控管理實踐[J].醫(yī)院管理雜志,2012,19(6):536-538.

醫(yī)療保險方法范文第2篇

文/衛(wèi)文

1.按服務項目付費

按服務項目付費是最簡捷的醫(yī)保費用支付方式，也是運用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險經辦機構協議定向醫(yī)院按服務項目支付費用的結算方式，屬于后付制。

2.總額預付制

由醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構協商后確定某一定點醫(yī)療機構一年的總額預算（也可以是一季度的總預算），醫(yī)保機構在支付該定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用時，不論實際醫(yī)療費用支出多少，都以這個預算數作為支付的最高限度，來強制性控制支付，而定點醫(yī)療機構對保險范圍中的所有參保人員必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務。

3.按服務單元付費

醫(yī)保機構按預先確定的住院床日費用標準支付住院病人每日的費用，按預算規(guī)定的每次費用標準支付門診病人費用。同一醫(yī)院所有病人的每日住院或每次門診費用支付都是相同、固定的，與每個病人每日或每次治療的實際花費無關。

4.按人頭付費

又稱為平均定額付費，首先由醫(yī)療保險機構制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準，然后醫(yī)療保險機構根據醫(yī)院實際提供的服務人次（門診與住院人次）向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。這種付費方式也是屬于預付制的一種，醫(yī)院的收入隨著病人數的增加而增加。

5.按病種收費

又稱為按疾病診斷分類定額預付制，是根據國際疾病分類標準將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對不同級別定價，按這種價格向醫(yī)院一次性支付。

足后跟行走痛是發(fā)炎征兆

文/趙月芹

人到老年，你或許注意到在你鍛煉的最初幾分鐘偶爾會感到輕微的疼痛，在關節(jié)和肌肉動起來后就消失了。同樣的情況第二天早晨還會發(fā)生，一旦開始活動就消失了。

然而，假如你踝部后面、后跟的部位在開始活動或行走后出現疼痛，這種情況可能并不是由于衰老，而是跟腱炎，是人體最大的肌腱發(fā)炎。

跟腱炎是人們在生活中最常見的疾病，過度的鍛煉及使用可以導致肌腱微小撕裂性損傷并引起疼痛。

如你認為患跟腱炎了，那么需要停止鍛煉一直到肌腱治愈，約用兩周或幾周的時間。用冰袋冷敷眼部能減輕疼痛及炎癥。服用阿司匹林類鎮(zhèn)痛藥也有幫助。醫(yī)生也許會給你拍張足部X片并詢問你最近鍛煉的習慣之類有關問題，以決定是否在疼痛區(qū)域直接注射可的松、潑尼松等藥物來幫助減輕炎癥和疼痛。

這種疾病治愈后恢復鍛煉時，需要調整運動習慣，削減運動量，特別是跑、行走、游泳以減少肌腱再受傷的機會。更換你穿的跑鞋種類，或鞋里置入矯形器具以抬高足跟，也可以試試減輕肌腱的壓力。

持續(xù)手抖要做哪些檢查

文/田向陽

過度勞累，精神、情緒緊張，帕金森病震顫，遺傳代謝性疾病，肝豆狀核變性等均可引起手抖。手抖既包括正常生理性的，也可能是全身性疾病的表現。

在排除精神心理緊張因素的情況下，出現持續(xù)性手抖，應進行以下檢查：

（1）甲狀腺功能檢查，以確定是否是甲狀腺功能亢進所引起。

醫(yī)療保險方法范文第3篇

一、堅持大額醫(yī)療費用津貼治理方法的準則

大額醫(yī)療費用津貼的程度要與用人單位和職工小我擔負才能相順應，保證超越基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高付出限額以上的大、重、特病的醫(yī)療費用獲得處理。

要堅持“以收定支，進出均衡，略有節(jié)余”的準則。

經市縣政府同意，大額醫(yī)療保險費可以依據基金運轉狀況，合時調整繳費規(guī)范和付出待遇。

二、參與大額醫(yī)療費用津貼保險的范圍

凡參與基本醫(yī)療保險的單位和小我（含退休人員），都必需參與大額醫(yī)療費用津貼保險。

大額醫(yī)療保險費必需與基本醫(yī)療保險一并交納。

三、大額醫(yī)療津貼保險金的交納方法

大額醫(yī)療費用津貼保險金可由參保單位和職工小我一起交納，也可由單位完全交納。

交納規(guī)范：每人每年80元，個中:小我交納50元，單位交納30元。

大額醫(yī)療費用津貼金的征繳：由參保單位將全年繳費和小我繳費，于每年1月31日前，一次納到市醫(yī)療保險經辦中間。

四、大額醫(yī)療費用津貼金的付出范圍和規(guī)范

依照省會鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目次、診療項目和服務設備范圍執(zhí)行。

五、大額醫(yī)療津貼基金的運用

大額醫(yī)療津貼基金，首要用于付出參保人員因患大、重、特病，在一個繳費年度內累計發(fā)生的超越基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高付出限額以上的醫(yī)療費用。

