大病醫療保障制度
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大病醫療保障制度范文第1篇
中圖分類號：R19
文獻標識碼：A
文章編號：1006-0278（2013）04-019-01
創建有中國特色的軍人醫療保障制度，對于提高部隊凝聚力、戰斗力會起到積極的促進作用。
一、軍人大病醫療保障存在的問題
現有的軍人醫療保障待遇是一種福利性很強的免費醫療。免費醫療制度對保障現役軍人的身體健康，促進軍隊建設和維護國家安全發揮了積極的作用，
但是，這種制度的保障能力是相當低的。
（一）軍隊體系醫院難以保障正常就診
現役軍人要想享受軍人醫療保障，必須到軍隊體系大醫院就診，而軍隊醫院的數量非常有限，每省大約只有一所，且大多集中在省會城市，這就給軍人就診帶來極大的不便。有相當一部分軍人在一些小的城市甚至更小的縣城部隊工作，離省會城市比較遠，通常不會享受到部隊體系醫院的免費治療，只能就近選擇地方醫院醫治。軍隊體系醫院對相當一部分現役軍人來說形同虛設，沒有真正發揮它對軍人的價值。軍人在地方醫院就診所花費用全部由自己解決，單位不予解決，因此，大部分軍人實質上無法享受到軍人醫療保險待遇。
（二）保障范圍狹窄
12種大病醫療統籌補助的病種是參照地方對于大病范圍界定提出的。但是，單純按照醫學專業角度劃定大病范圍有很多不合理之處。首先，在某些發病率低的罕見病種的醫療保障上出現了斷層，這些疾病往往沒有方法徹底治愈，只能依賴維持性治療控制病情，如果軍人單位所隸屬的醫療機構沒有治療該疾病的藥物銷售，患者只能只能從地方醫療部門購買，公費醫療對這部分人來說名存實亡。其次，某些患者在疾病早期并不享有大病統籌補助，而一般的公費醫療又難以保障這些疾病享受到高質量的醫療服務，如糖尿病等慢性病，但大病醫療統籌補助只給出現并發癥的糖尿病提供保障，而這種疾病進入此種狀態時已經屬于高危階段。
總之，高福利、低保障能力的軍隊醫療保障制度已經越來越不適應軍隊發展建設的需要，市場經濟體制的建立也對軍隊醫療保障制度的改革提出了新的要求。只有改革軍隊醫療保障制度，才能提高軍人的福利待遇水平，使軍人能更好、更放心的服務于部隊，服務于國家。
二、地方大病醫療保險的經驗借鑒
目前我國大多數地方已經建立了比較完善的大病醫療保險制度，其中有很多方面都值得軍隊學習與借鑒。
（一）山東門診大病醫療保險
所謂門診大病，是指一些中晚期的慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，以及處于門診康復階段的重大疾病，如惡性腫瘤、腎透析、腎移植等。為了減輕慢性病人和重大疾病患者在康復期門診治療階段個人負擔過重的問題，避免患者用住院服務替代門診服務，有效地使用統籌基金，山東省各縣市出臺了“門診大病”進統籌的規定，并且根據需要和可能，適當增加了門診規定病種，完善了相關政策，調整改進了門診大病的管理和費用支付辦法。基本醫療保險門診大病管理的特點和效果是：
1 實行門診大病就醫證制度
持有門診大病證的患者，方可獲得在門診治療的資格。也就是說參保患者要享受門診大病的報銷待遇，必須要辦理一定的手續，進行準入資格審批。門診大病證一般由醫療保險經辦機構負責辦理。目前，全省各地的審批標準和審批程序趨于規范，由原來只管報銷不管就醫服務，到目前有序的人性化管理服務；費用結算由原來的手工報銷，已發展為網絡化結算。
2 實行門診大病資格年審度
青島、濟寧等市建立了退出機制，以一個醫療年度為一個結算周期，為了便于管理，《門診大病證》實行年度復審制度。從參保人員第一次由社會統籌基金支付的醫療費發生之日起，滿12個月為一個醫療年度。《門診大病證》的年審時間為本人當期醫療年度的終止日，患者的《門診大病證》上均有明顯標識。定點醫院聯網的，可通過網絡查到患者的醫療年度。在醫療年度到期時，定點醫院應當提醒患者，及時到定點醫院所屬的醫保服務窗口辦理年度審核；參保患者因特殊情況延誤年審，最長不得超過規定時間的60天，超過60天的，門診大病資格自動取消。醫療年度期滿，需要更換定點醫院的，到醫保經辦機構辦理年審和變更手續，并換取門診大病專用病歷，對于符合年審要求的即時可以辦理完畢。
我軍已經實行了持卡就醫以及醫療卡年審等制度，在這些方面都應加入大病醫療保險的內容，可以借鑒山東省的取得的成果。
（二）石家莊鐵路職工大病醫療互助保險
鐵路基本醫療保險屬地化管理以后，石家莊分局職工大病醫療互助保險及時與基本醫療接軌配套，對救助因患大病導致的生活困難的職工，穩定職工隊伍產生了重要作用，在職工大病醫療互助保險與基本醫療保險接軌配套的實踐中，解決了2個問題：
1 優化接軌配套方案
在總結以往職工醫療互助保險經驗和不足的基礎上，提出了“比例”加“病種”雙重補助的互助保險模式。一方面體現了公平性，不論是什么人患什么病，只要花錢多，年年可以按“比例”補助辦法得到補助；另一方面體現了及時性，如果此人又身患特殊大病，還可按“病種”當季再重復得到一次補助。
2 改變資金使用方式
大病醫療保障制度范文第2篇
制度設計的四項基本原則
