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醫保違規處理制度范文第1篇

關鍵詞:財務審核;醫療保險;應用;研究

一、醫保財務審核中存在的問題

(一)財務審核職能交叉，無法發揮監督合力作用對于醫療保險的審核監督需要多方共同參與，然而當前醫保管理單位與外部監督部門之間未發揮聯動作用，對于醫療保險的審核監督權限也沒有明確劃分和界定，因此常常出現職能重疊的現象，在審核手段和流程上也缺乏統一規劃，由此導致對于醫保的審核難以發揮應有效果。

(二)審核依據缺位當前有關城鄉居民醫保的審核尚未形成完善的制度章程，相關法律法規仍需完善，對于醫保的審核主要依靠醫保部門、財政部門、審核部門等，但是對于審核的權責沒有明確細化，加之醫保規模增加迅速，也在一定程度上加大了醫保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫保單位進行審核，同時也需要外部監督力量輔助。

(三)監督方式滯后1．回顧性監督當前對于醫療保險的監督多為事后監督，無法起到事前防范作用。部分醫院采取的違規操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發現，通過醫保統籌系統監控也僅僅只能看到表象問題。以某醫療單位為例，利用醫保大數據篩查發現異常，經多方查證發現一起套刷患者醫保賬戶為妻子治療的事件，同時還存在將不包含在醫保支付范圍內的項目納入醫保進行支付的現象等，諸如此類現象造成了大量醫保基金損失，通過事后監督能夠追回的金額相對有限。2．支付方式不合理雖然當前相關部門在不斷推進支付方式改革，但是實際執行效果有限，僅僅是增加費用限制標準，實際上仍是按照以往的項目付費來結算，按項目收費對醫療機構來說方便管理，對患者來說，做了哪些項目、各項目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項目收費難以約束醫療行為，容易導致重復檢查、過度檢查等現象，不利于控制醫療費用。另外，為推動醫保支付方式改革，國務院辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(〔2017〕55號)，要求采取按病種支付的方式，以病種為計價單位向患者收取費用，實行“一價清”，但是由于按病種付費管理的病種相對有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費的方式，由此導致執行效果并不理想。

(四)審核對象存在違規風險在醫療保險審核過程中發現參保者道德風險和醫保定點機構誘導風險需求是兩大關鍵點。第一，參保人員缺乏誠信，不能自覺規范使用醫保卡進行報銷，一些參保人員違規套現，如一些人員冒用他人醫保卡，或通過醫保卡虛假診療、串換藥品等，都使得醫療保險面臨較大損失［1］。由于我國當前的醫保系統尚未實現全面跨地域聯網，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購買藥物，再進行私下交易。如某醫保局通報的11起醫保基金違規違法案例中，主要涉及非醫保藥品串換藥品、超執業范圍開展診療服務、重復收取費用、盜用他人醫保卡盜刷醫保基金、非醫保病種騙取醫保基金、過度治療等行為;又如某衛生所負責人何某某在村所醫院信息系統內設置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據患者就診情況，將醫保目錄內藥品、耗材和非醫保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫保基金共123760元。第二，存在醫保定點機構誘導需求現象。部分醫療定點機構為其提供的服務設置收費標準，并允許獲取額外收益，就會在一定程度上使醫療服務頻次增加，進而導致醫療費異常攀升。部分公立醫院為調動醫護人員積極性，采取以科室收入來衡量獎金額度的方式，由此導致醫護人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過程中開大處方、重復檢查、過度診療等，更有甚者將醫保基金用于支付自費項目，吃回扣，如此種種，不正當的欺詐醫保費，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫保設置的本意。

二、影響醫保財務審核的因素

(一)審核主體不完善對于醫療保險的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協同發揮作用，共同審核醫保基金運行過程的規范性和合理性，然而當前不同醫療保險審核監管主體之間溝通不暢，信息不對稱，未建立共享的醫療保險審核體系，由此常常出現多頭管理或者職能交錯的情況，導致在審核工作過程中相互推諉，無法發揮監督的合力作用。部分審核人員缺乏風險防范意識，沒有定期對醫療機構營業額增長情況進行事前審查，及時發現風險，而是接到舉報之后才處理問題。

