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等級醫院評審細則范文第1篇

【關鍵詞】醫院評審；持續改進；評審標準

醫院等級評審是推動醫院現代化管理及醫療事業快速發展的有力手段，是檢驗醫院綜合實力的標準[1]。我院在三級甲等醫院評審中，護理部發揮了積極的重要的作用，在云南省衛生廳、衛生部的評審中，得到了評審專家的一致好評，2013年6月順利通過省衛生廳、衛生部三級甲等醫院的評審。現將護理部在評審期間的工作總結如下：

1 統一思想，提高認識

護理部多次組織召開護士長會議，統一對等級醫院評審重要性的認識，并且樹立“眾人拾柴火焰高”的理念，增強每位護士長的責任感、緊迫感、使命感。在此基礎上，認真組織學習衛生部《 三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011年版），要求護士長對照《實施細則》進行逐條梳理，嚴格自查，分析評估，狠抓落實。

2 把握標準、重視臺賬

《三級綜合醫院評審標準實施細則》內容多，范圍廣，共6章，護理除了《護理管理與持續質量改進》外，第一章至第六章涉及護理共計128款，其中核心標準11款，滲透在醫院服務、患者安全目標管理、醫院感染管理、醫院綜合管理等其他項目中，可見護理管理涉及面之廣、任務之重。此次評審是以現代評審、評價理念、角度、標準、流程、方式和方法，緊密圍繞"質量、安全、服務、管理、績效"五大要素橫向關聯性及邏輯性進行的科學評價與分析，要求各醫院管理者樹立可持續發展及應對評審常態化的理念[2]，堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”，確保患者能得到安全的、高質量的、具有就醫感覺的醫療服務。護理部組織學習《實施細則》同時，將臺賬資料作了分層、分線梳理，哪些是護理部層面的、哪些是科室層面的或護理部和科室同時要整理與準備的，做到全面真實、數據正確、圖文并茂、符合邏輯。

3 層層培訓、加深理解

為使全體護士長充分理解評審標準，醫院將評審標準下發至每個科室。護理部主任首先對標準進行梳理，將重點、難點進行分解，通過護士長會議、專題講座、經驗交流、組織外出參觀學習，分別對各護士長進行培訓，通過廣泛的、多層面的培訓動員，把評審標準落實到每個崗位每個環節中去，帶頭在全院營造濃厚的迎評氛圍。

4 落實標準，確保質量

4.1在設及護理的條款中5.3.2.1、5.3.3.1是護理核心條款，是此次評審護理工作的重點。開展扎實、有效的優質護理，成為等級醫院評審的前奏，其結果勢必影響醫院的評審。在醫院的大力支持下，我院通過增加人力資源、采取“扁平化”排班模式、增加績效等方式，讓優質護理服務標準走下墻，走向患者身邊。2010年5月，我院通過2個示范病區，逐步增加到4個病區、8個病區，通過強化基礎護理，做實生活護理，深化護理內涵，改善護理服務，提升護理隊伍的職業形象，全面提升護理服務質量，提高病人滿意度。到2011年底，全院21個病區全部開展優質護理服務，2012年11月，21個病區一次性通過云南省衛生廳的驗收，取得了較好的社會效益。

4.2在醫療實踐中護理人員接觸患者最為頻繁，在預防和控制醫院感染方面護理人員占有重要的地位。護理管理在醫院感染的管理中具有十分重要的意義，貫穿于護理活動的全過程，涉及護理工作的方方面面。在護理管理中，建立健全護理三級管理體系，制定消毒隔離考評標準，嚴格強化管理。消毒隔離督查組定期、不定期的進行檢查，各種檢查情況詳細記錄，對存在問題及時指出，限期整改，并進行效果評價，檢查結果與獎金掛鉤，護理部每月通報結果。

5 完善制度，持續改進

5.1強化護理質量控制組的作用，分設優質護理、病房管理督查組；危重病人、護理文件督查組；護理教學督查組；急救藥（物品）督查組；消毒隔離督查組五個大組。各督查組組負責對照標準對各項制度職責、操作規程、護理常規、服務流程進行修訂、完善、督查。各護理單元結合科室實際完善本科室的內容，科室質控小組每周進行檢查，發現問題，認真記錄，及時督導整改。護理質量管理委員會負責檢查各項制度職責的落實，各組按照標準，負責完成督查主要內容有：

5.2分級護理、優質護理落實情況、床頭交接班、護理差錯管理等核心制度的落實。

5.2.1全院統一購置更換急救車及車內急救藥品和物品，制作藥品擺放示意圖、搶救藥品口訣。

5.2.2加強高危險藥物如氯化鉀、濃氯化鈉、化療藥物與普通藥物分類存放的管理，使用紅色標識，提高用藥安全。

5.2.3完善各種識別標志如“腕帶”識別標識的使用，由重癥患者使用“腕帶”，改為對每一位患者男患者為蘭色，女患者為粉紅色。

5.2.4護理不良事件管理。

5.2.4.1對需要特殊護理的患者，使用各種警示標識牌：防跌倒、防壓瘡、防管道滑脫、皮試陽性、氧氣四防卡等。護理教學督查組負責制定詳細的“三基”培訓、操作考試考核計劃，分組進行督導、落實、檢查，考試不合格再次補考，直到達標為止。

