醫療保險服務
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醫療保險服務范文第1篇
作者簡介：申曙光，中山大學嶺南學院、中山大學政治與公共事務管理學院雙騁教授，博士生導師（廣東 廣州 510275）
魏珍，中山大學政治與公共事務管理學院博士研究生，中國人民軍事經濟學院軍隊財務系講師（廣東 廣州 510275）
一、引言
醫療服務市場同時具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預及非營利性五個特征。①為克服這些天然缺陷，在醫療服務市場中引入醫療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫療保險作為第三者，不僅內在地具有對醫療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫療服務行為與就醫行為主動地進行監管。與普惠制的福利型醫療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發達國家還是在發展中國家都有實踐。
在1998年之前，中國長期實行的是公費醫療和勞保醫療為主體的醫療保障模式。隨著經濟體制的轉型，醫療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫療與勞保醫療轉向了國家、企業和個人共同承擔責任的社會醫療保險模式。1998 年中國建立起統一的城鎮職工基本醫療保險制度以覆蓋城鎮就業人員；2003 年開始建立新型農村合作醫療保險制度，以覆蓋廣大農村居民；2007 年建立起城鎮居民基本醫療保險，以覆蓋城鎮非從業人員。再加之醫療救助制度，中國用三大社會醫療保險制度以及醫療救助制度實現了全國絕大多數人口的制度全覆蓋?？梢姡覈t療保障的發展之道在于“全民醫療保障”②。
全民醫保大大拓展了國民醫療保障的覆蓋面，且醫保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫保的發展，醫藥費用快速增長；并且在醫療衛生費用快速增長的同時，醫療服務的質量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫療保險基金會入不敷出，全民醫保體系將遭遇嚴峻挑戰。因此，在全民醫保制度框架基本建成的今天，我國醫療保障與醫療衛生發展的一個重要的問題就是如何協調好醫療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關系，③使醫療保險作為支付方起到制衡和監管醫療服務行為并控制醫療費用的快速增長的作用，以促使醫療機構和醫生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫療服務。換言之，從醫療保險的發展階段來看，我國醫療保險建設的重點應發生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫療保險對醫療服務供給方的制衡與監管。由于理論上缺乏對醫療保險制衡作用機理與機制的系統研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫療保險管理機構盡管采取了一些監管醫療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續性。因此，探討醫療保險如何通過完善第三方制衡與監管機制、以達到控制醫療費用的快速增長并同時保證醫療服務質量的目的，具有重要理論與實踐意義。
二、醫療費用支付方與醫療服務提供方之間的關系
一個國家醫療衛生體系的模式決定著醫療衛生體系功能的發揮。從世界范圍來看，根據政府和市場在醫療衛生體系中的作用范圍及其具體實現形式，各國醫療衛生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優勢，也有自己的缺陷。④由于醫療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫療體系中將醫療付費者與醫療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業醫療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫療服務提供者（包括家庭醫生和醫院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫療保險機構和醫療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫院所有權清晰，分為公立醫院、私立非營利性醫院、私立營利性醫院。且其醫院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫療保險經辦機構是公益法人，實行社會化的專業管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫保經辦機構之間的競爭。醫保經辦機構為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫療保險資金，就會為參保人選擇優質的醫療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛生費用的支出。德國的醫保經辦機構已經達到專業化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質量保證的雙重目標，是國際上醫療衛生體制改革的核心。
反觀我國，2009 年的新醫改明確規定我國將采取社會保險的衛生體系模式。而當前，國內無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調其醫療費用支付功能。然而，從比較衛生體系的角度來看，社會醫療保險是一種代表性的衛生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫保時代已經到來，并形成了基金管理人、醫療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局?；踞t療保險作為衛生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規制特點，為其在信息不對稱的醫療市場發揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發揮醫療保險的這種作用，實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管，必須建立起長效機制。2010 年5 月，同志在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議上強調，“建機制是保障醫藥衛生體系有效規范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能?！雹?012年5 月，同志在醫改領導小組第九次全體會議上再次強調，醫改的核心就是轉換機制、建立機制。也正因為如此，新醫改方案從談判機制、支付機制等方面規定了如何加強醫療保障對醫療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。11
醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協調功能。要具備這些功能，有效發揮醫療保險內生的制衡與監管作用，應該構建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫療費用和保證醫療服務質量的目的。12
三、談判機制的構建
如前所述，醫療保險談判機制的建立被納入新醫改方案之中。這為醫療保險和醫療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫療服務談判提供了良好的政策環境和重要契機。13可見，談判機制的構建是必要的，今后的醫保改革要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入參與者相協商、平衡和討價還價的過程。14同時，談判機制的構建也是可行的。當前，醫療費用的補償者（提供者）主要由醫保機構來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優勢。此外，經辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫保信息優勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現醫療服務適度讓利的經濟效應，從而在一定程度上降低醫療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫療保險有必要也有可能與醫療服務及藥品提供方進行服務質量、服務價格等方面的談判。實質上，醫療保險的醫療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質的平等協商談判應該成為處理他們之間利益協調的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。
一是部門權力的鉗制。目前醫療保險的管理體制還沒有理順，有些地區醫療保險有人社部門和衛生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現了管辦分開。15而我國的醫療服務提供機構和醫療保險經辦機構都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉換，開展醫療保險談判的動力不足。推進醫療服務機構和醫療保險經辦機構法人化是改革的方向，但這在短期內難以實現。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。16由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛生體制改革中，要實現醫療保險管理職能與醫療服務管理職能分別由人社部和衛生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。
二是部門利益的協調。談判機制的建立涉及多個部門，包括發改委、物價部門、衛生部門和社會保障部門。醫療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現行的醫療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發改委與物價部門，如果全面開展醫療保險談判，勢必會弱化物價部門醫療服務價格制定權力。另外，醫療機構的藥品采購實行由衛生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛生部門的一項權力。而如果通過醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛生部門的權力。因此，要加快醫療保險談判機制構建的進程，必須適當改變現有的政府組織結構，以協調好相關部門的利益關系。
在談判機制構建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫療保險經辦機構和醫療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協調者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內容。談判一是圍繞醫療服務支付方式、價格以及服務質量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫療服務范圍和質量，以及對醫療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫保機構的拒付標準以及拒付依據的監測方法，均是醫保機構與醫療機構談判的內容，而且都應該載入協議。
四、支付機制的改革
在基本醫療保險制度走向全民覆蓋之后，醫療保險將成為參保者醫藥費用的主要支付者。正因為醫保付費是醫院的主要補償資金來源，醫保付費機制事實上就成為了醫療服務和藥物的定價機制。醫保支付方式改革的重要性日益顯現，被賦予合理使用醫保資金，甚至監管醫療機構行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫保付費方式改革的方向，并強調改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規范醫療服務行為，控制醫療費用增長。182012 年的醫改政策，將醫保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫院改革的切入點，同時明確把“發揮醫療保險補償和控費作用”作為改革公立醫院補償機制的首要措施。19
所謂社會醫療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫療保險機構，代替被保險人支付因接受醫療服務所花去的醫療費用，并對醫療機構因提供醫療服務所消耗的經濟資源進行一定補償的支付方式。20當前國際通行的醫保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內外均表現出單一支付方式向多元化混合支付發展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調動醫療機構的積極性，引導醫生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫療，另一方面確保醫療服務的基本品質，這正是醫保機構的專業服務內容。具體到哪種類型的醫藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫療機構與醫保機構的反復博弈并談判才能最終確定。
