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游泳需知范文第1篇

1.糖尿病合并高血壓病

降壓藥物主要有5大類：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）和噻嗪類利尿劑。

β受體阻滯劑既可抑制胰島素分泌，又可阻斷糖原分解，影響血糖調(diào)控，升高血糖。其中，普萘洛爾屬慎用藥物。而倍他樂克對心臟的選擇作用強(qiáng)，對合并糖尿病的冠心病、高血壓患者應(yīng)用利大于弊，可選用。但是對于反復(fù)發(fā)生低血糖的老年糖尿病患者，應(yīng)慎用β受體阻滯劑，因為它可能掩蓋低血糖癥狀，延長低血糖的持續(xù)時間，從而增加低血糖引發(fā)的一系列問題。

利尿劑通常被認(rèn)為不適合糖尿病患者。例如雙氫克尿噻，近年發(fā)現(xiàn)對糖代謝有不良影響，長期用藥可導(dǎo)致空腹血糖和糖化血紅蛋白輕度升高，對胰島素的敏感性降低，不主張使用。另一個常用的利尿劑吲噠帕胺，對血漿脂質(zhì)和葡萄糖代謝的影響在所有利尿劑中最小，糖尿病患者可選用，但用藥時仍需監(jiān)測血糖。

鈣拮抗劑對糖代謝影響小，一般可以用于老年糖尿病患者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑不影響糖代謝，通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，能產(chǎn)生多種對心腎有益的效應(yīng)，還能增強(qiáng)胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，所以特別適合用于老年糖尿病合并高血壓病的患者，尤適用于伴糖尿病腎病的高血壓患者。

2.糖尿病合并冠心病、血脂紊亂

糖尿病伴冠心病或血脂紊亂的老年患者常需服用調(diào)脂藥，其中他汀類藥物如阿托伐他汀等一般認(rèn)為對血糖影響小。但是最近有研究認(rèn)為，他汀類藥物可能增加糖尿病風(fēng)險，應(yīng)引起注意。另外，他汀類藥物長期應(yīng)用有致肌病的嚴(yán)重不良反應(yīng)可能。貝特類降脂藥可用于糖尿病伴高甘油三酯血癥患者，對胰島素的分泌和血糖控制無影響，但腎功能不全者需慎用。另一類降脂藥煙酸類或其衍生物，可能對血糖造成影響，一般不建議用于老年糖尿病患者。膽固醇吸收抑制劑對血糖影響小，可用于糖尿病伴高膽固醇血癥患者。

阿司匹林是冠心病患者常用藥物之一，它可使口服降糖藥代謝與排泄減慢，同時會增加磺脲類降糖藥的藥效，老年糖尿病患者在和磺脲類降糖藥一起使用時要注意低血糖風(fēng)險。此外，抗凝藥如雙香豆素、華法林也容易誘發(fā)低血糖，老年糖尿病患者使用需警惕。

3.糖尿病合并慢性支氣管炎

慢性支氣管炎，俗稱“老慢支”。感染是慢性支氣管炎的主要發(fā)病因素，反復(fù)感染或長時間感染未得到有效控制均會導(dǎo)致糖尿病患者血糖的波動，因此糖尿病合并慢性支氣管炎的患者在病毒或細(xì)菌感染初期，應(yīng)合理使用抗病毒藥和抗菌藥，盡快控制感染。

老年糖尿病患者伴老慢支時，由于氣喘，常需要使用糖皮質(zhì)激素，此類激素會增加肝糖原的分解，可使患者血糖升高而減弱降糖藥的作用，同時減少器官、組織和細(xì)胞對葡萄糖的分解和利用。故這些患者在使用此類激素時，為更好地控制血糖，有時需要暫時使用胰島素，待停用此類激素后，可以恢復(fù)到以前的降糖方案。

游泳需知范文第2篇

【關(guān)鍵詞】互動直播；醫(yī)學(xué)教育；繼續(xù)教育

引言：

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速穩(wěn)定發(fā)展已經(jīng)促進(jìn)了醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域的變革和創(chuàng)新，與此同時也使醫(yī)學(xué)發(fā)展的周期得到了相對應(yīng)的縮減，在醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展過程中，醫(yī)學(xué)研究人員一些陳舊的知識必然會體現(xiàn)出落后性的特點，難以適應(yīng)當(dāng)代社會的需求。在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)發(fā)展過程當(dāng)中，追求獲取一些知識之后一勞永逸的想法難以和時代的發(fā)展相匹配，因此需要針對一些新的社會體系和格式來對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行相對應(yīng)的滲透，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)教育模式的宏觀發(fā)展，使醫(yī)學(xué)教育制度更加完善，醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容更加深入，讓學(xué)生能夠?qū)︶t(yī)學(xué)教育產(chǎn)生客觀的理解。這些問題都需要醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生能夠具有相對應(yīng)的基礎(chǔ)知識和認(rèn)知，因此在醫(yī)學(xué)教育體系中需要進(jìn)一步完善醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式，使互動直播在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育領(lǐng)域中發(fā)揮更加重要的價值。