(二)制度失效為強化醫保單位內部管理和約束，保障醫保費安全運行，單位制定了《醫保單位內部控制實施辦法》，具體涵蓋基金財務控制、信息系統控制、業務控制等三大部分，但是內部控制制度在實際執行過程中大打折扣，未嚴格落實，由此造成制度失效。主要原因在于單位內控設置的內容更多停留在業務辦理和業務規程方面，而財務方面內控約束機制尚不健全，未有效落實授權審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責任制管理制度，對于財務人員的行為約束弱化;同時對于財務審核的權限多停留在平級之間，未對管理層的權限進行約束。

(三)審核對象信息不對稱審核對象信息不對稱主要是指參保者和醫保單位之間存在信息壁壘，醫保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫保單位尚未實現全國聯網的局限性，在異地大量重復開藥以騙取醫保費。

三、加強醫療保險財務審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時代，醫療保險審核應逐步實現信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統，實現電子化線上審核，改變傳統的事后處理模式，以實現對醫療保險繳納、審核報銷、發放全過程的監督［2］。第一，應重視醫保信息系統基礎管理，可以將醫保單位的信息中心與醫療單位的信息系統實現醫保信息的同步傳輸，同時對醫療單位的藥品庫、診療庫、醫保管理庫等信息要進一步完善。第二，加強對醫療單位藥品的監督力度，醫保單位應將藥品采購、銷售等環節產生的信息納入信息管理中心，由醫保單位進行全程監控，將審核關口前移。第三，升級信息管理中心系統功能，增加智能分析研判功能模塊，系統自動識別和分析醫療機構日常診療過程中的病例、處方、醫療設備等情況，在發現異常后及時預警提示，以防范醫療機構違規行為。

(二)建立獨立的審核機構醫保單位應重視建立獨立的審核部門，增強財務審核的權威性和嚴肅性，從事前、事中、事后三個方面強化審核。其中，事前環節，依托于醫保經辦單位的審核監控系統對醫療單位HIS系統中醫生開給患者的處方或者醫囑等進行監控，在發現超出醫保規則的處方后，系統同步分析并作出預警提示，由此嚴格控制處方中的不規范用藥行為或者違規診療行為，通過源頭把關提升醫保經辦單位對醫保處方的審核效率。事中環節，作為各醫療單位醫保科可以建立審核分析系統，定期對醫院的處方數據進行智能審核分析，可以以單個醫生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫院管理層提供全面的醫保處方分析報告，以提升醫保藥品和收費項目使用的合理性和合規性，以滿足醫保經辦單位的審核要求。事后環節，通過事后追溯統計系統對審核處理結果進行統計和查詢，可以實現多維度查詢，反饋違規患者信息、違規藥物、違規金額等，一方面可以作為醫療單位追責的依據，另一方面可以為醫保單位完善和優化醫保體系提供參考。另外，通過培養復合型人才、充分解讀和熟悉有關醫療保險的政策規定以及強化人員的職業責任感來提升醫保監管部門綜合素質，以此來保證醫保費用繳納、報銷、發放的規范性和合理性。

(三)完善醫療機構風險管控體系為防范醫保風險，強化醫保費監管，可以由醫保經辦單位、醫療機構風控部門、社會監督機構三方聯合搭建風險管控體系。醫院方面，應從源頭把關，在患者掛號過程中，要嚴格規范核對信息，確保醫保卡和身份證信息相符，信息不一致者不能辦理掛號;對于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應要求代辦人員提供相關證明和委托書，并由醫院醫保科詳細記錄相關信息;對于套保、騙保等參保人員，可拉入醫保失信黑名單，各醫院可以共享醫保失信黑名單信息，以此凈化醫保環境，將醫保費用到真正需要幫助的人身上［3］。同時，應加強醫保費的動態監測，可以通過建立分析模型設置風險評估的關鍵指標，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內重復住院率等指標，將住院時間較長、醫療費高的作為重點監測對象，并跟進治療過程，確保合理治療，避免出現過度用藥、過度治療的情況，同時應制定嚴格的規章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫保醫生，應重點關注參保患者的入院和出院指征，減少住院頻次;門診醫生應嚴格按照規定收退費，避免違規收退費情況，以提升診斷準確性。