支付方式改革的核心是在協商談判、科學測定的基礎上，通過經濟杠桿的調節功能，達到促進醫院加強內部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫療機構和醫務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優勢，對于一些費用較高的特殊醫療服務，醫保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫療機構長效的激勵機制，醫療機構迫于控費壓力，在其醫?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現推諉醫?；颊叩默F象。當前，國際上公立醫院醫療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫藥費用。其中最主要的是：一是采取 “預付制”（prospective payment system）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫療機構提供一筆協商好的費用，醫療機構超支自理，結余歸己?？偟膩碚f，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫療機構向參保者提供高成本效益比的醫療服務。
五、評價機制的建立
由于缺乏專業知識，參保人員很難對醫療服務提供方提供的醫療服務進行評價，醫療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫療保險機構則可以憑借其信息、規模、專業優勢建立對醫療服務提供方的考核評價機制，發揮醫療保險制度的監督功能，引導醫療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫療保險費用，并保證服務質量的目的。22評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫療費用的評價指標、醫療質量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫療服務質量的評價指標、控制醫療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構醫療保險信用等級制度。定點機構醫療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫院自我管理的空間，促進醫院間的良性競爭，以達到促進醫療服務質量提高，控制醫療費用不合理增長的目標。它依據考核指標標準，對定點機構遵守基本醫療保險政策和執行談判協議的情況進行考核與評估，再將定點機構劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫院的經濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。23三是建立定點機構的獎懲機制。對于合格的定點機構，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。
其次，醫療保險對醫療服務的制衡監管不能僅僅停留在醫療機構，還應該延伸到醫療服務人員。醫保不能決定醫生的行醫資格和行為，但醫?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M”的角度對醫生的服務行為和質量進行監管，由此，醫療保險應該能做到引導醫生的醫療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”24。目前已有8個省、57個統籌地區探索建立“醫保醫生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監控醫生醫療行為，這樣就不會因為個別醫生行為而處罰整個科室乃至醫院，一定程度上緩解了醫療保險機構和醫院的關系緊張態勢。25這說明醫保管理部門不僅有將監管延伸到醫保醫師的理念，更要有監管醫療行為的能力和經驗。26而要真正達到對醫保醫生行為的有效監管，實現費用和質量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛生部門、社保部門以及物價部門協同工作；對醫生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫生信用管理的有效性；建立信息化監測手段，引入社會力量參與監管，全方位監測醫生的醫療行為等。
再次，加快完善醫保信息系統建設，以實現醫療保險精細化管理是實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候對就醫和記帳數據進行大規模和全面處理并能夠進行醫療費用控制和財務管理等的信息系統為依托，才能使醫療保險經辦機構在保費結算、支付監控等方面發揮重要作用。
六、結語
在我國醫療衛生體制改革過程當中，如何處理好醫療保險與醫療服務的關系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛生體系模式下，醫療保險內生地具有制衡與監管醫療服務的職能，而全民醫保的推進，更對這一職能的實現提出了戰略要求。它要求醫保的制衡與監管能達到合理控制醫療費用、保證醫療服務質量以及確保參保人就醫滿意度的目標。在其中，更要處理好費用控制與醫療服務質量控制的關系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發揮醫療保險的這種職能，必須加強長效機制建設，以確保制衡與監管的科學性與高效性。如構建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫保醫生的管理機制以及精細化的信息系統管理等，使醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于醫療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調整與之配合；其發展也并非一蹴而就的，需要在醫療保險與醫療服務提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。
注釋：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中國醫療保障體制的選擇、探索與完善》，《學?！?012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保險法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。
