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一、兩種制度并軌的必要性和可行性分析

可行性分析。兩種醫療保險制度能否實現無縫對接，是在充分考慮它們在資金籌集和醫療保障水平的一致性基礎上建立的。新農合與城鎮居民醫保在上述兩方面是否具有一定的同質性。首先，從城鄉經濟發展水平角度看，城鎮居民中未參加就業的人數與農村居民相差不多，并且這兩種醫療保險制度的繳費額度都不高，繳費金額也沒有很大差距。城鎮基本醫療保險制度中規定，每年每人的繳費標準為560元，在新農合的繳費制度中，每年每人的政府補貼有就240元。在充分考慮兩者所處的經濟發展水平和承受能力差異的基礎上，對并軌后的醫療保險繳金額稍作調整，把城市的繳費額度適當下調，農村的繳費額度適當上調，適當加大對農村醫療保險的財政補助力度，降低對城市醫療保險的財政補助幅度，在此基礎上，實行兩種醫療保險制度的并軌運行基本可行。其次，隨著城鄉醫療衛生服務體系建設水平的不斷提高，對農村基層衛生服務組織的投入不斷擴大，醫資力量、醫療設備水平與城市的差距逐漸縮小。因此，城鄉之間的總體醫療服務水平差異也在逐步縮小，為促使兩種醫療保險制度的并軌管理提供了有力的現實依據。再次，這兩者所提供的醫療保險服務對象都是以流動性較大的城市自由職業者和農民工為主。因此，他們在服務對象上沒有本質的區別。在實行制度并軌方面無需做太大的調整。只需將醫療保險的服務對象進行完善整合，就可以完成并軌后的醫療保險制度。

二、新農合與城鎮居民醫保并軌實施中存在的瓶頸分析

在全國各地進行的并軌試點中，一般會把新農合由衛生部門整體劃歸給社會保障部門來進行管理。但這種并軌實施方法可能會帶來一些問題。

（一）把新農合由衛生部門整體劃歸到社會保障部門來進行管理，可能會產生運行機制不暢和運行效率下降等問題。新農合與城鎮居民醫保的并軌實施會涉及到領導機構和人事關系的變動，機構整合統一，資金集中管理。目前，我國新農合的整體運行和醫療服務等全部歸屬于衛生部門進行監督和管理，而城鎮居民醫保資金的籌集和報銷手續則歸屬于人力資源和社會保障部門來完成，這其中的醫療服務部分又歸屬于衛生部門。衛生行政部門在醫療機構管理方面發揮著重要作用。它掌握著充裕的衛生資源配置權和人們對醫療衛生服務的需求信息，通過統籌協調衛生資源的配置、合理提供醫療服務，最大限度地來滿足人們對醫療服務的需求，合理引導就診人員流向，促使基本醫療服務下沉，不斷提高衛生資源的公共使用率，節約醫藥花銷。將衛生部門向社會保障部門整體并軌后，新農合經辦機構的人、事、物都將發生整體性的變革，新農合醫療服務的優勢將會喪失，在并軌初期將會影響到新農合現有的正常運行及發展。此外，在現行的新農合體系中，鄉鎮衛生院和村衛生所在新農合運行中發揮著十分重要的作用。鄉鎮衛生院和村衛生所職工的管理工作是由衛生行政部門來負責，并對其進行考核獎勵，職工的績效水平與新農合的實施情況相掛鉤。如果將新農合的管理機構與社會保障部門并軌后，可是鄉鎮衛生院及村衛生所的監管考核工作仍由衛生行政部門來實施，可能會出現待遇降低或職工積極性下降等問題，可能會造成人才的流失，對新農合的發展以及并軌后的醫療保險制度產生不利影響。

（二）并軌實施后的道德風險及其致使醫療成本上升的問題。在新農合制度在運行中，其主導者是政府，主要參與者有以下三方：分別是作為醫療服務提供方的醫療衛生機構、作為醫療服務需求方的農民以及作為第三方支付機構的新農合基金組織。作為提供方的醫療衛生服務機構在為患者選擇醫療方案時，會受到利益的驅使而選擇價格較高、成本較低的方案來進行治療。此外，一些定點合作醫療衛生機構在實施新農合制度時超出藥品報銷目錄進行用藥、違規使用有特殊限定條件的藥品，或為患者開具大量價格過高的藥品并進行一些不必要的身體檢查等過度服務，或自行擴大醫療范圍、延長營業時間、增加醫治項目，有的醫療衛生機構甚至為患者提供有害的醫療衛生服務來換取更大的利益的道德風險。作為需求方的患者同樣也存在著道德風險。醫療保險為患者減免了大部分的醫療費用，參加醫療保險的城鄉居民會借此優勢出現小病大治、重病長治以及多購高價藥品等道德風險。目前，醫療保險中門診的報銷比例小于住院的報銷比例，參保的居民在患小病會傾向住院治療，現行的新農合政策中規定，門診的報銷比例為30%—50%，住院的報銷比例為60%—85%，這兩者之間的最大報銷差額高達35%，促使了更多的患者放棄門診治療而選擇住院治療。這種傾向會隨著門診的報銷比例與住院的報銷比例的差額增大而更加突出。而這些道德風險的背后所導致的就是醫療服務費用的直接上升。在新農合與城鎮居民醫保并軌實施之后，由于現行兩者的報銷比例不同，一定會提高其中一方的報銷比例，由此也會引發一些道德風險特別是小病大治、重病長治等問題。醫療費用將會增加，這會對醫療保險基金的正常運行帶來一定影響。

