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保險監(jiān)管探討1

摘要：2020年6—7月，運用文獻(xiàn)歸納分析、專家咨詢與論證、關(guān)鍵知情人訪談和實地走訪等方式，調(diào)查上海市長期護(hù)理保險服務(wù)信息化監(jiān)管工作狀況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海市在長期護(hù)理服務(wù)信息化監(jiān)管方面已取得較好成效，一定程度上助力了長期護(hù)理保險服務(wù)監(jiān)管的有效實現(xiàn)。但是，長期護(hù)理保險服務(wù)信息化監(jiān)管在護(hù)理機(jī)構(gòu)對護(hù)理人員的管理、服務(wù)過程的真實性、需方的反饋、監(jiān)管數(shù)據(jù)的利用等方面尚存在不足。建議服務(wù)提供方不斷創(chuàng)新信息技術(shù)應(yīng)用、優(yōu)化信息技術(shù)系統(tǒng)功能，搭建長期護(hù)理保險服務(wù)全覆蓋管理系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險；信息化監(jiān)管；服務(wù)監(jiān)管；上海

長期護(hù)理保險制度（以下簡稱長護(hù)險）是社會保險的一種，是為長期失能人員基本生活照料和與其基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫劝才臶1]。受服務(wù)支付方式的影響，長期護(hù)理服務(wù)信息的真實性直接影響著保險基金的安全，因此，服務(wù)環(huán)節(jié)是最直接影響長護(hù)險制度運行成功與否的關(guān)鍵一環(huán)[2]。上海市于2018年在全市范圍內(nèi)推廣了長期護(hù)理服務(wù)，為更好地規(guī)范服務(wù)流程，提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，迫切需要完善長護(hù)險服務(wù)監(jiān)管體系，以保證長護(hù)險制度的切實運行。然而，在信息爆炸的今天，缺少信息技術(shù)系統(tǒng)的助力，以期實現(xiàn)長護(hù)險的全覆蓋監(jiān)管無疑是天方夜譚，信息化監(jiān)管系統(tǒng)可助力監(jiān)管的有效實現(xiàn)，對社會保險至關(guān)重要。此外，長護(hù)險居家護(hù)理的特殊性尤其彰顯信息化監(jiān)管技術(shù)的重要性。鑒于上海市長護(hù)險服務(wù)監(jiān)管信息化水平尚存不足，距離全覆蓋自動化實施監(jiān)管的目標(biāo)仍有較大差距。因此，本文旨在梳理當(dāng)前上海市長護(hù)險服務(wù)信息化監(jiān)管狀況，并結(jié)合相關(guān)資料，剖析上海市長護(hù)險居家服務(wù)信息化監(jiān)管存在的問題，形成針對性優(yōu)化策略，以進(jìn)一步健全更加公平和可持續(xù)的社會保障體系。

1資料收集與分析

本文資料來源于社會保險、長護(hù)險領(lǐng)域的相關(guān)著作和文獻(xiàn)，以及長護(hù)險試點的相關(guān)政策文件。2020年6—7月，本課題組通過與關(guān)鍵知情人訪談和實地走訪等多種形式收集資料，采用文獻(xiàn)歸納、專家咨詢與論證等方法進(jìn)行分析。

1.1文獻(xiàn)歸納分析根據(jù)研究需要，全面查閱國內(nèi)外相關(guān)的期刊文獻(xiàn)、書籍、政府文件、法律、法規(guī)、政策網(wǎng)站等，包括：（1）國家及上海市長護(hù)險試點地區(qū)政府政策法規(guī)類文件及文件庫，可為本次服務(wù)環(huán)節(jié)的流程構(gòu)建提供基本思路；（2）國外長護(hù)險相關(guān)政策規(guī)定及實施相關(guān)制度的情況、國外成熟經(jīng)驗，可為本研究提供借鑒；（3）文獻(xiàn)中有關(guān)長期護(hù)理保險的研究探索，為本次評價奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。

1.2專家咨詢與論證圍繞文獻(xiàn)及政策文件梳理出來的問題、經(jīng)驗及觀點等，基于調(diào)查分析結(jié)果得出的結(jié)論信息，由來自社會保障、醫(yī)療保障（長期護(hù)理保險）、衛(wèi)生管理、社會政策、長護(hù)險保障等相關(guān)領(lǐng)域具有理論和豐富實踐經(jīng)驗的專家和從事長護(hù)險管理與實踐的專家10人，通過組織專家會議形式，展開2輪討論，進(jìn)行關(guān)鍵性問題的論證。

1.3關(guān)鍵知情人訪談與關(guān)鍵知情人，包括監(jiān)管政策制定者（如財政、發(fā)展和改革委員會、民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保險等部門政策制定者）、執(zhí)行操作層面的人員（如服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的關(guān)鍵知情人）共26人，政策服務(wù)對象（如失能人員及其家屬）共5人，就長護(hù)險服務(wù)實施的現(xiàn)狀、服務(wù)環(huán)節(jié)中監(jiān)管存在的問題、現(xiàn)階段及未來待發(fā)展的現(xiàn)代化監(jiān)管手段、監(jiān)管制度可能需要改進(jìn)之處、照護(hù)對象滿意度等問題展開深入訪談，獲取他們對長護(hù)險服務(wù)環(huán)節(jié)中存在的與監(jiān)管相關(guān)問題的深入見解和其他真實信息。

1.4典型案例分析針對長護(hù)險服務(wù)環(huán)節(jié)的實地操作過程，實地走訪上海市部分地區(qū)長護(hù)險居家服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)，了解長護(hù)險服務(wù)信息化監(jiān)管的實施過程。同時，從常規(guī)報表資料等長護(hù)險數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出享受服務(wù)類型、提供服務(wù)人員類型及資質(zhì)、服務(wù)支付等基本數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析。

2存在的問題

2.1信息系統(tǒng)功能不完善，導(dǎo)致護(hù)理機(jī)構(gòu)對護(hù)理人員管理困難從事長護(hù)險管理和實踐的相關(guān)專家認(rèn)為，由于在長護(hù)險居家護(hù)理中并未有條約、規(guī)則等明確表明或限制老年人的照護(hù)關(guān)系與誰有關(guān)，所以在長護(hù)險居家護(hù)理中老年人與直接進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的護(hù)理員關(guān)系則更為親近，使得護(hù)理機(jī)構(gòu)喪失了在管理關(guān)系中的主動，護(hù)理人員則處于更為強(qiáng)勢的地位。護(hù)理機(jī)構(gòu)處處受護(hù)理員掣肘，難以有效管理護(hù)理人員，出現(xiàn)無法對護(hù)理人員進(jìn)行違規(guī)處理或處罰護(hù)理人員后其“裹挾”老年人到其他護(hù)理機(jī)構(gòu)等現(xiàn)象。因為在信息技術(shù)系統(tǒng)中缺乏對護(hù)理人員服務(wù)過程的必要監(jiān)管功能，導(dǎo)致護(hù)理機(jī)構(gòu)無法有效舉證護(hù)理人員的違規(guī)行為，從而使護(hù)理人員難以管理，進(jìn)而導(dǎo)致長護(hù)險服務(wù)質(zhì)量難以控制。