④⑥張錄法：《醫療衛生體系改革的四種模式》，《經濟社會體制比較》2005年第1期。
⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫改中的醫保付費改革》，《經濟社會體制比較》2012年第7期。
⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫保經辦服務全球性改革對中國的啟示》，《學習與探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《衛生體系模式之社會醫療保險》，《中國社會保障制度》2013年第4期。
⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規則――探索合理化醫療服務的監管之路》，《中國醫療保險》2013年第7期。
⑩見，2013-08-05。
19資料來源：《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，，2013-08-06。
醫療保險服務范文第2篇
交易成本理論基于有限理性和投機行為的假定(威廉姆森，2004)76，其分析的核心問題在于公共服務外包過程中的機會主義行為。機會主義行為發生的可能性實質是合同風險，而合同風險是影響公共服務外包成敗的直接原因，即合同風險過高將導致公共服務外包失敗?？梢姡灰壮杀纠碚搰@合同風險這一中心概念而展開，關于交易類型、服務屬性的分析實質上是判別合同風險的高低。同時，交易成本理論假定公共服務外包決策符合行為主義假設，即根據決策的后果選擇恰當的行為。交易成本理論用以區分交易類型、服務屬性的因素同質性很高，如資產專用性、測量難度、交易頻率等，其內在一致性為共同反映合同風險高低。Warner和Hefetz(2012)在分析地方政府服務外包的動因時發現，服務屬性、市場特征、財政壓力、合同管理與監管等因素之間存在密切的相關性。合同管理難度與服務屬性(資產專用性)相關性非常高，合同管理難度高的服務同時具有很高的資產專用性。公民利益相關度與合同管理難度、資產專用性也密切相關，與公民利益緊密相關的公共服務的合同管理難度、資產專用性也比較高。由于較高的同質性，資產專用性、測量難度等交易成本因素不是真正的外生變量，它們與合同風險之間存在內生性問題。根據交易成本理論的推演，合同風險是影響公共服務外包的直接動因，如果不能解決內生性問題，交易成本因素就很難有效解釋公共服務外包的動因。需要尋找更為合適的外生變量作為解釋變量，用以分析公共服務外包的動因。
二、理論模型的構建:制度與執行
(一)理論模型
直接影響合同風險的外生變量是公共服務外包的制度因素。制度經濟學認為，是否存在規范有效的合同管理、監管等相關制度，將直接影響公共服務外包的風險高低，制度缺失將導致服務外包因風險過高而失敗。相應地，制度的執行因素也會影響公共服務外包的合同風險。在公共服務供給系統中，系統結構作為公共服務供給的元系統，并不產生公共服務價值;公共服務價值的產生通過服務系統的運行實現(包國憲、王學軍，2011)。從這個意義上說，執行因素的影響比制度因素更為直接。公共服務外包屬于公共服務供給的一種模式，它具有兩個特征:權力特征和市場特征。公共服務外包并不是完全的市場化，政府仍然作為公共服務供給的責任主體，擁有一定的強制干預的權力。權力特征構成了公共服務外包監管制度的基礎，監管制度規定了行政權力的來源和行使方式，同時也保證政府責任實現的制度基礎。公共服務外包還具有鮮明的市場特征，即以協商、談判、合作、共識等市場機制為基礎保證公共服務供給(羅豪才、宋功德，2006;姜明安，2010)。合同是市場機制的核心，這就需要結合公共服務特征的專門性合同制度。分別從公共服務外包的權力特征和市場特征出發，制度因素可界定為監管制度和合同制度。監管制度是指在公共服務外包中政府對私營機構進行監管的制度。合同制度是指與政府和私營機構之間的公共服務外包合同相關的制度，如合同訂立、執行、終止的規則等。制度執行的因素主要是指政府能力，包括監管能力、專業能力等。政府能力對于服務外包的結果具有重要影響，就影響程度而言，政府能力甚至比政府組織形式更重要(KortandKlijn，2011)。根據上述分析，本文提出服務外包動因研究的概念模型(見圖1)。關鍵問題是監管制度、合同制度、政府能力三個變量是否影響服務外包的決策。三個變量都是通過一個“黑匣子”而影響服務外包決策，“黑匣子”揭示的正是合同風險這一內在因素。實證研究只關注是否影響服務外包決策，但并不關注如何產生影響的路徑問題?！昂谙蛔印钡囊饬x在于輔助分析幾個因素的影響。
(二)理論假設
根據理論模型，本文提出三個研究假設:假設1:監管制度對公共服務外包決策具有正向影響。公共服務外包并不改變政府的責任，服務生產由私營機構負責，但監管和擔保責任仍然由政府承擔。政府的監管責任能否實現，對公共服務外包的成敗具有重要影響。在公共服務外包決策時，政府須著重考慮服務外包之后的責任實現。由于信息不對稱和目標不一致性，私營機構的私利動機使其比任務導向的組織(政府、非營利組織)更具有機會行為的傾向，尤其當作為委托人的政府難以監管其行為與結果時(Wise，1990;BrownandPotoski，2003b)。因此，需要建立相應的監管制度，以保證公共服務外包的公益性。委托理論深入分析委托人(政府)與人(私營機構)之間的信息不對稱，及由此而帶來的道德風險和逆向選擇。完美的監管制度，能夠激勵私營機構披露其隱藏信息，使其做出委托人所希望的行為，從而降低合同失敗的風險(薩拉尼耶，2008)。反過來說，公共服務外包合同的失敗，其重要原因即在于監管制度缺陷及監管失效(WarnerandHefetz，2003;WarnerandBel，2008)。關于“逆服務外包”的研究發現，政府供給通常作為監管的替代或作為監管失敗的回應(BallardandWarner，2000)，這意味著，監管制度完備則政府更傾向于服務外包，反之則更傾向于政府供給。假設2:合同制度對公共服務外包決策具有正向影響。公共服務外包需要經過合同來實現，利用合同制度，政府需要在公共服務外包中成為“精明的買主”、專業的購買機構、嚴密的監管者(DeHoog，1984;Dohahue，1989;凱特爾，2009)。合同制度的完備性無疑對合同風險具有重要影響。服務外包的合同制度包括服務承包商的遴選機制、簽約流程、協商談判機制等。遴選機制的功能在于選擇合格的服務承包商，這既關系到服務外包的成本節約，也關系到服務外包后的風險。極端情況下，劣跡斑斑的服務外包商必然給服務外包合同帶來極大的風險。對于公共服務外包的簽約流程，各國都有嚴格的法律規制，如嚴格規定招投標的公開性、特定情形下強制采用競爭性招投標、嚴格約束非競爭性締約等(楊欣，2007)。簽約流程越嚴密，私營機構采取機會主義行為的可能性越小。在合同執行過程中，當內外部條件或環境發生變化時，需要對合同進行調整，這就需要合同具有良好的適應性。