6 實戰演練，提高應檢能力

針對標準中每個知識考核點，護理部專門作了歸納與分類，哪些是要查資料的，哪些是問護士的，哪些是問病人的，哪些項目實地操作等等，幫助大家有計劃、有步驟準備。準備初期護理部著重分批、分時段對全體護理人員進行了一系列的培訓，培訓的內容主要有：護理管理核心制度、應急預案、關鍵環節服務流程等。為確保護理質量，培訓均安排在中午和晚上進行。本著“眾人拾柴火焰高”的理念，每位護士在毫無怨言完成繁重日常工作的情況下，放棄休息，不辭辛苦地參加培訓，期間聽到最多的一句話是打給家人的電話—我晚飯又不能回來吃了。護理部也花了1個月時間，對全院護士作了心肺復蘇培訓，準備中期護理部分別對全院各科的臺賬資料作了檢查與指導，組織科室骨干，先后8次對標準臺賬進行統一。準備后期護理部又對照標準重新梳理檢查，查漏補缺，特別是應知應會知識點，要求每位護理人員人人過關掌握。ICU、急診醫學科是這次檢查的重頭戲，醫院、護理部多次進行實戰演練，不斷提高護士的應急能力。

6 體會

醫院的發展、護理工作的提升遠不是一次評審就可一蹴而就的，通過等級醫院的評審，護理部認真解讀、梳理標準，層層動員培訓，全體護理人員在護理部的領導下眾志成城，團結一心，對照標準逐條自查、及時整改，不斷總結既往經驗，立足新的起點，逐步使各級人員落實標準的意識不斷增強，持續質量改進的理念不斷強化，逐步形成了按照標準良行運行的有效機制。由此可見，護理部在醫院等級評審發揮了關鍵性作用，達到了等級醫院評審標準方針“以評促建、以評促改、評建并舉、注重內涵”，使醫院的護理工作更好更快發展。

參考文獻：

等級醫院評審細則范文第2篇

關鍵詞：等級醫院；評審；促進；護理質量

等級醫院評審是衡量醫院綜合實力與整體水平的有效手段[1]。新一輪醫院評審在評審指標、評價標準、評審形式等方面都有了變化，更加體現了"以患者為中心"的內涵，突出了醫療質量、醫療安全、醫療服務等主題，目的是支持、促進、指導和提高醫院的管理，保障醫療護理質量。

質量是醫院的生命，護理質量是醫療質量的重要部分，也是護理管理工作的核心，護理質量評審是醫院評審的重要組成部分。護理質量與患者的生命和健康息息相關。通過等級醫院的創建和評審，對照評審標準，查找問題，抓住重點，加強護理質量安全管理，認真落實護理工作中的基礎質量、環節質量和終末質量控制，通過PDCA循環管理，達到護理質量的持續改進。

我院是一所二級乙等綜合醫院，現申報二級甲等醫院，通過一年多的創建工作，剛剛接受了專家的檢查評審。在這一年多的創建工作中，深刻體會到了等級醫院的創建和評審對護理工作的促進作用。

1醫院總體工作

1.1醫院領導高度重視，成立了相關管理組織，明確了職責。

1.2對全院職工進行了充分宣傳和動員，調動了大家的積極性，使職工主動參與、人人參與。

1.3參加上級培訓學習，組織遠程教育學習、院內學習、外出參觀學習等。

1.4對照評審標準多次進行自檢自查，進行了自評工作，邀請上級專家給予帶教評審，對存在問題及時整改。

2護理工作

2.1全員培訓，加深理解

2.1.1護理部對全院護理人員進行了全員動員及專題培訓。組織全院護士學習《二級醫院評審標準實施細則》，更好地幫助全體護理人員學習、理解其精神和內涵，明確護理理念。

2.1.2護理部結合實際情況多次對護士長進行強化培訓，加深對評審標準的理解，正確認識新標準的特點，如關注患者安全、關注服務質量及持續改進等，幫助掌握評審要點和方法，做好相關的準備工作。

2.1.3護士長組織科室護理人員反復學習有關條款，對相關標準和精神加深理解，深化"以患者為中心"的服務理念，使大家認真履行各自的工作職責，把各項護理工作落到實處。