醫保違規處理制度范文第2篇

結合當前工作需要，的會員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況總結

為進一步加強醫療保障基金監管，規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，促進醫療機構健康發展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據上級文件及會議精神，阜南縣醫療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，現將相關開展情況總結如下：

一、工作落實情況

（一）成立行動小組，強化組織領導。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫保局成立了縣醫保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組，統籌負責專項行動工作。

（二）制定工作方案，明確行動要求。根據上級相關文件精神，縣醫保局于2020年4月27日印發了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規范可循。

（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫保局召開全縣醫保系統打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關各股室及二級機構、全縣定點醫藥機構共200多人參會，縣醫保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫保監管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行了安排部署。縣醫保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發，對在打擊欺詐騙保中發現的違規行為嚴格依法辦事，按規定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓，認真學習《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》；三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫保局微信公眾號、政府網站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區、鄉村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫保基金監管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。

（四）嚴格督導檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫保經辦機構、定點醫療機構和醫共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫保基金主動申請退回縣財政局社會保障基金醫保專戶；二是縣醫保局對“兩機構一賬戶”進行抽查，對抽查時發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法使用醫保基金的行為，依規依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。

二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫保局2020年共查處87家協議醫藥機構，其中，定點醫療機構48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規醫保資金?14953583.72 元，協議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫藥機構，移交縣衛健委3起，移交市場監督管理局1起，上報縣紀委監委2起。行政處罰1人，涉及醫保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫療機構自查自糾全縣共有48家定點醫療機構上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。

（二）對協議醫藥機構打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙保縣醫保局結合調研情況及日常監管經驗，進一步改進監督方式。對實地檢查分醫院類型開展進駐式檢查和常規檢查，同時，定時開展數據分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現監督檢查實時化、常態化、制度化。

（1）進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫藥機構開展2輪次不定時檢查，共發現?36 家次定點醫療機構存在違規行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫保局發現全縣定點醫療機構康復理療病歷存在較為混亂的現象，縣城鄉居民醫保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查。縣醫保局于2020年7月3日下發了關于開展2020年上半年城鄉居民醫保基金專項檢查的通知，并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫藥機構醫保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。

（5）數據分析及指標性扣款。2020年1月，縣醫保局對全縣定點醫療機構2019年第四季度醫保監管數據進行結果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執行按病種付費、選擇性執行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉衛生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發了縣委第二巡察組對阜南縣醫保局開展巡察期間發現洪河橋鎮和柴集鎮衛生院存在違規掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉居民醫保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉衛生院17530.47元，安徽醫科大學附屬阜陽醫院43152元，阜陽民生醫院35520元，阜陽市婦女兒童醫院11188.8元。累計追回金額107391.27。

（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發現1例參保患者借用就診證套取醫保基金現象。涉及醫保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計劃

（一）加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。加強對《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》的宣傳，要求各協議醫療機構定期組織醫務人員學習醫保相關法律法規和各種政策，充分認識到醫保政策可持續發展的重要性，認真貫徹落實相關政策，引導全縣定點醫藥機構規范診療行為，主動建立健全醫藥機構內部的醫保基金監管制度。

（二）持續加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫保局將繼續加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《安徽省基本醫療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手，以大數據篩查為基礎，采取實地抽查、現場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構的診療價格和藥品使用規范進行重點核查，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費行為。

（三）嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為。縣醫保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫藥機構對專項行動中發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫保政策執行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復問題的發生。

