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大病統籌范文第1篇

為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療保障，享受醫療保險待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本醫療保險規定》（以下簡稱規定），對原有醫療保障制度進行了改革。這個規定的適用范圍是全市（城鎮）所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業職工和退休人員來說，建立于上世紀50年代的勞保醫療制度，根據新的規定已經被參加基本醫療保險和大病醫療統籌的形式所取代，在市、各區依法設立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務員采取參加基本醫療保險和大病醫療補助辦法，事業單位采取參加基本醫療保險和建立補充醫療保險的辦法。）

一、基本概念

基本醫療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。基本醫療保險是醫療保障體系的基礎，實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則，個人帳戶與統籌基金相結合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用。基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫療統籌制度屬于基本醫療保險的補充形式。采取“互助互濟，風險共擔；保證基本醫療，克服浪費；國家、企業、個人三者合理負擔。”的原則，實行基金制度。大病醫療統籌費由用人單位與參保人員共同繳納。

二、費用規定

1.基本醫療保險繳費和個人帳戶管理

①職工繳費部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。

②用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。

③基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

④基本醫療保險個人帳戶由下列各項構成：職工個人繳納的基本醫療保險費；按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；個人帳戶存儲額的利息；依法納入個人帳戶的其它資金。

⑤個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

⑥失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。

2.大病醫療統籌費用

①企業繳費標準：（不含外商投資企業）以上年度全市職工月平均工資的6%，按企業在職職工人數按月繳納；外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業中方在職職工人數按月繳納。企業職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數，按前述規定的規定繳納。

②個人繳費標準：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費，由企業從職工工資和退休人員養老保險金中代為扣繳。

三、報銷范圍

1.基本醫療保險

基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，按照本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準報銷。

個人帳戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的。

企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。

基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

在一個結算期（結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。）內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按比例分擔。

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負擔，保證其基本醫療，某些藥物將由基本醫療保險統籌基金進行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；惡性腫瘤患者在門診進行放射治療、化學治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費用也納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優惠的條件，精神病患者在精神病定點專科醫院及綜合醫院精神科病房住院，一年內只收取一次統籌基金起付標準費用，并減收起付標準的50%。

2.大病醫療統籌報銷范圍

職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的，屬于大病醫療費統籌范圍。

但有下列情形之一發生的醫療費用，不屬于大病醫療費統籌范圍：未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外)；患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的；因自殺導致治療的（精神病發作除外）；因醫療事故造成傷害的；按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

大病醫療費統籌基金支付醫療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。醫療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。

在醫療費用中，由大病醫療費統籌基金支付后的剩余部分，由企業和職工及退休人員個人共同負擔。企業負擔的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時，由企業統一墊付。企業墊付確有困難的，可以向區、縣社會保險基金管理機構申請，在大病醫療費統籌基金中按比例墊付。

大病統籌范文第2篇

第二條　本辦法所稱市屬國有破產企業和市屬國有困難企業退休人員（以下簡稱破產企業和困難企業退休人員）是指下列人員：

（一）2001年基本醫療保險制度建立前經法定程序已經破產，沒有重組并與勞動者解除勞動關系的市屬國有破產企業的退休人員；

（二）2001年基本醫療保險制度建立后經法定程序破產，無力按《河南省人民政府關于印發河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見的通知》（豫政〔1999〕38號）規定繳納10年基本醫療保險費、沒有重組并與勞動者解除勞動關系的市屬國有破產企業的退休人員；

（三）已停產一個自然年度以上、職工已連續半年以上未發工資的市屬國有困難企業的退休人員；

（四）在失業保險經辦機構辦理退休手續的原國有企業的失業人員。

第三條　破產企業退休人員認定，由人民法院指定的清算組或者破產企業主管部門向市勞動保障行政部門提出申請，并提供下列材料：

（一）法院破產裁定書；

（二）破產企業退休人員基本情況等有關材料。

困難企業退休人員認定，由困難企業持上年度及本年度本企業職工工資月報表、上報財政部門的有關統計報表等有關材料，向市勞動保障行政部門提出申請。

第四條　市勞動保障行政部門收到申報材料后，應當在30日內會同市財政、市國資委、市經委和企業主管部門共同審查核實，作出認定結論。對符合本辦法第二條規定條件的退休人員，由市醫療保險經辦機構為其辦理《鄭州市大病統籌醫療保險手冊》，享受大病統籌醫療保險待遇；不符合條件的，由市勞動保障行政部門給予書面答復，并告知原因。