2.2完善制度，規范管理。

2.2.1護理部在原有制度基礎上進一步健全了相關管理制度，更加明確了崗位責任、工作職責；整理編寫了本院《護理工作指南》、《專科護理常規》；制定了護理人員行為文明規范、護理工作流程、技術操作規范、質量評價標準等；完善了護理風險防范措施和應急預案；補充修訂了危重患者護理常規……使護理人員行為有規范、工作有標準，使護理工作評價有了依據。

2.2.2各科室根據自身情況細化了各項管理制度、執行標準；制定了保障制度落實的的措施；結合專科特點補充了專科護理常規，豐富了健康教育內容；明確了分級護理、基礎護理、危重患者管理等工作的內涵及標準；制定了對各項工作的評價標準并定期進行考核評價，發現問題及時反饋整改，持續追蹤檢查，直至符合要求。

2.3落實工作計劃，實行目標管理。

2.3.1護理部依據醫院總體工作目標制定了年度護理工作計劃、管理目標和中長期規劃并下發各科室，隨后進行定期、分階段督查，落實工作計劃和管理目標的完成。

2.3.2各科室根據護理部的計劃和目標，結合科室實際情況制定年度科室工作計劃和目標并組織學習及實施，既保證了科室計劃和目標與護理部一致，又保證了計劃和目標的有效落實。

2.4加強培訓學習，提高綜合素質

2.4.1護理部制定了全員的年度業務培訓計劃，按計劃如期完成了"三基三嚴"培訓及考核、護士分層培訓及考核、法律法規培訓及考核、行為規范培訓及考核；基礎理論、"優質護理"等相關知識的考核……

2.4.2每年均選派人員參加"云南省護理技術操作規范化培訓班"，回院后負責對全院護理人員進行培訓和考核，規范護理人員的技術操作。

2.4.3積極組織參加院內外各類業務學習，選送護士長和護理骨干參加省州級護理管理知識培訓學習，更新充實管理知識，提高整體管理水平。

2.4.4每月安排專科知識講座，由臨床經驗豐富、專科知識扎實的護理人員在全院范圍內進行各專科知識的講授，增加護理人員對各專科知識的了解。

2.4.5由各科室根據專科特點制定培訓計劃，完成本科室的專科護士培訓工作，突出專科特點，提高專科水平。

2.5加大質控力度，提高護理質量

2.5.1由醫院護理質量管理委員會每月進行各項護理質量的檢查和考核，有記錄，對發現的問題采取現場指導、綜合反饋、整體分析等方法，不斷促進護理質量的提高。

2.5.2等級醫院創建期間，更加大了檢查力度和頻次，及時下發督查記錄，限期整改。

2.5.3科室加強宣傳和培訓，強化全員質量管理意識，調動護士質量管理的參與意識，充分挖掘護理人員凝集力，人人參與質量控制。

2.5.4成立科室質控小組，明確職責，質控員對其分管項目進行自查、自評、自我完善，每月完成對全科各項護理質量指標的檢查、評價、反饋、整改，對本科護理質量進行全面監控。每月月末護士長組織各質控組長對本月檢查結果進行總結、分析，并召開護士會進行質量講評，肯定成績，對不足之處分析原因，征求護士的建議和意見，提出整改措施，并作為下月工作重點。

2.5.5質控方法 護士長制定年度質控計劃，明確每月質控重點。按照分工合作的原則，每位質控小組成員掌握所分管護理工作質量管理標準及具體的檢查評分細則，結合日常隨機檢查與定期重點檢查，完成自己分管部分的質量控制。發現問題及時給以糾正或限期整改，并追蹤評價，持續改進，使問題得到真正解決。

2.5.6質控小組成員每月總結自查結果并登記，月末護士長組織質控組長對本月檢查結果進行匯總分析，召開護士會議進行反饋。

2.6強化安全意識，完善風險管理

2.6.1加強法律法規培訓，強化依法執業意識。

2.6.2認真落實護理不良事件上報制度，及時進行不良事件成因分析，提出整改要求和防范措施，避免再次發生同類事件。

2.6.3督促護理人員加強責任心，重視患者安全，有效執行患者身份識別制度，嚴格執行護理操作規程，樹立風險防范意識，杜絕差錯事故。

2.7完善各項資料，規范管理

2.7.1重視痕跡管理，充實完善各類資料。

2.7.2對共性資料，護理部制定統一標準，統一格式，各科規范記錄，規范管理。

2.7.3專科資料，實行各科個性化設計，突出專科特色。

2.7.4資料對照條款歸類裝盒，按統一要求制作封面、目錄，使管理清晰，便于查找。

3體會

3.1護理部在原有制度基礎上進一步健全了相關管理制度，科室有保障制度落實的措施并結合實際情況具體實施，既保證了各項護理工作能依法依規開展，使管理更加規范化，同時又突出了各科特點。

3.2評審標準突出了依法治院，審核護理人員的資格準入和管理，以及護理崗位職責管理等，強化了管理者的法律意識；要求護理人員行為規范，嚴格遵守操作規程；重視護理缺陷管理，強調了護理不良事件的上報、原因分析和整改，增強了護理人員的安全防范意識，使患者安全得到了更好的保障。

