前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發(fā)現更多的寫作思路和靈感。

加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文第1篇

關鍵詞：醫(yī)療保險基金；內部控制制度；內部控制理論

當前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經濟新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險基金面臨著資金籌措困難、繳費能力不足等問題，醫(yī)療保險平衡性不穩(wěn)定，保障問題日益突出。隨著醫(yī)療保險制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險基金管理難度直線上升，對相關內部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫(yī)療保險基金內部控制制度策略進行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進一步推動新醫(yī)療改革進程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。

1內部控制理論概述

內部控制理論最早出現在1936年的美國注冊會計師協會上，目的是保證資產安全和賬簿記錄的準確性。1992年《內部控制—整合框架》的出現意味著內部控制整體框架基本形成。針對醫(yī)療保險基金的內部控制在國際上建設較早，我國醫(yī)療保險制度的主要任務是普及基本醫(yī)療保障，構建先進的，符合個人、財政及社會變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險基金的籌集和使用必須保證動態(tài)平衡，但其中的制衡點很難找到，內部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險基金的控制與自身相結合，提升其平衡和共濟能力，保證醫(yī)保機制順利運轉[1]。

2醫(yī)療保險基金內部控制制度存在的問題

2.1醫(yī)療保險基金存在一定的監(jiān)管風險

（1）醫(yī)療保障服務中心工作量大、面廣，管理基數大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現問題，尚未形成網絡全程監(jiān)控局面，信息化、網絡化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經濟參保擴展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險，瞞報、漏報行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執(zhí)行到位，由此可能產生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務人員在診斷過程中存在超過患者實際需求的治療行為，甚至出現非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現象，極大地造成了醫(yī)療保險基金的流失。僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風險。

2.2醫(yī)療機構內部控制機制不健全，易誘發(fā)管理問題

很多企事業(yè)單位受上級部門剛性約束，對內部控制尚未形成深度認識，導致內部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設階段，認為只要不出事，內部運行良好，就是內部控制做得好。導致其將內部控制組織結構、控制制度當作可有可無的存在，內部控制機制不健全，很多內部人員的醫(yī)療保險管理意識較弱，管理不到位，甚至出現違規(guī)操作，主要是因為其工作量與人力配置之間的矛盾、有限服務能力和無限服務對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責糾紛，導致內部控制管理失控[2]。

2.3醫(yī)療機構內部相關管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫(yī)療專業(yè)或財務管理專業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關的技能培訓和專業(yè)培訓，但由于基礎知識不扎實，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險基金的內控管理創(chuàng)新性較差。內部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開始慢慢引入內部控制概念，缺少建設經驗，同時事業(yè)單位的職工在長期工作中已經形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時期醫(yī)療保險基金事業(yè)發(fā)展的變化。

3醫(yī)療保險基金內部控制的策略

3.1加大醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度

要想構建科學的醫(yī)療保險基金內部控制制度，強化醫(yī)療保險基金管理工作，就要加大對相關醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過上級部門監(jiān)管、網絡線上監(jiān)管及審計、社會監(jiān)督等形式，致力于形成全過程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機構服務行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險基金為出發(fā)點，規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，嚴厲打擊冒名使用醫(yī)療保險基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監(jiān)督機制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠遠不夠，必須要求相關部門和公眾的參與。一方面，可加強與公安機關、藥品監(jiān)察局、審計部門等的聯系，發(fā)揮部門聯動作用，形成監(jiān)管合力，開展專項清理行動，為內部控制制度建設提供透明、干凈的內部氛圍；另一方面，可與第三方保險公司合作，借助其力量進行三方監(jiān)管，確保社會監(jiān)督渠道暢通無阻，打好內部控制制度建設的基礎。

3.2完善內部管理組織架構

科學的內部控制組織架構是保證內部控制制度正常運轉的關鍵，具體可從組織架構和規(guī)章制度方面入手。（1）構建權責分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進一步細化崗位職責，排查各節(jié)點風險，同時進行自查、互查、上下級檢查，結合法律法規(guī)深入分析組織架構在層層流轉的工作內容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險基金審計關卡，發(fā)揮內外審計作用，以專項審計為契機，強化醫(yī)療單位的審計工作，尤其注意保證審計的獨立性和客觀性，及時發(fā)現問題，并責令整改。（3）建立健全內控相關規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險基金內部控制的實際需求，構建相關規(guī)章制度，如醫(yī)療保險基金征繳程序、醫(yī)療保險基金會計管理制度、醫(yī)療保險基金內部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險基金信息安全管理制度等，逐步實現醫(yī)療保險基金內部控制的規(guī)范化、標準化管理，使其內部控制制度真正發(fā)揮作用。