一、了解醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育

醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是一種針對在職的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相對應(yīng)的培訓(xùn)和教育的具體方式，這種教育模式本身是一種基于人體為具體的研究對象，將生命科學(xué)作為教育過程的主導(dǎo)，采取多樣化的教育方式來對學(xué)生進(jìn)行教育，從而能夠培養(yǎng)出一批綜合素質(zhì)水平更高的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，使其在未來的社會發(fā)展過程當(dāng)中發(fā)揮更加重要的價值，造福于全人類。在這個過程中，人體的深奧以及科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，已經(jīng)促進(jìn)了當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的變革，使其能夠在基礎(chǔ)教育的前提上進(jìn)一步適應(yīng)時代的發(fā)展變革，并且在積累知識的過程中不斷地摸索和前進(jìn)，尋求新的教育理念，因此醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中極其重要的部分，這種教育模式作為新的教育方式，本身具有重要的價值，在教育的過程中，教學(xué)的對象通常是一些在職的醫(yī)務(wù)人員。通常來說，繼續(xù)教育本身的體現(xiàn)出多樣化的形式，會更加關(guān)注醫(yī)務(wù)人員以及圖書館的資源，使醫(yī)學(xué)人員本身的學(xué)術(shù)知識能夠得到進(jìn)一步的拓寬以及充實，使醫(yī)學(xué)人員的視野得到開拓和豐富。在醫(yī)學(xué)工作中，相關(guān)人員存在一些難以解決的困境問題是十分普遍的現(xiàn)象，他們會向其他人員進(jìn)行求助或者查找醫(yī)學(xué)典籍來解決。通過培訓(xùn)班以及進(jìn)修教育的方式，能夠使醫(yī)學(xué)工作人員的知識面得到進(jìn)一步的拓展，使其能夠始終保持和時代的發(fā)展同步的效果，這也是一種比較普遍的方式。在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育過程中，進(jìn)修班是以授課的方式來進(jìn)行的，這樣的教學(xué)模式能夠幫助學(xué)生快速了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一些具體知識內(nèi)容，同時也能夠體現(xiàn)出個性化的教學(xué)要求[1]。

二、互動直播在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的優(yōu)勢作用分析

2.1有利于轉(zhuǎn)變繼續(xù)教育的思想模式

在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育過程中，進(jìn)修的方式以及學(xué)習(xí)班是最普遍的兩種形式。但是實際中由于存在客觀因素的影響，包括存在的時間以及距離和工作等內(nèi)容，導(dǎo)致很多醫(yī)務(wù)工作人員在其工作的過程中極其繁忙，難以按期參加進(jìn)修或者學(xué)習(xí)，這就導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作人員和很多交流以及學(xué)習(xí)的機(jī)會難以融合。通過網(wǎng)絡(luò)互動直播的教學(xué)方式能夠使教學(xué)的領(lǐng)域更加寬廣，通過文字、圖形以及視頻和聲音等多種教學(xué)模式，從視覺以及聽覺上來對醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行相應(yīng)的刺激，使其能夠?qū)W(xué)習(xí)的內(nèi)容更加關(guān)注，同時不會受到傳統(tǒng)教學(xué)過程中時間以及空間的限制，使整體的教學(xué)現(xiàn)場更加真實，教育的環(huán)境也能夠體現(xiàn)出更加多樣化的特點。具體來說，在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作，授課的時間以及空間都會比較局限，導(dǎo)致一些專業(yè)的人員在授課的過程中講解先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識時無法更加直觀地展示傳統(tǒng)的教育模式，也會對一些醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生反作用。但是通過互動直播的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式來進(jìn)行醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，能夠在一定程度上轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教育模式和教育思想，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體性地位得到充分的體現(xiàn)，并且為醫(yī)務(wù)工作人員提供更加全面豐富的學(xué)習(xí)資料，包括醫(yī)學(xué)專家的教學(xué)視頻、手術(shù)操作的視頻以及相對應(yīng)的一些醫(yī)學(xué)文件資料，使其工作和學(xué)習(xí)的過程中都能夠利用充分的空余時間來學(xué)習(xí)，也使醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)學(xué)水平更高，專業(yè)性更強(qiáng)，并能夠?qū)σ恍┬碌募膊〉闹委熾y點產(chǎn)生更加透徹的理解，獲取到更新的治療理念。與此同時，醫(yī)務(wù)工作人員也可以結(jié)合自身的專業(yè)能力，有針對性的進(jìn)行學(xué)習(xí)，使個性化的教育效果得到全面的體現(xiàn)。