六、大額醫(yī)療費用待遇的付出和統(tǒng)籌基金最高付出限額

當發(fā)生大額醫(yī)療費用時，符合大額醫(yī)療費用津貼范圍的醫(yī)療費，按以下局部付出：

在本市定點病院及異地寓居發(fā)生的醫(yī)療費，按90%津貼，小我承當10%；經醫(yī)保中間同意外轉診發(fā)生的醫(yī)療費，按80%津貼，小我承當20%。

在繳費年度內大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高付出限額為6萬元，津貼金自繳費之日起第二個月開端付出，超出局部由小我承當。

大額醫(yī)療費結算單據觸及基本醫(yī)療和大額醫(yī)療兩局部，單子原件用于報銷基本醫(yī)療費用，大額救助可以運用復印件報銷。運用復印件報銷時，必需加蓋醫(yī)保中間公章，還將報銷基本醫(yī)療保險付出明細一并復印。

七、昔時3月31日前，新參與基本醫(yī)療保險的參保人員，全額繳費，享用年度內的悉數大額醫(yī)療保險待遇。4月1日至9月31日新參保人員，參與昔時大額醫(yī)療保險的，按年度繳費的50%繳費，年度內享用大額醫(yī)療保險的50%待遇。10月1日今后新參保的，預繳第二年大額醫(yī)療保險費，享用第二年大額醫(yī)療保險待遇。

八、大額醫(yī)療保險待遇期限為一年，詳細為每年1月1日至12月31日。

九、當參保人的醫(yī)療費用超越基本醫(yī)療保險最高付出限額時，參保人或許家眷，應于出院后1個月內，到市醫(yī)保中間索賠大額醫(yī)療保險費。

十、九臺市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療津貼保險采取與保險公司協作方法，執(zhí)行縣級統(tǒng)籌。

醫(yī)療保險方法范文第4篇

醫(yī)療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫(yī)療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

根據實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。

2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準。現代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫(yī)療保險只能根據保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫(yī)保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。

醫(yī)療保險方法范文第5篇

自二十世紀五十年代以來，我國長期實行的是由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費用的公費和勞保醫(yī)療制度，該制度對保障干部、職工的健康確實發(fā)揮了積極的作用，但隨著經濟和社會的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現。

其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費用的快速增長對政府財政產生了巨大的壓力。據歷年來中國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計數據，20世紀90年代以前，我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內生產總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于國內生產總值的年平均增長率。隨著我國經濟體制改革的深化，有些地區(qū)的公費、勞保醫(yī)療制度使得國家財政和企業(yè)的負擔過重，實際上已經難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會穩(wěn)定的重大隱患。

在中國農村，合作醫(yī)療是中國農村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)，農村合作醫(yī)療并沒有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛(wèi)生部進行“第二次國家衛(wèi)生服務調查”顯示，全國農村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農村經濟發(fā)展遲緩，農村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會組織和醫(yī)院以互助共濟的形式開展的醫(yī)療保險業(yè)務，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質疑其增加了企業(yè)負擔和風險，從而有悖于國家醫(yī)療保險體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。

商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的作用

商業(yè)醫(yī)療保險擴大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經濟體制改革的深化和現代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會上仍將產生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。而商業(yè)醫(yī)療保險將醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫(yī)療保險所不能覆蓋的人群。

商業(yè)醫(yī)療保險分擔高額度醫(yī)療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險才能減少潛在的風險。

商業(yè)醫(yī)療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫(yī)療保險將不予支付費用；對部分經濟收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險自愿投保、全面保障的優(yōu)點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。

商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的有利條件

我國商業(yè)醫(yī)療保險雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產品還沒有豐富起來，但是經過前一段時間的積累和探索，已經具備了非常有利的發(fā)展條件：

國家政策的傾斜。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領導意識到社會醫(yī)療保險還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的需求，已經高度重視商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為基礎，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險的成績，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發(fā)展策略，主要以附加險的形式辦理醫(yī)療險業(yè)務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業(yè)務發(fā)展和積累壽險客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險仍然取得長足的進步。目前，國內已有12家人壽保險公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務。全國商業(yè)醫(yī)療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業(yè)務。

