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近年來，我國進行的新醫改，政府和理論界都高度重視。王紹光（2005）認為，不論市場的力量如何強大，也無法解決醫療資源分配中的不公平問題和醫院、患者、保險之間的信息不對稱問題。

我國學者王紹光、李玲、葛延風、顧昕、白重恩等都對醫療衛生給予了不同層面的研究。在建立全民社會醫療保障制度方面取得了共識。但是，公立醫院的財政投入制度與治理結構改革，是目前爭論的焦點。面對近年來宿遷式的公立醫院股份制改革，李玲等持反對態度。李玲（2008）認為，若醫院有盈利動機，則醫院有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益。然而，魏鳳春給“宿遷式醫改”下的結論是成功的。顧昕（2011）認為，財政對公立醫院的投入由“補供方”應改為財政“補需方”。

在理論界有一種觀點認為，在新醫改中，公立醫院應改制成獨立經濟利益的法人治理結構，財政對公立醫院改為“補需方”，讓醫院間展開市場競爭，政府向各類醫療機構購買診療服務和用藥服務。以李玲為代表對此觀點持有不同看法，他們是贊同國家醫療服務模式。目前公立醫院改革集中到兩個問題：一是公立醫院能否改制成獨立經濟利益的法人治理結構和醫院間能否展開市場競爭；二是財政對公立醫院“補供方”還是“補需方”。一些學者甚至包括政府相關管理部門寄希望于通過財政對公立醫院“補需方”的確立和公立醫院改制成獨立經濟利益的法人治理結構，政府代表患者購買醫院服務，迫使醫院之間進行競爭，達到公立醫院提高效益、降低成本的目的。本文基于醫療服務特異性，將得出與此不同的結論。二、醫療服務特異性分析公共品是相對應于私人品而言，公共品之所以是“公共”，是因為其消費涉及的不是一個人，而是許多人或一個集體。因此，有學者又把它稱之為共用品。公共品具有兩個特點：一是消費的非競爭性（non-rivalry）。二是消費的非排他性（non-excludability）。由此而來的公共品的數學表達式為Xn+j=Xin+j，其中i=1，2，…，m。即對任意一個消費者，他所消費的該公共品的數量就是該公共品的總量Xn+j，這意味著公共品在一組消費者中是不可分割的，這就產生了市場失靈。私人品用數學表示是X=ni=1Σxi，其中i=1，2，…，n。X表示私人品的消費總量是每一個消費者的消費量之和。私人品就具有了競爭性和排他性的特點，私人品的消費總量是可以在每一個消費者之間進行分割。由于私人品的消費可在消費者之間進行分割，因此，在一般情況下，普通商品的買賣雙方就可以通過談判討價還價形成雙方滿意的價格，這就為市場交易提供了可能。一般來說，醫療是疾病的治療。一般不具有傳染性疾病的治療就具備了消費的競爭性和排他性的私人品特點。正因為如此，有學者認為醫療服務屬于個人消費品，醫院可以按市場交易規則提供。但是，醫療服務的消費具有不同于普通消費品的特異性，若醫院按照普通消費品的市場交易方式提供，將無法避免嚴重的市場失靈。

（一）醫院和醫生誘導醫療需求模型

在一個充分競爭市場的模型中，消費者作出理性判斷的基礎是信息充分。因此，供求關系的均衡狀態是建立在供求雙方擁有價格、質量等充分信息的基礎之上。但是，信息這種稀缺資源在現實社會中從生成、傳遞到反饋的過程并不能保證所有社會主體均能獲得。[7]不完全信息和非對稱信息是醫療服務過程中的突出特征。圖1是醫院或醫生誘發醫療需求情況。若在市場機制作用下，則醫院必然追求利潤最大化。尤其是當醫院是獨立核算、自負盈虧時，醫院必然要以盈利為目標。以盈利為目標的醫院必然要把醫生的收入水平與看病治療（開藥）費用建立關聯。醫院和醫生在利益動機的激勵下，總是想把醫療（藥）費推高。在現實中常常表現為：一是醫生讓患者多做檢查、小病大治等。結果是需求曲線從D移動到D1。在醫藥費用價格不變的條件下，醫院的總收益是PQ；當需求量從Q0增加到Q1時，醫院總收益從P0Q0增加到P0Q1，總收益增加量是P0Q1-P0Q0=P0(Q1-Q0)。二是需求量沒有變化，醫生通過使用價格高的藥品和治療手段等而使價格從P0增加到P1，醫院總收益從P0Q0增加到P1Q1。總收益增加量是P1Q0-P0Q0=Q0(P1-P0)。三是上述兩種方法綜合運用，醫院的總收益的增加量是P1Q1-P0Q0。此時的結果是大于上述兩種方法增加量之和。另一方面，醫院和醫生也具備了推高醫療（藥）的能力和手段。這是因為醫療服務是一種專家服務，具有天生的非同質性和供給方信息壟斷性，醫生對疾病嚴重程度、治療手段的有效性、醫療（藥）服務的適度性等信息更為了解。相比之下，患者及其家屬由于缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理，對醫生往往持服從態度。在這種情況下，即使存在獨立于醫院的第三方監督機構都很難進行有效監督。那么，兼具服務建議者和服務提供者雙重身份的醫院和醫生就可以很方便地實現誘發需求的目的。事實上，即使存在獨立于醫院的第三方監督機構，也只能在一定程度起作用。只要醫院和醫生以盈利為目標，醫院和醫生推高醫療（藥）費就無法避免。這種情況在美國也是屢見不鮮。哈維•S.羅森指出：“更為復雜的情況是，可能你言聽計從的人，即你的醫生，恰恰是要向你出售這種商品的人。”[2]最后的結論是：不論醫療市場化的競爭程度如何，只要存在醫院以盈利為目標和醫生的收入與看病治療（開藥）費用掛鉤的提供方式，醫院、醫生誘發醫療需求情況就無法避免。