2.2有利于實現(xiàn)即時的互動以及交流

基于當(dāng)前互動直播平臺在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育過程中當(dāng)中的應(yīng)用，整體的功能也越來越豐富，發(fā)揮出了良好的價值。在網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上所開展的醫(yī)學(xué)教育工作中，醫(yī)務(wù)工作人員能夠結(jié)合自身的特點和實際情況來選擇各種各樣的互動模式，使其能夠和工作人員自身的實際情況產(chǎn)生緊密的融合和匹配，充分利用當(dāng)前的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，通過互動直播來發(fā)揮出醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要價值，不再像傳統(tǒng)的教學(xué)過程一樣被動地接受知識，并且能夠和專家進(jìn)行及時的交流，解決在日常工作中面對的一些問題。除此之外，通過互動直播教學(xué)模式的應(yīng)用，還能夠和醫(yī)務(wù)工作人員及時分享一些優(yōu)秀的臨床經(jīng)驗，使其在面對一些問題時更加冷靜自如，互相借鑒學(xué)習(xí)，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展[2]。

2.3有利于實現(xiàn)各種資源的共享

醫(yī)學(xué)體系本身就是現(xiàn)代教育模式中重要的一部分，內(nèi)容和其他的學(xué)科之間存在重要的關(guān)聯(lián)性，在此基礎(chǔ)上能夠形成人體的專業(yè)體系。隨著當(dāng)前生命健康科學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)生了一些新的認(rèn)識，人們對于醫(yī)學(xué)方面的認(rèn)知和觀點也更加全面，但是可能醫(yī)務(wù)人工作人員在工作的過程中難以接受到一些新的醫(yī)療知識和內(nèi)容，導(dǎo)致其工作存在一些不足之處。隨著互動直播平臺的產(chǎn)生以及發(fā)展，已經(jīng)使傳統(tǒng)的問題得到了相對應(yīng)的解決，使教學(xué)空間進(jìn)一步擴(kuò)大，使醫(yī)務(wù)人員獲取知識的途徑也更加豐富?；诨又辈サ幕A(chǔ)上，醫(yī)務(wù)工作人員在了解相關(guān)的知識理論內(nèi)容時，花費(fèi)的時間就會更少，同時也會了解到一些更加先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)和內(nèi)容，幫助他們更加快速的而且了解傳統(tǒng)的落后的醫(yī)學(xué)理念方面存在的一些具體問題，并掌握當(dāng)前的先進(jìn)臨床知識，面對臨床醫(yī)學(xué)中的困難，使工作人員自我素質(zhì)水平得到進(jìn)一步的提高，并且能夠使患者享受到更加良好的醫(yī)療服務(wù)[3]。

三、互動直播在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的具體應(yīng)用

互動直播本身具有實時性以及在線交流的特點，能夠體現(xiàn)出良好的應(yīng)用價值?；又辈ピ卺t(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的應(yīng)用能夠顯示教師的畫面以及教師所使用的PPT和Word教學(xué)材料，并由教師來切換任何所需要播放的畫面，同時也不用等緩沖完畢就能夠通過拖動進(jìn)度條來控制視頻的時間段。這種互動直播能夠?qū)崿F(xiàn)現(xiàn)場的直播以及錄播的效果。除此之外，互動直播也能夠通過系統(tǒng)來使現(xiàn)場的學(xué)生和主播實現(xiàn)相對應(yīng)的溝通和交流，通過網(wǎng)絡(luò)的形式了解實時的問題，對問題進(jìn)行相對應(yīng)的解決，在直播網(wǎng)絡(luò)課堂中看到網(wǎng)友的發(fā)言，提交自己的問題，而教師則可以在互動網(wǎng)絡(luò)直播中對學(xué)生的問題進(jìn)行相對應(yīng)的解答，體現(xiàn)出良好的效果[4]。第一，互動直播在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用能夠錄制一些精彩的課堂內(nèi)容。除了能夠?qū)︶t(yī)學(xué)工作人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，包括心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)、護(hù)理操作規(guī)范的培訓(xùn)等多個環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上對醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育，使投入的資金得到相對應(yīng)的節(jié)約，并且能夠提高教學(xué)的效果。與此同時，通過互動式的反饋來改進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)過程中的具體內(nèi)容。當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部的講課方面內(nèi)容極其豐富，其中精彩的部分異彩紛呈，如果能夠?qū)ζ溥M(jìn)行相對應(yīng)的保存，實現(xiàn)合理的利用，必然能夠提高醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的成果，為醫(yī)務(wù)工作人員帶來更好的工作基礎(chǔ)。第二，互動直播的應(yīng)用能夠用于為患者進(jìn)行科普的知識講座，同時也可以用于不同病區(qū)病友之間的護(hù)理宣教，通過相應(yīng)的互動功能來使受眾在學(xué)習(xí)的過程中及時提出問題，并由專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作人員對其進(jìn)行相對應(yīng)的解決。第三，互動直播的應(yīng)用能夠推出一些著名的醫(yī)務(wù)人員的講座。將其表現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)體系中，融合傳統(tǒng)的媒體來進(jìn)行講解，從而能夠更生動地對其進(jìn)行宣傳，這種宣傳的方式要比傳統(tǒng)的網(wǎng)頁宣傳更加有效，同時也能夠獲得具體的解答以及咨詢，體現(xiàn)出良好的社會效益以及教學(xué)價值，節(jié)約相關(guān)方面的成本。與此同時，也可以通過互動網(wǎng)絡(luò)直播的形式來進(jìn)行長期性的講座宣講，體現(xiàn)出良好的效果[5]。第三，互動直播的應(yīng)用能夠聯(lián)合服務(wù)中心以及隨訪中心來完成一些網(wǎng)絡(luò)集中隨訪的工作。將其作為現(xiàn)有隨訪工作模式的重要補(bǔ)充，了解到出院之后患者的恢復(fù)情況以及患者對于治療的滿意度，從而能夠激勵醫(yī)務(wù)工作人員在其工作中更加認(rèn)真細(xì)致，也提高自身的工作服務(wù)水平。第五，互動直播的應(yīng)用中可以滲透一些有針對性的網(wǎng)絡(luò)直播內(nèi)容，包括孕婦課堂網(wǎng)絡(luò)直播、兒童保健知識的網(wǎng)絡(luò)直播等，從而能夠解決孕婦們在懷孕過程中的一些燃眉之急，防止在孕婦懷孕的過程中產(chǎn)生一些意外情況導(dǎo)致妊娠環(huán)節(jié)產(chǎn)生一些困難，對孕婦進(jìn)行相對應(yīng)的指導(dǎo)，從而能夠提高互動直播的實際價值和效果。

