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[論文關(guān)鍵詞]農(nóng)民工醫(yī)療保障醫(yī)療保障體系主要途徑

[論文摘要]農(nóng)民工是當(dāng)代中國正在崛起的一個(gè)龐大的新型階層，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，又是一個(gè)政治問題。因此，建立和完善面向農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系，為農(nóng)民工提供一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

目前我國流動(dòng)人口已經(jīng)達(dá)到1.2億至1.4億,占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對(duì)于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。

1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強(qiáng)流動(dòng)性這個(gè)特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長期在同一個(gè)城市居住的人來對(duì)待，因而顯得很不合理。從實(shí)施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險(xiǎn)，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工估計(jì)為80萬,占總數(shù)的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保率為34%。因此，總體來看，該項(xiàng)政策不能算是成功的。

2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2004年10月31日，全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共有333個(gè)縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)湖北公安、省級(jí)試點(diǎn)地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_(tái)了有關(guān)新型合作醫(yī)療實(shí)施的辦法都明確表示，受益對(duì)象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報(bào)名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實(shí)際上根本沒有參加合作醫(yī)療。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺(tái)了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實(shí)際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：

1.二元醫(yī)療保障體制的影響建國后，我國以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當(dāng)扶持，城市實(shí)行的是國家——單位負(fù)責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距進(jìn)一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進(jìn)行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。

2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴(yán)重我國的三醫(yī)問題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進(jìn)一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費(fèi)用增長過快；其三，醫(yī)院收費(fèi)高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價(jià)格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會(huì)產(chǎn)生直接影響。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯失公平根據(jù)2004年12月零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國居民評(píng)價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上，在保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補(bǔ)貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在規(guī)則設(shè)計(jì)上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)偂L(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財(cái)富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對(duì)于作為弱勢(shì)群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。

4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對(duì)滯后在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會(huì)觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對(duì)城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費(fèi)用，對(duì)政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動(dòng)性強(qiáng)，在異地生病得不到及時(shí)的回報(bào)，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時(shí)確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個(gè)重要原因。

三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑

構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點(diǎn)，而且是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會(huì)效率和社會(huì)公平的需要。它既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，又是一個(gè)政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際需要與經(jīng)濟(jì)承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系如果將農(nóng)民工進(jìn)一步細(xì)化，可分為三個(gè)層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時(shí)在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時(shí)又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對(duì)不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合起來進(jìn)行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。總之，面對(duì)農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。

2.擴(kuò)大基金來源渠道，設(shè)立個(gè)人賬戶并保值增值資金是醫(yī)療保障體系運(yùn)行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運(yùn)行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財(cái)政支出也不現(xiàn)實(shí)，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個(gè)人資金為主、國家財(cái)政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對(duì)城市農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，要實(shí)行社會(huì)保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會(huì)保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個(gè)人繳納；二是政府財(cái)政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

3.加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。另一方面也要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已經(jīng)不是一些臨時(shí)性的、地方性的辦法和措施所能解決的,最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī),加強(qiáng)執(zhí)法力度,將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展,并針對(duì)目前農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)、工資水平低等特點(diǎn),制定規(guī)范、合理的社會(huì)保障法規(guī),明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任,懲治那些消極對(duì)待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主,強(qiáng)制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門協(xié)同作業(yè),確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開展。

4.突出社會(huì)組織對(duì)醫(yī)療保障的監(jiān)督作用政府對(duì)醫(yī)療保障的管理一般是粗放的，而且事實(shí)證明多數(shù)是事后采取措施。因此，在切實(shí)保障農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益方面，可以依靠其他多種形式的社會(huì)組織。農(nóng)民工生活在城市的底層，文化素質(zhì)和技術(shù)水平比較低，使其勞動(dòng)空間的拓展、職務(wù)的提升受到很大制約，從而影響自身經(jīng)濟(jì)和地位的提升。當(dāng)權(quán)益受到侵害時(shí)，他們的意見也很難通過正常有效的渠道表達(dá)出來，因此，突出社會(huì)組織對(duì)的醫(yī)療保障的監(jiān)督作用，是促進(jìn)醫(yī)療保障措施到位的有效方法之一。

總之，建立和完善農(nóng)民工醫(yī)療保障體系是一項(xiàng)講究效率、兼顧公平的偉大而又艱巨的工程，我國黨和人民在努力建設(shè)和諧社會(huì)的歷史時(shí)期，一定會(huì)為農(nóng)民工提供一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”。