2.2信息化監(jiān)管系統(tǒng)不完善，對服務(wù)過程難以確定真實性長護(hù)險服務(wù)過程主要包含出勤、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間和服務(wù)流程4個方面。服務(wù)過程難以確定真實性是長護(hù)險服務(wù)過程模塊中最為關(guān)鍵的問題。由于服務(wù)過程是長護(hù)險對失能老人最直接的支付形式，直接作用于失能老年人，影響其身心狀況，長護(hù)險的誕生正是為幫助失能老年人應(yīng)對日常生活復(fù)雜的照護(hù)需求，服務(wù)過程也正是衡量長護(hù)險服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此其真實性直接影響著服務(wù)結(jié)果。不少有著豐富長護(hù)險實踐經(jīng)驗的專家反映，在實際操作中信息監(jiān)管系統(tǒng)存在的問題主要表現(xiàn)在以下3個方面。首先，市級層面數(shù)據(jù)庫對區(qū)級的開放權(quán)限低，且數(shù)據(jù)滯后。其次，長護(hù)險相關(guān)數(shù)據(jù)庫與醫(yī)保住院數(shù)據(jù)庫未做必要的聯(lián)通。第三，當(dāng)前信息技術(shù)水平低下，容易出現(xiàn)“崩潰”現(xiàn)象。信息系統(tǒng)技術(shù)不完備，服務(wù)監(jiān)管的信息技術(shù)未能達(dá)到理想狀態(tài)。因此，對服務(wù)過程的監(jiān)管難免顯得力不從心，在客觀上也難以全數(shù)監(jiān)管服務(wù)過程的違規(guī)行為，從而影響服務(wù)過程的真實性。

2.3信息技術(shù)對需方的監(jiān)管作用未能有效發(fā)揮本研究發(fā)現(xiàn)，在長護(hù)險的服務(wù)過程中，其監(jiān)管的渠道均是“從上而下”的，缺少“從下而上”影響服務(wù)環(huán)節(jié)的手段，即監(jiān)管環(huán)節(jié)主要人員均為政策制定者或相關(guān)人員，作為服務(wù)使用者的老年人缺乏共同參與的方法。從事護(hù)理站相關(guān)護(hù)理工作5年以上的服務(wù)人員認(rèn)為，僅有政策制定者從宏觀層面的管理，容易不接“地氣”，也無法切實監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量。造成需方的反饋監(jiān)管作用未能有效發(fā)揮的原因眾多，其中在操作層面上，信息技術(shù)對需方監(jiān)管的內(nèi)容有所忽略，造成需方的監(jiān)管作用難以發(fā)揮。2.4在服務(wù)監(jiān)管過程中對監(jiān)管數(shù)據(jù)利用不足本研究發(fā)現(xiàn)，服務(wù)監(jiān)管過程中主要存在2個問題，一是對監(jiān)管數(shù)據(jù)利用不足，二是發(fā)現(xiàn)服務(wù)過程中的問題但無法做出有效整改。客觀上看，由于監(jiān)管部門人手不足，造成信息系統(tǒng)管理人員工作受到影響，光是維護(hù)現(xiàn)有信息技術(shù)系統(tǒng)工作量已足夠巨大，更毋論增加或設(shè)計新型判別模式和運算模塊以提高監(jiān)管數(shù)據(jù)。同時，正如在服務(wù)過程真實性難以確定問題中推導(dǎo)到的市級數(shù)據(jù)庫對區(qū)級開放程度低，也在客觀上打擊了區(qū)級監(jiān)管人員利用數(shù)據(jù)的積極性，從而阻礙區(qū)級監(jiān)管人員對監(jiān)管數(shù)據(jù)的充分利用。而在主觀原因上，從事相關(guān)長護(hù)險管理的專家認(rèn)為，由于長護(hù)險制度的頂層設(shè)計中缺少監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，導(dǎo)致監(jiān)管部門在監(jiān)管過程中缺乏抓手，不少監(jiān)管人員為避免風(fēng)險而減少對現(xiàn)有數(shù)據(jù)的利用。因此，監(jiān)管部門在收集長護(hù)險服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)后，未對數(shù)據(jù)進(jìn)行充分利用。然而，通過信息系統(tǒng)收集而來的數(shù)據(jù)，需要利用適當(dāng)?shù)呐袆e規(guī)則和運算模式才能發(fā)揮其強(qiáng)大的決策、洞察、預(yù)測和監(jiān)管作用，當(dāng)前的監(jiān)管部門正是缺少了對數(shù)據(jù)的利用，即使是結(jié)算數(shù)據(jù)的事后監(jiān)管，也由于缺少明確的結(jié)算判別規(guī)則，而無法順利進(jìn)行。

3對策

3.1在信息化監(jiān)管過程中積極引入新技術(shù)，解決服務(wù)監(jiān)管過程中的難點問題

3.1.1引入新型定位監(jiān)控技術(shù)，對護(hù)理人員上門及服務(wù)時長的真實性進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)管當(dāng)前，長護(hù)險居家服務(wù)監(jiān)管主要應(yīng)用GPS定位技術(shù)進(jìn)行簽到，但存在定位簽到不準(zhǔn)確、服務(wù)時長缺乏真實性、APP手動簽入簽出難以使用且耗電快等問題。針對上述問題，應(yīng)引入RFID電子標(biāo)簽技術(shù)為基礎(chǔ)的智能簽到系統(tǒng)。該系統(tǒng)可以有效實現(xiàn)對護(hù)理人員的精確定位，同時RFID電子標(biāo)簽實時數(shù)據(jù)傳輸技術(shù)，還可以實現(xiàn)護(hù)理員的智能簽到，測算護(hù)理員距離信號發(fā)射點的距離，保證服務(wù)時長。目前上海市部分地區(qū)已通過相關(guān)試點，在實際應(yīng)用過程中取得了很好的效果，證明了其實用性，且成本、耐用性問題得到了較好的解決。就調(diào)研情況來看，借助上述信息化手段，智能簽到系統(tǒng)變得相對穩(wěn)定，準(zhǔn)確率達(dá)到97.3%，基本達(dá)到預(yù)期效果。此外，使用該系統(tǒng)后，明顯減輕了相關(guān)護(hù)理人員的工作量，也減輕了監(jiān)管工作壓力，提高了監(jiān)管力度和精度。