游泳需知范文第3篇

也許，您曾為學(xué)生在課堂上啟而不發(fā)而煩惱動火，也許您曾為學(xué)生成績老不能提高而心急如焚，也許您曾為做好部分學(xué)生的思想教育工作而絞盡腦汁；也許您曾為學(xué)生對您的良苦用心的不理解而心酸淚下……

相信，我們每一位老師都愿意看到學(xué)生臉上充滿純真的笑容；我們都希望看到課堂上學(xué)生積極，主動、用心、快樂地學(xué)習(xí)；我們都都愿意被學(xué)生那一個個彰顯個性的精彩發(fā)言吸引，被那一串串充滿意趣的奇思妙想打動，被那一次次充滿自信的展示所嘆服……

我想您可能會說：愿望總是美好的，而現(xiàn)實總是殘酷的。我們的學(xué)生沒有那么聰明，我們的學(xué)生太難教了……

我想說：假如您發(fā)現(xiàn)您的學(xué)生太難教、太笨的時候，就說明我們的課堂教學(xué)該改革了；我想說：一切美好的愿望都能實現(xiàn)，只要您愿意積極地面對課改，正確的認(rèn)識課改，主動地參與課改，真心地接受課改。相信我們一定會得到意外的收獲。

作為朝夕陪伴孩子成長的一線的老師，我們是否應(yīng)該思考這樣的問題：我們應(yīng)該給學(xué)生一個什么樣的課堂？給學(xué)生一種什么樣的教育？面對新課改，我們該做些什么？該學(xué)些什么呢？

面對課改，我們應(yīng)該學(xué)會學(xué)習(xí)。隨著知識日益朝著綜合化的方向發(fā)展，許多問題不是用以前的老方法依據(jù)教學(xué)內(nèi)容，綜合地學(xué)習(xí)，補(bǔ)充知識是教師所必需的。我們只有自己在知識上融會貫通，才能在課堂教學(xué)中有針對性地啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生從多方面進(jìn)行思考。我們應(yīng)對知識進(jìn)行搜集與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的信息資料補(bǔ)充到教學(xué)中去。總之，課改需要我們學(xué)會學(xué)習(xí)，向書本學(xué)、向名師學(xué)、向同事學(xué)、向社會學(xué)、向網(wǎng)絡(luò)學(xué)、向?qū)W生學(xué)。只有學(xué)會學(xué)習(xí)，我們才不會落伍。

在“新課程改革”風(fēng)靡全國之時，作為一個長期服務(wù)山區(qū)的教育工作者，在經(jīng)歷了教育的風(fēng)風(fēng)雨雨后，心中的感觸頗多。新課程改革，改革的不僅是課程的設(shè)置，課時的安排，教材的編排體系及內(nèi)容,更重要的是要求教師轉(zhuǎn)變教育觀念，要求建立的是“以學(xué)習(xí)者為中心”,發(fā)展學(xué)生個體，培養(yǎng)“一專多能”的實用型人才的教育理念。而這種理念的建立和形成，靠的不是一個教師一時的沖動或節(jié)把課的表現(xiàn)就可以實現(xiàn)完成的，它要求的是每個教育工作者從內(nèi)心骨子里，思想上就形成一種改革意識，一種屏棄的觀念，如果沿用老傳統(tǒng)，沒有推陳出新的創(chuàng)新和改革的意識，要談改革就只能是一句空話。