針對雙方的協商談判過程，必須設定嚴格的規則，以避免談判過程中的地位不對等、濫用優勢地位等問題，從而保證合同的安全性和穩定性。假設3:政府能力對公共服務外包決策具有影響，但影響方向不確定。政府能力體現了合同管理中政府控制風險的能力，政府能力越強，合同風險越低;即使合同失敗，強大的政府能力也能夠保證服務供給的實現。政府的專業管理能力越強，越傾向于進行公共服務外包。政府的管理能力、技術能力、內部組織協調能力等對公共服務外包決策具有正向影響(FeiockandKim，2000;MoonanddeLeon，2001)。政府的服務供給能力對服務外包具有正向影響，因為政府的服務供給能力強，意味著政府具有足夠的能力承擔合同失敗后的“兜底”或“網羅”責任(楊欣，2007)。政府能力不僅直接影響公共服務外包決策，還可能作為其他因素的中介變量而產生影響(劉波等，2010)。政府能力對服務外包決策的影響還可能是負向的，因為政府能力越強，意味著政府生產服務的成本越低，政府生產的責任越能得到保證。來自選民集團、工會等方面的政治壓力，會迫使政府選擇政府部門生產服務，而不是服務外包(Ferris，1986)。存在外部環境的影響時，政府能力越強，政府部門供給的可能性越大。政府的專業能力對“逆服務外包”或混合供給沒有顯著影響，這說明政府的專業能力越強，政府越傾向于維持穩定的外包或穩定的政府供給(HefetzandWarner，2004;WarnerandHefetz，2008)。這一結論在服務外包成熟化的發達國家成立，但在中國這樣的轉型國家中卻未必成立，轉型國家與發達國家在服務外包的適用上存在差異(Yang，etal，2013)。政治壓力能夠促進政府公共服務外包，同樣，也可能阻礙政府采用服務外包的方式提供公共服務(Siegel，1999;HirschandOsborne，2000)。在中國，由于公共服務市場化的推動，公共服務外包的主要動因來自于政策和法律的強制力(陳菲，2006)?！胺招驼苯ㄔO和公共服務體制改革的政治壓力，也會迫使地方政府推行公共服務外包以保證公共服務供給(賈旭東，2011)。
三、實證檢驗
(一)數據來源
本文使用的數據來源于調查問卷。為了調查地方政府對醫療保險服務外包的認知及其實踐，本文設計了“大病醫療保險服務外包的治理機制研究”調研問卷。問卷采用便利抽樣的方式發放。2013年3—6月，在清華大學公共管理學院、繼續教育學院，人力資源和社會保障部社會保障經辦機構能力建設中心的各級政府公務員培訓班中發放、回收問卷。由于醫療保險服務外包有關問題的判斷需要專業知識，為了保證調研的科學性，調研對象嚴格限定為政府社會保障及相關部門公務員。調研期間，共發放問卷548份，回收問卷474份，問卷回收率為86．5%;剔除填寫不完全、非社會保障及相關部門公務員填寫的問卷后，得到有效問卷408份，有效問卷回收率為74．5%。由于問卷調查采用了便利抽樣法而非嚴格的概率抽樣法，有必要說明樣本的代表性與局限性。從地域分布來看，調查對象來自山東、貴州、江蘇、廣東、北京、四川、河南、內蒙古等8個省份，南北、東中西部省份均有覆蓋。從單位級別來看，調查對象所在單位覆蓋中央(3．7%)、省(10．5%)、市(48．8%)、縣(33．8%)、鄉(3．2%)，大致能夠代表各級政府公務員的認知。以參加培訓的公務員作為調查樣本，可能會存在抽樣偏差:首先，參加培訓的公務員可能對于公共服務外包等新事物的態度比較開放;其次，培訓課程可能會影響受培訓者的認知與態度;最后，調查對象的認知可能受地域特征的影響。但是，考慮到調查研究的可行性以及調研公務員認知的難度，調查問卷采集的數據仍具有自身的價值。
(二)描述性統計
在調查問卷中，調查對象需要對政府服務能力、政府監管能力、政府精算能力、政策法規等10項指標做出評價，描述性統計的結果如表2所示。在10項指標中，均值最低的是受益人保護制度，說明受益人保護制度很不完備。這與大病醫療保險服務外包實踐中暴露出的問題一致。受益人利益缺乏制度保障，導致濫用居民健康信息等違規行為。均值最高的是政府監管能力，其次是政府服務能力，這說明相對于醫療保險服務外包的其他影響因素，政府能力相對較強，但絕對值仍偏低(未達到3)。10項指標的均值都沒有達到3，說明中國醫療保險服務外包的制度和實踐整體情況仍有待于改進。測量指標總體(N=408)均值標準差外包(N=242)均值標準差未外包(N=166)均值標準差t檢驗政府服務能力2．811．1552．911．0372．661．2972．215＊＊政府監管能力2．841．0353．000．9832．621．0713．653＊＊＊政府精算能力2．560．9392．640．8932．450．9942．022＊＊政策法規2．090．9882．331．0531．750．7686．068＊＊＊監管體系1．990．8632．160．8711．730．7885．047＊＊＊政府職責2．160．8612．360．8971．870．7155．874＊＊＊受益人保護制度1．940．8152．090．8301．710．7394．748＊＊＊承包商遴選機制2．250．9872．341．0072．110．9432．310＊＊簽約流程2．270．8952．330．8782．170．9141．778*協商談判機制2．210．8882．280．9082．100．8502．002＊＊注:*p＜0．1，＊＊p＜0．05，＊＊＊p＜0．01。下同。在調研對象中，242人認同將大病醫療保險外包于商業保險機構，占總調研對象的59．31%。從表2可以發現，認同醫療保險服務外包的樣本中，政府服務能力等10項指標的評分普遍高于不認同醫療保險服務外包的樣本。為了客觀地分析外包的樣本與不外包的樣本在10項指標上的差異，進行獨立樣本t檢驗，結果見表2。從t檢驗結果可以看出，外包的樣本10項指標與未外包的樣本存在顯著差異，t值全部為正值，說明外包的樣本指標得分顯著高于未外包的樣本。均值差異最大的是政策法規體系，其次是政府職責，再次是監管體系，這說明已經外包的樣本在政策法規、政府職責和監管體系方面，明顯比未外包的樣本更加完備。由此可以推論，這10項指標與醫療保險服務外包決策正相關。
(三)主成分因子分析
政府服務能力等10項指標中，有些指標的相關性非常高。比如政府服務能力與政府監管能力的相關系數為0．680。為了減少變量數據，提取主要影響因素，進行主成分因子分析。先對數據進行KMO檢驗，以分析變量之間的同質性程度。檢驗結果KMO值為0．78，大于研究設定的標準0．6，表明變量間的同質性比較高，適合進行因子分析。主成分因子分析過程采用V旋轉，以使初始變量盡可能在一個主成分因子上載荷較高。旋轉后的前3個因子特征值累積占總方差的67．797%，說明這3個因子對初始變量的解釋力比較好。第1個因子在政策法規、監管體系、政府職責與受益人保護制度四個變量上的載荷為0．7以上，將其命名為監管制度因子;第2個因子在承包商遴選機制、簽約流程和協商談判機制三個變量上的載荷為0．7以上，將其命名為合同制度因子;第3個因子在政府服務能力、政府監管能力和政府精算能力三個變量上的載荷為0．7以上，將其命名為政府能力因子。采用Cronbachα系數進行信度檢驗，每一個因子的Cronbachα系數都在0．7以上，滿足研究要求的信度值，說明各個因子的內部一致性比較高。