（四）鞏固專項行動成果，加強監督管理工作。縣醫保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監督管理制度，持續強化監督管理工作，嚴懲違規行為，堅決遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，當好醫保基金的“守門人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫保政策得到有效落實，醫保基金安全平穩健康運行。

醫保違規處理制度范文第3篇

關鍵詞：信息化　醫療保險　作用

中圖分類號：F840.684　文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914(2010)09-245-01

近幾年，中原油田在完善定點醫療機構綜合監督管理過程中，開展了醫療保險信息化管理的實踐和探索。取得了一定的成效，大大方便了參保人員，得到了同行專家們的認可。目前新醫改方隸的實施，對醫保經辦機構的服務水平提出了更高的要求，探索實現基本醫療保障可持續發展的管理運行機制，依托現有各級醫療保險信息管理系統。逐步統一信息標準、統一信息平臺，實現基本醫療保險數據信息共享，推廣參保人員“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算尤為重要。

一、醫保政策對醫院信息系統(HIS)建設提出了很高的要求

一是建設醫院與醫保中心實時連網的收費系統，可以起到實時反饋參保患者費用的作用，全面推廣住院費用計算機查詢，尊重患者對檢查、治療、用藥和價格的知情權。醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，著力制定數據交換標準。規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIs向醫保系統的數據轉換功能。最理想的目標是，醫院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病一情判斷醫療費用發生的合理性。使用醫保IC卡，還可以覆蓋定點醫院門診病人，醫院的掛號、門診電子病歷、電子處方、就診、收費、取藥等就很容易計算機化，將極大地方便患者就診。二是醫療保險經辦機構與定點醫療機構均實現醫保IC卡網絡化管理，可以及時了解定點醫療機構提供醫療服務門診情況和參保人員住院情況。進一步發揮信息技術優勢，將信息管理用于時定點醫療機構事前、事中、事后管理的全過程，提高醫療保險管理的效率，確保醫療保險基金的安全運行。

二、在完善制度方面。逐步實現對定點醫院的“指標監控”

一是醫院藥品實行數量化管理。每月末將藥房藥品入出盤點情況匯總，在醫療保險網絡上顯示，便于對門診電子處方及住院電子病歷核查，特別是通過網絡監控社區衛生服務中心。防止串換藥品。二是建立大型設備檢查等醫療保險網絡審批業務，每月輪換抽查某一科的大型設備檢查陽性率，檢查結果則代表該醫院在這一時期內大型設備檢查陽性率，從而防止無指征的亂檢查。三是藥品費用占總費用的比例，設立“預警于預”機制，通過醫保Ic卡網絡化管理，動態統計分析定點醫院用藥情況。對藥品費用占總費用比例超標的定點醫院，實施指導干預，防止濫用藥。四是每月抽查一定數量的住院電子病歷，是否有用藥及檢查與診斷、病情不符，有無過度醫療，單病種升級現象的發生，以其違規費用作為基數，加倍拒付。五是與定點醫院逐一簽訂“雙控協議”，通過醫保Ic卡網絡化管理和現場檢查，杜絕冒名就醫及掛床住院。六是每月通過醫保Ic卡網絡核查單病種費用和平均住院費用，超者由定點醫院全額承擔。對參保患者的就醫監督是通過醫保Ic卡網絡管理實現的，門診實行醫保證與Ic卡相符制度，參保患者門診就醫。必須本人前往，防止“搭車帶藥”。實行住院辦理醫保Ic卡網絡登記制度，要求參保患者在住院24小時內辦理醫保登記，醫療保險經辦機構與定點醫療機構實現住院手續辦理合署辦公，可杜絕冒名頂替住院。費用報銷要求參保患者持醫保證與Ic卡(家屬須加帶身份證)在費用報銷憑證上簽字，防止冒名報銷費用。實行住院期間外出請假制度，參保患者住院期間確需外出(一、二級醫院多見)的，須以書面形式向值班醫師和科室負責人請假，口頭請假無效，值班醫師應在電子病歷病程記錄上注明原因、地點及時問，便于現場醫療監督，防止醫療糾紛發生和掛床住院。實行參保患者知情簽字制度，參保患者須在簽訂自費項目使用協議后，定點醫院才能為其提供醫保范圍外的醫療服務，反之，費用由醫院承擔。