3.3一切護理工作緊緊圍繞"以患者為中心"開展，以臨床護理工作量為基礎，合理配置人員，優化組合，實行彈性排班，有效運行緊急情況下人力資源調配機制，既滿足患者實際需求又提高護理人力資源使用效率。

3.4切實推進"優質護理服務"工作，把"優質護理服務"落實到位，開展責任制整體護理，夯實基礎護理，為患者提供適宜的護理服務，保證患者舒適；根據患者情況制定合適的護理計劃，提供有效的護理措施，及時評價效果，適時修訂計劃；將健康教育工作貫穿于患者入院時--住院期間--出院后……不斷提高護理質量，患者滿意度明顯提高，真正實現患者滿意、社會滿意、政府滿意、醫護人員滿意的最高目標。

3.5要求護理人員熟練掌握危重患者的病情觀察、安全管理；規范護理文件書寫，準確反映患者的病情動態變化；護理措施得當，效果評價及時，無護理并發癥；熟練掌握儀器設備的使用；真正提高了危重患者的護理質量。

3.6有計劃的開展業務培訓，完成護士分層培訓，結合臨床工作進行護理技術操作培訓與考核，強化基礎操作，突出專科需求，全面提高了護理人員的技術水平。

3.7評審標準特別強調了護理管理和護理質量與安全，以護理質量管理和持續改進衡量護理工作質量。建立護理管理組織體系并有效運行，護理人員資質符合要求，與崗位技術能力要求相匹配，認真落實護理查房、護理會診、護理病例討論制度，提高護理人員專業技術水平，能與患者進行有效溝通等等，均促進了護理質量的持續提高。

4結論

4.1等級醫院評審是對醫院管理水平、醫療護理技術水平、服務水平的檢驗，通過創建等級醫院，能規范醫院管理，提升醫療護理服務水平，提高護理質量。

4.2評審標準突出了以患者需求為導向，關注患者感受，重視患者安全，深化了醫務人員"以患者為中心"的服務理念，并把這一理念真正落實到醫院服務的各個細節中，同時也體現了以質量為核心的服務宗旨。

4.3通過創建等級醫院，能打造醫院護理精細化管理模式，構建護理質量常態化監控體系，通過PDCA循環管理，達到提升護理工作效率，全面推進醫院護理管理水平和醫院護理服務質量持續提高的目的。

4.4通過創建等級醫院，使大家認識到痕跡管理的重要性，平時需重視資料的積累和保存，做到規范管理，使資料的內容體現真實性、連貫性和完整性，并體現出持續整改。

總之，通過等級醫院的創建和評審，無論從醫院領導到廣大職工，均經歷了一個思想上的蛻變過程，真正理解了什么是"一切以患者為中心"，怎樣做才能落實這一服務理念，樹立了主動服務意識，加強了責任心。

評審結束，結合評審專家提出的不足之處，醫院全體員工將會進一步統一思想，更加嚴格要求自己，發揮勤奮務實精神，做好改進工作，使醫院管理和服務工作更上一個新臺階。

等級醫院評審細則范文第3篇

【關鍵詞】醫院評審；門診護理；改進措施

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0168-02

2011年12月24日衛生部下發了《三級綜合醫院評審評價標準實施細則（2011年版）》，山西省根據衛生部要求，本著“標準只升不降、內容只增不減”的原則，在2012年2月制定了《山西省三級綜合醫院評審評價標準實施細則（2012年版）》。我院在2012年8月在山西省率先通過三級甲等醫院評審并獲得好的成績。門診是醫院的窗口和重要組成部分，門診護理工作的優劣、服務態度的好壞、護理技術的高低，不僅反映門診護理管理水平，還會影響整個醫院的聲譽。在2012年中我院門診護理工作通過對照新的評審標準找差距、注重落實標準、持續改進等措施促進了門診護理質量的提高，并獲得了評審專家的肯定。現具體內容如下。

1、對照標準組織學習，提高門診護理人員對標準的認識

1.1 新的綜合醫院評審標準具有細、全、重視管理及醫療護理安全等特點，對其內涵均要反復學習，領會精神，從思想上認識標準，理解標準，掌握標準，才能更好的做好各項工作。門診部護士長通過參加培訓、查找資料等將標準中涉及門診部分進行逐條梳理，并對照標準評估目前的護理工作，制定迎接評審工作計劃。

1.2 組織門診護理人員學習，解讀標準要求，并制訂具體工作措施，要求人人掌握標準，落實標準，參與到等級醫院評審中來。

2、對照標準，完善門診護理工作

2.1 努力優化就診流程，改善就診環境

2.1.1 工作時間前移。為縮短患者等候時間及針對外地患者逐日增多的現象，門診部經過廣泛調研，在上午工作時間前移30分鐘的基礎上將下午工作之間前移1小時，受到廣大患者的好評。

