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各參保單位、自由職業者、城鎮居民：

為加強我縣城鎮基本醫療保險門診慢性病管理，按照上級有關文件精神，結合我縣實際，現就門診慢性病鑒定、與協議醫療單位簽約、醫療費聯網結算等問題通知如下：

一、規定門診慢性病的鑒定。

（一）資格的認定。

為確保門診慢性病聯網就醫結算制度順利實施，我縣將對以前已取得規定門診慢性病資格以及年度新申報門診慢性病資格人員統一組織鑒定。

1、申請門診慢性病鑒定人員需提供的基本材料。

(1)一寸免冠照片一張；

（2）身份證復印件和農業銀行開戶帳號復印件；

（3）近期二級以上醫院診斷證明書、兩年內連續治療的門診病歷原件及復印件、近期化驗單或檢查報告單原件及復印件或住院病歷復印件。

2、申請門診慢性病人員資格的初審。

申請人持以上基本材料，于到縣醫療保險處進行資格初審，初審合格的,填寫《市基本醫療保險門診慢性病資格申請表》，并于，到縣中醫醫院進行鑒定（各單位安排表見附件1）。

3、申請門診慢性病人員資格認定。

從全縣醫療鑒定專家庫中抽調人員成立慢性病鑒定小組，對初審合格的人員進行鑒定。經鑒定符合規定門診慢性病標準的，享受相應的醫療補助待遇。

（二）慢性病制度的其他規定。

1、建立規定門診慢性病復核制度。第一類門診慢性病待遇的審核年度為兩年（自鑒定之日起），如所患疾病仍未治愈、需繼續門診治療的，應在審核年度到期前三個月內辦理復審手續。第二類門診慢性病不設待遇審核期限（慢性病分類表見附件2）。

2、建立季度申報鑒定制度。自起，新患慢性病或已取得慢性病資格要求增加病種的，按初次申報慢性病資格的要求及程序辦理，每季度最后一個月的25-30號到縣醫療保險處申報。

二、門診慢性病醫療費的結算。

門診慢性病醫療費用實行聯網結算。

（一）與定點醫療機構簽約流程。

1、經鑒定，被確認為規定門診慢性病的城鎮參保人，務于，持身份證到縣醫療保險經辦機構領取《慢性病簽約信息登記表》，在協議服務的醫院、社區衛生服務機構（名單見附件3）各選一家，作為自己的慢性病定點醫療單位。門診慢性病參保人在選擇慢性病協議的社區衛生服務機構時，應與普通門診統籌簽約單位一致。

2、門診慢性病人根據所選協議服務單位填寫《慢性病簽約信息登記表》，并簽字確認，后持縣醫療保險經辦機構蓋章的《慢性病簽約信息登記表》到所選的協議服務單位分別進行簽約，定點單位為慢性病人建立大病歷。

3、縣外市內居住的門診慢性病人，持縣醫療保險經辦機構蓋章的《慢性病簽約信息登記表》到所選的居住地協議服務單位分別進行簽約，居住地定點單位為慢性病人建立大病歷。

起，規定慢性病人員須到自己簽約的醫療機構中進行門診就醫治療，發生的醫療費用，不再手工報銷，實行聯網結算。不在簽約協議醫療單位就醫購藥發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

聯網結算前的門診慢性病醫療費用按原辦法執行。

4、市外居住門診慢性病人在所選異地定點醫院就醫購藥，醫療費按原辦法結算。

5、門診慢性病人簽約按自然年度，簽約后，年內不得更換。需變更的，應在每年的向縣醫療保險經辦機構提出書面申請，辦理次年度的變更手續；逾期不申請的，視為確認上年度簽約單位。

（二）在協議醫療服務單位就醫結算流程。

1、協議醫療單位設立專門門診慢性病結算窗口，負責門診慢性病結算的相關業務。

2、門診慢性病參保人憑社保卡（醫保卡）、身份證等有效證件，到本人簽約的協議醫療單位“門診慢性病窗口”刷卡就醫購藥，到指定窗口進行費用結算，工作人員通過收費系統將本次門診消費信息上傳至醫保系統，系統統一生成一式三聯的門診慢性病費用結算單。

3、門診費用的結算標準。參保人在簽約協議單位就醫購藥的，其納入慢性病補助范圍的合理醫療費用，先由其個人賬戶余額支付，個人帳戶余額不足支付的，起付標準以上、最高限額以下部分按規定先報銷30%，其余部分由參保人足額繳納現金，年底視基金結余情況實行二次補償。

（三）轉診結算流程。

1、外轉診辦法。

參保人確因病情需轉診治療的，由簽約就診醫院的主治定崗醫師根據逐級轉診的原則，開具《門診慢性病市內轉診登記表》或《門診慢性病市外轉診登記表》，并在參保人門診大病歷中詳細記錄，由醫院醫保科復核確認。

2、轉診后的費用結算。

參保人到轉入醫院門診就醫，醫療費用現金結算。相關門診醫療費用發票處方及轉診登記表在費用發生后1月內交由簽約醫院，簽約醫院為參保人開具收存發票證明，進行微機錄入和審核結算，墊付相關慢性病補助資金，將發票和轉診登記表單獨存檔備查，并由經治定崗醫師負責將相關轉診治療經過詳細記錄在門診大病歷中。

參保人門診慢性病市外轉診的醫療費用，城鎮職工、城鎮居民需首先個人負擔10%和15%后，方按我市補助政策執行。

參保人每次轉診，均需開具相應轉診登記表，未辦理相關轉診手續發生的費用不納入門診慢性病補助范圍。

三、門診慢性病醫療費用的補助待遇。

1、門診慢性病費用補助標準。

門診慢性病費用的補助標準按“以收定支，收支平衡”的原則，設置起付標準和年度最高支付限額，城鎮職工和城鎮居民慢性病起付標準均為1000元，年度最高支付限額分別為32萬元、12萬元（門診起付標準、最高支付限額與住院起付標準、最高支付限額合并計算）。起付標準以上最高支付限額以內部分，在職人員、退休人員和城鎮居民的最高補助比例上限分別為70%、80%和50%。

2、實行病種分類優惠限額管理。

慢性病人在簽約的社區衛生服務機構發生的門診醫藥費用實行“病種分類優惠限額”管理（病種分類限額見附件2），參保人有一種以上慢性病的，每增加一個病種在原限額標準的基礎上增加1000元，最多增加2000元。年內超出限額部分，統籌基金不予補助。符合規定病種的醫療費用，起付標準以上、優惠限額以下部分，補助比例提高5個百分點。

門診慢性病人在簽約的醫院就醫，發生的符合規定的醫藥費用不受限額限制，按門診慢性病有關規定予以補助。

3、特殊病種的補助標準。

參保人因患慢性腎功能不全（尿毒癥期）需進行門診血液透析和臟器官移植術后抗排異治療，在我縣特約定點醫療機構（藥店）進行門診治療及用藥的，其符合規定的醫療費用按一級醫院住院醫療費用報銷比例予以補助。在其簽約醫療機構發生的其他門診慢性病費用，按門診慢性病有關規定予以補助。