三、實行醫保lc卡網絡化管理，采取靈活多變的稽查手段，使制度落實到位

通過醫保Ic卡網絡，可以有效查對患者的姓名、性別、年齡、日期及診斷是否相符。用藥是否符合《處方制度》等。工作中發現違規項目有：姓名不符的，性別男改女、女改男的，年齡改動大小不一，同一天有多張開一種藥的處方(分解處方)的、大人開小弦藥的、男開女性用藥的、大處方的、費用多且時間短多次開藥的，診斷與用藥不相符的，開限制藥的等。通過醫保Ic卡網絡化管理和現場堅持時患者住院期間進行面時面逐一稽查，有疑點的可采取夜間稽查。一查是否屬醫保范圍；查病情診斷是否符合入院標準；三查用藥、檢查、收費是否合理；四查病人是否冒名頂替。通過醫保Ic卡網絡化管理，時容易違規的行為，建立了頹警機制，建立費用支出源頭監控機制，稽查人員不定期時定點醫療機構進行明察暗訪，將監控機制推進到參保忠者就醫取藥的第一線，從源頭上杜絕違規問題的發生。

四、實行醫保Ic卡網絡化管理，規范了基金管理

一是統一培訓醫療保險經辦機構與定點醫療機構套計人員。提離了工作人員的業務能力和基金管理水平；二是完善醫療保險財務工作制度，提高工作的可操作性；三是完善基金支什方式。啟動銀行支種系統，縮短基金結算周期，提高經辦效率，最大限度地降低差錯率；四是規范定點醫療機構的財務管理；五是做好基金的預算管理工作；六是做好醫療保險基金的收支情況分析工作，有效控制基金運行過程中存在的風險。

醫保違規處理制度范文第4篇

摘 要 醫療保險是社會保險的重要組成部分，也被列為一項重要的民生工程，但是目前醫療保險內控制度也存在在一些問題。本文將著力分析醫療保險內控制度現狀及其產生原因，并嘗試性地提出一些建議。

關鍵詞 醫療保險 內部控制 制度完善

2001年，城鎮職工基本醫療保險制度在全國范圍內實行。十年來，為滿足參保人員日益增長的醫療保障需求，各地醫保政策在逐步地完善，醫療保險的覆蓋范圍在不斷擴大。近年來新型農村合作醫療保險又在全國各地實施，將8億農村人口納入了基本醫保，標志著我國的醫療保險從政策層面上已經達到了全覆蓋。作為醫保經辦機構的工作人員，每天面對著各類參保人員，面對著不斷增長的醫療支出金額，這給我們的醫療保險工作提出了很高的要求。然而，近年來，屢屢傳出某地的社保基金缺額的情況，還發生了震驚全國的大案，如06年的上海社保基金案舞弊案、07年的廣州社保基金挪用案，還有利用種種手段騙取醫保基金等等。這些大小案件的發生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們社保基金管理制度中內控存在的一些問題。作為我們社會保險重要組成部分的醫療保險，本文從醫療保險內部控制制度方面做一些膚淺的闡述。

一、規范醫療保險內部控制的重要性和必要性

內部控制制度，是單位內部的各職能部門及其工作人員通過合理分工相互制約，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制機制。醫療保險是一個政策性強、涉及面廣、錯綜復雜的系統工程，需要一定的制度保障其順利實施。通過完善內部控制制度可以化解基金風險、確保基金的完全性和完整性。這完善的內部控制制度也是醫療保險經辦機構達到有效管理和運行的制度保障。

