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各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，縣政府各部門、各直屬機構(gòu)：

為進一步做好城鎮(zhèn)居民和職工的基本醫(yī)療保險工作，完善基本醫(yī)療保險政策，加強醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)市政府有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實際，現(xiàn)提出如下意見：

一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按年度繳納，每年6月30日前以家庭為單位在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)一次性繳清，7月1日至次年6月30日為繳費年度待遇享受期；全日制中小學(xué)生（含幼兒園兒童，中專、職業(yè)高中、技校學(xué)生）每年9月30日前在所在學(xué)校一次性繳清，10月1日至次年9月30日為繳費年度待遇享受期。

（二）城鎮(zhèn)居民參保后，在一個醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)療費用醫(yī)保基金報銷限額：未成年人10萬元，成年人5萬元。

參保城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療起付標準為：縣外二級以上醫(yī)院500元，縣內(nèi)二級醫(yī)院300元，縣內(nèi)一級醫(yī)院100元，起付線以下的費用個人自付。起付線以上符合醫(yī)保三個目錄范圍內(nèi)的費用，縣外二級以上醫(yī)院醫(yī)保基金按55%比例支付，縣內(nèi)二級醫(yī)院醫(yī)保基金按65%比例支付，縣內(nèi)一級醫(yī)院醫(yī)保基金按75%比例支付。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費年限每增加一年，醫(yī)保基金支付的住院醫(yī)療費用提高2%，累計增加10%后不再提高。中斷繳費再次參保的，從第一年重新計算。

參保后兩年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費用的居民，本人可享受一次免費健康體檢。

參保人員自行到非醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

（三）參保城鎮(zhèn)居民患惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風后遺癥、肝硬化、精神病、慢性腎功能衰竭和器官移植后抗排異治療等8種特殊慢性病，由本人申請，并附當年二級以上醫(yī)院住院病歷報經(jīng)醫(yī)保中心審核后，每半年由慢性病醫(yī)療專家組鑒定一次，符合條件的患者可確定一家定點醫(yī)院門診治療。所發(fā)生符合醫(yī)保基金支付的治療費用，一個醫(yī)保年度內(nèi)超過500元以上的，醫(yī)保基金按50%比例支付，全年累計支付不超過年度醫(yī)保基金支付限額。

（四）在校學(xué)生參保后，發(fā)生無責任人或暫無法落實責任人的意外傷害事故，經(jīng)有關(guān)部門和所在學(xué)校認定報醫(yī)保中心審核后，其門診醫(yī)療費用，100元以上的醫(yī)保基金按50%比例支付。每人每次支付限額為3000元。

（五）未成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費用的，醫(yī)保基金可一次性支付撫恤金5000元；本年度已發(fā)生醫(yī)療費用，但不足5000元的，可補齊至5000元；超過5000元的，不再支付。

成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費用的，醫(yī)保基金可一次性支付撫恤金2000元。

（六）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兒童用藥，按照勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號），增加的西藥13種，中成藥23種，納入醫(yī)保藥品目錄。兒童藥品按照乙類藥品進行結(jié)算管理，待省兒童用藥范圍確定后再按新規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保城鎮(zhèn)居民因被犬、貓等動物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗費用按乙類藥品納入醫(yī)保基金報銷。

（八）城鎮(zhèn)居民在三級醫(yī)院或二級專科醫(yī)院住院治療超過起付標準的醫(yī)療費用，其醫(yī)保基金實際支付比例低于醫(yī)療總費用30%的，按30%結(jié)算。

（九）符合計劃生育政策，在定點分娩醫(yī)院住院分娩實行定額補助。正常分娩每次補助200元，剖宮產(chǎn)每次補助300元，產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。

二、關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

（十）參保職工因病在縣外三級醫(yī)院住院治療的，住院日床位費最高報銷限額由15元調(diào)整為25元，低于25元按實際金額結(jié)算。

（十一）參保職工因病呈植物人狀態(tài)，或四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期需支持治療，且連續(xù)住院三個月以上，生活完全不能自理的，可以設(shè)立家庭病床。

設(shè)立家庭病床由患者或其家屬申請，治療科室提出定期治療和護理方案，經(jīng)分管院長審核后，報醫(yī)保中心審批。醫(yī)保中心確定一家管理規(guī)范的醫(yī)保定點醫(yī)院負責家庭病床患者治療和護理方案的實施。在家庭病床治療患者所需的診療、藥品等費用納入醫(yī)保基金按季度結(jié)算。

家庭病床的日常治療和管理逐步向符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心移交。

（十二）參保職工醫(yī)保基金按比例支付的門診慢性病病種調(diào)整為：冠心病、中風后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓三期以上、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、類風濕、慢性前列腺炎、慢性活動性肝炎、股骨頭壞死、慢性萎縮性胃炎18種。

慢性病門診治療年度起付標準由500元調(diào)整為400元。

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病治療費用一個年度超過400元以上的，醫(yī)保基金按90%比例支付。其余15個病種，醫(yī)療費用一個年度超過400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用進口體內(nèi)置換人工器官和體內(nèi)置放材料（如心臟起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等），個人自付比例由40%調(diào)整為30%，然后再按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。

（十四）住院個人自付比例：在職職工由原負擔18%降低為10%，退休人員由原負擔15%降低為10%。

（十五）轉(zhuǎn)往市以外二級以上非定點醫(yī)院住院費，個人自付由原來的50%降低為15%后，再按本縣二級定點醫(yī)院比例報銷。

（十六）縣內(nèi)定點醫(yī)院住院治療統(tǒng)籌金起付標準為：一個醫(yī)保年度內(nèi)在二級醫(yī)院住院，分別為：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一級醫(yī)院住院，分別相應(yīng)減少100元。

（十七）我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療救助金最高支付限額由原來每年度10萬元提高到15萬元（含基本醫(yī)療保險最高支付限額和進入醫(yī)療救助的個人自付部分）。

三、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)管理

（十八）城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險基金年度結(jié)余率應(yīng)控制在20%以內(nèi)，超過20%以上的結(jié)余資金，用于對當年住院或慢性病患者進行二次補助。

（十九）為保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正常運行，縣財政部門應(yīng)安排必要的工作經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算，主要用于社區(qū)、學(xué)校的居民醫(yī)保宣傳資料和報表等工作費用。

（二十）*年下半年我縣醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)要建立運行，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民住院治療費用直接在醫(yī)院結(jié)算。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的約束作用，醫(yī)保中心要加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準入和使用的審批，嚴格控制醫(yī)療費用支出。

（二十一）要科學(xué)設(shè)定定點醫(yī)院和定點零售藥店數(shù)量，嚴格審批程序和準入標準。根據(jù)需要，逐步將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點。進一步細化和完善定點醫(yī)院、藥店服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量標準和費用控制指標，推行醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。堅持質(zhì)量保證金制度，按照《潁上縣醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店考核辦法》，定期對“兩定單位”進行考核，考核結(jié)果與費用結(jié)算和質(zhì)保金掛鉤。從今年開始，對醫(yī)保定點醫(yī)院和藥店建立信用等級評定制度，建立“兩定單位”獎勵和退出機制。勞動保障、財政、衛(wèi)生、監(jiān)察和醫(yī)保中心要加大對醫(yī)療違規(guī)行為和違規(guī)費用的查處力度，引導(dǎo)和鼓勵定點醫(yī)院因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫(yī)保基金的使用效率。

本意見自下發(fā)之日起實行。以前與本意見不一致的規(guī)定，按本意見執(zhí)行。