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摘要：隨著國家醫改不斷深入，公立醫院全面取消藥品加成，部分地區已取消醫用耗材加成；醫療服務市場多元化；醫保支付方式改革；實施分級診療等因素的影響，必然要求醫院強化成本管理意識，改進醫院成本管理顯得尤為迫切。

關鍵詞：公立醫院；成本管理；改進途徑

一、改進公立醫院成本管理的現實意義

當前，除中藥飲片外，公立醫院藥品加成取消，部分地區已取消醫用耗材加成，實行零差價計費。取消藥品加成后，醫院的補償渠道僅剩醫療業務收費、政府補助兩個主要渠道，政府要通過加大對公立醫院的財政投入體現公立醫院的公益性，必然要求提高財政資金的使用效益，加強醫院自身成本管理的重要性就顯得尤為突出。同時，隨著國家政策鼓勵社會資本進入醫療服務行業，外資、民營等各類醫院將越來越多地進入醫療服務市場，其高效的管理方式產生的效應將使公立醫院面臨更激烈的競爭。基于以上背景，公立醫院要保持可持續發展，就必須獲得合理的收益，重視經營管理，樹立成本管理觀念，有效地利用醫療資源，提高運行效率，從而降低醫院的運行成本。

二、公立醫院成本管理存在的問題

(一)成本管理意識還比較淡薄

現階段，我國的醫療服務市場中公立醫院居于優勢競爭地位，醫療服務價格標準由地方政府部門制定，因此，醫院內部普遍還認為只要在安全醫療的基礎上，多收病人便可增加收入，對醫院成本管理還不夠重視，導致成本核算是不完全的。

(二)成本管理組織體系不健全

成本管理制度主要包括成本核算、成本預測與計劃、成本控制、成本分析與評價等。實際工作中，不少醫院僅對成本核算的原則、成本項目等做了比較粗略的規定，沒有就成本核算基礎工作要求、成本核算組織體系等做出具體規定，成本對象及成本中心的劃分也較粗糙，費用的歸集與分配程序不明晰，沒有制定醫院的成本賬表體系等。同時，醫院成本管理工作缺乏反饋機制，醫院進行成本管理需要認真執行物價政策，財務會計制度以及相關的法律法規，并對醫院的經濟運行狀況及業務收支情況進行監督，針對發現的問題需要及時查清原因，然后制定相應改進措施。醫院對成本管理工作中較少定期開展成本分析，對經濟運行情況沒有進行必要的定期評估，評估結果也做不到及時向醫院領導和有關科室、部門反饋，沒有建立起成本核算管理的考核與評估指標體系，并開展管理評價活動，定期分析醫院成本控制、管理情況。

(三)成本核算形式還比較簡單

根據不同的核算目的，醫院成本對象一般可以劃分為醫院總成本、科室成本、作業成本、醫療服務項目成本、病種成本、門診診次成本、住院床日成本等不同的類型或層次。但醫院目前的成本核算普遍還只是進行了醫院總成本核算，對科室一級的成本核算尚不夠深入不夠細致，按作業、醫療項目級別的核算，或按醫療項目、按病種的核算，目前還存在不小的差距。醫院當前還普遍存在錯誤的認識，認為成本核算就是財務部門通過醫療業務收入的歸屬確定科室的收支結余，按相應的比例計算各科室獎金數額，然后各科室再進行二次分配，把成本核算與獎金分配等同。

(四)資產管理粗放導致成本信息失真

1.固定資產重管理不到位

固定資產在醫院資產總額中占有較大的比重，但由于種類繁多、存放地點分散、調整移動較頻繁沒有得到及時記錄等原因，資產信息不及時更新，從而造成固定資產的賬實不符。而固定資產折舊計提是根據賬面信息計提歸集到各使用科室，由于賬面信息不能反映資產的實際信息，歸集的科室折舊成本可靠性就比較差。

2.醫用衛生材料管理不夠精細

醫院衛生材料的管理模式還普遍存在從庫房出庫后就直接計入科室成本，而實際上有大量的材料并非當月就使用完，期末仍有庫存在臨床科室，這部分材料很容易游離于賬外，造成跑冒滴漏。材料物資的管理在使用科室，賬務管理在財務、總務或設備科等行政科室，賬、物的管理之間缺乏信息平臺。各臨床使用科室也沒有建立相應臺賬，當月領用的各種材料無專人進行記錄管理，沒有記載當期實際耗用數量及期末的結存數量。因為沒有科室真實的材料耗用記錄，從而成本核算結果的真實性、準確性、合理性就大打折扣，不能為醫院制定醫用耗材消耗定額標準提供可靠的數據支持。