醫療保險基金的運作需要基金征繳部門、醫療費用審核結算部門、財務部門等多個部門的合作，也只有在運作過程中的每一個環節都嚴格把關，才能真正保證醫療基金的安全性。這就需要在醫療保險經辦機構內部制定合理的措施和辦法，規范業務流程，明確崗位責任，并且建立各部門之間的相互監督的機制。這樣才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有補救。

二、醫療保險內部控制的現狀

1.醫療保險經辦機構的工作人員配備不足

隨著醫保政策的逐步完善，醫保參保范圍的不斷擴大，參保人數的急劇增加，但醫療保險經辦機構的工作人員沒能及時得到增加，沒能到達工作人員與工作量的有效配比，出現超負荷運作的工作狀態。這一問題在縣市級醫保經辦機構尤為嚴重，如網銀支付從程序上設計應由出納初審、會計復審、財務負責人復核無誤后才能提交支付，但有的由于人手緊張節省為兩道程序，甚至由出納一人直接完成了初審、復核提交支付整個程序。這樣工作人員配備不足客觀上給內部控制的有效實施留下了隱患。

2.內部控制制度不夠健全

醫療保險實施以來雖有十年了，但相比養老保險和失業保險，還是屬于實施比較遲的社會保險了，又由于醫療保險有其復雜性、特殊性，所以不能照搬照抄其他現成的制度，而是要根據醫療保險的特色，結合各地醫療保險經辦機構的實際建立健全一整套管理制度、內部控制制度。個別地方發生的貪污、擠占、挪用醫保基金的問題，暴露出了一些地方基礎管理薄弱、制度規定落實不到位、內控制度不健全等問題，成為醫保基金安全的又一個隱患。

3.醫療保險系統委托關系復雜，違規現象難以遏制

從經濟學的角度來看，醫療保險中存在參保人員和定點醫療機構、參保人員與醫療保險經辦機構、定點醫療機構與醫療保險經辦機構之間的委托關系。一方面，參保人員委托醫生進行有效地治療。另一方面參保人員又委托醫療保經辦險機構人員合理支付他們所繳納的醫療保險基金。在這些委托關系中，醫院的目標是通過提供醫療服務來謀取盈利，作為參保人員的患者是為了少掏錢治好病，作為醫療保險經辦機構既要讓參保人員生病時能享有到基本的醫療保障，又要保證醫療保險基金的安全。也就是說，醫療保險系統中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。因而，在醫療保險辦理過程中，在“經濟人”的假設下，會出現這樣違規的情況：醫患這對委托關系中，作為醫生往往利用自身的權威性誘導患者需求，如開大處方或做一些不必要的檢查，而作為患者，有的利益熏心，設法超量配藥廉價變賣以套取醫保基金，導致醫保基金的流失，給醫療保險內部控制造成了很大的危機。

三、完善醫療保險內部控制制度的建議

1.加大對醫療保險經辦機構的投入

如前文所述，醫療保險經辦機構的人員配備不足是造成醫療保險內部組織機構不完善的重要原因之一。所以在這方面，各地政府應當加大對醫療保險經辦機構“人力、財力、物力”的投入。各級醫療保險經辦機構都是代表當地政府，服務廣大參保人員的窗口服務單位，應根據各地醫療保險的政策、參保人數測定出一個比較科學的的人員配備比例，既要保證足夠的人員配備，又避免出現人浮于事的情況。這是做好崗位分工、明確崗位職責，做到不相容職務相分離等內部控制制度的基本保障。

2.建立健全醫保基金運行的內部控制制度

首先，根據醫療保險的特殊性，要建立健全一整套管理制度、內部控制制度，如醫療審核制度、醫療結算制度、內審制度、稽核制度，建立規范化的醫療保險操作流程，區分各部門的職責權限，實現相互牽制、相互制約的內部控制制衡機制，保證各部門工作按業務規范操作。其次，強化重點環節和崗位的風險管理。對醫保經辦業務各環節進行全面梳理，合理確定風險點和關鍵環節、關鍵部門、關鍵崗位，明確內控職責及防控措施。重要崗位工作人員實行定期輪崗。最后，醫療保險經辦機構應當依法建立嚴密的會計控制系統，明確各崗位的職責，嚴格執行不相容職務相分離原則，授權審批制度，賬務核對制度，保證業務活動記錄的及時、準確和完整，還要加強對醫療保險基金的運行分析。醫療保險經辦機構建立健全各項制度，才能為內部控制提供制度保障。