3.3利用績效考核強化基金管理

大多數事業(yè)單位績效考核主要針對重點項目、重點業(yè)務及職工對既有標準的完成情況，不符合當下內部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預算管理和收支管理納入績效考核，以評價職工的醫(yī)療保險基金管理工作。（1）豐富相關預算績效管理內容，明確預算績效管理指標，細化預算編制內容，強化預算執(zhí)行監(jiān)控，做好預算分析總結，使預算完成有評價，評價結果與個人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預算績效目標的設置，保證其既能順利實現，又能發(fā)揮個人最大價值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預算編制的重要依據[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險基金收支業(yè)務績效管理，加快收支風險機制建設，將醫(yī)療保險基金的收支情況與職工個人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補貼不能及時到賬的問題，醫(yī)療單位可建立稽查機制，將資金落地效率與績效考核相結合，加快資金流轉。針對部分騙保、套用醫(yī)療保險基金及會計核算錯誤導致的責任回溯不到位問題，單位可加大監(jiān)管力度，通過線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結合的方式加以遏制，同時加大對相關職工的培訓力度，提高其專業(yè)水平，保證基本財務信息安全[5]。

3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息化時代，醫(yī)療保險基金內部控制與信息化的結合是大勢所趨，監(jiān)督、績效考核等都需要信息化技術的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內控管理模式，努力跟上現代經濟格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內部控制信息化的人力、物力及財力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險基金政策、基本業(yè)務等，設置系統(tǒng)標準參數，避免錯誤賦權，同時構建剛性復核機制，保證資金的安全流轉和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強化企業(yè)內部溝通系統(tǒng)建設。由于工作性質不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險基金內控制度建設，因此單位可在保證工作任務完成的基礎上，統(tǒng)一部門溝通系統(tǒng)和數據標準，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實現數據無差別傳輸[7-8]。

4結束語

當前，我國的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險基金內部控制制度的建設不僅是提升其內部管理質量和工作效率的關鍵做法，更是其適應現代經濟社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經濟下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內部控制強化醫(yī)療保險基金管理勢在必行。

參考文獻

[1]陳敏英.醫(yī)療保險基金管理現狀和內部控制策略探討[J].經貿實踐,2017(24):116,118.

[2]張俊杰,李滿威.社會醫(yī)保機構內部控制體系研究[J].會計之友,2021(8):87-93.

[3]莫奕.N市醫(yī)療保險基金審計優(yōu)化研究[D].長沙:湖南大學,2019.

[4]潘漢西.新醫(yī)療改革形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題及對策[J].投資與合作,2021(9):155-156.

[5]譚琳.新醫(yī)改背景下的醫(yī)院財務信息化管理[J].工程技術研究,2018,3(1):189,235.

[6]時永哲.醫(yī)療保險基金管理類事業(yè)單位內部控制問題研究[D].長春:吉林財經大學,2016.

[7]周家順.完善內部控制制度強化醫(yī)保基金管理[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,21(1):31-32.

加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文第2篇

本文把我國社會中的職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)管作為主要的研究對象，與我國社會醫(yī)療保險基金實際運行情況結合，將著重體現醫(yī)療保險基金的財務監(jiān)管，醫(yī)療保險基金在社會實際情況中的缺陷進行討論，在此基礎上提出相對應的解決方案及建議，希望能為完善醫(yī)療保險基金管理帶來一定的參考。

二、職工醫(yī)療保險基金運行中的問題

1.職工醫(yī)療保險基金收支平衡難以保持

在我國經濟發(fā)展仍處在轉型期，存在經濟下行壓力的大背景下，醫(yī)療費用快速上漲，人口老齡化等多種因素給基金運行造成了較大的壓力，極少部分地區(qū)出現了當期赤字。究其原因：

