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【摘要】遠程繼續醫學教育能充分發揮各類醫學教育資源的整體優勢，突破時空的局限，符合醫務人員的實際需要。美國與西歐國家遠程繼續醫學教育發展迅速，而我國遠程繼續醫學教育起步較晚，體系的構建有待完善。本文就國內外遠程教育的發展概況，分析查找國內遠程繼續醫學教育存在的問題，以期為遠程繼續醫學教育的發展提供科學依據。

【關鍵詞】教育，遠程;教育，醫學，繼續

1遠程繼續醫學教育現狀

目前社會對醫護人員素質的要求越來越高，醫務人員對繼續教育的需求明顯增加，參加各類在職教育的各級醫護人員人數呈逐年增加的趨勢，同時由于醫療衛生行業的特殊性，醫護人員往往無法抽出一個有規律的時間參加系統的學習，遠程教育自身的優勢無疑為醫護人員提供了一個良好的學習工具和環境。遠程繼續醫學教育是以衛星通信技術、計算機網絡技術、多媒體技術等現代信息技術為依托整合各類教育資源對衛生技術人員的繼續醫學教育［1］。通過遠程教育手段整合醫學院校的各類教育資源，搭建生動、形象的醫學教育平臺，科學、有效地增加教學的信息流量，能充分發揮各類醫學教育資源的整體優勢，實現醫學教學資源的合理配置，極大地擴展了各層醫務人員繼續受教育的機會，受益人數多。它能突破時空的局限，實現信息的同步傳遞和教學資源的共享，充分考慮學員的實際情況，充分有效地發揮現有各種教育資源的使用效率。現代遠程教育能用多媒體手段為教學服務，文字、圖像、聲音、三維動畫等多媒體信息帶來了直觀、形象的教學效果，具有更強的靈活性。有利于學員理解和掌握知識，也有利于啟迪創造和創新。現代醫學遠程教育相比于傳統教學有其獨特優越性，符合廣大醫護人員工作的實際需要。現今如何構建完善的遠程繼續醫學教育體系成為極具價值的討論課題。

2國外遠程繼續醫學教育發展狀況及特點

英國是遠程教育的開創者，始創于1969年的開放大學(theopenuniversity)就是一個成功的典范。其成功的主要經驗是能平衡教育資源，根據學員需要，精心制作高質量的多媒體課程材料，課程體系和資源建設隨時根據社會需求來合理調整課程計劃，課程設置靈活。同時，英國遠程繼續醫學教育重視對醫務工作者的循證醫學、倫理、職業精神的教育，志在培養適應全球化趨勢的優秀醫學人才［2］。西方國家對遠程繼續醫學教育都很重視。美國與西歐國家遠程繼續醫學教育發展最為迅速，尤其美國的計算機、網絡、軟件制作及通信技術高度發達，使其無論在內容、手段、普及程度上都處于世界先進水平［3］。美國遠程繼續醫學教育主要由政府下設的與衛生相關的管理機構進行組織。在國家立法及其他有效措施的保證下，通過遠程教育方式對在職衛生技術人員及公共衛生管理人員進行終生醫學教育。設立美國繼續醫學教育認證委員會(ACC-ME)對提供遠程繼續醫學教育的組織者以及課程、考試、導師的測評等方面均有明確具體的規定。美國遠程繼續醫學教育主要從規章制度建設、教學資源、師資隊伍建設和教學結構4個方面進行質量評估。除了制定并完善遠程繼續醫學教育的質量標準與評估、還對遠程繼續醫學教育提供者進行認證。美國的遠程繼續醫學教育資格認證制度是目前國際上較為完善、全面、系統的認證制度，其認證機構主要包括機構式認證機構和專業式機構認證。前者是根據辦學申請機構本身的任務和標準對學院進行全方位的評價，后者又叫項目式認證機構，此種機構只評價學院內部的單位、分校(院)或項目，通常要與國家級專業協會合作共同完成認證任務［4］。而所有的認證機構的行業許可均由社團性質的全國高等教育認證委員會(CHEA)和政府組織聯邦教育部(USDE)共同承擔，兩者負責對全國性、區域性和專業性的認證機構提供認可服務，從而從體制上保障認證的質量［5］。澳大利亞對遠程教育進行立法，能夠使遠程教育機構在法律的保障和約束下健康有序地發展，能夠為明確遠程教育目標定位作出規定，確立遠程教育在教育體系中的重要地位，使各級政府加大對其發展的支持力度和投入保障。遠程教育法規通常主要涉及法律規定的目標定位與辦學層次、遠程教育資金投入、機構設置、教師和學習者的權益等［6］。同時，遠程教育立法又對規范遠程教育行為和指導遠程教育實踐提出要求，使遠程教育能夠按照一定的軌道運行。印度為有效應對非傳染性疾病發病人數上升的趨勢，需要訓練有素質的專業衛生系統人才。傳統教育和培訓的方法很難滿足這種需求，遠程教育方法已經證明是一種有效的、能提高衛生專業人員知識和技能水平的手段。繼續教育對于印度衛生保健領域的工作者起著重要的作用。目前25家機構在印度通過遠程繼續醫學教育提供69門關于公共衛生各個領域的課程，這些計劃的提供者包括政府和私人教育機構。這些課程內容包括廣泛的公共衛生領域，如營養、孕產婦和新生兒保健、醫療和醫院管理等等［7］。各國學者投身遠程繼續醫學教育實踐，探索遠程繼續醫學教育發展規律，為現代遠程繼續醫學教育形成完整的理論框架奠定基礎。國外在現代醫學遠程教育方面有一些成功的經驗，如管理制度完善、有法律保障、課程覆蓋專業廣、精品課件多。這些可以借鑒用于我國現代遠程繼續醫學教育的發展，結合中國的國情，有選擇地采用國外的遠程繼續醫學教育先進的辦學方法，突破傳統教育體制和辦學模式的束縛，轉變教育觀，對中國構建學習型社會和教育事業起到更大的推動作用。