以人為本、統籌安排的原則從目標定位入手，重在強調維護人民健康權益，切實解決因病致貧、因病返貧的突出問題，充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，明確“意見”的設計目標。
政府主導、專業運作的原則基于政府與社會和市場關系的角度，強調在政府主導下，通過制定政策、組織協調、籌資管理和監管指導等作用，發揮市場機制作用，支持商業保險機構承辦大病保險，明確了“意見”的運作模式。
責任共擔、持續發展的原則是基于我國經濟社會發展的現實，重在強調大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，通過政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，強化社會互助共濟的意識和作用。
因地制宜、機制創新的原則基于我國區域經濟社會發展不平衡的現狀，重在強調遵循國家確定的總體原則框架下，結合當地實際，制定開展大病保險的具體方案和創新措施，同時完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，建立大病保險長期穩健運行的長效機制，明確了“意見”的實施方法。
適應經濟水平的籌資機制
“意見”確立了根據不同區域經濟社會發展水平的差異而形成的基本醫療保障水平之上的大病保險籌資機制。對于涉及城鄉居民大病保險的籌資標準、資金來源、統籌來源和范圍，做出了符合我國國情和現實條件的指導性意見。
對于籌資標準，“意見”明確指出各地要結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理地測算和確定大病保險的籌資標準，即目前我國城鄉居民大病保險尚不具備全國統一籌資的條件，只能由各地區根據實際情況合理制定籌資標準。
對于資金來源，“意見”提出要從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。
對于統籌層次和范圍，“意見”認為開展大病保險可以在市（地）級行政區域進行統籌，也可以探索全省（區、市）統一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。
城鄉居民大病保險的
保障內容
“意見”確立了我國城鄉居民現階段基本醫療保障水平之上的大病保險的保障內容。對于保障對象，“意見”明確規定，現階段大病保險保障對象僅為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，不包括實行基本醫療保障制度的企事業職工和享受公務員及軍人醫療保障制度的人員。
對于保障范圍，意見要求大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接，城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在基本醫療保障水平的基礎上，對于參保（合）人患大病發生的超過基本醫療保障水平之上的合規高額醫療費用給予保障；高額醫療費用的判定標準，可以根據個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎，實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項）項目，可以由地方政府做出具體規定，各地也可以根據實際情況從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。
對于保障水平，“意見”明確規定要以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險的補償政策，實際支付比例不低于50%，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高；同時，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。
城鄉居民大病保險的承辦方式
“意見”明確了城鄉居民大病保險的承辦方式。對于政府向商業保險機構采購大病保險，“意見”明確規定地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門共同制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本要求；通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。
對于大病保險招投標及其合同的管理辦法，“意見”明確規定要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序；商業保險機構要依法投標，招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則不低于3年。
大病醫療保障制度范文第3篇
[關鍵詞] 城鄉居民；醫療保障制度；醫院內部管理；居民醫療服務