3.1.2引入自動化視頻實時監(jiān)控技術(shù)，對護(hù)理人員的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行真實有效性確認(rèn)針對長護(hù)險居家服務(wù)內(nèi)容真實有效性難以確認(rèn)的難題，可以通過開發(fā)自動化視頻實時監(jiān)控技術(shù)加以解決。目前市級服務(wù)監(jiān)管APP僅有手動簽入簽出、護(hù)理人員人臉照片識別來對上門服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，無法有效對護(hù)理人員的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行確認(rèn)。自動化視頻實時監(jiān)控技術(shù)是在原有的市級監(jiān)管系統(tǒng)的基礎(chǔ)上作出了調(diào)整。系統(tǒng)可自動分析疑似有問題的服務(wù)，并自動報警。工作人員可通過實際情況決定是否展開實時遠(yuǎn)程視頻通話，可以了解到實際情況，根據(jù)實際情況做好后續(xù)處理，實現(xiàn)智能化監(jiān)管。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該項技術(shù)可進(jìn)一步優(yōu)化，令實時視頻監(jiān)控技術(shù)與一定的算法或判別規(guī)則相互聯(lián)系。當(dāng)系統(tǒng)計算發(fā)現(xiàn)某護(hù)理人員護(hù)理工作出現(xiàn)異常時，可以實時自動彈出警告或自動與護(hù)理人員取得聯(lián)系，要求其在當(dāng)前場景下拍攝工作照片或視頻。隨后將照片或視頻自動儲存，提醒工作人員進(jìn)行檢查。如此便可實現(xiàn)真正意義上利用信息技術(shù)使智能化自動監(jiān)督管理全覆蓋，提升監(jiān)督管理實效。目前上海市部分區(qū)對此項技術(shù)應(yīng)用已開展了嘗試，效果反映良好，很好地彌補(bǔ)了當(dāng)前“飛行”檢查的缺點。

3.2在實踐過程中探索并完善長護(hù)險信息化監(jiān)管系統(tǒng)，提高監(jiān)管力度和精度

3.2.1優(yōu)化判別規(guī)則，完善事后監(jiān)管信息化技術(shù)除了對事中監(jiān)管大有益處外，對事后監(jiān)管的技術(shù)支撐作用也不容小覷。目前長護(hù)險數(shù)據(jù)庫由于缺少運算模式和判別規(guī)則，應(yīng)用率低下，未能充分發(fā)揮數(shù)據(jù)庫中大數(shù)據(jù)的威力。因此，建議可根據(jù)數(shù)據(jù)庫中的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，結(jié)合日常檢查的經(jīng)驗分析、違規(guī)案例數(shù)據(jù)模式等內(nèi)容來進(jìn)行思考，從而開發(fā)出較為準(zhǔn)確的運算模式和判別規(guī)則。

3.2.2聯(lián)通醫(yī)保住院數(shù)據(jù)庫與長護(hù)險服務(wù)數(shù)據(jù)庫，保證服務(wù)信息互聯(lián)互通由于目前醫(yī)保數(shù)據(jù)庫與長護(hù)險數(shù)據(jù)庫未進(jìn)行有效的聯(lián)通，因此使部分護(hù)理人員有機(jī)可乘，在老年人住院時虛假上報，騙取長護(hù)險基金。針對此問題，相關(guān)專家建議，盡早將醫(yī)保住院數(shù)據(jù)庫與長護(hù)險服務(wù)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行必要的聯(lián)通，保證不同信息平臺間的互聯(lián)互通，實現(xiàn)信息共享[3]，使老年人在申請住院時，長護(hù)險數(shù)據(jù)庫可自動將老年人的長護(hù)險服務(wù)暫停，從而在事前杜絕此監(jiān)管漏洞，維護(hù)服務(wù)的真實性，保障長護(hù)險基金安全。當(dāng)然，若短時間自動聯(lián)通的方案無法實現(xiàn)，亦可以通過手動傳輸數(shù)據(jù)至轄區(qū)內(nèi)長護(hù)險監(jiān)管或服務(wù)機(jī)構(gòu)，令相關(guān)機(jī)構(gòu)事后作出檢查的形式，來杜絕此方面的監(jiān)管漏洞。

3.2.3增加長護(hù)險數(shù)據(jù)庫開放權(quán)限，實現(xiàn)信息共建共享當(dāng)前，長護(hù)險數(shù)據(jù)未能有效利用，一個重要的原因在于市級數(shù)據(jù)未能充分向區(qū)級長護(hù)險監(jiān)管部門開放。在缺乏數(shù)據(jù)的情況下，監(jiān)管人員即使有利用數(shù)據(jù)的開展信息化監(jiān)管的意識，也缺少相應(yīng)渠道。應(yīng)積極推進(jìn)信息公開共享，對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行規(guī)范化和公開化管理，避免“信息孤島”現(xiàn)象的產(chǎn)生[4]。此外，一個健全的信息系統(tǒng)想要實現(xiàn)對服務(wù)過程實行有效的跟蹤，不僅需要完善一系列的配套機(jī)制，更為重要的是要加強(qiáng)不同部門之間的合作[5]。因此，建議市級方面可以考慮長護(hù)險數(shù)據(jù)庫對區(qū)級單位甚至護(hù)理機(jī)構(gòu)開放數(shù)據(jù)庫權(quán)限，方便相關(guān)單位利用數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化監(jiān)管。此建議目前已進(jìn)入了議事日程，在不久的將來定會實現(xiàn).

作者:陳曉麗 李星輝 鄭嘉毅 鮑建武 李夢穎 汪夢 王穎 單位:復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室

保險監(jiān)管探討2

長期護(hù)理保險制度（簡稱長護(hù)險）是應(yīng)對人口老齡化、促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一項重要戰(zhàn)略舉措，其區(qū)別于我國已有“五大社會保險”現(xiàn)金支付補(bǔ)助的形式，主要以護(hù)理服務(wù)的提供作為保障方式。由于引入了服務(wù)支付形式，因此，服務(wù)環(huán)節(jié)是最直接影響長護(hù)險運行成功與否的關(guān)鍵一環(huán)，是使受益對象直接獲得利益、直接影響服務(wù)接受者健康的獨立環(huán)節(jié)，也是長護(hù)險創(chuàng)設(shè)的初心。上海市于2017年1月1日起在徐匯區(qū)、普陀區(qū)和金山區(qū)3個區(qū)開展長護(hù)險先行試點工作，并于2018年起在全市范圍內(nèi)推廣。為更好的規(guī)范服務(wù)流程，提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，上海市醫(yī)療保障局在《上海市長期護(hù)理保險試點辦法》的基礎(chǔ)上，于2020年底和2021年初分別出臺了《上海市長期護(hù)理保險社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)規(guī)程（試行）》和《上海市長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》。前者對護(hù)理服務(wù)計劃的制定、安排和變更的程序步驟進(jìn)行了細(xì)化，后者對護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的申請、簽約及責(zé)任處理作了詳細(xì)說明。制度建立之初，需要及時對服務(wù)環(huán)節(jié)可能存在的不良現(xiàn)象進(jìn)行防范，確保服務(wù)的規(guī)范性及質(zhì)量。因此，本文旨在梳理當(dāng)前上海市長護(hù)險服務(wù)的提供現(xiàn)狀，并結(jié)合關(guān)鍵知情人訪談，從服務(wù)環(huán)節(jié)涉及的各個主體及其相互之間的關(guān)系入手，為切實提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供可行的監(jiān)管對策。

1資料與方法

本文首先通過政策梳理和二次數(shù)據(jù)采集，整理分析上海市長護(hù)險服務(wù)內(nèi)容及待遇水平、服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員配置、機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理服務(wù)提供情況；其次，通過對上海市級層面和部分區(qū)、縣的關(guān)鍵知情人開展深入訪談，包括醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、服務(wù)人員以及監(jiān)管政策制定者和執(zhí)行監(jiān)管操作層面的人員，詢問其在整個服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的與服務(wù)監(jiān)管相關(guān)的問題；第三，按照服務(wù)環(huán)節(jié)各個參與主體及相互之間的關(guān)系進(jìn)行問題梳理及歸類。

