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一、參合農民就診住院的規定————1、參合農民患病必須持《合作醫療證》到合作醫療定點醫院就診住院，在非定點醫院住院的費用不予報銷；2、參合患者在省內可任意選擇定點醫院就診住院。直接到縣境外住院治療的，患者或家屬要在入院后3日內報告縣合療經辦中心登記備案，逾期不報的，其住院醫藥費用不予報銷。3、參合患者在定點醫院辦理住院手續時必須到定點醫院合作醫療科辦理審核、登記手續，否則不能享受合療患者待遇。

二、合作醫療不予報銷的范圍————（一）因工傷、交通事故、醫療事故、計劃生育手術、打架致傷、自殺、自殘、服毒、違法犯罪、酗酒、受雇用致傷、性病及戒毒治療而發生的醫藥費用。（二）在非定點醫療機構診療的。（三）使用《省合作醫療基本用藥目錄（試行）》以外的藥物的費用。（四）器官移植的各種器官源或組織源、血液透析、輸血、近視眼矯正手術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目；不孕不育、性功能障礙的診療項目；醫療咨詢、醫療鑒定的費用；變性手術費用；試管嬰兒的費用。（五）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等費用。假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用。各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫療及保健材料。（六）治療期間，凡與疾病無關的醫療費、處方與診斷不符合的藥品費、超出范圍的檢查費和無醫囑的藥品費、治療費、非臨床需要而自己要求剖腹產分娩的費用、病員自購藥品等費用。（七）就醫產生的交通費、空調費、掛號費、伙食費、損害公物賠償費、電話費、電冰箱費、取暖費、急救車費、會診費、點名和預約（檢查、治療）費、超標準床位費等。（八）出國或赴港、澳、臺期間所發生的醫藥費用。（九）預防、保健性診療項目（如：各種疫苗、預防接種、跟蹤隨訪等）的醫藥費用。（十）法律、法規規定應由責任人承擔的醫療費。（十一）特大自然災害發生的疾病，新型農村合作醫療基金無力承擔的。（十二）其它按規定不列入我縣新型農村合作醫療基金支付范圍的住院醫療費用。

三、使用自費藥品的有關規定————凡未列入《省合作醫療基本用藥目錄（試行）》的藥品均為自費藥品，合作醫療不予報銷。患者在定點醫院住院期間需使用自費藥品時，主管醫生必須事先告知患者或患者家屬使用自費藥品的原因，征得患者或家屬同意，并在自費藥品審批表上簽字后方可使用。未經患者同意使用自費藥品的，患者有權拒絕支付費用。

四、使用大型檢查、特殊材料和特殊治療的有關規定————患者住院期間需做大型檢查、使用特殊材料和進行特殊治療項目時，主管醫生必須事先告知患者或患者家屬，征得患者或家屬同意，并在知情同意書上簽字后方可進行。否則，患者有權拒付費用。對進行大型檢查、使用特殊材料和進行特殊治療費用的報銷規定是：患者需自付費用的30％，其余70％的費用納入住院總費用按規定比例報銷。

五、使用大型檢查的有關規定————凡單項費用在省級醫院200元以上（含200元）、市級醫院150元以上（含150元）、縣級及鄉級醫院100元以上（含100元）的檢查項目即為大型檢查。患者住院期間需做大型檢查時，主管醫生必須事先告知患者或患者家屬做大型檢查的必要性，征得患者或家屬同意，并在大型檢查審批表上簽字后方可進行。否則，患者有權拒付大型檢查費用。對大型檢查費用的報銷規定是：患者需自付大型檢查費用的30％，其余70％的費用納入住院總費用按規定比例報銷。

六、使用特殊材料和特殊治療的有關規定————特殊材料是指用于患者治療且價值超過1000元（含1000元）的衛生材料。如：部分骨科專用鋼板、人造股骨頭、血管支架等；特殊治療是指臨床常規治療手段以外用大型儀器做的費用在1000元以上的治療項目。如：體外碎石、放療等。使用特殊材料和進行特殊治療項目的患者，須自付特殊材料和特殊治療費的30％，其余70％的費用納入住院總費用按比例報銷。

七、對外傷患者報銷住院醫藥費用的規定————新農合補助的主要范圍是疾病。外傷納入新農合報銷的基本條件是：受傷原因無第三者責任，即由于傷者自身原因致傷，與他人沒有關系，其住院醫藥費用才能納入報銷。有第三者責任的外傷不予報銷。無明確第三者責任的外傷，患者須自付住院醫藥費用的30%，剩余70%的費用按規定比例報銷。

八、省市級定點醫院報銷規定————省市級定點醫院分別設立起報點和報銷比例。起報點是指參合患者在省市級定點醫院的住院費用扣除不符合報銷規定的費用和應由患者自付的費用以后，可納入報銷必須達到的費用標準。達不到起報點的，醫藥費用全部由患者自付，合作醫療不予報銷。達到起報點及以上的，省級醫院按40%比例報銷、市級醫院按50%報銷。設置省市級醫院起報點是為了引導參合群眾根據病情科學合理地選擇醫院就診，從而避免患者盲目到高等級醫院治療一般疾病，加重醫療負擔的現象。全省省市級醫院的起報點統一設置為：省三級醫院5000元，省二級醫院3500元，市三級醫院3500元，市二級醫院2500元；對14周歲以下（含14周歲）患者起報點設置為：省三級醫院3000元，省二級醫院2100元，市三級醫院2100元，市二級醫院1500元。