2.1.2 設立了院長代表接待處。在門診二樓大廳開展院長代表接待工作，監督門診日常工作，并解決患者在就診過程中遇到的疑難問題。

2.1.3 為縮短門診患者輔助檢查等待時間，對門診與住院患者實行錯時錯峰檢查制。

2.1.4 開展各種形式的便民服務。門診二樓大廳及四樓超聲室門口為患者提供開水及一次性水杯，為患者準備輪椅、平車等開設方便門診；門診二樓大廳設電子觸摸屏為患者提供醫師信息、藥品價格、醫療服務價格查詢服務；LED顯示屏滾動播出醫師出診信息；各候診區域播出數字電視，為患者提供方便、溫馨的就診環境。

2.1.5 堅持全年無假日門診制，方便患者就醫。

2.2 努力提升門診服務品質

2.2.1 根據患者的病情和需求為患者提供精細化服務，讓患者享受到便捷、優質的服務。從門診護理人員儀表、儀態抓起，倡導微笑服務、主動服務，提升醫院服務形象。打造分診、導診、化驗結果查詢、咨詢服務、投訴接待一站式門診服務。

2.2.2 將護理人員服務態度與考核掛鉤，努力實現工作中“零投訴”。

2.2.3 積極開展檢驗結果查詢服務，為就診患者提供電話查詢與化驗單郵寄服務，更好地方便患者。

2.3 積極開展并推進預約診療服務

2.3.1 完善預約診療工作制度，使流程更科學規范，同時加強對預約診療工作的宣傳力度，努力提高患者預約診療比例。

2.3.2 在電話預約、網絡預約的基礎上開展了現場預約診療、復診預約診療服務，便捷了預約程序。

2.3.3 利用下鄉扶貧與學術交流的機會與基層醫院建立預約轉診服務機制，促進了預約診療工作。

2.4 完善各項突發事件應急預案并加強學習

2.4.1 修訂與完善了各種應急預案，如門診診療過程中突發急救事件應急預案與工作流程，門診突發事件應急預案，門診高峰時段醫務人員調配應急預案等。

2.4.2 組織門診護理人員進行模擬演練，提高其快速反應能力。

2.4.3 演練結束或突發事件處理結束后均組織護理人員進行討論、分析，針對過程中存在的不足制定整改措施，促進全員提高。

2.5 延伸門診功能，積極開展多種形式的健康教育工作

2.5.1 為滿足門診患者對健康知識的需求，門診部全年在分診臺及各診室發放各種疾病防治知識宣傳資料。

2.5.2 在門診大廳設置活動版面并定期更新，開展健康教育工作。如“控煙教育”、“艾滋病知識宣傳”等。

2.5.3 每月定期進行健康講座活動，將群眾需求的健康知識、常見病的預防、康復知識等通過專家講座的形式與患者進行面對面交流，受到廣大門診患者的好評與歡迎。

2.5.4 與臨床科室大力配合在門診大廳開展義診咨詢服務，如“世界卒中日”、“世界腫瘤日”義診活動，提升了服務品質。

3、針對問題，積極開展自查工作

3.1 新的評審標準運用質量管理PDCA的原理，體現持續改進。因此，我院在積極完善工作的同時，開展了多種形式的自查工作，如科室自查、職能科室檢查、醫院評審領導組模擬檢查等，對照標準用“以病人為中心”的服務理念，從病人的實際感受來評價門診的整體服務品質。

3.2 門診護士長針對自查中發現的問題，科學分析原因，制定具體改進措施，并限期追蹤改進效果。通過自查工作，促進了門診護理質量的提高，并將“持續改進提高”的工作理念深入人心。

等級醫院評審細則范文第4篇

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.116

護理質量評價指按照護理相關管理標準對護理全過程進行組織性的調查與分析， 客觀的對護理質量進行評價， 從而對護理品質進行有效保證[1]。通過對《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》（以下簡稱細則）仔細閱讀可知， 在醫院中所實施的新評審內容及相應的評審方法， 均按照“以患者為中心”原則進行， 同時要嚴格遵守安全、管理、服務、質量及績效作為首要目的， 對護理質量進行改進， 通過采取現場評價、書面評價、醫療信息統計評價及社會評價等綜合性的措施， 進行評審評價。當時本院作為廣東省唯獨一家不是“二甲”醫院的縣級醫院， 底子薄， 任務艱巨， 如何按照《細則》中有關條款要求， 建立符合《細則》為導向的護理質量評價體系， 是護理管理者所需要面對的問題。本院2016年11月初接受清遠市衛生和計劃生育局組織評審專家對本院開展的“二級綜合醫院等級評審”工作， 取得了良好的實效。下面介紹在創“二甲”醫院實踐過程中， 如何按照《細則》中的條款要求， 建立符合《細則》為導向的護理質量評價體系， 具體做法如下。