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04
今年1月國務院出臺《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，從“六統一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務效能[1]。要求各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關于切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，t療保險水平與經濟社會發展水平相適應；堅持城鄉統籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫療保險統籌管理能力和公共服務效率；堅持統一規劃、整體推進、分級負責、屬地統籌，逐步縮小區域之間的差距[3]”的基本原則基礎上，2014年底前，通州區完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統籌地區，根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統一的居民基本醫療保險實施辦法，同步開發居民基本醫療保險信息系統，2015年4月1日起，各統籌地區按照新的居民基本醫療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過《南通市居民基本醫療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》，上半年已經完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理職能移交、經辦機構整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統一的基本醫療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫療保障制度的堅實基礎。
近年來，伴隨著我國城鎮職工醫療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫保制度的整合并軌，可結合城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療兩項制度的整合并軌業務上的綜合性分析，依照相應的分割處理，解構城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎上，實現提升醫院內部管理效率的目標，促進衛生資源的合理利用[6]。
1 基本醫療保險制度的三種典型模式分析
隨著城鄉社會的不斷發展，城鄉差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發展也要做出適應性調整。目前，從醫療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據不同區域發展階段探索呈現的城鎮結構，其醫療保險制度的調整也能較好地適應和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調整[7]。基本醫療保險制度的三種典型模式主要如下。
1.1 “三保合二”的分檔模式
在相應的城鄉基本醫療保險制度實踐中，為滿足對基層衛生服務體系和公立醫院管理制度改進，可結合改革方針，并通過對醫保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉在醫療保險制度上的模式執行調整，并以此來實現對城鄉綜合配合形式上的合理化調整。在管理制度建設過程中，建設好“一體化”醫聯體管理制度和醫療保障制度改革方向上的協調，從而確保實現一系列制度的改革創新，并為最終實現新型農村合作醫療、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保制度的統一，綜合實施多個可執行模式。對于醫保制度的全覆蓋調整，促進對制度在改革方向上的統籌計劃改善，并依照城鎮居民保險制度調整，以此實施多種模式的共同執行[8]。
在進行此類模式的建設上，需要結合醫保和城鄉居民的醫保關系進行轉移調整，在全面數據化信息技術的支持下，完成對綜合體系的全面建設。對于城醫療保證體系的失業結構建設，并完善對醫保制度上的執行調節，通過合理的繳費制度調整，完善對轉移渠道上的綜合性建設。對于不同的醫保制度，以及調節的分析模式，可結合現有的醫療衛生服務體系，完善對城鄉結構的轉移調節。對于經辦部門管理模式，在整合經辦機構上，通過順利的管理體制整改，從而實現對醫保管理資源在保障基金安全運營的基礎上，探索商業化[9]。
1.2 “三保合二”的再保險模式