2結(jié)果

2.1上海市長護(hù)險服務(wù)內(nèi)容上海市長護(hù)險服務(wù)形式主要包括社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)和住院醫(yī)療護(hù)理3種，根據(jù)不同的服務(wù)形式和評估等級，其服務(wù)內(nèi)容及待遇水平存在一定的差異。其中，基本生活照料主要包括與護(hù)理對象身體護(hù)理密切相關(guān)的項目，如頭面部清潔和梳理、洗發(fā)、溫水擦浴等。常用臨床護(hù)理主要包括根據(jù)醫(yī)囑由執(zhí)業(yè)護(hù)士完成的項目，如開塞露/直腸栓劑給藥、鼻飼、藥物喂服等。

2.2上海市長護(hù)險服務(wù)資源配置截至2020年底，上海市共有定點服務(wù)機(jī)構(gòu)1605家，與2019年年中1113家機(jī)構(gòu)相比，增加了42.2%，服務(wù)人員（具有ID碼）共68204人，其中執(zhí)業(yè)護(hù)士2051人，養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）54678人，養(yǎng)老護(hù)理員11475人。60歲及以上的每千名老人可擁有2.15個養(yǎng)老護(hù)理員和10.25個醫(yī)療照護(hù)的養(yǎng)老護(hù)理員。2.3上海市長護(hù)險服務(wù)提供的效率截至2020年底，上海市長護(hù)險共服務(wù)失能老人55.58萬人，其中居家照護(hù)老人44.61萬人，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)老人10.96萬人。各年度全市每年已經(jīng)接受護(hù)理的老人比例大于正在制定計劃的老人比例，且呈上升趨勢，見表1。2018—2020年度上海市長護(hù)險服務(wù)老人中機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理將護(hù)理等級按輕度（2～3級）、中度（4級）、重度（5～6級）3個級別劃分，總體來看，機(jī)構(gòu)護(hù)理老人中重度占比最高，中度次之，輕度最低。其中重度比例占比最高的年份為2019年（61.58%）。由于中國傳統(tǒng)觀念和老人自身感覺，進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的一般為難以自理或失能情況較嚴(yán)重的老人，因此機(jī)構(gòu)護(hù)理老人等級呈現(xiàn)這種分布是合理的；居家護(hù)理的老人隨著護(hù)理等級的升高，人數(shù)逐漸減少，即護(hù)理等級為2級的人數(shù)最多，其后逐漸減少，其中輕度護(hù)理等級的人口占比最高的為2020年（51.87%）。根據(jù)近3年服務(wù)等級的分布變化，居家護(hù)理老人的等級分布已逐漸趨向于典型的金字塔結(jié)構(gòu)。2.4上海市長護(hù)險服務(wù)環(huán)節(jié)潛在監(jiān)管問題的具體梳理上海市長護(hù)險制度自試點以來，無論在服務(wù)資源配置、服務(wù)內(nèi)容供給、服務(wù)提供效率上均不斷完善，取得了階段性成效。從訪談中我們也得知，除了上門檢查、文書檢查等常規(guī)監(jiān)管手段外，市級層面還開發(fā)了相應(yīng)的監(jiān)管APP結(jié)合GPS定位技術(shù)對護(hù)理員服務(wù)出勤的真實性進(jìn)行判別。但現(xiàn)實操作中，仍然不同程度的存在監(jiān)督舉證困難、難以全面防范等問題。具體表現(xiàn)在：（1）監(jiān)管部門缺乏對護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理員和參保老人的服務(wù)規(guī)范細(xì)則：監(jiān)督人員缺乏執(zhí)法抓手，行政手段缺乏標(biāo)準(zhǔn)，舉證困難；（2）護(hù)理服務(wù)市場的監(jiān)督機(jī)制有待完善：部分護(hù)理站尤其是剛發(fā)展的護(hù)理站，較易為占據(jù)份額而“拉攏”和“吸納”老人進(jìn)行服務(wù)；（3）護(hù)理機(jī)構(gòu)與護(hù)理員之間缺少強(qiáng)有力的約束關(guān)系：二者類似于掛靠關(guān)系，護(hù)理員在服務(wù)環(huán)節(jié)中的話語權(quán)較大，護(hù)理機(jī)構(gòu)缺少必要的管理手段及抓手；（4）服務(wù)內(nèi)容與流程的真實性和規(guī)范性難以確保：服務(wù)在室內(nèi)進(jìn)行，隱蔽性強(qiáng)，取證困難，文書檢查等常規(guī)手段難以全面監(jiān)管；（5）需方監(jiān)管的警示作用不強(qiáng)：當(dāng)前針對服務(wù)過程的監(jiān)管的渠道多是“從上而下”的，缺少“從下而上”由作為服務(wù)受益者的老人反饋服務(wù)質(zhì)量及提出建議的渠道；（6）信息技術(shù)系統(tǒng)在服務(wù)實時監(jiān)管上發(fā)揮的作用還不夠：缺乏對服務(wù)時間或活動軌跡異常的護(hù)理員的自動化監(jiān)控，GPS定位、實時視頻監(jiān)控和錄音監(jiān)控功能亦需強(qiáng)化以及對服務(wù)及結(jié)算數(shù)據(jù)的利用不夠深入。進(jìn)一步按照服務(wù)環(huán)節(jié)各個參與主體及相互之間的關(guān)系進(jìn)行梳理，對應(yīng)6個潛在監(jiān)管過程（監(jiān)管部門監(jiān)管、服務(wù)機(jī)構(gòu)相互競爭、服務(wù)機(jī)構(gòu)對護(hù)理員的管理、護(hù)理員為老人提供服務(wù)、需方服務(wù)質(zhì)量反饋和信息技術(shù)輔助監(jiān)管），將訪談中得出的各類服務(wù)環(huán)節(jié)存在的問題進(jìn)行總結(jié)歸類，這些問題將成為改進(jìn)的重點，為后續(xù)監(jiān)管策略的提出奠定堅實的理論基礎(chǔ)。首先，完善的監(jiān)管制度設(shè)計，可保障長護(hù)險監(jiān)管部門與服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理員和參保老人相互關(guān)系的正常有序運轉(zhuǎn)，更能引導(dǎo)服務(wù)中各方主體行為上的自律，明確各自權(quán)利與義務(wù)。由于監(jiān)管制度設(shè)計中各類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、細(xì)則和懲罰措施的不完善，客觀上使監(jiān)管人員在發(fā)現(xiàn)問題時未能實現(xiàn)“有法可依”，具體可表現(xiàn)在潛在監(jiān)管過程中監(jiān)管部門對護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)對護(hù)理員以及監(jiān)管部門對護(hù)理員的管理過程中；其次，由于長護(hù)險服務(wù)多在室內(nèi)進(jìn)行，隱蔽性較強(qiáng)，常規(guī)行政手段難以全面監(jiān)管，信息技術(shù)系統(tǒng)的輔助監(jiān)管角色則不可或缺。當(dāng)前，監(jiān)管APP功能不夠全面，服務(wù)和結(jié)算數(shù)據(jù)的利用深度不足，進(jìn)一步阻礙了信息技術(shù)的發(fā)揮，具體可表現(xiàn)在潛在監(jiān)管過程的信息技術(shù)輔助監(jiān)管上；第三，社會第三方參與監(jiān)督一直是公共政策管理中的重要手段，參保老人的反饋同樣對服務(wù)質(zhì)量的提升和服務(wù)內(nèi)容的調(diào)整至關(guān)重要。“從下而上”的手段缺失，僅有政策制定者從宏觀層面的管理，也無法切實監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量，具體可表現(xiàn)在潛在監(jiān)管過程的需方服務(wù)質(zhì)量反饋上。