作為一個教育工作者，我認(rèn)為“課改”所涵蓋的點多、面廣，所涉及的內(nèi)容廣泛，但仍可大致歸結(jié)如下：

一、觀念的轉(zhuǎn)變

中國的教育深受兩千多年封建傳統(tǒng)教育觀念的影響，教師主宰課堂的觀念，根深蒂固，教師就像傳教士一樣的照本宣科，學(xué)生只能被動地接受，被動地學(xué)習(xí)，所有稍稍超越課本的知識都會定為異論。因此，這種傳統(tǒng)教育的禁錮必須打破，所有教育的作者的觀念必須更新與轉(zhuǎn)變，逐步形成“以學(xué)習(xí)者為中心”的教育教學(xué)理念，真正把課堂交還給學(xué)生，變被動學(xué)習(xí)為主動探究，使學(xué)生成為課堂的主人。

二、方法的探索與更新

在新課程背景下，強(qiáng)調(diào)的是以學(xué)習(xí)者為中心，也就是說要為全體學(xué)生服務(wù)。作為學(xué)習(xí)者，存在著城市與農(nóng)村的差異，存在著先天性天資的差異，存在著學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的差異，更存在著學(xué)習(xí)積極性方面的差異，也就是說學(xué)生的個性是不同的。要使學(xué)生的個性得到發(fā)展，得到張揚(yáng)，作為引導(dǎo)者的教師，就必須因人而異，因材施教，循循善誘，因勢利導(dǎo)，而要做到這樣，教師采用簡單的或是單一的方法顯然是不行的。教師必須放飛高高在上的架子，成為學(xué)生的知心朋友，與學(xué)生打成一片，才能取得學(xué)生對你的信任，才能更多地去了解學(xué)生想要的是什么，不想要的是什么，他有什么樣的要求和愿望，才能真正走到他們的內(nèi)心世界，教師必須想盡千方百計的辦法，引導(dǎo)學(xué)生去自主、合作、探究式地學(xué)習(xí)。

三、要學(xué)會獲取多方面知識做一個教育的“雜家”

教師，在過去被人們尊稱為“夫子”。何謂“夫子”，就是知識淵博，學(xué)問高深的人。這就不難看出，人們歷來對教師的知識層次的要求是很高的。

特別是進(jìn)入二十一世紀(jì)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人類文明在不斷的進(jìn)步，要求傳播人類文明的教師的知識儲備也就越高。

游泳需知范文第4篇

楊某的有罪供述證實，2010年5月，楊某在打工時認(rèn)識張某，后多次在張某租住房與張進(jìn)行易。2011年4月的一天，楊某到張某租住處，張某稱其與楊某發(fā)生性關(guān)系時曾攝像，以告知楊某的妻子為由勒索現(xiàn)金2000元，雙方發(fā)生爭執(zhí)，后楊某在翻找錄像帶時從張某枕頭下發(fā)現(xiàn)兩把刀，其持其中一把短刀威脅張某，張某持另一把較長的黑色塑料柄單刃刀與楊對峙，后楊朝張頭頸部連捅數(shù)刀，楊某在作案過程中手部受傷。

一、問題的提出

綜合分析本案證據(jù)，現(xiàn)場勘查筆錄中記載的黑色塑料柄單刃切刀，偵查人員沒有收集，現(xiàn)場墻壁上的噴濺狀血跡沒有提取和鑒定，楊某作案時所持刀具，沒有找到。證明楊某與案發(fā)現(xiàn)場有關(guān)聯(lián)的，一是其有罪供述，二是現(xiàn)場衛(wèi)生紙上的血跡。而楊某的有罪供述是在公安機(jī)關(guān)履行刑事拘留手續(xù)三天后，在公安機(jī)關(guān)的審訊室內(nèi)臨時羈押期間獲取，加之楊某關(guān)于刑訊逼供的辯解，其有罪供述可否采信，成為定案關(guān)鍵。在此，面臨的問題是，楊某的有罪供述是否是非法言詞證據(jù)，是否應(yīng)當(dāng)排除。

二、非法獲取的有罪供述證據(jù)的采信

楊某的有罪供述共三份，第一份是凌晨在公安機(jī)關(guān)制作，第二份是指認(rèn)現(xiàn)場時制作，第三份是指認(rèn)現(xiàn)場后在公安機(jī)關(guān)制作。那么，偵查機(jī)關(guān)獲取的有罪供述是否是非法言詞證據(jù)，如果確系非法，是否一律排除，是采信證據(jù)的關(guān)鍵。

（一）違反程序法獲取的有罪供述系非法證據(jù)

2013年1月1日施行的第二次修正后的《刑事訴訟法》（以下簡稱“2013刑訴法”）第83條第2款規(guī)定：“拘留后，應(yīng)當(dāng)立即將被拘留人送看守所羈押，至遲不得超過二十四小時?！?997年1月1日施行的第一次修正后的《刑事訴訟法》（以下簡稱“97刑訴法”）并無明確規(guī)定，對于犯罪嫌疑人被拘留后多長時間送押看守所，似乎法律出現(xiàn)空白，二十四小時以內(nèi)未送押也似乎并不違反法律規(guī)定。但筆者認(rèn)為并非如此。根據(jù)“97刑訴法”第64條第2款規(guī)定，拘留后，除有礙偵查或者無法通知的情形以外，應(yīng)當(dāng)把拘留的原因和羈押的處所，在二十四小時以內(nèi)通知被拘留人的家屬或者他的所在單位。從該規(guī)定可以看出，拘留后二十四小時以內(nèi)應(yīng)當(dāng)將羈押處所通知被拘留人的家屬或單位，所以通知前犯罪嫌疑人應(yīng)被送入羈押處所，二十四小時內(nèi)送入也是應(yīng)有之意。只是該規(guī)定并沒有和“2013刑訴法”一樣加以明確表述。因此，犯罪嫌疑人送押不及時在“2013刑訴法”生效前似乎并不違法的說法是沒有法律依據(jù)的。