從現有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執行模式，是現在醫院醫保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉居民醫保的統籌管理，實現不同保障水平上保險額度調劑，以此完善對發達地區在不同結構下的地區結構。從最基本的制度上，實現信息整合，并從三元的分割狀態來進行醫療衛生服務體系內的醫療保障制度執行，通過醫院管理手段調控醫院行為，進行反饋調節，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉居民、城鎮職工保障制度的銜接，保證統籌層次形式上實現衛生資源有效管理。通過對市區與鄉鎮之間衛生管理機構、醫療機構、藥品保障供應機構間的互動來實現對整體的經典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結合個人籌資信息進行適當的醫療保險再投保，為居民醫療保障增加一個保護罩[10]。
1.3 “三保合一”統一模式
在我國國內某些地區，執行了“三保合一”統一模式，并通過安全統一的社會醫療保障體系，為醫保基金的安全運行提供了較好的執行基礎。并通過統一資源整合，實現了新型農村合作醫療與其他醫療保險經辦機構的有機整合，并為醫療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫療信息管理系統和醫療保險結報系統進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫院、職業、戶籍等人口信息管理上的不統一，難以保證在不同對象、不同醫療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫院等級待遇標準，針對城鎮農村戶口居民的界限進行適當調控，并依照鄉鎮居民的醫保執行，從而實現對制度歸并體系上的表達，促進對醫保合作管理的合理執行。通過調整不同等級醫療機構保障待遇可報銷比例，合理引導分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉鎮界限，在突破居民身份限制上綜合性調節，并依照其城職結構的保障并軌調節，從而實現對不同模式的制度改良。
針對這一模式下的居民醫療保障制度，需要做到人人享有基本醫療服務和相應保險保障待遇的理想，并建立其統一的制度標準以及基金調節模式，為基本醫療服務提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調節，并以此來實現對發達地區在代表性執行機構上的調節，并以此來實現對整體探究經驗和經濟發展結構上的綜合性調節。
2 城鄉醫保模式的三種典型結構影響分析
從實際的操作執行情況來看，對于不同的影響模式，以及調節的醫療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫保制度提供了相應的保障參數。下面對其模式的影響，尤其是對醫院內部管理的影響進行簡要分析。
2.1 “三保合二”分檔模式的影響
在“三保合二”分檔模式執行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮職工提供了安全保障，通過居民在相應繳費保障體系上建設，為政府的基金籌資管理，提供相應的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內容變化，可結合年度決策進行整體調節。其使用的保險在調整前后的數據參數如表1所示。
2.2 “三保合二”再保險模式的影響
從當下的制度變化情況來看，其影響結構如表2所示。
2.3 “三保合一”統一模式
在統一模式中，其最終結果保證了居民、職工在工作生活中的醫療保障，并為其后續的發展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調整來看，最大額度上調20萬，而門診報銷也調整為60%，其中包括所有的醫療保險項目。
2.4 三種典型模式對醫院內部管理的影響
三種典型模式對醫院內部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛生計生部門管理，在調控基金盤子安全和醫院規范運行可以實現良性互動，衛生資源總籌集與衛生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫院能動管理和績效考核的積極性[11]。
整合后醫保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛生計生部門所轄醫療衛生機構作為衛生服務的提供方，而參加醫保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協調工作比較難，如果加上藥品、耗材供應商一方，問題就更加復雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎[12，13]。作為醫院內部管理，醫院精力主要集中于提高醫療衛生服務水平，醫院管理者在開展內部管理時，更加注重于對高技術、多服務的激勵，對于控制醫保經費濫用沒有足夠的動力[14]。