一定的人才儲備。商業(yè)醫(yī)療保險要求從業(yè)人員同時具備保險和醫(yī)學方面的知識，對醫(yī)學、風險管理、市場調研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經過這幾年的發(fā)展，我們已經儲備了一定數量的商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險、精算、統(tǒng)計、醫(yī)學、法律等學科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險的產品設計、精算、風險控制等關鍵技術，并且在我國的農村健康保險、城市社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的實踐中取得了成功的經驗。

初步的產品開發(fā)能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業(yè)醫(yī)療保險產品開發(fā)方面進行了有益的嘗試，目前已經積累了一定的經驗數據，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強的商業(yè)醫(yī)療保險產品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險市場上經營的產品涉及國際上通行的多數類型和各種保障期限的產品，既有醫(yī)療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內容有意外、殘疾、住院、手術、重大疾病、特種疾病和手術、門診等100多種產品，為保險市場的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎。

比較有效的風險控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務流程，經過技術處理規(guī)避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構、分險種、分人群等）動態(tài)風險監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現并控制商業(yè)醫(yī)療保險經營中的各種風險。

由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險已經具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。

商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展需要解決的問題

但是，應該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現實困難：

財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個人及絕大部分團體購買的醫(yī)療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性、提高保險產品的價格、增加商業(yè)醫(yī)療保險產品的難度。

規(guī)范約束醫(yī)療機構行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫(yī)療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險的經營風險，必須對醫(yī)療服務的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險相輔相成，兩者缺一不可。

專業(yè)化經營醫(yī)療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫(yī)療服務提供者三方關系，而醫(yī)療服務提供者的介入增加了醫(yī)療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經營醫(yī)療保險的公司，醫(yī)療保險都是壽險公司在經營，多數壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經營醫(yī)療保險，結果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。

商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才資源儲備相對不足。醫(yī)療保險的經營要求從業(yè)人員必須對醫(yī)學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質的醫(yī)療保險專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業(yè)務規(guī)模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫(yī)療保險專業(yè)核保人員，導致在醫(yī)療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質量，增加了醫(yī)療保險的經營風險。

經驗數據收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險綜合性、技術性很強，它的險種設計和經營需要有周密的市場調研、大量的基礎數據分析、嚴密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險剛起步，積累的經驗數據較少，目前都是以國外的經驗數據作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數據必然有偏差，全盤照搬國外的經驗數據，勢必加大商業(yè)醫(yī)療保險的經營風險，給商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務發(fā)展埋下隱患。

為了使商業(yè)醫(yī)療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現實困難，我們提出相應的政策措施：

內部機制的建立

建立多層次的經營機構網絡體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在整個國家醫(yī)療保障體系中應有的作用，必須建設好商業(yè)醫(yī)療保險經營體系及其組織架構。這個架構中包括專業(yè)經營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險公司、專業(yè)管理主體——壽險公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險為主的經紀公司或機構以及健康服務主體——承擔管理醫(yī)療服務提供網絡、費用結算、后期客戶健康服務等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經營—行銷—服務”一體化的專業(yè)性組織體系。

完善內部管理制度和運行機制。在行業(yè)中各經營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內部業(yè)務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業(yè)內部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫(yī)療保險業(yè)務的特性和醫(yī)療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數據的多樣性和準確性，因而，長期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險不可或缺的基礎工作。

建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質的醫(yī)療保險專業(yè)化人才隊伍，應建立以有關大學、研究機構和各個經營機構為主體，其他專業(yè)管理協會為輔助的、多層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才教育培訓體系。

建立科學高效的風險防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險的可控性經營風險主要包括決策性風險和經營管理風險。它主要涉及業(yè)務開展中售前、售中和售后的各個環(huán)節(jié)。加強風險防范的重點在于根據現行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調動醫(yī)療服務提供者參與費用控制的積極性；在業(yè)務開展的各個環(huán)節(jié)建立起相關風險控制機制。主要做好業(yè)務規(guī)劃制定、市場調研分析、經營模式選擇、產品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務統(tǒng)計分析、信息反饋等工作，最終實現既能開拓市場，又能控制經營風險的目標。

外在環(huán)境要求和配套政策支持

加強法律和財稅政策的支持。在構建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的財稅政策，根據經營業(yè)務的性質，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險最主要的方法之一，市場經濟條件下的財稅政策不僅對商業(yè)醫(yī)療保險的供需雙方具有雙重的調節(jié)功能，而且可以擴大醫(yī)療保險覆蓋面，促進經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。