楊某在被公安機(jī)關(guān)抓獲后，拒做有罪供述，偵查人員在抓獲第二天辦理了刑事拘留手續(xù)，但未送看守所羈押，而是在偵查機(jī)關(guān)的臨時訊問室內(nèi)看押，直到第四天，楊某做了有罪供述，偵查人員才送看守所羈押。從程序方面考察，偵查機(jī)關(guān)未在二十四小時內(nèi)送押看守所的行為違法，楊某作有罪供述是在被刑事拘留三日后，因此，從刑事拘留滿二十四小時至楊某被送押至看守所，偵查人員所獲取的口供均是非法的。

（二）無法排除刑訊逼供合理懷疑的非法言詞證據(jù)不應(yīng)采信

根據(jù)“2013刑訴法”第54條，采用刑訊逼供等非法方法收集的犯罪嫌疑人供述，應(yīng)當(dāng)予以排除。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的意見》第95條的規(guī)定，使用肉刑或者變相肉刑，或者采用其他使被告人在肉體上或者精神上遭受劇烈疼痛或者痛苦的方法，迫使被告人違背意愿供述的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為“刑訊逼供等非法方法”。實踐中，犯罪嫌疑人受到非法對待的形式不同，但依據(jù)法律規(guī)定，只有在受到肉刑或變相肉刑、其他肉體或精神上遭受劇烈疼痛或者痛苦的行為后，不得不違背意愿供述的，才可界定為“刑訊逼供”。本案中，楊某到看守所后即翻供，并辯稱偵查人員有刑訊逼供行為，在被公安機(jī)關(guān)關(guān)押期間，其始終坐在訊問室的鐵椅子上，吃睡等基本的飲食和休息均未能得到保障，為了獲取其有罪供述，偵查人員用手銬的齒形部分夾過其手指。經(jīng)向偵查人員了解，為了保證辦案安全，楊在公安機(jī)關(guān)的四天內(nèi)，確實始終坐在訊問專用的鐵椅上，但偵查人員盡量保證了其飲食和休息。期間，楊某為了緩解精神壓力，曾請求偵查人員用電棍擊打他，但偵查人員沒有滿足其要求，也沒有用手銬夾其手指。

筆者認(rèn)為，犯罪嫌疑人在被刑事拘留后近四天才被送往專門的羈押地點，這與其沒有及時作出有罪供述是在因果關(guān)系的，偵查人員在該情形下留置于公安機(jī)關(guān)的行為，已屬程序上的違法。在此前提下，偵查人員讓犯罪嫌疑人坐在偵查機(jī)關(guān)專用的鐵制訊問椅上近四天，無論偵查人員如何說明保證了犯罪嫌疑人的正常飲食和休息，也不可能使犯罪嫌疑人真正得到休息。對于正常人而言，一天中有部分時間以躺臥姿勢休息是正當(dāng)和正常的休息，如果讓其始終坐在鐵制的椅子上，顯然剝奪了其正常的休息。偵查人員的這一行為是一種軟暴力，是一種對被訊問人的肉體折磨，是實質(zhì)上的刑訊逼供，結(jié)合楊某第一次作有罪供述的時間為凌晨，無法排除其因肉體上受到非法對待而作有罪供述的合理懷疑。為了排除合理懷疑，要求偵查機(jī)關(guān)提供楊在公安機(jī)關(guān)被臨時羈押期間的視頻資料，但偵查機(jī)關(guān)無法提供。因此，對于楊某所做的第一次有罪供述，無法排除是在刑訊逼供條件下獲取，不應(yīng)當(dāng)作為定案依據(jù)。

（三）排除刑訊逼供可能的非法言詞證據(jù)可以采信

司法實踐中，類似本案的非法取證行為可能不止一例，這與公安機(jī)關(guān)偵查人員素質(zhì)的高低、盲目追求口供破案等有密切關(guān)系。如果遇到類似情形一律排除，不利于打擊犯罪。所以，我國刑事訴訟法才規(guī)定，通過刑訊逼供取得的非法證據(jù)應(yīng)當(dāng)排除，而不是程序非法的言詞證據(jù)一律排除。筆者認(rèn)為，不能排除刑訊逼供合理懷疑的非法證據(jù)不能作為定案依據(jù)，能夠排除刑訊逼供可能的非法言詞證據(jù)可以作為證據(jù)采信。具體到本案，楊某帶偵查人員到現(xiàn)場指認(rèn)時，有錄像客觀記錄，當(dāng)其進(jìn)入現(xiàn)場時，也有圍觀群眾觀看，排除了偵查人員在指認(rèn)前和指認(rèn)過程中的刑訊逼供可能，且在指認(rèn)現(xiàn)場的過程中，楊某邊回憶邊對其作案經(jīng)過進(jìn)行了詳細(xì)敘述，整個指認(rèn)過程規(guī)范合法，從程序角度而言，指認(rèn)的程序是合法的。因此，其指認(rèn)現(xiàn)場的筆錄、錄像可以作為定案依據(jù)。