（二）醫療服務的壟斷性和特殊性導致較強的價格機制失靈

有學者認為，財政對公立醫院“補需方”，其基本用意就是在醫療服務領域引入市場機制。這里有必要簡單重復一下市場的概念。市場是一種物品的買者和賣者的相互作用，以決定價格和產量的機制。在市場中，較高的價格趨于減少消費者的購買量，同時刺激生產。較低的價格刺激消費，抑制生產，價格在市場機制中起到了平衡的作用。[8]但問題是，現實中醫療服務的市場供給與有效競爭市場模型相差甚遠：一是醫院存在壟斷性。患者對醫療服務更多地表現為剛性需求。二是醫生提供的服務具有天然壟斷性。醫療服務在很多情況下充滿著不確定性。在很多情形下，醫療服務通過供求關系難以形成有效的市場價格，運用價格的高低調節醫療服務的供求量，在許多時候不起作用。杰弗里•哈里斯講到：“X先生發燒、咳嗽，于是去看A醫生。胸部X光透視檢查發現了陰影，他住進了醫院，醫生給他注射了青霉素，這讓他的燒退了，但X光復查發現陰影沒有消失。于是進行痰液檢查，查出了肺癌。進一步的研究表明，外科手術可以切除病灶。于是進行手術，不幸的是，發生了術后大出血，盡管如此，隨后還是發生了心力衰竭，醫生宣布進行緊急復蘇搶救。X先生被轉移到特護室，插著胸管，戴著呼吸器。血管的專項掃描發現了出血點，于是再次進行手術。”[9]這說明醫療服務在很多情況下具有不可預見性，醫療服務提供者不像市場上普通商品的提供者。在一些情況下，醫生更像消防員，匆促地為需要者提供服務。要求醫生在治療前就同患者或者患者的人政府進行談判，并給出一個精確的、就像市場上那樣通過供給與需求形成滿意的價格談判是不可能的。醫療產品的信息不對稱和信息不完全，也使醫療產品的消費者難以展開討價還價的談判。這樣，醫院與患者、醫生與患P1P0PDD1hgkOQ0Q1Q圖1醫院和醫生誘發醫療需求者之間的信息不對稱就產生了。即使存在獨立于醫院和患者的第三方，它所起的作用也很有限。醫生在治病過程中，在很多情況下是用非價格決策規則支配他的醫療行為。如果醫院和醫生追逐經濟盈利，那么醫療服務的供給者很容易利用醫療服務的壟斷性和特殊性而犧牲患者的利益。在政府購買醫院服務的模式下，政府和醫院之間不可能像市場交易那樣，運用市場供求機制形成市場價格。醫院和醫生是用非市場交易的價格決策規則進行的，而政府作為第三方是不能夠了解其中的真正成本費用。“公益性”的醫院是患者痛苦的吶喊和尖叫，指引著有良知的醫生和白衣天使像戰場上的戰士一樣匆忙地進行戰斗，即提供醫療服務。因此，醫療服務消費存在著較強的價格機制缺陷，企圖在醫療服務領域引入市場機制，提供醫療服務，并運用市場競爭規則確定價格，這是不可能實現的。醫療服務領域存在著明顯的市場價格機制失靈。