第五條 破產企業和困難企業退休人員大病統籌醫療保險籌資標準，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集。

第六條　破產企業退休人員大病統籌醫療保險費由市財政提供。

困難企業退休人員大病統籌醫療保險費企業無力解決的，可由企業提出申請，經市國資委審核同意后，向市財政部門借款，待企業經營好轉時由企業歸還。企業確實無力還款的，由市國資委負責在企業改制或破產時，從企業資產或企業破產財產中扣除，歸還市財政部門。

第七條　破產企業和困難企業退休人員大病統籌醫療保險專項資金由市醫療保險經辦機構負責管理，單獨建帳，獨立核算。

第八條　享受大病統籌醫療保險待遇的破產企業和困難企業退休人員不建立個人帳戶，門診醫療費用由個人負擔，在定點醫療機構住院、門診規定病種治療及家庭病床、外地就醫等醫療費用，按照《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》享受基本醫療保險統籌基金支付待遇。

第九條　享受大病統籌醫療保險待遇的破產企業和困難企業退休人員，應當按照《鄭州市城鎮職工商業補充醫療保險暫行辦法》（鄭政辦文〔2000〕152號）的規定，繳納商業補充醫療保險費，享受超過基本醫療保險封頂線的商業補充醫療保險待遇。

第十條　困難企業退休人員享受大病統籌醫療保險待遇期限暫定為一個自然年度。一年期滿后仍符合享受大病統籌醫療保險待遇條件的，應當按照本辦法規定重新提出申請，進行認定。

困難企業生產經營好轉的，可向市勞動保障行政部門提出申請，按正常參保形式為其職工辦理參保手續，市醫療保險經辦機構為其職工和退休人員建立個人帳戶，享受基本醫療保險規定的門診和住院待遇。

第十一條　破產企業和困難企業退休人員大病統籌醫療保險工作，由市勞動保障行政部門、市財政部門負責組織實施，市醫療保險經辦機構負責經辦。

大病統籌范文第3篇

【關鍵詞】大病保險 運行

近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但由于我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用的負擔還非常沉重。

城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，經過幾年的發展我國基本醫療保險制度已基本實現全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現象依然很嚴重。

一、我國大病保險的運行狀況

（一）保險公司大病保險的運行狀況

從經營狀況分析，大病保險的現狀甚是堪憂。僅以中國人壽保險為例，2013年，該公司大病保險業務首年保費收入25.14億，利潤總額虧損2.47億元。而且，中國人壽是眾多開展大病保險業務的保險公司中，唯一一個公布大病保險業務的險企。

（二）大病保險的統籌層次

我國大病保險得資金來源從城鄉居民基本醫保基金。如果城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；若果結余不足或沒有結余的地區，在年度提高籌資時予以統籌安排。因此我國大病保險資金的來源于城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度。大病保險設計之初是由國務院醫改辦預測，平均每人從基本醫療保險中拿出40元就可是保障大病，但是我國大病保險好多省份卻沒有實現國家醫改辦規定的目標。我國大病保險的統籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險是省內各市的大病保險基金可以自由的流動，河北省等其他的省份大病保險的保險資金只能在市內各區縣內流動。

（三）大病保險的保險責任與保險條款

我開展大病保險的保險公司保險責任各不相同，有的重大疾病保險可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國人壽承保40中重大疾病，中國平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同險種的不同保險公司對重大疾病條款的解釋各不相同，沒有一個固定的標準。例如被保險人因為“腎功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險公司對死亡原因的界定會直接影響理賠的結果，而這方面的沒有標準化得規定。

二、我國大病保險運行存在的問題

（一）運營大病項目的保險公司少且多數虧損

保監會規定具有經營大病保險的保險機構必須具有在我國內經營健康保險業務滿5年以上的保險公司，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍。但是現在我國的保險公司大多只有保險專業人員很少有懂醫療知識的專業人員，因此使得許多經濟實力強大經驗豐富的保險公司被限制開展大病保險。我國大病保險雖然有很多的保險機構參與招標，但是符合經辦大病保險資質的保險公司相對較少。大病保險雖然2015年在我國全面鋪開，但是多數開展大病保險的保險公司基本是虧損的。

