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摘要：針灸在美國的合法化以及醫療保險制度的完善促使赴美針灸師的數量急速增長。同時，初到美國的針灸師執業過程中的安全問題及面臨的潛在的法律風險也浮出水面。通過對相關法律法規的研究和美國針灸資深人士訪談內容的整理，總結出赴美中醫師在執業過程中需要加以注意的事項。如缺乏對患者權利的充分認識無意中造成對患者隱私的侵犯；沒有給予患者診前必要的告知和提示，讓其享有對治療方案的知情權和自我決策權；超出執業所在州的法律規定的執業范圍，不重視診前對非針灸適應證的排查，缺乏危機事件中的應急管理經驗，以及非常規醫療環境中的風險防范意識等。提示針灸師嚴格遵守相應的法律和職業道德規范，以確保安全執業，降低職業風險。

關鍵詞：針灸執業；安全；法律風險；隱私；知情

隨著針灸在美國的合法化，尤其特定疾病的針灸治療納入美國醫保，為針灸在美國的發展創造了肥沃的土壤。近年來，赴美執業的針灸師數量也呈上升趨勢。然而，由于國內外相關衛生安全法律法規以及執法要求差異較大，針灸師赴美執業和在國內執業需要注意的問題也有所不同。因此，對于初到美國的針灸師，為減少醫療事故，避免醫患摩擦，防范潛在的安全和法律風險，了解美國相關行業法律法規十分必要。

１針灸在美國發展的現狀及其前景

２０世紀７０年代美國掀起一股針灸熱。針灸傳入美國，引起了美國民眾的好奇，也因它無不良事件、療效顯著而受到美國人民青睞。隨后在針灸中醫師職業團體及政界針灸擁護人士的推動下，針灸在美國逐步實現了合法化。１９７３年內華達州、俄勒岡州率先通過了針灸法案，１９７５年美國加州州長杰利布朗簽署了“針灸職業合法化提案（即ＳＢ８６提案）”［１］，為針灸合法化開創了新的局面。但從布朗州長簽署ＳＢ８６提案到２０１８年１０月美國總統特朗普簽署ＨＲ６法案用了４０余年（該法案明確規定針灸已經被列為替代性療法）［２］。針灸立法之路雖然充滿艱辛和曲折，但其結果也是可喜的。目前在美國５０個州及１個特區中，除了南達科他州、俄克拉何馬州、阿拉巴馬州３個州外，已有４７個州和華盛頓特區實現了針灸合法化，３０個州不僅立法承認針灸，而且認同中藥治療［３］。見圖１。尚未專門為針灸立法的州中，也有相應的法律法規保護針灸的使用，如允許非西醫針灸師在西醫醫師的監督、授權、指導下進行針灸治療等。鑒于美國阿片類止痛藥濫用所造成的健康危機，２０１８年美國醫療機構聯合評審委員會（ＴｈｅＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈｃａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｓ，ＪＣＡＨＯ），美國獨立的非營利性的醫療機構評審認證專業機構）還規定，美國所有醫院必須具備非藥物治療疼痛的手段（如針灸、按摩、理療等）才能通過認證，該條例從２０１９年１月正式生效［４］。２０２０年１月２１日經美國衛生部門批準，為慢性腰痛老年患者提供針灸治療也已被納入聯邦醫保［５］，這無疑對針灸在美國的發展是一大利好消息。

２在美針灸師數量及其執業問題

隨著針灸治療在美國的合法化，醫療保險制度逐步健全，越來越多的針灸師和針灸相關行業從業人員赴美尋找工作機會［６］。截至２０１８年１月１日，根據美國排第４名的傳統醫學雜志《補充醫學療法雜志》（ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｏｍｐｌｅｍｅｎｔａｒｙＴｈｅｒａｐｉｅｓｉｎＭｅｄｉｃｉｎｅ）報道，持有效執照的針灸師人數已經達到３７８８６名，比１９８７年翻了１０多倍，相當于每１０萬美國人中有約１２名針灸師。在美國持有有效執照的針灸師雖已通過全美針灸證書委員會（ＮａｔｉｏｎａｌＣｅｒｔｉｆｉｃａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｆｏｒＡｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｄＯｒｉｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＮＣＣＡＯＭ）的資格考試，但在實際執業過程中仍暴露出一些值得關注的問題。如因對美國法律了解不夠充分，在執業過程中因違反相關法律法規遭起訴，被吊銷執照；因缺乏醫療危機事件處理經驗和法律意識薄弱，釀成意外醫療事故而承擔刑事責任；沒有妥善處理醫患關系，惹上官司，遭索賠或被勒令停業的情況也不少見。因此，對有意在美國尋求發展的醫學生或者針灸醫師而言，如何避免或者減少醫療事故的發生，在法律規定和允許范圍內安全執業是他們的必修課。