收入方面：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人員轉退休增幅加快，實際繳費人員占比下降；二是受經濟形勢的影響， 我國小型企業(yè)的實際的參保程度較低，有些企業(yè)即使參保了，仍未能做到全員參保。三是醫(yī)保險種的多樣化，特別是列入民生工程的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，繳費低，享受待遇高，致使企業(yè)的農民工對參加職工醫(yī)療保險積極性不高。

支出方面：一是退休人員不繳費，但隨著退休人員占比的提高，平均每月從統(tǒng)籌基金劃入退休人員個人賬戶占統(tǒng)籌基金比重上升；二是2015年職工醫(yī)保新施行的大病保險，加大了職工醫(yī)保基金的支付壓力；三是隨著大病保險政策的出臺，醫(yī)療需求得到極大釋放，達統(tǒng)籌基金封頂線人數明顯增加；四是醫(yī)療費用的剛性增長尤其是外轉院的次均費用增長明顯。

2.騙?，F象時有發(fā)生

在職工醫(yī)療保險基金進行報銷的過程中，有進行騙保與販賣藥品的現象。部分患者到醫(yī)院就診與醫(yī)生進行合伙開出由醫(yī)?；鹚袚乃幤?，開出的藥品非本人服用或由藥販進行收購。

三、加強職工醫(yī)療保險基金財務監(jiān)管的對策

1.加強基金收入的監(jiān)管

對于申保單位，醫(yī)保機構應加強參保人員、征繳基數的稽核力度，派專人到實地考察，根據申保單位與職工簽訂的勞務合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴格核對職工人數、工資基數，打擊那些少報、瞞報參保人員、基數的行為，實現基金征繳的有效管理。

2.加強基金支出的監(jiān)管

醫(yī)保經辦機構應積極引進先進的信息技術，形成完善的網絡平臺，對本區(qū)域內的定點醫(yī)療機構建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)督體系，實時監(jiān)控每位患者的醫(yī)療費用、藥物費用以及各項服務費用，監(jiān)測醫(yī)?；鸬膭討B(tài)情況，同時確保患者享有正常的醫(yī)保服務。

在實際工作中將基本醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構進行聯合，將兩個部門中的優(yōu)點進行雙向管理，將社會基本醫(yī)療保險的管理工作更加合理的進行。針對高速增長的醫(yī)療需求，醫(yī)保經辦機構應積極推行醫(yī)保付費總額控制、單病種付費等結算方式，以取代以實際發(fā)生額支付的結算方式。使醫(yī)療機構能主動從源頭上控制降低入院標準、過度檢查、出院過量帶藥、長期掛床住院現象。為醫(yī)?；鹫！⒂行虻倪\行提供基本的保證。

3.強化預算管理，提高醫(yī)療保險基金管理水平，保證基金的收支平衡。

醫(yī)療保險基金預算在醫(yī)療保險基金財務管理中具有極其重要的作用，加強醫(yī)療保險基金預算管理對全面提高各級經辦機構的業(yè)務管理水平具有非常重要的意義和作用。實事求是地編制基金預算，確?；鸬氖罩胶?，提高資金的使用效益。認真分析、檢查基金預算的執(zhí)行情況，發(fā)現問題及時研究并提出解決措施。通過基金的預算管理，可以形成部門間相互監(jiān)督的制約機制，從而把基金收支的事前計劃、事中控制和事后監(jiān)督有機地結合起來。合理做好基金的預算和分配，嚴格控制基金的使用，避免基金高額的結余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。

4.加強財務部門內控制度

醫(yī)保機構應加強單位財務部門的內控制度，醫(yī)?；鸺{入“收支兩條線”和財政專戶管理，單獨記賬、獨立核算，保證會計信息的真實性、準確性，使領導者能夠全面、客觀的了解基金的運行狀況。銀行票據由專人負責保管，領用、填開按規(guī)定登記辦理；制定印鑒管理制度；建立與財政、稅務、銀行的定期對賬制度。