(四)Logistics回歸
使用3個主成分因子作為自變量，分析其對公共服務外包決策的影響。因變量為地方政府是否選擇公共服務外包，在調研問卷中的問題為:“您所處的地方政府是否認同將大病醫療保險委托于商業保險?”調研對象的回答為二分變量，分別被定義為1(是)和0(否)。對于因變量為二分變量的回歸分析，通常使用Logistics回歸實現。回歸模型如下:其中，S指監管制度因子，C指合同制度因子，G指政府能力因子。使用SPSS20進行Logistics回歸，結果見表4?；貧w模型的H－L擬合優度χ2值為5．798，p值為0．670，在給定的顯著性水平下不能拒絕原假設，說明回歸模型的擬合優度尚可接受。監管制度和政府能力兩項對政府選擇公共服務外包具有顯著影響(p值小于0．01)，其系數均為正數，說明監管制度越完備，政府越傾向于將大病醫療保險外包給商業機構;能力越強，政府越傾向于外包。(五)回歸結果的分析與解釋監管制度完備，意味著政府進行公共服務外包的風險較低，服務外包的政府問責易于得到保證。假設1得到驗證。政府能力與選擇公共服務外包呈正相關，假設2得到驗證。這一研究結果說明，只有在政府能力比較強的情況下，政府進行公共服務外包之后，才能保證對商業機構的控制和問責。即使進行公共服務外包之后，政府仍然會保持自身的公共服務供給能力，以保證在公共服務外包失敗時，政府仍然能夠保證服務供給;強化自身的監管和專業能力，對于保證公共服務外包良好的結果至關重要。這與國外學者的研究結論是一致的(WarnerandHefetz，2008)。中國最早開始醫療保險服務外包的廣東省湛江市，由于政府能力存在缺陷，導致服務外包之后出現損害參保人利益的現象(楊燕綏、李海明，2013)。這從反面佐證了政府能力對服務外包決策的影響。合同制度與政府的公共服務外包決策正相關，但相關性不顯著(p值為0．482)，這說明合同制度的完備性對政府是否選擇公共服務外包影響不大。這可從公共服務外包的發展階段來解釋。政府對公共服務外包的管理，存在學習和經驗積累的過程(HefetzandWarner，2012)。在中國，由于服務外包仍處于起步階段，政府的角色定位仍然是行政管理者，其職能尚未實現向合同管理的轉變，因而合同制度在公共服務外包決策中的重要性，尚未得到政府的重視。政府更關注服務外包的成本、監管、政治風險等問題，對合同的管理仍然比較粗放。因此，合同制度是否完備，沒有影響到政府的公共服務外包決策。
四、結論與政策建議
醫療保險服務范文第3篇
關鍵詞：城鎮醫療保險；社區衛生服務；對接
【中圖分類號】R197.61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0057-01
目前，醫療保險問題是世界各國都普遍研究的一個重要問題。一方面，這關系到全民族的健康，另一方面，城鎮醫療保險有利于實現社會群體與國家經濟目標的平衡。但是城鎮醫療保險與社區衛生服務存在著一軍事援助問題。
1 城鎮醫療保險工作中存在問題
1.1 缺乏合理的制度設計:在城鎮醫療保險工作中，由于其制度設計上的不合理，使其無法滿足對醫療保障的多層次需求。目前，我國現行的城鎮醫療保障制度形式過于單一，設計單調，再加經濟水平的差異性以及醫療參保人員結構上的差異，造成了醫療消費的極大差距，因此，傳統形式上的醫療保障制度是無法滿足現代人們多層的需求的。與此同時，醫療保健與醫療保險相脫節，相關部門也沒有有效的結合機制，一方面，造成了醫療資金上的壓力，增加了病患人數，另一方面，制約了人民生活水平的的提高。
1.2 醫保政策變形:當前，我國的定點醫療機構在執行醫保政策時，發生了嚴重的變形，一些醫療機構只注重對經濟利益的追求，采取不正當的手段，弄虛作假，嚴重違反了行為規范準則，同時，對參保人員的住院指征的相關情況不了解。
1.3 醫療保障缺乏社會公平性:從總體上來看，我國的醫療保障水平及其保障制度支付水平都相對較低，雖然我國近年來，也采取了一些有效措施，開展一些新的活動，但是醫療保障的社會公平性仍舊存在著很大的問題，根據相關資料表明，當前，我國一些失業人員、孤寡老人、下崗工人等，仍舊沒有受到基本醫療保障制度所帶來的惠利。
2 社區衛生服務工作的現狀及其問題
2.1 缺乏對社區衛生服務的重視和投入:在進行社區衛生服務的工作當中，政府缺乏對其足夠的重視，主要表現在以下方面：首先，缺乏配套的相關政策。目前，我國的一些地區，對醫療機構和工作人員的標準機制缺乏規范性，即便是其建立了相應的機制，但是其仍舊沒有進行科學地規范，進而忽略對社區衛生服務的監督和約束。其次，缺乏健全的補償機制。對于社區衛生服務工作，部分地區的政府并沒有進行專項的投入，造成了社區衛生服務進行缺乏資金，進而影響其工作的展開進行。然后，一些地區，并沒有將社區衛生服務列入城鎮職工基本醫療保險的當中。我國的定點醫療機構大多為一些大型醫院，一些普通的企業職工在患病后，只能到這些定點醫院進行檢查，這樣，一方面既不方便，而且也無法控制醫療費用。
2.2 社區衛生服務機構的職能與資源不協調:目前，我國大部分的社區衛生服務其所承擔的社會職能與其配制的資源存在著很大的反差。社區衛生服務，其作為我國的基層衛生機構，政府希望其可以承擔起一些社會的職能，比如：對衛生資源的合理配置、對基層群眾醫療問題的解決、對社區衛生服務狀況的改進、對城市基層衛生服務體系的建立和完善等等，但是，社區衛生服務部分嚴重缺乏相關的資源，所以，根本無法承擔起其政府怕要求的社會職能。
2.3 缺乏對醫療保管的加強和完善:當前，我國大部分地區的社區衛生服務管理不到位，造成一些工作人員的工作態度的散慢性，甚至于一些醫療保險的政策根本不了解，而且還出現一些嚴重的塊規現象，進而影響了社區衛生服務部分的形象。
3 城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策對接的相關策略
3.1 加大資金投入，明確責任:我國政府部分要加大對城鎮醫療保險與社區衛生服務的投資力度，使其各項醫療設施能夠不斷地完善和齊全，不斷地適應和滿足現代的醫療需求。我國人口的老齡化和疾病率在不斷地上升，其醫療的費用也在不斷的上升，為我國的醫療保險制度帶來了巨大的挑戰，也是當前面臨的主要難題。因此，政府部門必須加大投入，改變傳統制度的單一性，拓展渠道，借鑒一些國外成功的案例，合理配 置醫療資源，細化醫療機構，有效地分解病人的流向。
3.2 加強法律意識，強化法律職能:我國城鎮醫療保險與社區衛生服務不僅存在制度上的不完善，而且最為重要的是其沒有使得其兩者之間的關系得到確立。因此，政府部門要確立城鎮醫療保險與社區衛生服務的法律地位，強化對二者的法律控制作用，建立相關的法律制度，完善城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策對接，明確各自法律責任，保障公民醫療權利，健全城鎮醫療保險與社區衛生服務對接的政策體系，對其做到有效的監督和管理。