1 構建護理管理組織體系

按照《廣東省衛生廳護理管理工作規范》建立護理組織體系， 實行業務院長領導下的護理部主任-科護士長的二級管理體系， 結合本院的特點組建四大委員會：護理質量管理委員會、專科護理發展委員會、護理教育科研管理委員會、護士職業安全管理委員會。各管理委員會成員由主任委員、副主任委員、組長和組員組成；每個委員會下設不同的小組， 共有10小組， 各小組成員由科護士長及各科護理骨干組成， 讓一線護士參與科室管理， 收集一線護理人員的意見和建議， 同時能提高護理人員工作積極。

2 實施方法

2. 1 建章立制 首先護理部要研讀《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》中各章節， 理順與護理有關條款， 后有計劃地組織各科護士長學習各條款中內容， 并要求各護士長對照條款內容進行自查， 針對條款要求修訂或制訂護理工作制度、流程、預案及護理常規。完善護理制度、流程、規范、常規是質量改進的基礎。因此必須補充原來沒有的、口口相傳的規范、流程， 修訂操作性不強的和過時的護理制度、流程、規范、常規等， 以實現持續質量改進的目的[2]。同時對試行或修訂的護理制度、流程、規范等內容有計劃地組織全院護理人員學習及考核， 提高護理人員對制度、流程、規范、預案、常規等內容的知曉率。

2. 2 制訂適合本院實際工作的護理質量評價標準 在規范護理行為的過程中， 護理質量評價標準屬于一種重要的依據， 它建立在實踐的基礎上， 能夠有效地衡量護理質量的優劣， 指導護士工作并反饋性地指導實踐， 而建立護理質量評價標準是護理質量管理的關鍵環節， 是有效提高護理質量的保證[3]。

2. 2. 1 制訂優質護理服務及責任制整體護理評價標準 研讀《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》發現， 《細則》尤其對護理服務及護理安全方面進行了特別顯示以說明其重要性， 必須要做到“以患者為中心”， 需要醫院設立相應的安全管理組織以及對護理質量進行管理的組織， 具有相應的監管措施， 而優質護理服務是確保護理服務質量與安全的關鍵， 是評價標準中的核心條款之一， 要落實以優質護理服務為抓手， 實施“以患者為中心”的護理工作。所以需建立優質護理服務評價標準及責任制整體護理評價標準。

2. 2. 2 制訂出其他質量評價標準 根據《細則》中第三章患者安全及第五章護理管理與質量持續改進中， 要求需要創建分級護理質量評價標準、危重、一級護理質量評價標準、圍手術期質量評價標準、護理文書書寫評價標準及各特殊專科護理質量評價標準等。每一項質量評價標準又包括若干個方面和條目， 要求對護理質量標準進行定期與不定期的效果評價。

2. 3 制訂護理質量評價指標 在國外， 對于護理質量評價多是針對護理結構的質量方面、護理過程的質量方面以及結果質量指標等方面。其中護理結構質量主要包括以下幾項指標：護床比、床位占用的比例、護士隊伍中注冊護理所占的比例；護理過程質量主要包括以下幾項指標：患者發生壓瘡的比例、患者發生跌倒的比例、患者出現意外拔管事件的比例以及患者發生不良事件的比例等；護理結果質量的評價主要包括以下幾項指標：對患者的滿意度、護士的滿意度等[3]。

目前國內對于護理質量的評價共包括護理工作質量及工作效率兩項指標。其中護理工作質量共包括以下幾項評價指標：患者滿意度、基礎護理、特別護理及一級護理的合格率、危重患者護理的合理率、護理技術、急救物品的合格率以及意外意見、護理文書書寫等合格率；工作效率評價共包括以下幾項指標：病床使用情況、床位的周轉情況以及院內發生感染的情況等[4]。參照衛計委（原衛生部）《二級綜合醫院評審標準實施細則》及優質護理服務評價標準， 以循證為依據制訂適合本土化的關鍵指標體系：①急救車管理正確執行率達100%；②基礎護理正確執行率達≥90%；③ 護士培訓與考核正確執行率達≥90% ；④護理病歷書寫正確率達≥90% ；⑤健康教育正確執行率達≥90%；⑥護理人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%；⑦患者身份識別正確執行率達100%；⑧靜脈治療護理正確執行率≥90%；⑨防跌倒/

墜床措施正確執行率達≥95%；⑩預防壓瘡正確執行率達≥95%；手衛生正確執行率≥95%。

2. 4 建立護理質量的評價方法 改革傳統的護理質量評價方法， 按照制訂出的質量評價標準， 每月由各質控小組對個案進行追蹤或者是進行系統的追蹤， 對護理質量進行評價。質控過程中需要將患者作為中心， 追蹤患者住院全過程中的護理， 通過和患者進行面談及查閱科室資料等措施去評價各科護理指標的落實執行情況和各項護理工作制度的落實程度， 重點深入追蹤有疑問問題的環節， 同時重視對系統的改進， 另一方面是要重視在整改過程落實跟進， 實是求是地對護理質量進行檢查評價， 從根本上去徹底解決問題， 減少類似事件的再次發生， 持續不斷地促進護理質量的提升， 以確保患者的安全。