3國內遠程繼續醫學教育存在的問題

我國現代醫學遠程教育實現了從無到有、從小到大、由弱變強的發展與轉變。20世紀90年代隨著信息和網絡技術的發展，我國遠程教育進入了以計算機及網絡多媒體技術為支持的階段。以雙向交互電視、通訊技術、計算機網絡為基礎，為廣大醫務工作者提供了不受時空限制的學習機會，對中國醫學教育發展的走向產生重要影響。但目前我國遠程繼續醫學教育還存在以下問題。

3．1硬件設施不完善

我國現今依然有大部分邊遠地區的基層醫療單位缺少國家和政府的支持，經濟條件落后，計算機設備無法滿足醫務人員的學習要求。互聯網覆蓋不全面，許多邊遠地區尚未有互聯網，無法觀看教學視頻。

3．2部分醫務人員認識不高

據調查，部分醫務人員參加繼續醫學教育是應單位的要求，因有晉升評聘要求學分達標、執業注冊掛鉤而不得不參加，并不是考慮實際工作需要參加，以混學分為目的，違背繼續醫學教育的辦學初衷［8］。

3．3管理相對滯后

由于管理制度上的不完善，有些繼續教育網站出現買賣繼續教育學分的情況，使學習流以形式，失去繼續教育的真正意義［9］。目前越來越多的醫學版塊網站獲得國家批準，開設遠程繼續醫學教育項目，體現了國家對醫療體系的重視，也體現了對醫療專業人士知識水平提高的迫切需求，但是大批的遠程繼續醫學教育平臺的涌現，也容易造成管理的混亂，平臺素質的參差不齊。

3．4教學內容未能滿足需求

我國繼續醫學教育在舉辦內容上仍然以基礎知識與基本技能為主，基本上是對以前所學知識的查漏補缺，在醫學人文及管理知識方面的內容很少，表現為課程設置不合理。而對醫護人員人文素質教育的忽視，造成許多在職人員缺乏從業過程中必備的相應知識與醫患關系的處理能力。市縣鄉村4個層次的衛生技術人員對知識的需求不同，很多學者意識到遠程醫學教育的學習材料開發應符合學習者的要求，但專門針對學習者需求的學習材料開發尚不成體系［10］。教學內容覆蓋面小，現臨床及護理相關專業課程較多，預防、醫技、管理等相關專業課程不足，導致部分專業技術人員無法參與相應的專業課程學習［8］。

3．5教學模式單一

雖然多媒體網絡技術將會改變醫學教學模式、教學內容、教學手段、教學方法，最終導致整個教育思想、教學理論甚至教育體制的根本變革。但由于受財力、物力、人力的制約以及傳統教育觀念、教學方式的影響，目前的遠程教育改革主要還停留在媒體手段的改進上，缺乏對教學內容、模式和策略的設計，交互性不強，學生還是主要采用瀏覽的方式進行學習，不能實現實時提問、交流、在線考試、答疑等［11］。這些都是限制遠程教育發展的瓶頸。一直以來，在教學實踐中普遍采用的基本教學模式是“傳遞－接受模式”，即講授式教學為主。出現教學規章制度與教學設計不完善，在教學中缺乏師生之間的情感交流等問題。