3建議

3.1總體制度設(shè)計上，亟待對服務(wù)提供方增加規(guī)制并為護(hù)理機(jī)構(gòu)賦權(quán)相比國外動輒數(shù)十年的長期護(hù)理服務(wù)體系，上海市乃至全國的長護(hù)險制度開始試點不過數(shù)年。長護(hù)險在我國尚屬于新生事物，制度的完善不可能一蹴而就[3]。從本文問題分析中可以看出，目前最為關(guān)鍵的監(jiān)管制度設(shè)計問題包括3個方面：一是未對服務(wù)提供方即服務(wù)機(jī)構(gòu)及護(hù)理員的有效規(guī)制；二是監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管及執(zhí)法權(quán)力未作出明確定義與說明；三是制度缺失使護(hù)理機(jī)構(gòu)對護(hù)理員的管理權(quán)力懸空。因此，亟待在全市層面出臺長護(hù)險的服務(wù)細(xì)則，對違規(guī)行為的預(yù)警、正式違規(guī)、處罰等內(nèi)容做出明確定義。2020年4月13日，上海市人民政府發(fā)布《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（滬府令31號）并于同年6月1日起正式施行。在該法規(guī)中，政府規(guī)定了參與長護(hù)險的服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及個人的違規(guī)時處罰。這在全國層面上亦屬于創(chuàng)舉，踏出了長護(hù)險監(jiān)管“有法可依”的第一步。上海市在前述已經(jīng)出臺的服務(wù)相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，應(yīng)制定更為細(xì)致具體的規(guī)則進(jìn)行補(bǔ)充，以方便監(jiān)管部門開展工作。如出臺明確長護(hù)險服務(wù)監(jiān)管細(xì)則，將長護(hù)險違規(guī)行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)警范圍、制定處罰裁量基準(zhǔn)，如責(zé)任免除、錢款討回、停止新增老人、罰款等內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定。通過上海市層面具體細(xì)則的立法，指導(dǎo)所有區(qū)統(tǒng)一行動，從而真正使《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》賦予的法律責(zé)任落到實處，讓監(jiān)管部門真正擁有監(jiān)管抓手，落實長護(hù)險服務(wù)環(huán)節(jié)的監(jiān)管責(zé)任。

3.2在信息化監(jiān)管上積極引入視頻監(jiān)控、RFID電子標(biāo)簽等新技術(shù)無論是國家還是上海市政府，均一直在強(qiáng)調(diào)對社會保險開展信息化監(jiān)管的重要性。尤其對于長護(hù)險居家護(hù)理而言，其隱蔽性強(qiáng)的特點更突出了信息化監(jiān)管技術(shù)的重要地位[4]。通過對訪談中上海各區(qū)嘗試發(fā)展的信息技術(shù)監(jiān)管應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，并從問題分析中的服務(wù)出勤、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時長以及服務(wù)流程分析入手，嘗試攻克居家監(jiān)管的技術(shù)難點。一方面，針對長護(hù)險居家服務(wù)內(nèi)容真實有效性難以確認(rèn)的難點，通過開發(fā)自動化視頻實時監(jiān)控技術(shù)來使其得到充分解決。目前的市級服務(wù)監(jiān)管APP僅有手動簽入簽出、護(hù)理員人臉照片內(nèi)容來對上門服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，無法有效地對護(hù)理員的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行確認(rèn)。因此，可以開發(fā)實時視頻監(jiān)控技術(shù)來實現(xiàn)有效監(jiān)管。目前青浦區(qū)及閔行區(qū)對此技術(shù)應(yīng)用已展開了嘗試，效果反映良好。本文認(rèn)為可以使信息技術(shù)優(yōu)化更進(jìn)一步，令實時視頻監(jiān)控技術(shù)與一定的算法或判別規(guī)則聯(lián)系起來，當(dāng)系統(tǒng)計算發(fā)現(xiàn)某護(hù)理員護(hù)理工作出現(xiàn)異常時，可以實時自動彈出警告或自動與護(hù)理員取得聯(lián)系，要求其在當(dāng)前場景下拍攝工作照片或視頻。隨后將照片或視頻自動儲存，提醒工作人員進(jìn)行檢查，這樣便可以從真正意義上實現(xiàn)智能化自動監(jiān)督管理全覆蓋，提升監(jiān)督管理實效。另一方面，針對訪談中反映的GPS定位簽到不準(zhǔn)確、服務(wù)時長真實性難以確保的問題，引入RFID電子標(biāo)簽技術(shù)為基礎(chǔ)的智能簽到系統(tǒng)，該技術(shù)可以有效實現(xiàn)對服務(wù)人員的精確定位，同時RFID電子標(biāo)簽實時數(shù)據(jù)傳輸技術(shù)還可以實現(xiàn)護(hù)理員的智能簽到、測算護(hù)理員距離信號發(fā)射點的距離，保證服務(wù)時長。目前閔行和區(qū)嘉定區(qū)已通過相關(guān)試點，證明了其實用性，且成本、耐用性問題也得到較好的解決。另外，可以考慮在全市層面上對該技術(shù)進(jìn)行推廣和應(yīng)用，實現(xiàn)智能化實時全覆蓋監(jiān)管，通過信息技術(shù)的提升，減輕監(jiān)管工作壓力，同時提高監(jiān)管力度和精度。

作者:李夢穎1，李星輝1，黃志誠2，鮑建武3，鄭嘉毅3，陳思睿4，李成志2，王穎1單位:復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院／國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室/公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室

保險監(jiān)管探討3

財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管是保險監(jiān)管的重要組成部分，世界各國的保險監(jiān)管理念、方式、重點存在差異，但普遍實施財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管。我國已經(jīng)形成了以條款和費率規(guī)范為主要內(nèi)容的財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度體系，在維護(hù)金融消費者權(quán)益、防范風(fēng)險、服務(wù)社會經(jīng)濟(jì)民生和國家戰(zhàn)略等方面發(fā)揮了巨大作用。財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度體系伴隨著中國保險業(yè)改革開放的進(jìn)程不斷演進(jìn)和調(diào)適，有關(guān)其歷史沿革的研究目前還是空白。本文將改革開放以來我國財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管領(lǐng)域內(nèi)關(guān)鍵法規(guī)和體制的變化作為分期的標(biāo)準(zhǔn)，以監(jiān)管范圍和監(jiān)管方法為主線，重現(xiàn)我國財產(chǎn)保險產(chǎn)品分類、分層式監(jiān)管的演進(jìn)軌跡，闡明制度供給的邏輯，有助于更加全面地認(rèn)識財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管理念，認(rèn)清未來監(jiān)管趨勢，不斷優(yōu)化監(jiān)管體制、機(jī)制和方法。