2. 5 對護理質量評價結果進行匯總分析及進行護理質量質量持續改進。

2. 5. 1 檢查結束后， 由各質控小組對照各項護理質量檢查標準扣分細則進行扣分， 在下月初護理部對各質控小組檢查的結果進行綜合分析， 并結合護理部平常到各科室進行質量檢查情況進行一個客觀的匯總后， 把各科得分情況報財務科與各科績效進行掛鉤， 并在全院質控會議上進行通報， 同時把各科的存在問題反饋到各科室。

2. 5. 2 護理質量的持續改進指對護理質量進行評價后針對發現的問題進行原因的分析， 同時給予相應的應對措施， 對護理過程進行有效的改進， 對護理人員進行行為上的規范， 并對結果進行重新評價， 判斷改進對于護理質量帶來的影響， 從而于最高程度上改善患者滿意度， 明確需要持之以恒的努力， 方可實現護理質量的不斷提高[5]。因此對質控中存在的問題要求各科護士長用PDCA循環管理理論持續不斷地進行質量改進， 護理部不定時地?M行督導檢查， 跟蹤整改工作落實情況。

3 結果

通過構建符合《二級綜合醫院評審實施細則》為導向的護理質量評價體系， 管理者才能發現護理質量存在問題， 從而有針對性地采取措施改善護理質量。三年來本院護理質量得到了不斷的提升， 住院患者滿意度逐步提升， 患者滿意度每年均≥95%， 各項護理質量指標都達到有關條款的要求：①急救車管理正確執行率100%（目標值100%）；②基礎護理正確執行率97.13%（目標值≥90%）；③護士培訓與考核正確執行率97.6%（目標值≥90%）；④護理病歷書寫正確率97.1%（目標值≥90%）；⑤健康教育正確執行率98.1%（目標值≥90%）；⑥護理人員對不良事件報告制度的知曉率≥95% （目標值≥95%）；⑦患者身份識別正確執行率100%；⑧靜脈治療護理正確執行率97.9%（目標值≥90%）；⑨防跌倒/墜床措施正確執行率97.9%（目標值≥95%）；⑩預防壓瘡正確執行率97.9%（目標值≥95%）；手衛生正確執行率99.5%（目標值≥95%）。

4 討論

4. 1 提升護理質量管理 通過“二甲”醫院的評審， 本院首次建立了一套符合本院實際的、有效的護理質量評價標準及評價方法， 改革了以往的經驗式質量管理。

4. 2 學會運用PDCA循環管理理論開展護理質量管理 PDCA循環理論屬于實施質量管理活動的科學工序之一， 應用廣泛。幾年來本院也開展運用質量管理工具進行護理問題的查找和改進， 取得了較大的進展， 也全面提升了護理質量管理水平， 可見管理工具的應用在護理質量管理中起到很重要的作用[6]。因此， 在使用管理工具前需進行全方面的培訓， 使管理者對質量管理工具能真正地應用到日常工作中去。

等級醫院評審細則范文第5篇

成本核算是規范醫院經濟活動、防范財務風險和調節不合理醫療費用的重要手段，是解決新醫改背景下“看病難、看病貴”問題的措施。本文首先說明成本核算與管理的重要性，然后闡述成本核算與管理的現狀，最后提出開展成本核算與管理的建議。

關鍵詞：醫院；成本核算；管理

隨著醫療衛生體制和醫療保險制度改革的不斷深化，以及醫療市場的進一步開放，醫院的生存與發展面臨著巨大的挑戰，成本核算與管理作為醫院經濟管理中的重要手段和組成部分，是醫院可持續發展的支撐力。

一、醫院成本核算與管理的重要性

(一)成本核算與管理是國家醫療體制改革和醫療保險制度改革的必然要求

2015年全國兩會政府工作報告指出：全面推開市級公立醫院綜合改革，在100個地級以上城市進行公立醫院改革試點，破除以藥補醫，降低虛高藥價，合理調整醫療服務價格，通過醫保支付方式平衡費用，努力減輕群眾負擔。2011年，人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，提出當前推進醫保付費方式改革的任務目標之一就是：結合基金收支預算管理，加強總額控制，開展總額預付制。隨著醫療保險覆蓋面的不斷擴大，醫保基金逐漸成為醫院業務收入的主要來源，但總額預付制使醫院獲利空間受限，醫院必須真正樹立起費用意識和成本意識。醫療成本核算是醫院改革與管理的基本工作，是研究解決醫改中財政補償、醫療資源合理配置、醫療服務成本和費用控制、醫療服務合理定價、醫療付費方式及醫療保險等難點問題的必要手段和重要依據。