（三）醫院間的自由競爭導致醫療（藥）費越來越貴

假設醫院是自負盈虧的，且醫院之間可以自由競爭。醫院要生存和發展，必須吸引更多的消費者即患者。如果一個需要手術治療的患者面前有A和B兩家醫院，A醫院醫療設備先進且是個大醫院，B醫院醫療設備次之且是個中型醫院，那么患者將選擇哪個醫院就醫呢？一般來說，患者基于生命攸關、生命無價和手術治療不是普通商品服務，選擇錯了不可以重來這樣的理念來選擇醫院，他（她）的理性選擇是A醫院。事實上，不需手術而需其他方法治療的患者也同樣是以這樣的理念選擇醫院。于是，B醫院為了吸引患者也必然購買先進的醫療設備和聘名醫，以吸引患者。最后的結果是，在自由競爭的醫院市場中，生存下來的醫院都是擁有一流的且齊全的醫療設備的醫院。一流的且齊全的醫療設備都需要患者來分攤成本。而患者到醫院看病，做什么檢查，用什么方法治療都是醫生安排，這就為患者分攤醫療設備成本成為可能。因此，醫院間的自由競爭導致醫院的醫療設備競賽，最后是醫療費的昂貴。下面再用博弈論分析之。A、B兩家規模基本相同的醫院都在獨自決定是否引進肺器官移植新技術和新設備。如圖2所示，假設兩家醫院都不購買，利潤為M億元。若A購買，B不購買，則A得M/2億元，B將損失M/3億元。若A不購買，B購買，則A將損失M/3億元，B將得M/2億元。若A購買，B購買，則A得M/3億元，B也得M/3億元。那么，這兩家醫院的策略選擇是什么呢？若兩家醫院的策略是都不購買，則總利潤為M億元是最好的結果。按照博弈論的觀點，這兩家醫院都將選擇購買。因為，兩家醫院即使達成一致不購買，這種情況也不會長期保持，盈利和競爭的動機也會促使有的醫院購買，更何況兩家醫院是競爭對手，達成一致不購買的協議較難。

因此，兩家醫院都有其優超策略。即無論B如何選擇，A選擇購買的利潤都將大于不購買，所以A的選擇是購買。類似地，B的優超策略也是選擇購買。最終就出現了醫療設備競賽，競賽的結果是醫療費越來越貴。三、公立醫院治理結構與財政投入的實踐考察圖3所示為1978-2009年我國衛生總費用支出變化趨勢。首先看1980年至2004年我國的衛生費狀況。1980年的衛生費是143.23億元，2004年達到7590.3億元，2004年比1980年衛生費用增長了53倍，而同期GDP增長了35倍。從1980年至2004年是我國衛生費快速增長時期。什么原因導致1980年至2004年衛生費的快速增長呢？本文主要從公立醫院治理結構演變實踐和財政投入方式轉變的視角分析。從1980年開始，財政對公立醫院實行定項、定額補助，醫院結余留用，醫院可以從結余中提取一定的比例資金給職工發獎金，醫院為改善經營和職工福利，可從結余中提取相當數額的資金用于基本建設、設備購置和職工福利。[10]雖然財政制度規定，醫院收支實行“全額管理”，但是，在醫院結余由上繳變為留用的預算制度之后，醫院就可以從醫療服務收費中獲得直接的物質利益，并承擔醫療服務收入下降后的損失。此時，公立醫院的投入分為兩部分：一是政府財政定項、定額補助；二是醫院自己的創收即盈利。因此，各地醫院為適應創收的需要，對醫院治理結構和評價指標進行了針對性的改革。醫院在創收動機的支配下，政府對醫院的“全額管理”制度實際上逐漸變成了一紙空文。各地醫院基本上都建立了醫生的看病治療費用與醫生的收入水平掛鉤的做法。比如，武漢市同濟醫院推行醫院成本核算。該醫院的做法主要有：一是劃小核算單位，將全院分為132個核算單位，每個單位設獨立的內部賬戶。二是把職工利益與收入支出緊密聯系等。[11]這實際上是要把醫生的看病治療費用與醫生的收入水平掛鉤。1998年實行成本核算后，該醫院業務收入比上年增長了17%。廣東省中醫院在20世紀80年代末提出了“充分量化，切實掛鉤”的口號。這等于醫院可以創收，成為一個盈利性部門，一些地方干脆把公立醫院私有化，醫療服務按照市場交易規則提供，誰有錢，給誰看病。醫院要創收、盈利，就要吸引患者，而要吸引患者，就要進行醫療設備競賽。