如果沒有有效的“三醫”聯動做基礎，“三種典型模式”的城鄉居民醫療保障制度整合并軌，乃至發展更進一步的建立城鎮職工、城鄉居民統一的基本醫療保障制度，對醫院內部績效管理制度改革不會產生深刻影響，難以達到通過影響醫院內部管理實現控制衛生費用不合理增長趨勢[15，16]。
3 總結
隨著現代社會的不斷發展，在進行現有的醫療保險制度改革中，需要依據當地的醫療需求來進行合理的制度調整，作為對居民醫保籌資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調節，保證人均籌資標準在相應資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫改在不斷深入，“三醫聯動”在不斷完整和調整中，醫療保障制度改革是整合醫改成敗的關鍵環節，通^整合城鄉居民醫療保障制度，逐步為建立統一、完善的基本醫療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫療服務”提供了安全保障制度提夯實基礎，并最終深刻影響我國醫院內部管理制度變革和國民就醫行為模式，合理引導分級診療，整體提高健康水平。
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大病醫療保障制度范文第4篇
目前農村新型合作醫療已經覆蓋超過全國20％的縣，覆蓋地區參合率在70％以上。按照衛生部的規劃，到2006年試點范圍將擴大到縣總數的40％，2007年達到60％，2008年在全國基本推行，2010年實現基本覆蓋農村居民的目標。農村醫療救助制度的初步實踐是《關于進一步加強農村衛生工作的決定》除了關于農村新型合作醫療方面的內容外，還提出了在中國農村建立貧困人口醫療救助制度：要求對農村五保戶和貧困家庭實施以大病補償為主的醫療救助，并對貧困家庭參加合作醫療給予資助；在農村建立獨立的醫療救助基金，基金將通過政府投入和社會捐助等多種形式進行資金的籌集；明確規定了政府對醫療救助的籌資和管理等方面的責任。
2003年11月，民政部、衛生部、財政部三部委聯合下發了《關于實施農村醫療救助制度的意見》。具體而言《意見》所呈現出的今后農村醫療救助的框架主要包括以下幾部分：救助對象是農村五保戶和農村貧困家庭成員以及當地政府規定的其他符合條件的農村困難居民。救助方法包括資助救助對象參加合作醫療；對于患大病，經合作醫療補助后仍有困難的，給予醫療救助；未開展合作醫療地區，因患大病個人難以承擔費用的給予醫療救助；對于某些特定傳染病(如非典)的救治費用給予補助。救助標準視不同類型的貧困人口和疾病類型而不同。醫療救助服務由合作醫療的定點醫院提供，未開展合作醫療的地區由救助對象戶口所在地的鄉(鎮)衛生院和縣級醫院提供。關于資金籌集方面，各地要建立獨立的醫療救助基金，通過各級財政撥款和社會各界資源捐助等多渠道進行。
2004年，全國已有19個省市出臺了試點方案和相關政策，943個縣正式啟動了農村醫療救助工作，占全國縣數的33％。[7]
綜上，目前對于農村醫療保障建設而言是一個前所未有的契機，過去很長時期以來醫療保障資源過度向城市傾斜，農民無醫療保障的狀況有望得到緩解。然而正如農村貧困人口衛生服務利用和醫療保障覆蓋的數據所顯示的，農村醫療保障制度建設的任務異常艱巨，對于一個剛剛起步的制度體系，能否在短期內從無到有地建立起來，覆蓋絕大多數農村人口，同時在實施過程中兼顧資源的公平與效率，尤其是避免城市中存在的醫療保障資源分配不公平、不合理現象，目前都是未知數，有待實踐檢驗。
2．國內外在該方向的研究現狀及分析
國內：在對我國基本醫療保障適度保障水平的研究中，發現我國實際值為0.57％，理論下限值為1.96％，社會醫療保險總量遠未達到下限值，若達到理論下限值要在總量上增加約244倍；按2005年的價格計算，我國基本醫療保障總量約358845億元。在資金可行性研究中，測算公共衛生財政預算投入為2051－3427億元；基本衛生保健資金投入總量最低1031億元，最高1485億元。對貧困人口醫療救助方面，提出通過醫療救助制度與其他醫療保障制度在保障對象、保障效果、管理模式及人員、保障基金等方面的有效銜接，擴大救助面與救助對象的受益程度，有效保障貧困人口最基本的醫療需求。兼顧低收入人群的基本醫療保障，通過多重制度保障，使其自付醫療費用比例降低到30％以下，使其真正成為確保貧困和低收入人口基本衛生保健可及性和籌資公
平性的制度保障；本研究還對城鄉醫療救助資金需求量進行了測算。通過文獻和實證研究，分析國內已實行城鄉制度銜接地區的基本特征、國外代表性國家（東亞四國：韓國、泰國、印度尼西亞、菲律賓等國家）實行全民覆蓋醫療保障的制度設計框架和所需要的時限；醫療保障制度效果評估在此基礎上，提出我國現階段和未來醫療保障制度的發展框架與階段性目標及實施機制與策略。中國貧困人口衛生服務不公平的現狀。已成為危害貧困人口健康,限制其生活水平的提高,拖慢脫貧步伐的一個嚴重制約因素。對貧困人口實施醫療救助或加強健康保障,提高貧困人口的健康服務能力,改善貧困人口的健康狀況,不僅體現了社會公平同時也是貧困者擺脫貧困的基本條件。對貧困人口實施醫療救助,已引起社會各界的關注。