３針灸師執業過程中應加以注意的事項

我們通過對美國相關法律條例的梳理和美國針灸資深人士的訪談，總結了一些赴美中醫師在執業過程中需要加以注意的事項，希望給將來準備赴美的針灸從業者一些啟示。

３.１了解針灸執照限定的執業范圍在美國大部

分的州，要拿針灸師執照必須要通過ＮＣＣＡＯＭ舉辦的考試。獲取執照后，正式執業時務必要留意執照的執業范圍，因為每個州的針灸執照對申請人的合法執業范圍的規定有所不同。一般針灸執照的執業范圍僅限于針灸師采用普通的針具治療患者，在大多數州，針刀的使用是有限制的。而且，穴位埋線、放血治療也不允許，因為在西方人的眼里，它們相當于外科手術。在治療過程中可以為患者推拿、拔罐或者給別人開膳食補充劑，但不可以使用整脊術如扳法［７］。因為在美國的醫療非常強調專業化，整脊屬于另外一個細分領域，需要申請專門的整脊師執照。這些方面務必要注意，稍有不慎，則可能被吊銷執照。

３.２風險管理，降低醫療事故發生率

３.２.１診前排查，降低醫療風險醫師在為患者施針之前，與患者做好充分溝通是非常有必要的，以幫助醫師了解其既往病史、現病史，以便對患者是否適合采取針灸治療做出評估。與患者的溝通可以面對面進行，也可以通過問卷的形式進行。在美國，有的診所在患者等待治療時就給患者發放了調查問卷表，事先了解患者的健康情況，對需要重點提示患者勾選的信息用粗體或者不同顏色的字體標注。因為臨床上有些患者并不適合針灸，如裝有起搏器冠心病患者就不能用電針。當醫師獲悉患者的詳細信息后，也有利于他們對例行方案進行調整以達到最佳治療方案。最重要的是，這樣做可以降低醫療事故的風險，避免醫療糾紛。３.２.２做好應急管理醫師需要做好應急管理，熟悉緊急情況下的操作步驟，尤其是癲癇發作、跌倒、過敏等情況出現時，需要了解相應的處理措施及其步驟［８］。針灸師的執業范圍有限，在應急處理中需要注意自己的行為是否已超過法律允許的執業范圍。如果沒有該領域的專業知識和相關執照，切勿擅自處理。一旦操作失誤，則要承擔法律責任。因此，如出現緊急情況，較好的方式是及時聯絡急救機構，以免延誤病情，耽誤治療。３.２.３避免“關系陷阱”由于中美文化和法律制度的差異，剛赴美就業的針灸師容易疏忽非正式醫療環境中針灸治療的潛在風險。中國人講關系、講人情。在好友家做客，順便給其家人看病扎針。然而，在美國則不同，任何醫療行為都要履行一定的例行程序。但如果針灸師到朋友家做客，與患者既是朋友關系，又是醫患關系，針灸師往往容易掉以輕心，不注意常規流程，直接給患者治療。比如給一位七八十歲、身體孱弱的老人治療（危險系數較高的群體），沒有讓患者簽署任何在常規治療前應該簽署的文件。沒出問題則已，如有不慎，發生意外，則會引起糾紛。