根據前面的討論知曉，醫院進行醫療設備競賽的結果是新技術、新設備和新藥等的過度使用，導致醫療成本超常增長。醫院在生存壓力和盈利動機的驅使下，為了多創收往往誘導患者小病大治、多做檢查、開大處方和用貴藥。醫院常常想方設法地多收醫療（藥）費，使病人不堪重負。在醫療服務存在著嚴重的信息不對稱的情況下，患者如何治療和使用什么藥品都是醫生給選擇的。這樣，醫生的看病治療費用與醫生的收入水平掛鉤的直接結果就是使小病大治、多做檢查、開大處方和用貴藥現象變為一種常態，即醫生使用價格虛高藥品→醫院收入增加→醫生對醫院貢獻增加→醫生收入增加。因此，近年來，療效確切又便宜的藥在各個醫院基本上沒有了。改革開放以來，在醫療衛生領域的市場化改革下，醫院盈利變為常態，醫療設備競賽變為常態，醫療供給方誘導醫療需求方變為常態，醫生用高價藥和多做檢查變為常態，其結果必然是看病越來越貴變為常態。由此清楚地看到，公立醫院治理結構與評價指標體系的演變逐漸背離了“公益性”，我國衛生費超常增長的主要推手是公立醫院追求盈利。近些年，我國進行的新醫改取得了巨大成績，但是，卻沒有遏制住衛生費的快速增長。2004年至2009年衛生費增長速度更快，2004年衛生費是7590.3億元，2009年衛生費達到17204.81億元，年均增長25.3%，快于財政收入增長率，更快于GDP增長率。如圖4所示，從2006年開始，政府與社會負擔的衛生費之和的比重已經超越了個人負擔的衛生費比重。因此，增加的衛生費的大部分主要是政府和社會負擔了。由此可以得出結論：雖然新醫改提高了政府和社會負擔的衛生費的比重，降低了個人負擔的衛生費比重，但是，并沒有遏制住衛生費的快速增長。按照這種趨勢發展，最終將拖垮公共醫保資金。現實中，醫院“看病貴”的問題仍然突出，公立醫院的趨利動機并未消除，公立醫院治理結構和評價體系還未能回歸“公益性”。目前公立醫院仍然存在誘導科室創收的指標。筆者在調研廣州市三甲421醫院時發現，在2010年先進評比欄目中，該醫院婦產科等獲得了純收入一等獎。美國主要是由第三方為患者購買醫療服務，醫院間存在著競爭。在2001年，美國政府支付醫療保健費占總費用的46%，保險公司支付醫療保健費占總費用的35%，慈善機構等支付醫療保健費占總費用的5%，幾項相加是86%，個人僅支付了14%，其結果是主要由第三方為患者購買醫療服務的模式，導致美國2001年的醫療保健費占GDP比重高達14.1%，近年甚至已占GDP比重的16%。[12]醫療領域固有的較強的價格機制失靈，使美國主要以市場競爭為基礎的醫療保障制度陷入困境。在美國也在進行醫改，并且成為了疑難雜癥。在醫院偏離公益性和醫療領域固有的市場失靈導致美國的醫療制度陷入困境，并在尋求改革的時候，目前我國卻有一種通過政府為患者購買醫院服務的觀點，通過財政對公立醫院由“補供方”變為“補需方”，讓醫院之間展開競爭，達到公立醫院提高效益、降低成本的目標。根據本文第二部分醫療服務的特異性分析可知，按這樣的改革思路，無法消除醫療服務的特異性所導致的嚴重市場失靈。只要許可醫院存在經濟利益的追求，就無法消除醫院、醫生誘發醫療需求，無法消除醫療領域存在的較強的價格機制失靈，無法消除醫院間競爭導致醫療設備競賽。