三、利用偵查人員出庭完善證據(jù)體系

認(rèn)定案件事實，必須以證據(jù)為基礎(chǔ)。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的意見》第104條之規(guī)定，證據(jù)之間具有內(nèi)在聯(lián)系，共同指向同一待證事實，不存在無法無法排除的矛盾和無法解釋的疑問的，才能作為定案根據(jù)。在案件審理過程中，法官依法對控辯雙方提供的證據(jù)以及人民法院依職權(quán)收集的證據(jù)，依照一定規(guī)則進(jìn)行證據(jù)能力和證明力的綜合判斷，是證據(jù)審查判斷活動的重要環(huán)節(jié)。偵查人員出庭說明情況可以使證據(jù)體系得以加強(qiáng)，增進(jìn)法官對證據(jù)的審查判斷。

（一）偵查人員出庭有助于充實證據(jù)體系

作為公訴方而言，必須以庭審為中心，使全案證據(jù)形成完整的證據(jù)體系，當(dāng)證據(jù)體系中的某一證據(jù)受到法官置疑時，公訴方應(yīng)著力于以其他方式加以充實與證明。根據(jù)“2013刑訴法”第56、57條之規(guī)定，法庭審理過程中，審判人員認(rèn)為可能存以非法方法收集證據(jù)情形的，應(yīng)當(dāng)對證據(jù)收集的合法性進(jìn)行法庭調(diào)查，人民檢察院應(yīng)當(dāng)對證據(jù)的收集的合法性加以證明。這一規(guī)定賦予了檢察機(jī)關(guān)被動的證明義務(wù)。司法實踐中，當(dāng)被告人提出刑訊逼供的非法取證問題時，法官并非全部決定進(jìn)行法庭調(diào)查，基于即使調(diào)查也無法查明等理由，法官可能不進(jìn)行調(diào)查。筆者認(rèn)為，當(dāng)案件可能面臨撤回、無罪判決等風(fēng)險時，檢察官有義務(wù)變被動為主動，主動要求對證據(jù)收集的合法性等問題進(jìn)行舉證，使法官排除合理懷疑，形成正確的判斷與認(rèn)識。

（二）楊某故意殺人案的偵查人員出庭收到良好庭審效果

楊某故意殺人一案，由于作案工具未找到，被告人在先后兩次庭審中提出刑訊逼供的辯解，法官認(rèn)為，依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)無法得出張某系楊某殺害的唯一性結(jié)論，建議檢察機(jī)關(guān)撤回。面對這一早有預(yù)案的局面，檢察官提請人民法院通知偵查人員出庭說明情況。主要說明的內(nèi)容包括：案件的偵破經(jīng)過、楊某在公安機(jī)關(guān)是否受到肉體上的暴力折磨。

針對偵查人員在辦案過程中的不同職責(zé)，檢察官將偵查人員出庭的先后順序排列為看管、攻心、訊問人員，看管人員共三組六人，4月6日凌晨看管楊某的一組偵查人員被安排在第五、第六名出庭，他們證實，當(dāng)日凌晨，楊某無法入睡，楊與他們閑聊的過程中，講述了自己打工時遭受到的不公平待遇、家庭情況等，偵查人員繼續(xù)深入地觸動其內(nèi)心，“為何要干那樣的傻事？”楊某說是一時沖動。負(fù)責(zé)看管的偵查人員一見楊的情緒有松動，立即向刑警大隊長匯報，大隊長隨即安排攻心組成員與楊交流，當(dāng)聽到楊供述了作案起因和經(jīng)過，且其供述與現(xiàn)場勘查情況相印證時，大隊長即安排訊問人員正式進(jìn)行訊問。第一名訊問組成員證實，楊某在公安機(jī)關(guān)期間，曾要求偵查人員用電棍擊打，這一情節(jié)得到楊某的證實，其辯解，讓偵查人員擊打是為了留下刑訊逼供的證據(jù)，訊問人員繼續(xù)證明，楊作了有罪供述后，在現(xiàn)場指認(rèn)時邊回憶作案經(jīng)過邊進(jìn)行指認(rèn)，并對其回憶和指認(rèn)的情況進(jìn)行詳細(xì)講述，此時，楊某的心理防線趨于崩潰，以頭痛難忍為由向法官提出休庭請求。在五分鐘的休庭即將結(jié)束時，楊提出延期審理申請，稱其需要回去看守所理一理思路，目睹楊某激烈的情緒變化，法官和檢察官并未同意，庭審照常進(jìn)行。雖然楊某起初還佯裝頭痛，但隨著庭審中其他三名偵查人員的出庭，楊逐漸也進(jìn)入質(zhì)證狀態(tài)。當(dāng)?shù)谑麄刹槿藛T退庭后，楊提出與律師單獨會談，審判長未予準(zhǔn)許，其又提出與律師筆談，仍未得到允許。