一、我國財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度演進(jìn)歷程

改革開放后，國內(nèi)保險業(yè)復(fù)業(yè)。在復(fù)業(yè)初期，保險業(yè)規(guī)模有限，保險監(jiān)管的概念還未形成，沒有專門的財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度。隨著金融監(jiān)管體制改革深入發(fā)展，以《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）為基礎(chǔ)、系列配套規(guī)章制度為支撐的財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管框架逐漸構(gòu)建成型，并多次作出重大調(diào)整。以關(guān)鍵法規(guī)和體制變化為分期的標(biāo)準(zhǔn)，財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度的演進(jìn)可以分五個階段。

（一）監(jiān)管萌芽期監(jiān)管萌芽期（1983—1999年）

1983年，國務(wù)院授權(quán)中國人民銀行統(tǒng)一管理全國的金融機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)，中國金融監(jiān)管體系開始于此。當(dāng)時，保險監(jiān)管與管理的功能區(qū)分并不清晰，1983年的《中華人民共和國財產(chǎn)保險合同條例》和1985年的《保險企業(yè)管理暫行條例》均未涉及保險產(chǎn)品監(jiān)管。隨著國內(nèi)保險業(yè)逐步發(fā)展壯大，自1986年起，兵團(tuán)保險、平安保險、太平洋保險等公司的成立，打破了中國人民保險獨家經(jīng)營的局面，產(chǎn)品監(jiān)管伴隨市場競爭產(chǎn)生。1995年的《保險法》第一百零六條明確：“商業(yè)保險的主要險種的基本保險條款和保險費率，由金融監(jiān)督管理部門制定。保險公司擬訂的其他險種的保險條款和保險費率，應(yīng)當(dāng)報金融監(jiān)督管理部門備案。”這標(biāo)志著保險產(chǎn)品監(jiān)管的法律地位和監(jiān)管方法開始確立。1998年11月，原中國保監(jiān)會正式成立，國內(nèi)保險業(yè)進(jìn)入分業(yè)監(jiān)管時代，保險監(jiān)管體系獨立并向?qū)I(yè)化縱深發(fā)展，帶來財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度的重大變革。

（二）體系奠基期體系奠基期（1999—2002年）

經(jīng)過短暫的過渡期后，原中國保監(jiān)會迅速推進(jìn)專業(yè)化的產(chǎn)品監(jiān)管制度，于2000年印發(fā)了《財產(chǎn)保險條款費率管理暫行辦法》。該辦法規(guī)范了財產(chǎn)保險產(chǎn)品條款基本要素及設(shè)計原則，對財產(chǎn)保險產(chǎn)品進(jìn)行分類并提出相應(yīng)的備案要求，指定“法律責(zé)任人”負(fù)責(zé)合法合規(guī)性審查，并針對違法違規(guī)行為設(shè)定相應(yīng)法律責(zé)任。這是我國財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管史上的奠基性規(guī)章，其初步建立了一套獨立且較為完備的財產(chǎn)保險產(chǎn)品管理制度。在這期間，財產(chǎn)保險產(chǎn)品采用1995年《保險法》中“制定＋備案”的分類監(jiān)管模式。由于市場和監(jiān)管還處于探索磨合期，監(jiān)管理念和監(jiān)管方式偏向嚴(yán)格謹(jǐn)慎，原保監(jiān)會承擔(dān)了較重的監(jiān)管職責(zé)，主要險種由監(jiān)管部門制定，造成監(jiān)管部門與主管部門的定位不清晰，監(jiān)管部門實質(zhì)性介入保險合同內(nèi)容設(shè)定并承擔(dān)解釋說明的責(zé)任，在一定程度上影響了經(jīng)濟(jì)活動開展。當(dāng)財險市場進(jìn)入發(fā)展快車道時，上述特點開始顯現(xiàn)出負(fù)面影響。

（三）體系形成期體系形成期（2002—2009年）

為了適應(yīng)我國加入世界貿(mào)易組織后財險業(yè)全面開放的需求，進(jìn)一步推動國內(nèi)保險業(yè)發(fā)展，《保險法》在2002年進(jìn)行了大面積修訂，界定了保險監(jiān)管部門的產(chǎn)品監(jiān)管職責(zé)：關(guān)系社會公眾利益的保險險種、依法實行強(qiáng)制保險的險種和新開發(fā)的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應(yīng)當(dāng)報保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審批時，遵循保護(hù)社會公眾利益和防止不正當(dāng)競爭的原則。審批的范圍和具體辦法，由保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)制定。其他保險險種的保險條款和保險費率，應(yīng)當(dāng)報保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案。2002年的《保險法》實行“審批＋備案”的產(chǎn)品分類監(jiān)管模式。在這個模式下，原中國保監(jiān)會于2005年印發(fā)《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》，實施“保監(jiān)會＋派出機(jī)構(gòu)”分層監(jiān)管模式，并界定審批制適用范圍為：依法實行強(qiáng)制的保險；機(jī)動車輛保險，包括機(jī)動車輛損失保險、商業(yè)第三者責(zé)任保險及其附加險等；投資型保險；保險期間超過一年的保證保險和信用保險。其他產(chǎn)品適用備案。同時，產(chǎn)品監(jiān)管理念與國際銜接，開始突出公司內(nèi)控約束和消費者權(quán)益保護(hù)，新增“精算責(zé)任人”要求，并細(xì)化“法律責(zé)任人”和“精算責(zé)任人”的職責(zé)。《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》（2005版）還有兩個重點：一是財險條款費率監(jiān)管與銷售行為監(jiān)管分離。對于已經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率，允許保險機(jī)構(gòu)組合使用，無需審批或者備案，對產(chǎn)品銷售行為不作程序性約束，釋放了市場活力，但產(chǎn)生了“報行不一”的問題。二是允許財險公司分支機(jī)構(gòu)根據(jù)本地需求開發(fā)地方性產(chǎn)品，向?qū)俚乇１O(jiān)局備案。但是財險公司分支機(jī)構(gòu)產(chǎn)品開發(fā)能力差異較大，產(chǎn)品監(jiān)管沒有信息系統(tǒng)的支持，監(jiān)管部門難以掌握在售產(chǎn)品的全部情況，區(qū)域間、監(jiān)管部門內(nèi)部的信息不對稱使得監(jiān)管難度很大。市場上出現(xiàn)有損公平原則的產(chǎn)品和“有條款、無費率”的產(chǎn)品，發(fā)生未依法履行變更申報程序即擅自修改保險責(zé)任范圍和保險費率的行為。為解決上述問題，2008年11月，原中國保監(jiān)會印發(fā)《關(guān)于規(guī)范財產(chǎn)保險公司產(chǎn)品管理有關(guān)工作的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2008〕106號），對各財產(chǎn)保險公司的全部產(chǎn)品開展自查整改，清理不合規(guī)產(chǎn)品；中國保險行業(yè)協(xié)會組織制訂行業(yè)示范條款，測算純風(fēng)險損失率。這項工作對市場問題果斷進(jìn)行糾偏，在當(dāng)時起到了十分重要的作用。