（二）大病保險統籌層次低

大病保險是在城鎮居民基本醫保或新農合醫保的基礎上開展的，城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。雖然個別省得統籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實現了省級統籌而在全國范圍內還沒有實現跨省的統籌，統籌層次低制約大病保險基金的利用效能，各地醫療保險基金不能相互調劑余缺，不利于利用保險大數法則來分散風險，使大病保險抵抗風險的能力削弱了。

（三）保險責任不清晰

我國開展大病保險的保險公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購買，但是又無法進行選擇。重大疾病保險涉及有關醫學的專業知識，而我國各家重大疾病保險條款的專業名詞缺乏標準解釋，各大重大疾病保險中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢必會造成保險人承保的保險責任的增加，同時也會造成投保人保費的增加。此外，我國重大疾病保險可保的重大疾病涉及一些專業的保險知識和一些專業的醫療知識，投保重大疾病保險的投保人非專業的人士，很難理解保險合同中可保風險的種類，很容易造成投保人購買保險時的困惑。

三、我國大病保險運行對策分析

（一）減少業務開辦限制，允許有實力的市場主體參與

我國對大病保險的一系列規定限制了一大批具有很強經濟實力的保險公司開展大病保險業務。我國大病保險的監管機構應對保險公司應當適當的放松限制，對一些實力強大且經驗的保險公司允許其在缺少具有醫療專業隊伍的情況下開展大病保險業務，但是要規定一個時間讓保險公司配備好具有醫療知識的專職隊伍。因為大病保險的開展需要具有醫療專業知識的人員，但是也不能因為缺少懂醫療知識專業的專業人員而限制具有很強經濟實力和經驗的保險公司開展大病保險。

（二）科學規劃大病保險的統籌層次

城鎮居民醫療保險和新農合醫保的統籌層次都是在省內市級統籌的，還沒有實現省內跨市統籌，更沒有實現大病保險的跨省的全國統籌，這是造成大病保險統籌層次低的一個關鍵因素。只有實城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的統籌層次，實現省內跨市結算，最終實現基本醫療保險的跨省統籌，大病醫療保險才會實現省內跨市，進而提高醫療保險的統籌層次，最終實現跨省的全國統籌結算，實現醫療保險保險基金省外全國實現互通余缺，實現醫療保險基金的高效利用。

（三）進一步明晰大病保險合同條款

保險監督管理機構可以將我國經常發生的重大疾病列為法定條款，保險人必須在保險合同中列明。同時規定投保人可以在保險公司列明的保險疾病條款中根據自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險人的利益同時又可以滿足不同層次收入的人群對大病保險的各種需求。

針對大病保險涉及許多醫療知識，重大疾病保險條款的嚴謹和復雜使保險人困惑。保險監督管理機構應將大病保險中的疾病定義標準化和通俗化，可以在標準定義的基礎上多一些專業名詞的釋義和說明，進一步減少保險銷售人員誤導銷售行為的發生，使客戶對重大疾病保險有一個正確的理解。

參考文獻

[1]陳愛如，李琳.對新型農村合作醫療制度籌資機制和補償模式的研究[J].滁州學院學報，2008，（04）：62-64.

[2]丁少群.我國新型農村合作醫療制度及其可持續發展研究[D].西南財經大學，2006.

大病統籌范文第4篇

城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排，是對基本醫療保障制度的拓展和延伸。

進展

我國大病保險服務目前已經覆蓋全國城鄉10.5億城鄉居民。其中，商業保險公司承辦的大病保險業務覆蓋了9.2億城鄉居民，占總覆蓋人口的87.6%（其他由政府衛生和社會保障部門承保）。2015年大病保險人均保費為28元，人均報銷7138元，個案最高賠付達到111.6萬元，實際報銷比例在基本醫保的基礎上提高13.85%。保險公司的總賠付支出達到了保費收入及受托管理基金的95%，基本實現了收支平衡。

針對大病保險，我國采用的是“政府主導、市場化運作”的運行模式，由政府從基本醫保、新農合醫療基金中劃出一定比例，以公開招標的方式為基本醫保覆蓋范圍內的城鄉居民向商業保險公司購買大病保險服務。政府負責政策制定、組織協調、監管指導，商業保險機構利用其專業優勢發揮市場機制作用。

