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醫院醫保基金管理條例范文第1篇

關鍵詞：新農合；覆蓋范圍；基金管理機制

一、新農合制度的發展以及基金管理機制現狀

改革開放以來，隨著市場化改革的不斷推進和工業化、城市化的快速發展，我國農村原有的集體經濟條件下建立起來的曾惠及大多數農村居民的合作醫療制度迅速衰落，僅在少數地區得以殘存。原有的農村衛生服務系統不再能夠滿足農村居民的健康需求，基層衛生服務機構、特別是鄉鎮衛生院陷入生存困境。

面對如此嚴峻的農村衛生形勢，黨和政府一度為改善農村衛生工作進行了相關探索并采取了一系列措施，也在上世紀90年代以來試圖重建和恢復農村合作醫療。但實際上由于種種因素的影響這項制度的重建始終是步履維艱、收效甚微，農村缺醫少藥的狀況也始終未能得到根本改善，與此同時，廣大農民因病致貧、因病返貧的問題卻日益突出，其醫療保障問題亟待解決。

2003年以來，按照中央部署，各級政府及其他有關部門積極推進新農合試點工作。到2010年，我國新型農村合作醫療制度基本覆蓋全國農村居民，隨著新型農村合作醫療規模的不斷擴大，新型農村合作醫療制度不斷繼續發展和完善，農民的基本醫療衛生需求的達到了一定程度上的保障，使得長久以來困擾農民的基本醫療保障問題得以初步解決，大大緩解了農民看不起病的壓力，減輕了農民的負擔，提高了農民抵御疾病風險的能力，有利于農民生活水平的提高和生活質量的改善，同時農村地區的醫療衛生條件也得到了很大程度的改善，農村的衛生事業發生了根本性的變化。

新農合的基金管理環節是新農合的供血環節，管好、用好新農合基金，充分發揮基金效益，搞好搞活這條新農合的供血通道，就能使新型農村合作醫療制度充滿活力，更好的為廣大農民群眾的健康服務，是鞏固和發展新農合制度、深化醫藥衛生體制改革的關鍵所在。

現行的新農合基金管理主要采用三種模式，即分別由衛生、社保部門和商業保險公司來經辦基金補償業務。

我國絕大多數新農合試點縣市都是由政府來組織籌資、財政部門管理資金，定點醫院提供醫療服務，設在衛生行政管理部門的新農合管理辦公室負責醫療補償款的支付及審核，可稱其為“衛生部門主管模式”。據衛生部門統計，全國采用這種管理模式的縣市比例為94％。由衛生部門來對新農合行使行政主管職能，這種“上下一體”的模式便于上級部門的管理、各項政策的落實和信息溝通。衛生部門既管理合作醫療，同時又對醫療機構進行監管，綜合運用行政和經濟手段，在規范醫療機構行為和控制醫療費用方面具有優勢。但同時這種管理模式也存在一定的弊端。

而同樣也是由政府來組織籌資、財政部門管理資金，定點醫院提供醫療服務，與多數新農合試點縣市所不同的是，一小部分地區把新農合管理辦公室設在了當地勞動和社會保障部門。而河南省新鄉縣創新的實行各縣區政府拿出新農合基金總額的1％，購買中國人壽保險公司的服務，由其承擔新農合基金支付業務，新農合管理辦公室專門從事對定點醫院的醫療服務及保險公司的支付服務進行監管。

二、新農合制度面臨的問題和弊端

在充分肯定新型農村合作醫療制度實行成效的同時，也應該看到制度的實踐存在很多問題和弊端，如宣傳不夠深入、農民對制度的認識不夠到位、受益面和保障水平不夠高、補償范圍有限、補償標準較低、理賠程序繁瑣、社會滿意度不夠高、具體制度運行中基金的管理機制存在種種弊端等方面。