（四）完善提高期善提高期（2009—2018年）

2008年國際金融危機(jī)之后，我國保險監(jiān)管順應(yīng)國際監(jiān)管改革趨勢，加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)和金融消費者權(quán)益保護(hù)，對財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度作出重大調(diào)整。第一，設(shè)置法定懲處措施。《保險法》于2009年再次修訂，在法律層面進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管約束，增加產(chǎn)品違規(guī)有關(guān)的行政處罰措施：“保險公司使用的保險條款和保險費率違反法律、行政法規(guī)或者國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定的，由保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)責(zé)令停止使用，限期修改；情節(jié)嚴(yán)重的，可以在一定期限內(nèi)禁止申報新的保險條款和保險費率。”產(chǎn)品監(jiān)管制度自此基本成型。第二，突出金融消費者權(quán)益保護(hù)。原中國保監(jiān)會印發(fā)《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》（2010版），在總則中提出“保護(hù)投保人、被保險人和受益人的合法權(quán)益，維護(hù)保險市場競爭秩序”，保險消費者權(quán)益保護(hù)原則被納入產(chǎn)品監(jiān)管領(lǐng)域，成為監(jiān)管的主要目標(biāo)之一，契合我國財險產(chǎn)品監(jiān)管制度發(fā)展階段實際。當(dāng)時財險公司的保險產(chǎn)品出現(xiàn)一些不規(guī)范現(xiàn)象，“貼條險”等諸多不符合保險原則、具有博彩性質(zhì)的產(chǎn)品引發(fā)輿情風(fēng)險。2014年6月，原中國保監(jiān)會印發(fā)《中國保監(jiān)會關(guān)于規(guī)范財產(chǎn)保險公司保險產(chǎn)品開發(fā)銷售有關(guān)問題的緊急通知》（保監(jiān)產(chǎn)險〔2014〕88號），強(qiáng)調(diào)保險利益、費率公平和遵守社會公序良俗，不得銷售誤導(dǎo)和虛假宣傳。后續(xù)制度建設(shè)總體上都充分重視金融消費者權(quán)益保護(hù)。第三，財險產(chǎn)品監(jiān)管權(quán)集中上收。取消分層監(jiān)管模式，產(chǎn)品開發(fā)職能全部上收至總公司，產(chǎn)品監(jiān)管權(quán)全部上收至原中國保監(jiān)會。原中國保監(jiān)會將審批范圍中有關(guān)“依法實行強(qiáng)制的保險”表述，修改為“中國保監(jiān)會認(rèn)定的其他關(guān)系社會公眾利益的保險險種和依照法律和行政法規(guī)實行強(qiáng)制保險的險種”，停止使用地方性產(chǎn)品。第四，完善財險產(chǎn)品監(jiān)管配套制度。2017年《財產(chǎn)保險公司保險產(chǎn)品開發(fā)指引》和《財產(chǎn)保險公司產(chǎn)品費率厘定指引》開始實施，主要內(nèi)容包括：一是實施產(chǎn)品公開、抽查和退出機(jī)制，首次闡明個人和非個人產(chǎn)品的定義，強(qiáng)化對個人消費者權(quán)益的保護(hù)；二是新增可行性報告、精算報告等方面的要求，對保險公司產(chǎn)品開發(fā)、條款設(shè)計、費率厘定全流程提出原則性要求，發(fā)揮保險公司內(nèi)部糾偏糾正功能，列舉了產(chǎn)品開發(fā)禁止性行為，避免不符合法律法規(guī)、不符合保險原則、侵害消費者權(quán)益的產(chǎn)品輕易流入市場；三是加強(qiáng)保險公司內(nèi)控約束和資本約束，要求保險產(chǎn)品開發(fā)精算必須衡量對公司償付能力的影響。這兩個文件意義深遠(yuǎn)，針對性和可操作性很強(qiáng)，健全了財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管框架，進(jìn)一步落實了源頭治理的監(jiān)管原則。第五，建立財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管信息系統(tǒng)。2016年，原中國保監(jiān)會辦公廳正式啟用備案產(chǎn)品注冊平臺，大幅提升了備案資料上報效率，建立保險產(chǎn)品電子化報備和信息管理系統(tǒng)，保險產(chǎn)品管理實現(xiàn)電子化，保險公司經(jīng)營效率、保險市場活力和監(jiān)管效率大幅提升。但在取消分層監(jiān)管之后，備案保險產(chǎn)品數(shù)量和增速大幅提升，工作壓力全部集中到原中國保監(jiān)會，先銷售后備案的模式使監(jiān)管資源與監(jiān)管職責(zé)不匹配的問題開始凸顯，在一定程度上存在監(jiān)管滯后的現(xiàn)象，市場需求和監(jiān)管效能之間的矛盾成為監(jiān)管部門面臨的重大問題。

（五）改革深化期改革深化期（2018年至今）

2018年4月8日，中國銀保監(jiān)會正式掛牌運行，對全國銀行業(yè)和保險業(yè)實行統(tǒng)一監(jiān)督管理。監(jiān)管改革帶來監(jiān)管理念和監(jiān)管方式的持續(xù)更新，財產(chǎn)保險產(chǎn)品分類、分層式監(jiān)管再次作出重大調(diào)整，擴(kuò)大了備案產(chǎn)品的范圍，加大屬地銀保監(jiān)局的責(zé)任。2020年2月，中國銀保監(jiān)會印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)財產(chǎn)保險公司產(chǎn)品監(jiān)管有關(guān)問題的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕17號），依據(jù)此文件，絕大多數(shù)財險產(chǎn)品采取備案制，備案監(jiān)管權(quán)下放至各銀保監(jiān)局。2021年10月，中國銀保監(jiān)會印發(fā)《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》（2021版），以部門規(guī)章的形式為分類、分層式監(jiān)管提供了法律依據(jù)，將產(chǎn)品審批范圍限定在“關(guān)系社會公眾利益的保險險種、依法實行強(qiáng)制保險的險種”，并優(yōu)化備案流程，進(jìn)一步提升備案效率。新的分層監(jiān)管體系體現(xiàn)了金融監(jiān)管體制改革成果，突出“放管服”原則，運行兩年多以來，取得了明顯的效果：銀保監(jiān)會將更多精力用于政策規(guī)則制定，組織產(chǎn)品檢查、抽查工作，監(jiān)管效能大幅提升，出臺了《責(zé)任保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》《意外傷害保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》等多項專門監(jiān)管辦法，融入產(chǎn)品開發(fā)、使用和管理的相關(guān)要求，進(jìn)一步細(xì)化相應(yīng)產(chǎn)品的監(jiān)管要求，提升了產(chǎn)品監(jiān)管的一致性和規(guī)范性；各銀保監(jiān)局貼近市場、熟悉機(jī)構(gòu)，通過程序性備案提前了解產(chǎn)品，有權(quán)對問題產(chǎn)品和風(fēng)險苗頭采取措施，更好地履行消費者權(quán)益保護(hù)和風(fēng)險防范的職責(zé)。