大病保險基本實現了出院及時結算、網點同步結算的“一站式”結算服務，簡化了報銷手續，結算更加及時、快捷。同時，保險公司為跨統籌區域就醫、無法實現出院及時結算的被保險人提供異地就醫、異地結算服務，一些患者還享受到了遠程診療、家庭醫生等額外增值服務，改善了大病患者的就醫體驗。對保險公司，保監會要求其完善服務網點建設，培訓專屬服務隊伍，開發大病保險信息系統，建立理賠回訪制度、投訴處理機制和以投保人、參保人滿意度為核心的服務測評體系，這些監管舉措都表達并在一定程度上實踐了保障參保人群合法利益的目的。

今年，保監會還制定頒布了有關大病保險的招投標管理制度、服務規范制度，財務核算制度、風險調節制度和市場退出制度，從多方面對商業保險公司參與大病保險提出了規范與要求：保險公司參與大病保險投標需經保監會和地方保監局確認其大病保險經營資質，堅決杜絕投標過程中的串通報價、惡性競爭行為；保險公司應具備“一站式”結算、信息查詢、醫療核查、投訴受理等服務能力，提升專業經營和服務水平；保險公司應對大病保險進行單獨核算、專款專用，定期向保監會報告財務經營結果，不得以傭金、手續費形式套取費用，輸送不當利益；在每一保險期間結束后，保險公司應根據實際情況將結余返還基本醫保基金或與政府部門分攤損失，并協商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等；對于弄虛作假等違法違規行為，保監會將取消其經營資格，三年內不得經營大病保險業務，并嚴厲懲處相關人員等。這些監管措施旨在規范市場，以發揮商業保險機構的專業化優勢，保障大病保險的健康和可持續運行。

挑戰

當前，由于我國醫藥衛生體制改革逐步進入攻堅階段，大病保險也面臨著一些問題與困難。

一是大病保險統籌層次較低，不利于風險分散。據相關資料統計，在605個商業保險承辦大病保險的項目中，地市級統籌項目為324個，縣級統籌項目為268個，省級統籌項目只占到2.1%。這是由我國地域遼闊、地區間經濟發展不平衡的現階段國情造成的。較低的統籌層次制約了“大數法則”的運用和基金結余的使用效率，減弱了保險公司分散風險的能力，不利于大病保險的持續發展。目前，我國大病保險經營仍處在初級階段，對大病保險經營規律和經營管理特點的認識還有待提高，要提高統籌層次，首先在短時間內爭取實現全國范圍內的地市級統籌，然后在此基礎之上，循序漸進地過渡到省級統籌。

大病統籌范文第5篇

新型農村合作醫療統籌補償方案包括統籌模式和具體補償方案。完善新型農村合作醫療統籌補償方案，是新型農村合作醫療制度建設的基礎和核心。為進一步規范新型農村合作醫療基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，逐步擴大農民受益面，推進新型農村合作醫療制度建設，現就完善新型農村合作醫療統籌補償方案提出以下指導意見：

一、逐步規范統籌模式

根據各地試點經驗，新型農村合作醫療統籌模式主要有大病統籌加門診家庭賬戶、住院統籌加門診統籌和大病統籌三種模式。大病統籌加門診家庭賬戶是指設立大病統籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償，設立門診家庭賬戶基金對門診費用進行補償。住院統籌加門診統籌是指通過設立統籌基金分別對住院和門診費用進行補償。大病統籌是指僅設立大病統籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償。各省（區、市）要加強對縣（市、區）制定和調整統籌模式的指導，逐步將省（區、市）內的統籌模式規范到1-2種。

二、合理制訂補償方案

新型農村合作醫療補償方案主要包括起付線、封頂線、補償比例和補償范圍等內容。新開展合作醫療的縣（市、區）要在基線調查的基礎上，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則制訂補償方案，努力提高參合農民受益水平。已開展合作醫療的縣（市、區）要在綜合分析以前年度方案運行和基金使用等情況的基礎上，充分考慮農民醫療需求等因素，合理調整和完善補償方案。各地要根據合作醫療基金收支情況，合理確定起付線、封頂線、補償比例和補償范圍。合作醫療基金結余過多的縣（市、區）要認真分析原因，有針對性地調整補償方案，合理提高補償比例、降低起付線。合作醫療基本藥品目錄和診療項目可根據實際需要適當調整，對鄉、村兩級醫療機構應根據機構功能和技術條件嚴格界定用藥范圍，原則上不能直接套用城鎮職工基本醫療保險藥品目錄和診療項目。各地要在研究制訂新型農村合作醫療補償政策中，增加納入新型農村合作醫療補償范圍的適宜的中醫（含民族醫）診療項目和中藥（含民族藥）品種，適當提高中醫藥服務的補償比例，引導農民選擇安全、有效、價廉的中醫藥服務。省（區、市）內各縣（市、區）之間的補償水平差異不宜過大，經濟社會發展水平相近和籌資水平相當的地區補償水平應相對統一。