(二)成本核算與管理是醫院財務制度的要求

2010年財政部、衛生部了《醫院財務制度》，首次將成本管理納入醫院財務制度，對成本核算對象的分類、成本費用的歸集和分攤、成本范圍等提出了要求。

(三)成本核算與管理是醫院等級評審的要求

衛生部新版醫院等級評審標準實施細則中，醫院任何一個等級的評審都對成本核算作了要求：實行成本核算，降低運行成本。

(四)成本核算與管理是醫院經營管理的重要內容

在醫療改革發展過程中，醫院靠外延擴張，追求收入增長，將會受到約束和控制。在保證醫療質量的前提下，不斷降低服務成本，將是增強醫院生存發展能力和競爭力的主要手段。合理配置和有效利用各種資源，將成為醫院經營的重要目標之一。

二、醫院成本核算與管理的現狀

(一)對成本管理意識不足

目前我國開展成本核算的醫院比較普遍，但大部分僅停留在院科兩級核算和為內部獎金分配提供相關數據為主要目的階段，試圖通過經濟利益的調控來達到促使醫務人員能夠自發的控制成本，以此達到降低成本的最終目的，這樣醫院的成本管理工作就會缺乏全局性、科學性、規律性、規范性。同時，當前對醫院成本控制情況的考核結果未納入評價院長的指標體系，導致醫院院長更傾向于依靠外延性發展方式獲取經濟效益，認為這樣比通過精細化管理降低成本來得容易。

(二)成本核算方法不統一

新制度中對成本只是把支出和范圍按科別進行了歸類，并無具體的核算方法和標準，間接成本的分攤標準也沒作表述。而醫院成本種類復雜，服務項目繁多，導致醫院的成本核算方法多種多樣，難以規范。比如，現在很多醫院在成本核算過程中，存在著科室難以準確劃分，人員不是相對固定等因素，這就會造成醫療收入按科室或項目進行歸集時，對應的業務成本卻由幾個科室完成。這些因素均直接影響醫院收入成本的配比性，再加上不同科室間的分配形式不同，動機和目的也有差異，這就會導致成本費用界限不清，既難統計以難分攤。

(三)成本核算信息化基礎薄弱

目前我國開展成本核算的醫院大部分尚未建立規范、合理、有用、有效的成本核算系統，醫院成本核算主要在《醫院會計制度》規定的會計核算范疇進行。從財務角度講，醫院要把成本核算做得很細、很完善，必須要有一個非常健全、敏捷的信息系統作支撐。信息系統支持不夠，致使成本核算無法科學有效的實施。

三、做好成本核算與管理的建議

(一)增強成本觀念，提高全員成本意識

醫院成本核算與管理是全員參與的一項十分復雜的經濟管理工程。開展成本核算工作涉及醫院的方方面面，由于醫療服務項目成本復雜，科室之間聯系密切，綜合性較強，因此，需要全院所有部門的分工協作，互相協調，共同配合。強化成本管理意識，使成本管理觀念深入人心，使每個職工都能認識到成本管理與自身利益的緊密關系，從而提高其工作積極性和責任心，在醫療服務的全過程中自覺培養開源節流，降低消耗的良好習慣，能夠有效提高醫院的運作效率和服務質量。同時，醫院管理工作的核心要由“費用結算”轉向“費用管理”。醫院管理層和財務人員要樹立加強成本核算管理的理念，了解和掌握成本核算、成本分析和成本績效考評的方法，充分意識到成本核算對于醫院管理的作用和重要性，把以往成本核算就是“算成本分獎金”的觀念徹底改變，并利用成本分析所反映出的成本狀況進行經營決策。

(二)完善成本信息管理系統

要將成本核算工作做細、做全、做精需要建立基于數字化醫院管理的有效的成本信息管理系統。有了功能完備的信息系統，收集的成本分析數據更準確，更可靠，決策更有可行性。因此，投入適當的人力、物力及財力，統籌成本信息管理系統的發展規劃，是做好成本核算與管理的重要手段。

(三)建立和完善成本核算制度和方法

要做好成本核算與管理工作，需根據《醫院財務制度》、醫院等級評審標準和醫院自身特點，制定成本管理相關制度。如《成本核算管理實施細則》、《成本控制管理辦法》、《成本定額管理辦法》、《成本費用歸集與分攤辦法》、《成本考核評價辦法》等等，只有通過制度約束，改變過去粗放型管理模式，通過精細化核算，將成本與績效考核相結合，使用醫院真正實現走“優質、高效、低耗”的可持續發展之路。

參考文獻：

[1]王春峰.新醫改形勢下企業醫院成本核算管理工作.江蘇商論,2014.3.