3.人員控制與信息技術控制相結合

加強對關鍵崗位人員的控制，除要嚴格執行不相容職務相分離，建立關鍵崗位輪崗和定期稽查制度外，還要加強對相關人員的職業道德教育，主動去實施內部控制制度。與此同時，計算機在社保業務經辦工作中的普及和使用，為提升內控質量提供了最直接有效的技術手段。人為控制和制度控制只有解決不想違規和不敢違規的問題，但解決不了個別人想違規而不能違規的問題。只有嚴密的程序和密碼授權約束控制，才有從根本上避免個別人有意和無意的錯誤行為，包括三個方面:一是實現內部控制手段的電子信息化，盡可能地減少和消除人為操縱因素，變人工管理、人工控制為計算機、網絡管理和控制; 人員的控制，保障電子信息系統及網絡的安全;三是所有計算機處理業務均保留經辦人員的操作痕跡，具有可追溯性。

4.推廣有激勵的舉報制度

由于醫療保險的復雜性，可以大力推廣激勵舉報制度。醫療保險經辦機構在正面宣傳醫保政策的同時也可以向社會公眾宣傳對醫療違規行為的激勵舉報制度，讓社會公眾來共同監督醫療保險基金的使用。杭州市醫保局稽查處兩年來通過義務監督員等人員的舉報，稽查各類違規行為，追回違規發生醫療費上仟萬元。通過舉報稽查，一方面給舉報人一定的獎勵，有利于這舉報制度的繼續推廣實施，更重要的是一定程度上規范了就醫行為，減少了醫保基金的流失，保障了醫保基金的安全。

參考文獻：

[1]鄭江艷,阿依古麗.淺談醫保定點醫院對醫療保險制度的管理.兵團醫學.2008(04).

醫保違規處理制度范文第5篇

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫保制度因病施治，提前讓病人出院的，發現一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發現一例處以5000元至10000元罰

款；以藥換藥的，發現一例罰款500元；以藥換保健品的，發現一例罰款1000元；對違反就醫程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發現一例視情節輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發現違規問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發現康云藥店存在嚴重的違規行為，3月16日，康云藥店營業人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫保規定。我處根據有關文件和協議精神，及時作出決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。

3、不斷健全醫保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設置統籌基金享受門檻。我縣醫保啟動之時，未設置首次參保者享受醫保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫療保險，患病時，突擊參加醫療保險，以騙取醫療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫療保險統籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統籌基金支付的醫保待遇，以后續保時，應補齊中斷期間的醫療保險費，繳費3個月后，方可享受醫保統籌基金支付待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續保后的醫療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫制度，指導他們求醫問藥，規范了參保人員的就醫行為，節約了有限的基金。如對慢性病人員規定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫療機構就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫保專用發票為準,其他形式發票不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規定，凡未經醫保處審批同意前擅自轉外的醫療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規定未在居住地指定的二所醫院就診購藥的醫療費用一律不予報銷。

4、不斷規范財務制度，使醫保基金更加完整和安全。一是認真執行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫療保險收支情況月報表，確保會計數據的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫保基金，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫保基金預警制度。超前規劃，科學預測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，及時發現問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫保基金收支平衡，留有結余，基金運行安全平穩，不出風險。

三、存在的主要問題：

1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。

2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統籌征繳率僅達60。

3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。

4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。

5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由于一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫保基金的大量浪費和流失。對于我們縣級醫保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。

四、下一步打算：

1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷發展。今年要出臺個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。