3.3 形成城鎮醫療保險與社區衛生服務的相互補充:政府部門要采取有效的對策，促進城鎮醫療保險與社區衛生服務的良性循環，保證二者之間互補優勢的充分發揮。具體可以從以下方面進行：首先，要統一結算社區衛生服務的總收入，形成管理上的一體化，確定城鎮醫療保險的主要來源，保證社區衛生服務的經濟動作。其次，要減輕參保人員的支付負擔，強化社區衛生服務活動的展開進行，促進醫療保險制度的平穩動作，建立社區衛生服務平臺，實現醫療費用的最低化，使得我國人民的健康水平得到提高。
3.4 加強社區衛生服務管理，擴大醫療保險范圍:相關部門要把重點精力投入到社區衛生服務的管理工作當中，保證其社會總供給與總需求的平穩，對社區衛生服務管理不斷嚴格控制化，規范從業人員的技術和素質，使得社區衛生服務布局不斷合理化，保證社區衛生服務機構的規范化。與此同時，還要相應地擴大城鎮醫療保險的范圍，積極吸納更多的參保人員。
4 總結
縱觀以上， 我國的城鎮醫療保險還存在一定的問題，而且社區衛生服務也有待于完善，因此，我們要不斷地加強研究和探討，完善城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策的對接，使我國的醫療水平不斷地提升。
參考文獻
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醫療保險服務范文第4篇
[關鍵詞] 部隊醫院；醫療保險；管理；衛生體制
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）06（a）-0175-02
隨著醫療體制改革的不斷深入，新的醫療保險（簡稱“醫?！保┲贫葘嵭泻?，軍隊醫院面臨新的發展機遇和挑戰[1]。江蘇省政府提出“十二五”時期要加快健全全民醫保體系，鞏固擴大基本醫保覆蓋面，到2015年，全省城鎮職工（居民）基本醫療保險和新農合參保率要達到98%以上。準確及時地服務廣大醫?；颊撸罱K達到參保人員滿意、醫院滿意、醫保經辦機構滿意“三滿意”，是醫院面臨的難點問題，也是醫保工作的終極目標[2]。本院是揚州地區唯一一所部隊醫院，是揚州市及周邊地區城鎮醫保、新農合定點醫院，但由于地區差異，不同地區和不同種類醫保藥品和診療項目不同，報銷比例也不相同，醫院醫保管理工作難度日益加大。因此，本院注重從加強內部控制管理入手，多措并舉，努力做好醫保服務工作。
1 健全長效管理機制
一是有健全的醫保管理組織。成立醫保工作領導小組，指定一名副院長主抓，通過各種會議強調醫保工作，提出具體要求；建有醫保辦公室，由工作責任心強、經驗豐富、辦事細心的干部負責醫保工作；科室由醫護骨干擔任醫保工作責任人，及時協調解決醫?；颊呔歪t中的困難和問題。二是認真執行醫療保險政策和規章制度。結合國家醫改形勢和不同地區不同醫保政策調整，醫保辦不定期對科室醫保負責人進行相關培訓，傳達新醫保政策，分析醫院醫保業務形勢，交流醫保管理經驗；根據不同地區醫保政策和要求有針對性地研究，制定可行的落實措施。
2 注重做好服務環節管理
一是住院處工作人員在辦理住院登記時，仔細詢問患者地區歸屬、有無參保、哪類醫保等，準確選擇患者費別，并在患者姓名后加注指定標記，便于臨床醫護人員識別?；颊呷肟茣r，該科的醫護人員就能在醫生工作站和護士工作站知道患者的身份和費別。二是開展入院宣教。首先在辦理入院時，醫保辦工作人員根據不同醫保對象告知相應的醫保相關政策，并發放相應的宣傳資料（主要是醫保政策和報銷比例等）?；颊哌M入科室，責任護士還將進一步進行宣教，最后經治醫生會與患者再次溝通，了解情況簽署相關協議。三是充分發揮醫保辦的職能作用，醫保辦人員能夠經常深入臨床第一線，及時協調解決醫保工作中的存在的具體問題。
3 強化醫療行為監管
3.1 依托信息技術強化醫保用藥和診療項目管理
一是把各種醫保和新農合的藥品和診療項目庫放在醫院信息系統醫生工作站公共網上，便于醫生隨時查閱。二是為臨床醫生更加執行醫保政策提供支持，本院信息科以不同地方醫保信息系統與醫院信息系統目錄字典庫為基礎，開發《醫療保險藥品和診療提示系統》，并嵌入“軍字一號”醫院信息系統醫生工作站中，醫師在下達醫囑或開據處方的同時可實時掌握各類醫保藥品和診療項目在醫保目錄內的報銷比例、個人自付比例、藥品限制條件等。
3.2 積極做好醫患溝通
知情同意權是患者的一項基本權利，醫師履行告知義務也是自我保護的重要措施[3]。醫生對患者診療過程中，對自費診療項目和醫保范圍內特殊診療項目的必須同患者或家屬做好解釋，簽定自費項目同意書，并注明費用和數量，以免在最后出院時引起糾紛。
3.3 實行人均費用控制管理
醫院承擔著提供醫療服務和控制醫療費用的雙重作用[4]。醫院是醫療服務的提供者，同時又是醫療保險制度改革的主要“載體”，與醫療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統一關系[5]。醫保和新農合服務協議對患者人均費用標準和報銷比例有具體要求，也是年度考核的重要內容。醫院根據各專科特點和前兩年的費用情況，制定不同?？频娜司M用標準。醫保辦按月對各科室醫保費用進行統計，反饋給各科室主任，以利于科室主任作出正確的調整決策，加以控制，醫院按季度對科室進行考核。同時，結合開展“三好一滿意”活動，強化抗菌藥物等藥品的臨床使用管理，利用醫院行政例會等時機講評醫保服務工作。利用醫療質量檢查時機檢查“三合理”落實情況，防止開大處方、重復檢查、濫用藥品等不良行為的發生。醫保檢查中屬于違規的、經院醫療質量考核組審查確屬不合理，按照目標考核辦法對該科室或個人進行處罰，并在內部網上進行公示，醫保患者醫療費用控制在合理水平。真正讓醫師做到“一手拿聽診器，一手拿計算器”，為患者治療疾病的同時，避免不合理費用的增長[6]。
4 重視醫保病歷管理
病案真實和比較完善地從醫療角度記錄了患者的整個醫療過程[7]。目前，一些國家的醫保部門將審核病案作為監督醫療行為、控制醫療費用的重要手段[8]。一是醫院定期組織科室醫保責任人進行醫保病歷互查，重點查醫囑、報告、收費、病程記錄等是否一致，使用需個人自付藥品、材料是否簽定《知情同意書》，有限制條件藥品使用是否符合條件等。二是積極做好醫保審核存在問題整改，對醫保審核出來的問題，醫保辦及時通知相關科室或當事人，分析原因，責令限期整改。對具有普遍性不論在哪個科室或個人容易疏忽的問題，在醫院的網上進行公示，讓大家引以為戒，防止類似的問題再次發生。三是加強與地方醫保部門的信息溝通。目前，不少地區醫保部門對各級醫療機構醫保管理情況的稽查、病歷審核都由保險公司負責，但由于保險公司人員對物價政策、醫療專業知識等掌握的不全面，加上不同級別醫院、不同醫師的技術水平的差異等，保險公司人員難免會發生誤判、誤扣等。醫院醫療管理、物價、醫保等部門聯合與醫保部門協調，提出醫院的意見，爭取醫保部門的理解，防止給醫院造成的不必要的經濟損失。
醫保管理涵蓋了醫院管理的諸多領域，需要多方努力，持續改進。本院通過加強內部管理，進一步規范了醫療行為，構建了和諧的醫患關系，保證了參保患者利益，為醫院帶來了良好的社會效益、經濟效益。2012年上半年醫保業務同期增長30%，醫保人均費用下降約12%、醫?？蓤箐N費用提高了約15%，參?；颊邼M意率保持在95%以上。