3．6醫學實踐技能難以通過遠程教育進行培訓

由于繼續醫學教育課程信息量大，對實驗和實踐教學的要求高，實驗教學及實習的內容較多等特點，使醫學遠程教育與其他學科遠程教育有所不同，網絡教育可以滿足學員對理論知識的學習要求，但難以滿足學員操作及動手能力學習的需求。

4完善遠程繼續醫學教育體系的對策與建議

4．1加大政府投入

各級政府應重視網絡遠程教育的重要性，制定政策支持社會投入，推動教育公平。加大對基層醫療衛生單位的財政支持，加強硬件設施的建設，擴大網絡覆蓋面，為基層醫務人員創造學習條件。

4．2樹立觀念，提高認識

為醫務人員普及終身學習理念，讓其意識到繼續教育的重要性。繼續教育不僅僅是為完成任務獲取文憑和職稱的途徑，更是提升醫務人員職業道德、專業技能和服務水平的重要途徑。對于衛生技術人員來說，參加遠程繼續醫學教育是維護職業信譽和提供高醫療衛生服務質量的體現，必須轉變對繼續醫學教育學習觀念，樹立終身學習觀念，更新知識，提高業務素質和專業技能。

4．3完善管理機制

由于當前遠程教育市場尚未規范，管理機制不完善，我國遠程繼續醫學教育出現不法行為，如買賣學分。只有健全法律與完善管理，才能保障醫學遠程教育的良好運行。楊陽［12］提出嚴格遠程繼續醫學教育機構的資格準入，資格認定評審，完善相關的培訓質量評價等標準，強化培訓過程監督，保證繼續醫學教育的質量。沈群峰［8］認為有系統完善的政策保證和支撐，及嚴格規范的管理制度的約束，才能保證教學質量。完善遠程繼續醫學教育項目評審工作，對濫授學分、亂發證書的單位，停止其辦學資格。彭文婷［9］提出可以在行政層面上使我國衛生技術人員在一定的強制性規范管理下，保持著自覺主動參與的積極性，促使遠程繼續醫學教育健康有序地進行。徐霽［13］指出國外開展遠程繼續教育比較早，已形成較為完善的政策體系。如美國繼續醫學教育認證委員會(ACCME)除了制定并完善遠程繼續醫學教育的質量標準、對遠程繼續醫學教育提供者進行認證外，還對學分授予情況進行監督。我國還未成立專門的審定機構，而是由衛生部直屬的全國繼續教育醫學委員會及各省市的繼續醫學教育委員會的下設若干個學科組承擔［9］。我國可借鑒國外的管理經驗，外國經驗本土化，促進我國遠程繼續醫學教育發展。

4．4優化教學內容

黃宇［14］提出針對不同的教育對象設計不同的課程，以人為本，針對不同崗位的衛生技術人員需求建立多層次多樣性的教學內容;同時為學生提供多種學習支持幫助服務。黃禾［15］提出遠程繼續醫學教育在教學內容上強調醫學理論與臨床實際相結合，強調科學嚴謹性和臨床實用性。郭常平等［16］提出打造精品課件，注重課件建設。課件應體現豐富性、多樣性、先進性與科學性，以滿足遠程學員自主性學習的需求。可開發遠程教師易學易用的在線教師課件制作系統，使課件具有擴充性和開放性。積極引進國外先進課程和理念，增設醫學類新興課程、跨學科的綜合課程及醫學軟科學課程，以全面提升課程質量。