其中基金的管理方面存在的問題主要有四：一是定點醫療機構管理存在薄弱環節。部分醫療機構沒有嚴格執行診療規范，過度放寬住院標準，將門診轉化為住院，導致住院率上漲過快。部分醫療機構存在不合理用藥、不合理檢查、不合理治療現象，導致部分基金低效使用并加重了參合患者的經濟負擔。二是基金出現透支，產生潛在風險。據了解，2009年，部分地方新農合基金透支占年度總支出的比例已超過15％。有的因基金透支而動用風險基金，導致基金抗風險能力減弱。三是部分定點醫療機構服務能力不強，醫療水平不高。有些定點醫療機構特別是偏遠山區小鎮的醫療機構設施陳舊，醫技人才匱乏，導致“小病當成大病治，大病不能就近治”，增加了基金支出。不能滿足新農合醫療服務需求。四是新農合基金對患重大疾病特別是進行轉診治療的參合患者補償比例偏低、保障水平有限。

三、新農合管理中資金籌集與安全運行體制建設建議

1.在重復參保方面應擴大信息的共享范圍

在新農合制度的實施過程中存在部分人員既參加新型農村合作醫療保險又參加城鎮醫療保險的情況。按照國家的政策，在新型農村合作醫療系統以及城鎮居民醫療系統中對于每一個參保者政府都有相應的補助，但是重復參保并不會給參保者帶來更多的收益，因為醫院只可能開出一張費用單，報銷的話也就只能報一次，無非是哪里報的多去哪里報。但是從社會資源方面考慮，政府給重復參保的人補助了兩次，對社會資源造成了一定的浪費。

重復參保主要集中在兩部分群體，未辦理戶口遷出手續的農村戶口大學生以及外出打工的農民參加所在地的城鎮居民醫療保險，這在政策上是允許的。這部分人群的年齡多集中在20歲到40歲，是屬于低患病人群，又增加了基金本身抗風險的能力，所以將這部分人群劃分到哪一個系統對基金安全都是有利的，當然哪個也不愿意失去這一部分群體。

存在重復參保的原因有：一是政策的不完善，這兩部分群體重復參保不能算是違規。在城鎮居民醫療保險中規定允許在城鎮上學的學生以及當地打工的農民參加城鎮居民醫療保險，這就是政策的重疊造成的。另一個原因是信息系統統籌水平，即是在兩個系統中不能實現部分信息的共享，各自在各自的領域按照各自的辦法實行，互相之間沒有聯系，當然就不知道哪些用戶是否參加了其他類型的社會醫療保險

針對該問題產生的原因考慮解決問題的建議：建立城鎮居民醫保和新農合醫保兩大系統的部分統籌，即在參保的人員信息方面實現共享，可以與公安局的人員身份系統建立聯系，這樣就可及時發現一個人是否以及在哪里參加有何種類型的社會保險，有效避免重復。

2.統一基金管理部門，降低行政成本

新農合基金運行具體事務方面工作內容，是由新型農村合作醫療辦公室來管理，行政方面設有新型農新村合作醫療管理委員會，其下屬機構由于地方性的原因被設置在不同的機構，有的是在衛生部門，有的是在人保部門，這樣不同的職責劃分為全國的統一管理帶來了不便，徒增很多成本，這里建議由衛生部門統一管理。

由衛生部門管理的優勢也就是內行人管理相對于外行人管理的優勢，衛生部門對于醫療機構的內部運作更為清楚，包括醫生的用藥，治療程序是很了解，并且可以有效的依據如執業醫師法、護士管理辦法、醫療機構管理條例等相關法律對醫療機構及其相關人員進行管理，并可直接以行政命令的方式約束醫療機構。與其他部門相比確實更有優勢。

3.加大宣傳力度，促進門診統籌向好的方向發展

大多數農民對于門診報銷制度并不是很了解，在生小病的時候不會選擇到正規定點醫療機構，而是自己買藥或者到附近的私人診所，普遍認為到村衛生室或者鎮衛生院看病花銷會很大。總結起來，門診統籌的實施還是反映出一些問題：部分農民不了解門診報銷具體是怎樣的，都只是知道住院的話可以得到適當報銷，但是生小病的處理辦法就不會選擇去看門診了，而是自己買點藥應對。即使是一些知道門診統籌的也很少去。