可見，醫院間競爭的結果是醫療（藥）費越來越貴。在全民社會醫保制度下，最后的結果是：財政支出越來越多，最終也將拖垮政府的醫保基金。即使在醫療市場化程度比較高的美國，面對醫療服務這個特殊領域存在的市場失靈，也對自由競爭的醫院在一定程度上進行了約束，使其朝著社會福利目標方向發展。美國營利性醫院占醫院總數的15%，非營利性醫院是85%，非營利性醫院中的董事會成員并非就是商業公司中的董事，非營利性醫院中的董事會成員是市民領袖，主要由選舉產生，他們更注重在公眾面前的形象。[13]由市民選舉產生的醫院董事，為了能夠當選或連任，就必須提高在公眾面前的形象。這就會迫使董事會成員為公共利益服務，更加注重醫院服務的社會福利。四、“公益性”公立醫院治理結構和財政投入的基本思路卡爾•波蘭尼（1944）曾經指出，市場經濟制度的構建是由兩大截然相反的力量所推動：一是市場力量的釋放；二是社會保護體系的構建。市場經濟體系與社會保護體系的二元發展，正是西方發達國家社會經濟可持續發展的秘訣。[14]本文認為，各國在對醫院制度構建中慣性運用了市場競爭法則，導致了醫療保障制度改革成為疑難問題。改革開放以來，我國公立醫院之所以出現諸多問題，是因為公立醫院治理結構與評價指標偏離了公益事業的發展軌道，而非財政補供方所致。事實上，恰恰是政府為了減輕財政壓力和財政補供方不足且效益低，允許公立醫院從患者或者說需求方得到補償，迫使醫院成為了營利性行業和醫院服務逐步市場化所致。克魯格曼（2009）認為，醫療保健不是普通商品，存在市場失靈，美國應建立以公立醫療機構為基礎的全民醫療服務模式，他特別推崇美國退伍軍人醫療體系。美國退伍軍人醫療體系的運作同我國“公益性”公立醫院相似。目前世界上有100多個國家主要采取國家直接提供醫療服務的保障模式，如巴西、泰國、埃及等曾經是采取政府購買醫療服務模式的國家，現在也改為國家醫療服務模式。[12]我國公立醫院治理結構與財政投入改革的基本思路是：完善財政預算管理的公立醫院制度，實行收支兩條線，使公立醫院沒有盈利動機，真正成為“公益性”事業單位，同時完善醫療服務的“守門人”制度。按照經濟學中公共品理論，根據公立醫療機構提供醫療服務公益屬性的程度，把公立醫院服務劃分為兩類：第一類是純公共品屬性的初級基本醫療服務；第二類是準公共品屬性的專科醫療服務。“公益性”公立醫院不允許以盈利為目的來提供醫療服務。“公益性”的本質屬性就是公共性。為了保證其“公共性”，就需要把公立醫院的工作業績和預算收支透明化。

因此，公開與監督是保證“公益性”公立醫院的關鍵環節。第一類是純公共品屬性的初級基本醫療服務。初級基本醫療服務主要是提供防疫、保健和常見病的診斷和治療，并充當有效抑制過度醫療需求的“守門人”作用。主要包括政府直接舉辦的城鄉社區醫療衛生服務組織，如政府舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區醫院等。政府衛生管理部門要對初級醫療服務組織的基本條件和基本職責、醫生的基本水平和基本職責等制定詳細標準和規定。城鄉社區醫療衛生服務組織的功能要按照純“公益性”運作，屬于第一類公共品，其經費來自財政撥款和社會醫保中的個人賬戶。財政撥款額的多少取決于城鄉社區醫療衛生服務組織覆蓋的人員數量、效益、公眾評價、質量等。第二類是準公共品屬性的專科醫療服務。第二類準公共品屬性的專科醫療服務的公立醫院制度安排是：公立醫院提供醫療服務不再與醫療（藥）費和醫生的收入掛鉤，利益誘因不在于推高醫療（藥）成本來提高其自身收入。患者接受專科公立醫院服務，首先需要通過初級醫療服務組織的醫生診斷（急診等特殊情況除外）。患者按照一定比例自付的醫療（藥）費直接進入財政專戶，不涉及和不經過醫護人員和醫院之手，實行收支兩條線，以避免醫院趨利動機。政府主管部門對公立醫院通過全方位運籌，做出整體預算，管制公立醫院和醫生等行為，對納入預算管理的公立醫院的基本建設項目、新技術、新設備等的購買都要進行審批和統一安排。[15]政府主管部門以公共利益最大化為目標，憑借其掌握的資源舉辦、控制及調節公立醫院。政府主管部門根據因素法計算確定公立醫院的財政撥款額，如當地人口、公立醫院所覆蓋的人數、發病率、入院率、住院率、服務質量、患者評價和服務態度等因素綜合計算。政府主管部門應設計一套“公益性”公立醫院評價標準，其中包括設計一種社會公眾能獨立表達看法的信息反饋機制，運用定性和定量分析的方法科學評價公立醫院，并且同財政對公立醫院的支付額建立關聯。“公益性”公立醫院的核心功能是通過醫生的專業操守來運作，提供優質服務，合理節省資源。根據國際慣例，政府雇員制醫院的醫生的工資一般是平均工資的五倍左右。給醫生優厚待遇讓他們安心工作，根據職稱和工作業績制定不同檔次的工資標準。我國的公立醫院朝這個方向改革發展是水到渠成。因為，我國公立醫院醫生的工資相當部分就是財政發放。

作者：王根賢單位：廣東商學院財政稅務學院