4．5改進教學模式

楊陽［12］提出教學可融入醫學案例，針對性地對其進行分析，可設置問題讓培訓人員進行討論，使其注意力集中，提高教學效果。劉建明等［17］指出學習要通過學習者與同伴在特定的情境下積極互動，而不是只對各種抽象化的技能進行訓練，可采用“有指導的教學談話”、“自由交談”、“演員策略”等方式進行培訓，促進網絡學習的情感交流。郭常平等［16］指出浙江大學遠程繼續教育采取衛星集中授課、課件分散自學、英特網答疑和實踐環節構成的教學模式。實踐證明，這種模式能逼真再現原始的教學環境，充分考慮學員的特點和需求，體現遠程教育的開放性和自主性。高澍蘋等［18］提出3種混合型教學模式，分別是講練型教學模式、輔導型教學模式、社交型教學模式。建議依據培訓目標選擇適宜的教學模式、靈活的技術平臺和多樣化的課程資源可為混合教學模式的運作提供可靠保障。孫眾等［19］介紹了利用MOOCs學習平臺、無線放映機和多種移動端設備構建高度交互的教學模型。MOOC課程不像傳統網絡課程那樣由老師從頭講到尾，而是以知識點為節點，循序漸進，將課程視頻分段，每段不超過20min，每個視頻后有對應的任務或問題。學習者可以根據自己的學習背景或喜歡的順序選擇課程，有助于學員有目的地學習，與人類學習注意力關注時間較短的習慣相符。楊海平等［20］指出MOOC課程包含多種交互方式，學習者可以對課程進行點評，在討論區討論，通過論壇進行教學交流，通過這種互動，不僅幫助學習者解決困難，還有助于教師與學生在討論中產生新認識，也能讓課程逐步完善。

4．6在線與現場培訓相結合，引進虛擬現實技術

王淼等［21］搜集整理四川大學華西醫院13年來遠程繼續醫學教育在現代醫學人才繼續教育中的相關資料，研究顯示華西醫院遠程醫學培養模式受眾覆蓋面、人才培養目標達成度以及繼續教育資源可及性等方面遠大于傳統繼續教育模式。在實踐中發現遠程繼續醫學教育仍存在不足，最突出的是部分醫學知識、技能難以通過遠程教育方式進行培訓，外科手術技能培訓尤為突出。為解決這一問題，華西在線在位相結合，在開展遠程繼續醫學教育的同時，也開設了各類項目制培訓，選擇了部分外科適宜技術進行專題培訓推廣，有效地彌補了遠程繼續醫學教育的不足。劉建明等［17］提出為彌補遠程教育缺乏實際操作練習，可將虛擬現實技術應用于遠程教育中。虛擬現實技術是應用計算機以及專用硬件和軟件，模仿各種現實境界，使用戶接受環境中的各種刺激，與虛擬環境中的人及事物進行行為和思想的交流。目前這一技術已從虛擬醫學圖像發展到虛擬人體、虛擬醫療系統、虛擬醫院、虛擬實驗室等。如美國開發的可視虛擬人體，為人類提供了男、女完整的人體橫斷面、冠狀面和矢狀面數字化解剖圖譜，可進行實時人體三維重構和展示，可用于人體解剖學、放射醫學的教學和引導外科手術等。香港城市大學葉意盛將虛擬現實學習環境(VRLE)應用于兒童心理康復實驗中。該研究團隊在實踐中利用虛擬現實設計幫助受虐兒童恢復心理健康的學習環境，在國際上獲得高度認可。他認為設計虛擬環境應考慮學習內容和教學流程以決定學習環境的類型［19］。

5小結

醫學教育與網絡遠程教育手段相融合，是進一步提高在職醫務人員能力的一個方便途徑。我國遠程繼續醫學教育發展迅速，但在教學實踐中還需不斷優化技術路線，以滿足需求，解決瓶頸問題。積極探索提高網絡教學質量的手段與方法，逐步建立健全與網絡教育相配套的教學保障制度與教學管理制度，加強教育者隊伍建設，打造精品課件，以網絡技術為支撐開展多樣化的互動性教學，采用新型混合教學模式，在人文修養、科學素質和臨床操作技能等方面豐富教學內容，以確保教學質量和提高學員學習的積極性。為滿足學員對實驗操作及動手能力學習的需求，遠程繼續醫學教育可以與技能培訓課面授方式相結合，同時加快促進虛擬現實技術的應用。建構遠程繼續醫學教育體系，要完善有關規章制度，規范遠程醫學教育工作，充分整合各種優秀的教學資源，建立以人為本的學習支持服務體系，不斷提高教學質量。互聯網和教育作為推進社會經濟發展的兩個核心動力，將深刻改變一個民族的歷史和命運，改變一個國家、單位、個人在未來的競爭力。借鑒國外先進的辦學經驗，不斷促進和完善醫學教育體系的構建，面對醫學遠程教育的新課題、新起點和新挑戰，需要在遠程繼續醫學教育的進程中認真思考和積極探索，在改革發展中發現問題，解決問題，以適應醫學科學快速發展的需要。

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作者：何志輝 劉莉華 劉濤 何群 郎玲玲 單位: 廣東省疾病預防控制中心 廣東省公共衛生研究院