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醫療保險服務范文第5篇
關鍵詞:監督;管理;擴面;保障;待遇;支付
醫療保險基金是保障整個基本醫療保險制度正常運轉的基礎,事關參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息的公開化,如何加強醫療保險基金管理,確保其安全有效運營,已成為當前研究的一個重要課題。加強醫療保險基金管理,當務之急應做好兩件事,一是做好外部基金監管,二是加強內部基金控制。通過制定規則、加強監督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益,從而為基金管理創造良好的外部環境,以確?；鸢踩\行。
在醫療保險基金管理的過程中,有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用?！渡鐣ｋU基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查,發現問題及時糾正,并向政府和基金監督組織報告。”這一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。
醫療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,以加強對基本醫療保險基金的社會監督”,這項規定體現了基金監管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況,促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監督。因此,筆者認為主要從以下幾個方面入手:
一、擴面征繳,不斷擴大基金規模
一抓繳費基數的申報稽核,保證繳費基數“應報盡報”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費形式,確?；稹皯毡M收”,增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數據的真實性,擴面征繳任務制定不合理,尤其是任務指標偏高將可能導致數據虛高而失真,為避免此狀況的出現,應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農業發展規模不同,經濟水平參差不齊,導致醫療保障各險種發展態勢不一致,工業發達地區職工醫保容易擴面征繳,農業為主地區新農村合作醫療容易擴面征繳,老城鎮居民醫保容易擴面征繳,而相對來說流動性大,工作不穩定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際,根據情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發展態勢當為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫療保障險種少,擴面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫保參保意識的增強,擴面征繳相對容易。但是,目前隨著醫療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機的負面影響,擴面征繳難度再次加大。
二、加強管理,確保醫?；鸢踩\行
(一)醫?；鹗恰熬让X”,應謹慎科學使用。
城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮居民基本醫療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫?；鸬目倲凳怯邢薜?其作用為參保對象出現疾病時用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們群眾最需要的時候。
(二)加強監察的力度,及時查堵漏洞。
目前由于種種原因,在醫療保險基金的管理上確有騙取醫?；稹E用醫?；瓞F象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫?；?、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫?；鸬冗`規現象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監察的力度,注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現象出現。
(三)用制度規避風險,科學實施監管。
醫?；鸬墓芾硎钦麄€醫療保險工作的核心問題,實行全民醫保后,將有大量高風險人員進入社會統籌,對醫?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?最大限度地保證醫保基金合理使用,成為順利推行全民醫保工作的關鍵之一。有無健全的醫療保險基金管理機制,有無人品正、業務熟、作風硬、守規矩的基金管理隊伍,能否對醫保基金實行有效的監督管理,是醫療保險能否健康運行的關鍵環節。能否管好、用好、控制好醫保基金,從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩步推進醫療保險健康發展過程中,必須自始至終把基金監督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。
(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,實現醫療保障是目的,基金管理部門應該結合國家有關規定,進一步明確管理要求。一是醫療保險基金要納入財政專戶管理,做到?？顚Ｓ?收支兩條線,任何單位和個人不得擠占挪用,任何一級領導都無權亂批條子,不能搞“體外循環”,醫療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫療,結余部分除留一定的儲備金、周轉金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫療保險經辦機構的事業經費不能從基金中提取,由各地財政預算解決;四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度;五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療方代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,并定期向社會公布基金收支情況,加強社會監督。
三、做到平衡收支,確保待遇支付