九、起付線和封頂線————起付線是指參合患者在縣、鄉級醫院住院費用報銷的控制標準，低于起付線標準的費用不予報銷。我縣縣鄉醫院起付線設置的標準為：鄉級醫院80元/人次，縣中醫醫院120元/人次，縣婦幼保健院200元/人次，縣醫院200元/人次。封頂線是指參合農戶在一個參合年度內累計報銷醫藥費用的最高限額標準。從年7月1日起，全省大病統籌補助封頂線統一為：參合農民每戶每年合作醫療累計報銷不超過15000元。

十、合作醫療住院醫藥費用報銷辦法————合作醫療住院醫藥費用的報銷辦法有兩種：其一是單病種定額付費制。即：符合單病種診斷標準的疾病，患者入院時只交納該病種規定的自付費用，直到出院不再交費；其二是非單病種住院醫藥費用分級按比例報銷。分為兩種情況：一是在省市級醫院住院的患者，其住院費用扣除不符合報銷規定的費用和應由患者自付的費用以后達到起報點及以上的，分別按省級40%、市級50%的比例報銷；二是在縣、鄉級醫院住院的患者，其住院費用扣除起付線、不符合報銷規定的費用和應由患者自付的費用以后，剩余的住院醫藥費用按規定比例報銷。我縣年住院非單病種的報銷比例為：縣醫院和縣婦幼保健院58%，縣中醫醫院60%，鄉級醫院68%。

十一、報銷住院醫藥費用的程序————1、患者在報銷直通車定點醫院住院治療，出院時在醫院合作醫療科辦理報銷手續。屬于單病種的，由于入院時只交納自付定額費用，出院時只辦理審核手續，不再領取報銷款；屬于非單病種的，由定點醫院合療科審核后，按規定報銷住院費用。2、在非報銷直通車定點醫院住院的，先由患者全額墊付費用，出院后持合療證、戶口本、身份證、住院病歷復印件（加蓋醫院公章）、住院結算單、費用清單、診斷證明等資料，到縣合療經辦中心辦理報銷手續。屬于單病種的，按單病種定額進行補助；屬于非單病種的，根據經治醫院技術等級按規定比例報銷。縣合療經辦中心將患者報銷款通過指定銀行支付給患者。

十二、參合農民外出務工、旅游、探親期間住院的報銷規定————參合農民外出務工、旅游、探親等期間患病或急診，必須選擇當地國有醫療機構就診住院，患者先自行墊付住院費用，出院后親自或委托他人攜帶合療證、身份證、戶口本、住院病歷復印件（加蓋醫院公章）、住院結算單、費用清單、診斷證明、打工單位證明、暫住證等有效證明資料到縣合療經辦中心辦理審核報銷手續。在省內國有醫療機構住院的，依照該醫療機構技術等級按有關規定進行補助。在省境外國有醫療機構住院治療的，住院醫藥費用補助比例按照所住醫院等級比照本省同級醫院補償水平降低10%比例執行。

十三、單病種定額付費及補助標準————單病種是指診斷比較清楚、無合并癥和嚴重并發癥、治療方案和費用比較固定、實行定額付費的病種。年我縣確定的單病種為35種。定額付費及補助標準為：縣級醫院患者自付住院費用定額的40%，合療補助60%；鄉級醫院患者自付住院費用定額的30%，合療補助70%。

十四、新生兒住院補助辦法————1、年7月1日后出生的新生兒，家屬持準生證、出生醫學證明、母親合療證到縣合療經辦中心辦理增加參合人員手續，經縣合療經辦中心審核登記注冊后，在定點醫院或縣合療經辦中心辦理住院補助手續。2、新生兒住院補助范圍包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫療費用。不包含生活及與生活相關和預防保健類的其它費用。3、新生兒住院補助費用與參合母親分別結算，列入家庭封頂線之內。

十五、特殊慢病的報銷范圍、程序和補助辦法————特殊慢病的報銷范圍包括門診檢查費、治療費、藥品費。報銷程序為：符合規定的特殊慢病患者，于每年12月份持合療證、慢性病就診證、身份證（或戶口薄）、門診病歷、門診發票原件在縣合療辦指定的醫療機構辦理報銷手續。補助辦法：特殊慢病實行年度按比例限額補助，補助比例為40%。特殊慢病Ι類補助最高限額為4000元，特殊慢病Ⅱ類補助最高限額為1000元。特殊慢病患者在參合年度內非住院報銷費用和住院報銷費用合計，每戶每年報銷的最高限額為1.5萬元。

十六、家庭賬戶基金使用規定————從年起我縣不再設立合作醫療家庭賬戶。年原有家庭賬戶基金納入門診報銷繼續使用，用完為止。