(五)數據采集困難導致成本核算粗放

成本核算的數據來源于醫院工作的多個方面，除涉及醫院各項收入和費用的統計，還涉及各科室人員構成、固定資產占用、工作量統計、科室建筑使用面積、作業時間、物料消耗等很多數據，數據的收集要做到全面、細致、準確，才有利于進行間接成本的分攤和計算。醫院成本核算有賴于醫院經濟管理數據的準確性、完整性。然而，醫院的信息系統普遍存在“數據孤島”，存在數據不準確、不完整的問題，因而不能為成本管理提供可靠的依據。

三、醫院成本管理改進的途徑

(一)進一步增強醫院進行成本管理的觀念

不少醫院的組織架構仍屬于直線職能制，是專家管理醫院的粗放型、經驗型的經營模式。醫院中高層領導、各科室主任多為臨床業務出身，除忙于醫院業務發展，還要負責其他的諸多事務，沒有精力關注醫院的經營管理，這就決定了醫院內普遍存在著“重業務、輕管理”的現象。國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見(國辦發[2017]67號)中指出“公立醫院作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理，要強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算。”因此，公立醫院應在建立現代醫院管理制度的過程中，通過不斷的學習宣貫，借助預算控制、績效考核等手段，有效提升全體干部職工成本管理意識，不能認為成本管理僅是財務部門的事，特別是隨著近幾年分級診療的實施，很多大醫院門診人次已出現大幅的下降，單純地認為增加病人就能增加收入的想法正變得不切實際，只有充分發揮全體醫院員工的主觀能動性，才能有效做好成本管理工作。

(二)加強成本管理制度體系建設

醫院成本管理工作涉及到醫院工作的諸多方面，為了使成本管理工作能夠順利開展，必須有一套規章制度并宣貫到位，成本管理工作才能規范有序進行。此外，成本管理涉及醫院工作的各個方面、涉及各科室各崗位的眾多人員，成本管理制度必須盡可能地全面、細致，包括成本核算及成本管理的各項規章制度、管理過程中涉及到各具體環節的操作規范和各類標準等的建立和完善。

(三)提高資產精細化管理水平

1.建立健全固定資產基礎管理記錄

做好成本管理需要一定的條件和基礎，否則成本管理就是空中樓閣。因此，醫院應加強成本核算過程的各項基礎工作，尤其應做好固定資產的各項基礎管理工作，應確定固定資產的計價方法，建立固定資產的采購、驗收、領退、轉移、報廢、清查盤點等制度并落到實處；建立大型設備的使用、設備維修等各項與成本核算有關的原始記錄，明確使用及核算單位與成本項目編碼等。

2.加強醫用衛生材料的科學管理

針對醫院醫用衛生材料管理中存在的不足，必須建立實耗實銷的管理模式。醫用衛生材料具有臨床使用量大、品種規格繁多、覆蓋面廣、采購頻繁等特點。將實耗實銷管理模式引入其管理中，才能使醫院衛生材料管理真實反映期末實際庫存數，實際消耗數和庫存數賬實相符，并可以隨時查詢實際消耗及庫存情況，從而給編制采購計劃、制定消耗定額等提供可信的數據，避免盲目采購、隨意采購，更好地促進管理科學規范化，減少庫存積壓，使醫院的衛生材料管理工作步入規范、有序的良性軌道，降低管理成本并提高成本核算的準確性。

(四)統籌規劃信息化建設提高成本管理效率

1.科學合理梳理流程并信息化

醫院的資產管理、從采購到付款的管理、庫存管理等業務流程，很大程度上仍停留在手工階段，管理效率不高。隨著醫療業務的增長，產生的業務數據和信息量也日益龐大，由于醫院醫療服務項目眾多、成本對象層次多、醫療成本的影響因素比較復雜。因此，如果單純依靠手工來進行成本管理，難度是可想而知的，必須依靠先進高效的計算機信息系統。基于此，醫院需要根據信息化管理的特點，對醫院的業務流程進行改造，實現全流程的信息化管理。

2.統籌醫院信息化建設實施系統集成

建立一個覆蓋醫院各方面工作的計算機信息系統，是保證醫院成本核算具有完整、準確統計核算數據的基礎。成本管理對醫院信息系統的建設要求較高，要進行成本核算與成本控制，必須整合基于醫院信息系統的門診、住院、后勤、統計、財務會計、人力資源管理、資產管理、電子病歷等各個系統的信息，使分散的信息逐步實現信息互聯、數據共享，為成本管理提供充分可靠的信息支持。

四、結語

當前，公立醫院改進成本管理正日益緊迫，醫院成本管理應以建立現代醫院管理制度為契機，不斷提升全體干部職工的成本管理意識、建立健全的成本管理制度體系、提高資產管理的精細化水平、同時統籌規劃信息化建設，只有這樣，才能盡早實現建立現代醫院管理制度的目標，為醫院的健康發展保駕護航。

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作者:向東旭 單位:杭州市兒童醫院