國外：發展中國家由于經濟、社會、文化、歷史和傳統等發展的不平衡性，各國農村醫療保障制度呈現多種多樣的形式，但從籌資方式分類，大致可以分成四類：醫療保險制度，免費醫療制度，社區集資醫療制度和自費醫療制度。本文介紹的有關國家簡況見表1。一、醫療保險制度1．韓國覆蓋全體農民1963年韓國通過第一部《醫療保險法》，由于當時韓國社會與經濟狀況較困難，國家健康保險計劃只能實行自愿性保險，參保人數不多。七十年代后期韓國經濟發展較快，國家健康保險計劃開始實行強制性保險。美國政府醫療保障計劃，即由政府為老年人、殘疾者舉辦的醫療照顧計劃（MEDICARE）和為貧困人群舉辦的醫療救助計劃（MEDICAID）。最近，這項計劃的改革成為美國政府和社會關注的熱點問題，尤其是削減老年醫療照顧預算成為政府和國會爭論的焦點之，甚至釀成美國家機器數次癱瘓的嚴重局面。美國政府醫療保障計劃及其改革財政部社保司費朝暉內容摘要美國政府醫療保障計劃，即由政府為老年人、殘疾者舉辦的醫療照顧計劃（MEDICARE）和為貧困人群舉辦的醫療救助計劃（MEDICAID）。最近，這項計劃的改革成為美國政府和社會關注的熱點問題，尤其是削減老年醫療照顧預算成為政府和國會爭論的焦點之，甚至釀成美國家機器數次癱瘓的嚴重局面。下面將其主要情況、面臨困難和發展趨勢介紹如下：一、美國政府醫院保障計劃的產生自從本世紀初以來，美國國會中就不斷有人建議建立政府醫療保險。
3．主要研究內容
本文通過對我國貧困人口的衛生服務利用和醫療保障覆蓋情況的概述，總述與貧困人口相關的醫療保障制度從而進行分析并提出科學合理的建議。另外結合案例加以論證說明，加強了本文的實際操作性。本文的基本內容包括：
一、我國城鄉貧困人口醫療保障研究現狀
二、我國人口衛生服務利用和醫療保障覆蓋
1.衛生服務利用之比較
2.醫療保障覆蓋之比較
三、我國與貧困人口相關的醫療保障制度
1.城市與貧困人口相關的醫療保障制度
2.農村與貧困人口相關的醫療保障制度
四、分析與建議
1.城市：重點在于公平
大病醫療保障制度范文第5篇
大學生是提升國家競爭力的優質后備軍，是國家的希望和未來，其切身相關利益一直以來都備受政府和社會的關注。從研究現狀看，目前國內外關于“大學生大病醫療保障”方面的研究不足，或是在有關大學生的醫療保險研究中有所涉及，或是對大學生大病醫療救助的研究。鑒于此，項目組對上海市大學生大病醫療保障進行了調研，旨在揭示其實施現狀及存在問題，并試圖為完善大學生大病醫療保障提出可行性建議。
一、研究背景
這里主要透過上海市大學生醫療保險制度的變遷，總結上海市大學生大病醫療保障相關政策的變化和發展。
1.上海市大學生醫療保險制度的變遷
1953年1月，衛生部的《關于公費醫療的幾項規定》將大學及專科學生納入公費醫療預防的范圍，這表明大學生開始享受公費醫療制度。
大學生公費醫療制度下，受益大學生群體有限，且實行高校自管的辦法，各高校學生實際享受的醫療待遇差別較大，大學生一旦患大病重病社會共濟能力較弱。為了解決上述問題，上海于2007年出臺了《關于完善本市普通高等院校學生醫療保障制度的若干意見》（以下簡稱2007年《完善意見》）。一方面，實現了大學生醫療保障制度對全市大學生的全覆蓋；另一方面，促使大學生醫療保障由學校保障到社會保障的轉型。
為了進一步統籌我國的醫療保障制度，國務院辦公廳于2008年10月25日印發了《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（以下簡稱國務院《指導意見》）。根據國務院《指導意見》的文件精神，2011年7月20日，上海市人力資源和社會保障局、上海市醫療保險辦公室和上海市教育委員會等六個部門聯合下發了《關于將本市大學生納入本市城鎮居民基本醫療保險的通知》，這意味著大學生的醫療保障被納入城鎮居民基本醫療保險。
2.上海市大學生大病醫療保障相關政策的變化
2007年《完善意見》的實施細則規定，大學生門診大病包括重癥尿毒癥門診透析，惡性腫瘤化學治療、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療。2011年《關于將本市大學生納入本市城鎮居民基本醫療保險的通知》沿用該大學生門診大病范圍。
通過2007年和2011年的改革，上海市大學生大病醫療保障有以下改進：一是，覆蓋面擴大。公費醫療制度只覆蓋公辦高校及科研院所的本專科大學生（含研究生）。2007年《完善意見》出臺以后，擴展到包括民辦高校、系統行業辦高校的本專科生以及各高校的高職生。二是，設立專門的大病統籌資金。在公費醫療制度下，不同公立高校之間缺乏大病統籌，一旦出現大病重病學生，高校負擔較重。2007年《完善意見》實施以后，設立了專門的住院及門診大病醫療統籌資金，并實行全市集中統籌管理。大學生因門診大病發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用，全部由市財政劃撥的統籌資金支付。2011年將大學生納入城鎮居民醫療保險以后，改為由居民醫保基金支付。三是，簡化了大學生大病就醫和結算流程。公費醫療保障制度下，大學生需對治療大病發生的費用先行墊付，回校后憑醫院收據和醫療費用明細賬單經審核后報銷。2007年《完善意見》實施以后，大學生大病治療發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的住院和門診大病醫療費用，由定點醫院記賬后，向所在區縣醫療保險經辦機構申報結算，免去了大學生墊付大病治療費用再進行報銷的程序。