（三）新農合與城鎮醫保并軌實施后可能會出現以新農合基金補貼城鎮醫保以及醫療基金運行的安全問題。從國家現行的補償標準來看，新農合的補償標準在50%—90%之間，而城鎮居民醫療保險的補償標準是40%—80%之間，從補償率方面來看，農村高于城市，如果實施兩種制度并軌后將統一補償標準，這對于農民來說是一種不公平的調整。同時，根據國家統計局2012年的宏觀數據顯示，2012年，我國城鎮居民人均可支配收入為24565元，同期農村居民人均可支配收入為7917元，且城鎮的醫療成本相對于農村的醫療成本高出很多，兩種醫保制度并軌實施后，若繳費標準和補償標準在城鄉中統一，勢必會出現利用新農合醫療基金來補貼城鎮居民醫療基金的窘境。在兩種醫保制度并軌實施后，醫療基金也會合并管理，但是由于目前的社?；鹜锨番F象較為嚴重，很有可能會出現使用以前的新農合基金來填補城鎮居民醫療基金不足的現象。

（四）新農合與城鎮居民醫保制度并軌實施后農村患者會涌向城市，給城市醫療衛生資源帶來壓力。從醫療衛生服務水平上看，新農合定點合作醫院在醫師水平和服務條件上與城鎮居民醫療保險定點合作醫院還有一定差距，同時報銷政策采用的是基數越高，自付比例越低的逐級遞減制度。新農合與城鎮居民醫療保險制度并軌實施后，將會統一報銷比例，統一規定預繳納資金額度，且可以在市區定點范圍內的任意合作醫療機構進行治療。城市定點合作醫療機構的醫資水平和醫療設備醫相比鄉鎮定點合作醫療機構要好，這樣就會形成部分農村患者為了更好的醫治而到城市進行治療，給原本就已經緊張的城市醫療衛生資源帶來了更大的壓力。

（五）基層醫療衛生機構的建設問題?；鶎俞t療衛生機構的建設包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務站以及村衛生所的建設。目前，我國基層醫療衛生機構的建設仍然存在許多問題。突出體現在以下兩點：第一，鄉鎮衛生院、社區衛生服務站及村衛生所的職工綜合素質較低、醫資力量缺乏、醫療設備老舊。第二，村衛生所的建設工作有待加強?？h鄉村三級醫療防疫是我國衛生防疫保健體系的特點和優勢，村級醫療機構作為該體系的基礎，發揮著相當重要的作用。但是，這些為農民提供最直接、最基本的村醫療衛生所多是由先前的私人診所演變而來，存在著一定的壟斷性，且在技術水平和從業素質上都有待提升。

三、推行實施新農合與居民醫保制度并軌的對策與建議

中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發【2009】6號）中明確指出，“隨著經濟社會的發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一”。國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發【2009】12號文件）要求各地“城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接，探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源”。不難看出，逐步推進基本醫療保障制度的城鄉統籌，是新醫改方案中所提出的既定方針和目標，與中央精神和醫療保障事業的發展規律相符合，為醫療保障制度的改革與發展提供不二選擇。自2010年下半年起，各級財政部門統一了城鎮居民與農村居民的生活補助標準，為實施城鄉統籌的基本醫療保障制度提供財力支持。第一步：構建合理的管理體制。將人力資源社會保障部門和衛生部門所屬的經辦機構進行整合。實現政策的無縫銜接與協調，避免兩部門出現攀比現象。通過機構的整合，強化工作體系的一體化，避免在醫療保險制度實施過程中的“真空地帶”和“重復地帶”出現，減少經辦機構的盲區和重疊部分；完善財政支出對醫療保險業的補償合理化、高效化，從根本上減少醫療保險基金在支取時的漏洞。第二步：城鄉居民醫保制度并軌實施。將新農合與城鎮居民醫保制度進行整合，把農村居民和城鎮居民中的非就業人員（未參加職工醫療保險人員）全部納入到城鄉居民醫療保險中來，實現兩險合一險，將原來的三項醫保制度整合成城鄉居民醫保和城鎮職工醫保兩項制度。第三步：在城鄉居民醫保和城鎮職工醫保兩項制度運行的基礎之上，再將二者進行整合，實現制度框架與管理模式的統一，按需求、分層次、全覆蓋，所有社會成員不論年齡、身份、就業形式、戶籍性質，均可依法自愿選擇相關層次的醫療保險。在法律法規強制以外的醫療保險中，可根據自身的經濟情況，選擇適合自己的醫保類型，并隨著自身的經濟條件的變化，實現不同層級、不同身份的醫療保障業務間自由變更。并且，通過公共財政收入的再分配，不斷優化城鄉醫療衛生的資源配置，逐步縮小城鎮職工醫保和城鄉居民醫保的補償標準，最終建立起城鄉所有居民一體化的醫保體系，讓每一位公民都享有公平的醫療保障。將城鄉醫療保障制度進行統籌管理并不是簡單地將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合進行合并，而是從科學、合理、可行的角度出發，根本上解決老百姓看病難、看病貴的問題。對現有的醫療保險資源進行整合，構建戰略型的數據庫。建立和完善社會統一的醫療保險制度，進一步提高社會全體成員的醫療保障水平。實現醫療保險行業的健康、有序發展。綜上所述，在新農合政策形勢的推動之下，受城鄉統籌發展、城鎮化進程、戶籍改革等條件的影響，讓制度覆蓋到全體受惠居民，是現如今面臨的一個主要難題，而通過新農合與城鎮居民醫保并軌的途徑，可以實現政策的統一化、系統化，進一步地促進我國醫療保障工作的升級。

作者：鄭瑞英單位：北京農學院