三、規范基金使用

實行大病統籌加門診家庭賬戶的地區，合作醫療基金主要用于建立大病統籌、門診家庭賬戶和風險基金；實行住院統籌加門診統籌的地區，合作醫療基金主要用于建立住院統籌、門診統籌和風險基金；實行大病統籌的地區，合作醫療基金主要用于建立大病統籌基金和風險基金。合作醫療基金不宜再單獨設立其他基金。

四、明確基金補償范圍

合作醫療基金用于參合農民的醫療費用補償，應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不應列入合作醫療補償范圍。要研究采取適當方式將一些特殊病種大額門診治療費用納入統籌基金補償范圍，根據當地一些特殊病種的平均患病率、次均門診費用、年人均門診費用等數據，合理確定具體的補償病種、對象、標準和程序。

對當年參加合作醫療但沒有享受補償的農民，可以組織進行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質量控制，并為農民建立健康檔案，切實加強農民健康管理，發揮體檢作用。設立家庭賬戶的地區，體檢費用原則上從農民家庭賬戶結余中支出；實行門診統籌的地區，可以從門診統籌基金中適當支付。對醫療機構提供體檢服務，要根據服務質量、數量和費用標準支付體檢費用，不能采取直接預撥的方式。承擔體檢任務的醫療機構要給予一定的費用減免和優惠。

為鼓勵孕產婦住院分娩，各地可根據實際情況，對參合孕產婦計劃內住院分娩給予適當補償，對病理性產科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償。開展“降低孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風項目”的地區，孕產婦住院分娩要先執行項目規定的定額補助政策，再由合作醫療基金按有關規定給予補償。對于其他政策規定費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策，再對符合合作醫療補償范圍的醫療費用按照新型農村合作醫療規定給予補償。上述合計補助數不得超過其實際住院費用。

五、規范住院補償

住院費用實行按比例補償的地區，對由縣、鄉兩級醫療機構提供服務的，原則上不再實行分段補償，已經實行分段補償的，要逐步減少分段檔次。由縣以上醫療機構提供服務的，可實行分段補償，但不宜檔次過多。要合理拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，引導病人到基層醫療機構就診。住院補償起付線可按照本地區同級醫療機構上一年度次均門診費用的2-4倍設置，中西部地區鄉級醫療機構起付線原則上不超過100元。鄉、縣及縣以上醫療機構補償比例應從高到低逐級遞減。對參合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，可只計算其中最高級別醫院的一次起付線。封頂線應考慮當地農民年人均純收入的實際情況合理設置，以當年內實際獲得補償金額累計計算。住院費用實行按病種付費方式的地區，要加強對病種確認和出入院標準的審核和管理。

六、加強門診補償管理

門診補償分為家庭賬戶和門診統籌兩種形式。實行門診家庭賬戶的地區，要研究改進和規范家庭賬戶基金使用和管理，使大多數參加合作醫療的農民直接受益。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫藥費用支出，也可用于住院醫藥費用的自付部分和健康體檢等。家庭賬戶基金結余可結轉下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫療繳費資金。實行門診統籌的地區，要合理制定補償方案，明確門診補償范圍，設定補償比例，引導農民在鄉、村兩級醫療機構就診。要嚴格控制合作醫療基本藥品目錄和診療項目外醫藥費用，加強門診醫藥費用控制，并加強對定點醫療機構服務行為和農民就醫行為的監督管理。

七、提高基金使用率

當年籌集的合作醫療統籌基金結余一般應不超過15%。在調整完善統籌補償方案之前，當年基金結余或歷年基金累計結余較多的地區，縣級合作醫療管理部門可結合當地實際，酌情組織開展二次補償，提高基金使用率。在開展二次補償時，應主要對當年得到大病補償的農民普遍進行再次補償，不能只對少數農民進行補償，同時，要做好二次補償的組織宣傳工作，避免引起參合農民不必要的待遇攀比。