二、研究對象和方法
本研究采用問卷調查和深度訪談相結合的方式進行，前者的結果主要進行定量分析，后者的結果主要進行定性分析。
問卷調查以松江大學城七所高校和楊浦大學城四所高校的大學生為調查對象。根據這11所高校的實際人數，按比例選取800名大學生為樣本，發放問卷800份。 經過對問卷的后期檢查，發現部分問卷基本信息不明或答題不符合規范予以剔除，最終實際有效問卷796份，實際有效率99.5%。在有效樣本中，性別比例基本均衡，男生占46.36%，女生占53.64%；層次分別合理，本科生占48.35%，研究生占36.02%，博士占15.63%。調查問卷內容包括大學生的個人基本信息，健康狀況，家庭經濟狀況，大學生對門診大病待遇政策了解程度和信心，商業保險參保意愿，校園大病捐助等。
深度訪談以校醫務室負責人、學工辦工作人員、患大病的大學生和醫療保障中心工作人員為訪談對象，采用半結構型的訪談方式進行。訪談的內容主要包括患大病學生人數統計、各類大病病種患病人數，門診大病就醫與結算政策，大學生參加商業保險情況，大病救助基金及對患大病學生的救助額度。
三、上海市大學生大病醫療保障問題分析
通過問卷調查和訪談，發現上海市大學生大病醫療保障目前主要存在以下幾方面的問題：
1.高校宣傳工作存在不足，大學生對門診大病待遇政策的了解少
高校是連接大學生和國家的紐帶，在向大學生傳達國家大病醫保政策方面具有無可替代的作用，然而在實際工作中卻普遍存在著宣傳不足的問題。學校的宣傳工作主要集中在基本醫療保險和健康常識方面，對大病的相關宣傳較少。雖然校醫務室會在走廊張貼有關大病報銷程序和定點醫院的海報，但并不全面。
由于了解渠道有限和大學生自身的原因，大學生對門診大病待遇政策的了解程度不榮樂觀。例如，一患惡性腫瘤的同學在自己被確診以后，才問清門診大病待遇和報銷程序。問卷調查結果也顯示，79.9%的大學生不知道到校醫務室開具住院及門診大病結算憑證所需證件及材料；12.5%的大學生只是知道所需的部分證件及材料；只有7.6%的大學生清楚知道所需證件及材料。
2.大學生抵御大病風險能力較弱，參加商業保險的積極性不高
問卷調查結果顯示，大學生的月生活費用在500元以下的占1%，在500元～1000元的占33.8%，在1000元～1500元的最多，占到38.2%，1500元以上的占18%，其中75.6%的被調查者的主要經濟來源來自父母及親屬。68.78%學生的家庭人均月收入在2000元以下，這樣的經濟承受能力基本可以支撐大學生的學費和生活費，但難以抵抗大病風險。大學生一旦發生大病，不僅阻礙其順利完成學業，也給家庭帶來巨大的經濟壓力。
雖然大學生抵御大病風險能力較弱，但是大學生群體普遍身體素質較好、患大病機率小的特征，致使參加商業保險的積極性不高。統計結果顯示，69%的大學生就醫頻率在2次以下，21.3%的大學生年就醫頻率在3—5次之間，只有4.7%的大學生年就醫頻率在5次以上，5%的大學生記不清楚。大學生患病的種類主要集中在感冒、發燒等日常小病。這表明大學生群體身體素質較好，患大病機率小。但這也使大部分大學生心存僥幸，認為大病離自己很遙遠，因而參加商業保險的積極性不高。（如表1所示）
3.缺乏有效的大病救助機制，大病醫療保障體系間缺乏有效銜接
被調查者中有高達93.97%的學生碰到過為患嚴重疾病學生募捐，這表明大病醫療保障體系尚不完善。當詢問如果碰到為患嚴重疾病學生募捐的情況，有87.9%的學生表示會為募捐對象募捐。這一數字說明，學生中的互助意識還是強的。然而，通過以往案例發現，校園募捐到的資金對患大病學生而言可謂杯水車薪。加之校園募捐具有太多的不確定性，因此不能作為長久之計。這也說明建立一個有效的大學生大病救助機制勢在必行。
目前大學生的大病醫療保障體系主要以醫療保險為主體，以醫療救助和商業保險為補充。在實際運行中，大學生大病醫療保障體系間相互獨立，缺乏有效的銜接：發生的符合醫療保險門診大病醫療費用由定點醫療機構負責記賬和報銷；患大病大學生若購買了商業保險，需出院后攜帶相關憑證到學校負責商業保險的相關部門進行商業理賠，例如，華東政法大學是由學生事務中心負責，復旦大學是研工部、學工部負責；經濟困難的患大病學生則需到所在學校、上海紅十字會或民政部門申請醫療救助。
4.享受門診大病待遇須以個人繳費為前提，大病報銷范圍有限
患大病大學生享受門診大病待遇需以個人繳費為前提，即患大病大學生若不繳費，就不能享受大病待遇。即使補繳，屬于零星繳費的范疇，設置等待期，等待期滿后方可享受居民門診大病醫保待遇。