３.３充分了解和尊重患者的權利

患者的權利是指“一個人在形成患者的角色后應該享有的權力和利益”。１９４６年，美國賦予各州在法律上有對醫院的醫療質量進行監督和保障患者權利的權力，包括患者隱私權、患者知情權、患者決定權、患者名譽權、監督醫療過程權、患者平等的醫療權、隱私維護權等［９］。此處選取受關注度較高且在執業過程中容易被醫師忽視的幾項權利的細節加以說明。３.３.１保護患者隱私，避免醫療糾紛患者隱私權是指“患者對于不愿為他人知悉的個人信息、個人秘密、個人空間享有不被他人知悉，禁止他人干涉的權利”［１０］。１９９６年美國衛生部頒布用于規范個人健康電子檔案安全性、患者個人隱私權、健康檔案共享權限等內容的聯邦法案（ＨｅａｌｔｈＩｎｓｕｒａｎｃｅＰｏｒｔａｂｉｌｉｔｙａｎｄＡｃｃｏｕｎｔａｂｉｌｉｔｙＡｃｔ，ＨＩＰＰＡ），健康保險攜帶和責任法案，保護患者隱私不受侵犯［１１］。法案對患者享有的隱私權以及違反該法案的懲罰措施都有非常詳細的描述。例如，對于醫務人員故意或過失泄露患者隱私的處分最高可達２５萬美元罰金和１０年有期徒刑［１２］。因此，赴美針灸師需要對患者隱私的保護引起高度重視，尤其在以下幾方面要注意。１）保護患者個人基本信息：患者的基本信息，包括性別、姓名、身份證號碼、家庭住址、就診意愿、看病的科室等信息，都是受到保護的。在美國，患者來醫院看病，診所一般都會給他們發一個牌子，上面有患者代號，電子掃描才可獲取患者信息，而不會將其信息在公共場所顯示。２）注意公共場合有關患者隱私的對話：醫護人員要避免在公共場合討論涉及患者隱私的對話（如在午餐或坐電梯時），因為該對話內容可能被第三者聽到，隱私可能被泄露［１３］。患者如存在生理缺陷或影響其社會形象地位的身體特殊缺陷等，醫師更要注意談話的私密性，與患者治療無直接關系人，必須取得患者同意才可以在場。美國法律規定，只要患者已經是成年人，就要尊重患者本身的意愿，相信患者可以為自己做明智的決定。３）謹慎處理患者的病歷信息：患者的病歷包含診斷數據，臨床醫療護理、實驗影像數據等實驗室結果或檢測結果，在ＨＩＰＰＡ法規里屬于受保護的健康信息（ＰｒｏｔｅｃｔｅｄＨｅａｌｔｈＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ）。如需要作廢，不可隨便扔垃圾桶，而是需要用碎紙機處理；不可以把患者的病歷交給除本人以外的其他人，除非患者喪失自理和決斷能力，才可以交給其合法的監護人。打電話到患者家里若本人不在，留言也是不合適的。如果發傳真到家里，需要問是不是本人在傳真機旁邊。如果需要將本人轉介紹給其他醫師，其他醫師要獲取患者的病歷信息，也需要征得患者同意。一般如非因醫療目的直接相關，要獲取患者的健康信息，則需經患者簽署書面的授權書［１４］。如在紐約州，患者病歷必須保存７年以上，而兒童患者病歷需保存到該患童１８歲。３.３.２尊重患者知情權和決定權患者知情權是指“患者在選擇和接受診斷治療過程中有權獲得必要信息的權利”。知情權包括“知悉”和“獲取”２個層次的含義。知悉，指權利主體從主觀上了解、知曉。獲取，指權利主體索取、查閱某種記錄的信息［１５］。根據美國紐約州衛生部《美國醫院法》規定，患者有權利從醫師那里得到關于目前診斷、治療及已知的預后全部資料［１６］。基于此，中醫針灸師在施針前后有些環節需要注意。１）知情同意書的簽署：由于患者享有對治療方案和采取的治療手段可能產生的各種后果的知情權，因此，針灸師在給患者施術前需要患者本人或者其監護人簽署知情同意書（ＣｏｎｓｅｎｔＩｎｆｏｒｍｅｄＦｏｒｍ），告訴患者針灸后可能會有酸脹感覺，出血，瘀青，對從未扎過針的患者，還可能出現暈針、昏厥等現象。這些需要讓患者知曉，否則當出現這些情況時，有的患者會心理上過于緊張，反而不利于病情的恢復。同時，這樣做也可避免患者對醫師的技能產生誤會，認為是醫師治療不當，從而減少患者與醫師之間的摩擦。２）給予患者預后治療建議和決定權：如上文所述，美國不同的州可能采用不同的法律條例。患者有權知道目前關于自己病情的所有診斷和預后資料，但有些州的法律可能會更加嚴格。比如紐約州的法律就提示中醫針灸師給患者提供針灸治療方案后，要建議患者也找西醫醫師看一看。至于患者去不去，要尊重患者的意愿，決定權在患者。但由于紐約州的法律有同時建議患者進一步咨詢的規定，醫師應遵守為好。

３.４遵守醫師職業道德

作為醫者，和美國任何一項職業一樣，都有其需要履行的義務和需要遵從的職業道德規范。患者享有的某些權利也是醫師應當履行的義務，如保護患者隱私，在執照限定的范圍安全執業，讓患者對自己的治療方案、過程和結果知情，并全程跟蹤參與患者的醫療決策等。除此之外，還需避免道德方面的過失，時刻謹慎，保持與患者的界限，不得與患者產生不正當的醫患關系，如在醫患關系終止６個月內不得與其有性接觸；對患者一視同仁，不得因種族、膚色、職業、性別對患者存在歧視行為；必要時及時把患者轉診給其他的醫療專業人士；不斷接受再教育，積極與同行交流合作，更新自己的知識，拓寬自己的視野，以為患者提供優質、高標準的服務［１７］。

４小結

針灸在美國經歷了近半個世紀的漫漫立法之路，終于迎來了曙光。隨著赴美針灸從業人員數量的增多，針灸師的安全執業問題也浮出了水面。成為一名合格的美國針灸師，不但需要過硬的專業技能，還需要了解美國針灸師合法執業相關的法律條款，了解安全執業的范圍，知曉有所為、有所不為。同時，針灸從業人員應懂得尊重患者的基本權利，并具備風險防范意識，盡可能減少或杜絕醫療事故的發生。最后，作為現代社會高素質的針灸師，也應與時俱進，不斷更新和學習所屬領域的法律和專業知識，提高自己的專業技能，造福人類。、

作者:周開林 陳業孟 鄭欣 王天芳 單位:北京中醫藥大學 美國紐約中醫學院 美國東方針灸及傳統醫學院