二、財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度演進(jìn)的啟示和展望

回顧30多年的發(fā)展歷程，財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管在保險監(jiān)管框架下演變出專業(yè)體系，形成分類、分層式監(jiān)管制度，并不斷進(jìn)行改革調(diào)整，體現(xiàn)了監(jiān)管與市場、風(fēng)險與穩(wěn)定的動態(tài)平衡關(guān)系。財險產(chǎn)品的復(fù)雜性以及現(xiàn)階段我國保險市場不成熟等原因，導(dǎo)致?lián)p害消費者權(quán)益的潛在風(fēng)險無法通過保險市場本身來消除，需要監(jiān)管部門加以限制，這將在較長時期內(nèi)持續(xù)存在。現(xiàn)在，站在更高的起點，要總結(jié)歷史經(jīng)驗，掌握發(fā)展邏輯，進(jìn)一步完善財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度。（一）財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度演進(jìn)的啟示

1.保護(hù)消費者權(quán)益是核心產(chǎn)品監(jiān)管天然與消費者權(quán)益保護(hù)相一致，對某些金融產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)管干預(yù)是保護(hù)消費者權(quán)益的重要舉措。我國財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管的總體趨勢是不斷通過立法和強(qiáng)化監(jiān)管措施來加強(qiáng)消費者權(quán)益保護(hù)，《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》等制度持續(xù)優(yōu)化、細(xì)化產(chǎn)品監(jiān)管方式方法，從保險產(chǎn)品開發(fā)到銷售的全流程貫徹公平原則，糾正侵害消費者合法權(quán)益的行為。

2.提升公司內(nèi)控水平是重點《財產(chǎn)保險公司保險產(chǎn)品開發(fā)指引》和《財產(chǎn)保險公司產(chǎn)品費率厘定指引》等制度強(qiáng)化公司自我約束，提高內(nèi)控水平，抑制規(guī)模沖動和短期利益傾向，壓實機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，筑牢市場規(guī)范的微觀基礎(chǔ)。

3.激發(fā)市場活力是方向產(chǎn)品監(jiān)管領(lǐng)域持續(xù)深化“放管服”，通過監(jiān)管權(quán)下放和擴(kuò)大備案產(chǎn)品范圍來提高備案效率，鼓勵創(chuàng)新，激發(fā)市場活力。近年來，巨災(zāi)保險、安全生產(chǎn)責(zé)任保險、首臺（套）重大技術(shù)裝備保險、特色農(nóng)業(yè)保險等一大批險種投放市場，豐富了保險功能，服務(wù)我國經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展。4.提升監(jiān)管效能是保障監(jiān)管部門要尋找市場競爭與秩序的平衡點，有效的監(jiān)管能夠給予市場更多的競爭空間并在更高水平上達(dá)到平衡，反之，為了穩(wěn)定和安全的需要抑制競爭，監(jiān)管成本和社會成本都很大。監(jiān)管權(quán)設(shè)置的演變歷程體現(xiàn)了監(jiān)管效能原則。總體上，我國財險產(chǎn)品監(jiān)管能力在不斷加強(qiáng)，是激發(fā)市場活力的有力保障。5.應(yīng)用監(jiān)管科技是實現(xiàn)路徑在數(shù)字化時代，應(yīng)用監(jiān)管科技，有效使用監(jiān)管資源，是提升監(jiān)管效能的實現(xiàn)路徑。注冊平臺、電子化報備和管理信息系統(tǒng)大幅提升了備案實施效率，也增強(qiáng)了監(jiān)管者獲取產(chǎn)品信息、及時采取監(jiān)管措施的能力，全方位提升消費者權(quán)益保護(hù)、內(nèi)控約束、市場活力的水平，是產(chǎn)品監(jiān)管發(fā)展的必經(jīng)之路。

（二）對監(jiān)管趨勢的展望

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、財險市場變化和監(jiān)管體系的完善，我國財產(chǎn)保險產(chǎn)品監(jiān)管制度將會繼續(xù)演進(jìn)，有三個重點方向值得關(guān)注。

1.建設(shè)更加完善的財險產(chǎn)品監(jiān)管體系我國財險產(chǎn)品監(jiān)管的配套制度將更加完備，監(jiān)管規(guī)則進(jìn)一步細(xì)化、優(yōu)化，形成產(chǎn)品“售前—售中—售后”全流程監(jiān)管體系。監(jiān)管模式將更加注重行為監(jiān)管與審慎監(jiān)管的貫通、產(chǎn)品監(jiān)管與償付能力監(jiān)管的協(xié)同，全面加強(qiáng)公司治理與內(nèi)控約束。監(jiān)管科技水平將持續(xù)提高，通過自動化流程降低監(jiān)管成本，提升監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)的一致性；通過監(jiān)管數(shù)據(jù)共享與集成，建立數(shù)據(jù)驅(qū)動的監(jiān)管和算法監(jiān)管，保護(hù)消費者權(quán)益，防范金融風(fēng)險。

2.實施更加精準(zhǔn)的財險產(chǎn)品差異化監(jiān)管一是公司差異化監(jiān)管，綜合使用各種監(jiān)管評級評估的結(jié)果，包括償付能力監(jiān)管評級、風(fēng)險綜合評級、法人治理評估、消費者權(quán)益保護(hù)監(jiān)管評價等，給公司賦予不同的創(chuàng)新權(quán)限，并建立創(chuàng)新產(chǎn)品保護(hù)機(jī)制，持續(xù)提升保險市場活力。二是產(chǎn)品差異化監(jiān)管，加大消費者權(quán)益保護(hù)力度，將更多監(jiān)管資源用于個人類產(chǎn)品、特殊類產(chǎn)品的監(jiān)管，對其他類型產(chǎn)品實施更加寬松便利的監(jiān)管方式，使產(chǎn)品設(shè)計更加靈活、研發(fā)更貼近市場需求、反饋速度更快、對新場景和新風(fēng)險的供給效率更高。

3.發(fā)揮更加強(qiáng)大的財險功能財險行業(yè)和財險的功能是宏觀經(jīng)濟(jì)運行中不可或缺的一環(huán)，財險資源是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要要素，財險產(chǎn)品已經(jīng)廣泛嵌入經(jīng)濟(jì)發(fā)展各環(huán)節(jié)。財險產(chǎn)品監(jiān)管要引導(dǎo)行業(yè)發(fā)揮保險功能，實現(xiàn)風(fēng)險減量，提升我國經(jīng)濟(jì)體系的韌性，抵抗氣候變化、外部災(zāi)害等風(fēng)險沖擊。要在產(chǎn)品監(jiān)管中貫徹新發(fā)展理念，加大對國家重點戰(zhàn)略、新型經(jīng)濟(jì)業(yè)態(tài)的保險供給，踐行綠色金融、ESG理念等，更好地服務(wù)政府和社會治理，增強(qiáng)財險行業(yè)的國際競爭力。

作者:王鑫澤 劉謖 單位:中國銀行保險監(jiān)督管理委員會上海監(jiān)管局