偵查人員的出庭，既還原了獲取被告人有罪供述的過程，也使審判人員洞悉了楊某面對偵查人員說明情況時的一系列情緒表現(xiàn)。筆者認(rèn)為，其行為表現(xiàn)也是一種證明形式，與我國古代的通過“五聽”斷獄的制度有可比性。偵查人員退庭后，雖然楊某仍辯稱其被冤枉，但在場人員已確信其犯罪事實。最終，一審法院采信了被告人的部分有罪供述，對其判處死刑緩期二年執(zhí)行。

游泳需知范文第5篇

王老伯今年76歲，3年前因心絞痛、冠狀動脈病變?nèi)朐航邮艽顦蚴中g(shù)，術(shù)后很快恢復(fù)。此后，他一直遵醫(yī)囑服用硝酸酯。上個月，單位組織退休職工旅游，老同事看到他服用的藥物后說：“老王，你現(xiàn)在不是健康得很嘛，我們爬山都?xì)獯跤酰銊偎崎e庭信步，還吃啥藥呀！再說，是藥三分毒，應(yīng)當(dāng)少吃為妙?！?/p>

王老伯覺得老同事的話很有道理，但又想起每次去醫(yī)院隨訪，醫(yī)生都囑咐他必須按時吃藥，一下子變得非常困惑。旅游返家后第二天，他就去了醫(yī)院，詢問醫(yī)生：“我現(xiàn)在感覺非常好，很少覺得胸口悶痛，這個藥我還需要繼續(xù)吃嗎？”醫(yī)生的回答是：“哪怕沒有癥狀，冠心病患者都需要堅持服用硝酸酯。”

無癥狀性心肌缺血更多見

硝酸酯是使用最為廣泛的抗心肌缺血藥物，不但可以用于控制缺血發(fā)作，也適用于預(yù)防缺血發(fā)生。因此，目前主張，冠心病患者一旦發(fā)生心絞痛應(yīng)首選硝酸酯，立即舌下含服，一般在1～2分鐘內(nèi)，可迅速緩解胸痛等癥狀。但是，遺憾的是，在臨床上，有典型心絞痛癥狀的心肌缺血僅僅占到冠心病的一小部分，而無癥狀心肌缺血廣泛存在于各種類型的冠心病中。

什么是無癥狀性心肌缺血？無癥狀性心肌缺血亦稱隱匿性心肌缺血，是指患者存在明確的缺血客觀證據(jù)而無相應(yīng)的臨床癥狀。據(jù)統(tǒng)計，80%～100%的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無癥狀性心肌缺血。也就是說，大部分心肌缺血的表現(xiàn)都是隱匿性的，尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭時多見。

沒有心絞痛仍需服硝酸酯

大量研究證明，頻繁發(fā)作的一過性心肌缺血（大部分為隱匿性）與心肌梗死密切相關(guān)，可使死亡、心肌再梗死和再次血管重建術(shù)（包括冠脈支架植入術(shù)、搭橋手術(shù)）的危險增加3～5倍。因而，如果患者確實存在心肌缺血的客觀依據(jù)，如冠狀動脈造影、冠狀動脈CT檢查提示有冠狀動脈狹窄病變，或既往有過心肌梗死，就必須要進(jìn)行抗缺血治療。在這種情況下，患者本人是否感覺到有心絞痛，或者過去是否已經(jīng)進(jìn)行過治療都不再重要。因為即便患者已經(jīng)進(jìn)行了冠脈搭橋手術(shù)或者放置了支架，導(dǎo)致心肌缺血的病因不可能完全解除。

2010年，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中國老年學(xué)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會共同制定的《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識》中，亦再次肯定了硝酸酯是冠心病抗缺血治療不可或缺的重要藥物之一。因此，原則上，只要存在明確的缺血客觀證據(jù)，無論有無臨床癥狀，都應(yīng)繼續(xù)使用硝酸酯進(jìn)行抗缺血治療。

擅自停服硝酸酯危害嚴(yán)重

有的患者經(jīng)過一段時間治療后，覺得自己沒有什么癥狀，就擅自停藥。其實，這是十分危險的。因為冠心病患者擅自停服硝酸酯會喪失對心肌的保護(hù)，驟然停藥還會導(dǎo)致反跳性冠狀動脈痙攣，引起心絞痛發(fā)作，甚至發(fā)生急性心肌梗死及猝死。因此，長期使用硝酸酯的患者不可擅自驟然停藥，而應(yīng)采取逐漸減量法，最好同時加用其他擴(kuò)張冠狀動脈、降低心肌耗氧量的藥物，然后再停藥。