重大疾病在一定程度上與遺傳基因和生活習慣有關，且具有一定的潛伏期。因此，大病醫療保障須強調預防又治止于蔓延。然而，根據2007年《完善意見》的實施細則的相關規定，大學生醫療保險門診大病范圍主要包括重癥尿毒癥門診透析，惡性腫瘤化學治療，精神病以及血友病、再生障礙性貧血等重大疾病的門診治療。有些花費較大的病種不在門診大病的可報銷范圍，例如，良性腫瘤、結腸炎、乙肝等就被排除在外。
5.大病就醫可選擇的定點醫院有限，轉診就醫手續繁瑣
通過統計分析各高校患大病學生人數和各類大病病種患病人數發現，大學生所患大病病種主要集中在惡性腫瘤和精神疾病。事實上，各高校選定的定點醫院雖然包括了各級醫療機構，但多為綜合類醫院，專業性不強，醫療設備和服務水平不能完全滿足患大病大學生的治療需求，且數額有限。
大學生需門診大病治療的，需由醫院出具大病醫療證明，然后學生在校醫院辦理大病結算憑證在指定醫院就診。除此之外，大病具有治療時間長的特點，然而門診大病結算憑證有效期僅為6個月，超過有效期后需要繼續醫療或在6個月內需要轉診的，應重新開具門診大病憑證。具體轉診就醫程序如圖1所示。
四、對策
根據前文關于大學生大病醫療保障現狀及存在問題的分析，提出以下改進的建議。
1.高校做好大病的宣傳工作，大學生提升自我預防的意識
針對學校大病宣傳工作存在的不足，建議學校加強對大病預防及大病醫療保障的宣傳工作。例如，在醫務室走廊放置宣傳手冊、宣傳頁，在墻壁上張貼宣傳海報，內容應包括大病病種和如何發現及預防，學校開具門診大病結算憑證所需材料，報銷程序及需要注意的事項等；同時在學校網頁上公示相關內容。更重要的是，大學生需提高大學生的自我預防和自我保護的意識，應主動去了解相關的信息，包括相關的政策文件、各種宣傳資料等。不能只有在遇到問題時，再去了解，這樣只會誤人誤事。除此之外大學生應養成良好的作息習慣，經常體育鍛煉，增強體質和抵抗力，遠離疾病的侵害。
2.健全大病醫療保障體系，加強各層次間的銜接
正所謂“一人得大病，全家陷入困境”。針對大部分學生抵抗大病風險能力弱、參加商業保險積極性不高和缺乏有效大病救助機制，建議高校在基本醫療保險的基礎上，根據本校近幾年患大病學生的平均人數購買商業大病保險，并建立專門的大病醫療救助基金。政府對于超出基本醫療保險門診大病待遇的報銷限額，依然沒有經濟能力繼續醫治的大學生，承擔資金兜底的責任，以全方位減輕患大病學生治療的經濟負擔。關于商業大病保險和大病醫療救助的資金來源問題，學校可以在校友捐贈中劃出一部分，同時鼓勵民間組織、企業家多向高校捐助。
大病具有病情嚴重、病期較長、費用高昂三大特征，對于患者來說需要相應的綠色通道，以便獲得及時的診療。因此，針對大病醫療保障體系間缺乏有效銜接，建議協同推進基本醫療保險、大病商業保險和醫療救助等支付方式的改革，例如建立大病商業保險和大病醫療救助與定點醫療機構的理賠、救助合作關系，以切實為大學生提供溫馨、便捷的服務。
3.取消門診大病待遇的“門檻”，適當增加大病報銷范圍
2011年，上海市將大學生納入城鎮居民醫療保險后，大學生實行個人繳費，大學生住院和門診大病醫療納入居民醫保，其政府補助按原標準（2007年《完善意見》，住院及門診大病醫療統籌基金由市財政按每生每年度50元的標準劃撥至市醫療保險經辦機構）核撥至居民醫保基金統籌使用。在實際操作中，患大病大學生享受門診大病待遇需以個人繳費為前提，即使補繳，也需等待3個月，才可享受居民醫保待遇。筆者認為市政府已針對大學生住院和門診大病醫療繳費進行了補助，解決了大病醫療統籌資金的來源問題，因此，建議取消享受門診大病待遇的“門檻”，以切實保障大學生的大病醫保權益。
針對大病報銷范圍有限的問題，建議根據大學生普通門診費用的結余，適當擴大大學生大病報銷范圍，將有些花費較大的病種納入門診大病的可報銷范圍，例如良性腫瘤，乙肝，急性肺炎，腎炎和急性闌尾炎等。
4.合理選定和增加定點醫院，優化報銷程序
針對各高校規定的定點醫院有限、專業性不強的問題，建議各高校在選定定點醫院時根據近幾年患大病學生的患病病種和人數確定，或者通過征求患大病學生意見確定，而不是直接劃定比較好的綜合類醫院。除此之外，可以借鑒所在區選定的定點醫院，適當增加定點醫院的數量和范圍。
針對結算憑證有效期短的問題，建議適當延長結算憑證的有效期，例如，將結算憑證有效期延長為一年。針對報銷程序繁瑣的問題，建議借鑒城鎮居民的就醫辦法，為大學生辦理醫療保險卡，實現網絡轉入和轉出醫保定點醫療機構。
注釋：
①11所高校樣本分配如下：華東政法大學（80份）、上海外國語大學（75份）、上海工程技術大學（85份）、上海東華大學（105份）、上海視覺藝術學院（30份）、上海立信會計學院（50份）和上海對外貿易學院（40份）、復旦大學（105份）、同濟大學（100份）、上海財經大學（70份）、上海理工大學（60份）。
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注：本文章系華東政法大學研究生社會調研項目成果
作者簡介：
路聰（1989—），女，漢族，河南開封，華東政法大學，在讀碩士，研究方向為社會保障。
萬璐（1988—），女，漢族，山東青島，華東政法大學，在讀碩士，研究方向為社會保障。
