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近年來,循證醫(yī)學(evidence2basedmedicine,EBM)在國際臨床醫(yī)學領域內得到了迅速發(fā)展。其核心思想是:任何醫(yī)療決策都應建立在新近最佳臨床研究證據的基礎上,也就是遵循證據的臨床醫(yī)學,目的是為了臨床醫(yī)學決策的科學化。21世紀的臨床醫(yī)學將是循證醫(yī)學的時代,為此將循證醫(yī)學[1~4]的相關知識做一介紹。
1循證醫(yī)學的概念
循證醫(yī)學要求醫(yī)務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。循證醫(yī)學強調臨床醫(yī)師應在仔細采集病史和體格檢查的基礎上,根據臨床實踐中需要解決的問題,進行有效的文獻檢索,并對其進行評價,找到最精確的預后估計及最安全有效的治療方法,用于對每個具體病人的服務。
2循證醫(yī)學的意義
2.1循證醫(yī)學的必要性隨著醫(yī)學的迅速發(fā)展,每天均有許多醫(yī)學,有許多新的科學證據產生。層出不窮的臨床科學證據,只有被臨床醫(yī)生熟知和應用,才能對疾病的診治產生重大影響。但由于傳統(tǒng)醫(yī)學解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據證明有效,卻長期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實有效,卻在80年代末才被廣泛應用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長期應用,例如利多卡因預防急性心機梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測,心肌梗死者發(fā)生室性心律失常是猝死的重要危險因素,因此,不少人認為有充分理由對急性心肌梗死者應用抗心律失常藥物,但是隨機對照試驗的結果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對病人無益。另外一個例子是β2受體阻滯劑,該藥長期以來被認為其減弱肌力的效應對心衰的病人是有害的,而事實表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機對照試驗使我們得以正確評價現有某些治療的療效及不良反應。
2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學證據來指導,卻常常難以獲得,大多數情況是沒有時間查尋:第一,有人統(tǒng)計,如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時間才能將本領域的進展看完,而實際上許多人花在看書上的時間十分少。第二種原因是教科書知識陳舊,隨著畢業(yè)后工作時間的延長,知識越來越老化,尤其是對新藥的應用等。常規(guī)的繼續(xù)教育項目對臨床實踐幫助不大,需要學的東西不一定在繼續(xù)項目中學到。第三個原因是手邊雜志種類、數量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫(yī)學有助于培養(yǎng)當代醫(yī)生通過不同的臨床學習方法,自己進行系統(tǒng)綜述,為他人提供最佳證據。還可以查尋他人進行循證醫(yī)學研究的結果,如目前已出版的《循證心臟病學》、《循證胃腸病和肝病學》等著作,以及《循證醫(yī)學雜志》和Cochrance圖書館系統(tǒng)綜述等都可以應用。
3循證醫(yī)學實施的步驟
主要包括三個方面,首先是找什么證據,如何提出臨床問題;第二,如何發(fā)現證據,如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據做什么,如何迅速測定已找到證據性可靠性、正確性和應用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個步驟:
3.1確定一個需要回答的問題將在診斷、治療、預防、預后、病因等各方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現:如何正確獲得和解決從病史及體檢中發(fā)現的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當考慮到臨床病變的可能原因時,如何根據發(fā)生的可能性、嚴重性和可治療性進行排隊;④診斷試驗:為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗精確性、正確性、可接受性、費用、安全性的基礎上,如何選擇診斷試驗并解釋其結果;⑤治療:如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費用來決定是否值得采用;⑥預后:如何估計病人可能產生的臨床過程以及可能產生的并發(fā)癥;⑦預防:如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發(fā)生的機會,如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識更新,改進醫(yī)療技術,進行更好、更有效的臨床實踐。
3.2尋找回答上述問題的最佳證據,收集有關問題的資料根據上述問題,采用各種手段包括上網、圖書館檢索、會議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關的最好證據。
3.3評價證據的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性在評價時常根據性質分為4個等級:A級:設計良好的隨機對照試驗;B級:設計較好的隊列或病例對照研究;C級:病例報告或有缺點的臨床試驗;D級:個人的臨床試驗。
3.4在臨床上實施這些有用的結果在實施前要考慮回答以下3個問題:①資料提供的研究結果是否正確可靠;②結果是什么;③這些結果對處理自己的病人有無幫助。
3.5對所做的工作進行評價估計在實施以上1~4步時的效力和效果,以便在下一次實施中加以改進。
4循證醫(yī)學的局限性[5,6]
循證醫(yī)學的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗都有明確和嚴格的病人入選和排除標準,試驗結果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數臨床試驗選擇的是病情相對穩(wěn)定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗的結果不加限定的在同一類病人中推廣應用。②在入選的試驗疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們在同一干預手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗對病人觀察和隨訪時間較短,難以評價遠期療效。④大規(guī)模臨床試驗耗資費時,臨床上大量實際問題缺乏證據,即“灰區(qū)”。臨床醫(yī)生不可能等待所有臨床試驗完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經驗。臨床試驗僅在宏觀上明確疾病防治對策,但在醫(yī)療實踐中診治每一個具體病人仍需醫(yī)務人員個體化的估價治療手段對病人的獲益/風險比,確定治療方案,并在長期醫(yī)療實踐中不斷積累經驗。積極推廣普及循證醫(yī)學的概念,積極參與國際大規(guī)模多中心臨床試驗,更多組織我國的臨床試驗,是我國疾病防治研究與國際接軌,走向世界的關鍵,將循證醫(yī)學的模式和重要臨床試驗的結果及時介紹給我國廣大專科和全科醫(yī)生,對于提高臨床醫(yī)療水平具有重大意義。超級秘書網
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