不斷加強會計人員的綜合素質培養(yǎng)，不僅要加強業(yè)務技能的考核，還要重視職業(yè)道德的考核。激發(fā)會計人員不斷學習、不斷提高自身的業(yè)務水平，除了管好錢、記好賬外，還要提高醫(yī)療費發(fā)票真?zhèn)伪鎰e能力，加強責任心，較大額費用主動與醫(yī)療機構聯系核實。促進會計人員不斷充電、不斷提高職業(yè)修養(yǎng)以及法律意識，在面對各種違法犯罪行為時，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫(yī)?；鸢踩膬仍诒ＷC。 財務部門的基金管理工作要堅持公開、透明的原則，自覺配合行政的監(jiān)督和社會的監(jiān)督。醫(yī)保機構要加大內控的力度，對于基金的收繳要制定嚴格的申報和審核制度，對于醫(yī)療費用的核報實行初審――復核――稽核――審批四級把關制度?？傊?，各方面的工作都要求會計不斷提高自身的職業(yè)素養(yǎng)，確保基金財務的安全管理。

加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文第3篇

【關鍵詞】醫(yī)療保險基金；基金流失；道德風險

一、影響醫(yī)保基金支出的因素

（1）參保率低?，F階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工，而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。（2）老齡化嚴重。中國已經逐漸步人老齡化社會，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。一方面，提供醫(yī)療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少。另一方面，享受醫(yī)療保險待遇的人數迅速擴大。據衛(wèi)生部調查，老年人發(fā)病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫(yī)療費用消耗將大幅度增長。（3）道德風險。在當前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨立經濟實體，其利益目標偏向于追求經濟效益，忽視其社會公共服務職能。出于經濟利益最大化考慮，醫(yī)保定點醫(yī)院有意或無意放任醫(yī)務人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫(yī)?；?，導致醫(yī)保基金流失嚴重。（4）監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經辦機構監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關不嚴是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑?。在新的醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療保險管理部門只有在同定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生費用結算時，才能得到醫(yī)療消費的實際情況，造成了監(jiān)督管理力度薄弱。其次是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設滯后、監(jiān)管手段落后等因素也在一定程度上制約了監(jiān)管效果。還有極少數工作人員，或者不講原則“送人情”導致該扣的沒扣，不該支的支，導致基金人為流失。以上幾方面原因導致的醫(yī)療保險基金流失的現象，究其深層次原因在于我國現行醫(yī)療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫(yī)療保障投入不足，醫(yī)院一方面承擔著醫(yī)療保障制度的執(zhí)行義務；另一方面作為獨立市場經濟實體，不能不追求自身的經濟效益。在現行醫(yī)療制度下，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生吃“藥差回扣”的現象難以杜絕。二是群眾對我國現行醫(yī)療保障制度的認識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠利益于不顧，違規(guī)甚至違法套取國家醫(yī)?；?。

二、減少醫(yī)療保險基金流失的對策

（1）建立健全相應的法律法規(guī)。《社會保險法》已于2011年7月1日正式實施。國家和地方應出臺配套實施細則，對違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨閺姆缮献龀雒鞔_的定性，嚴厲制裁“騙?！贬t(yī)療機構和當事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管。首先，對那些收費過高、服務質量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴格按照規(guī)定標準辦事，強化對定點醫(yī)療機構的履約考核和年檢制度。其次，要強化對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育。要有針對性地運用各種形式大力宣傳及倡導良好的醫(yī)德醫(yī)風，定期對醫(yī)務人員進行職業(yè)道德培訓。最后，要完善結算辦法，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式結合起來。調動定點醫(yī)療機構的積極性和主動性，促進定點醫(yī)療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。（3）完善醫(yī)保經辦機構管理。首先，對必要的辦公設施和辦公經費、醫(yī)保機構專業(yè)人員的配置加大資金成本投入，對優(yōu)秀醫(yī)療服務機構及人員進行獎勵。其次，訓練、提高醫(yī)保經辦機構隊伍人員專業(yè)水平。最后，要完善現有的內部監(jiān)控制度，健全醫(yī)保機構的內部監(jiān)控機制，同時規(guī)范經辦業(yè)務工作，完善財務管理制度，優(yōu)化操作流程。建立崗位之間、業(yè)務環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機制，明確崗位職責，建立責任追究制度，確保內控機制的有效運行。（4）加強醫(yī)療保險政策的宣傳力度。醫(yī)療保險政策性強、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。

綜上所述，加強醫(yī)?；鹬Ц兜膬炔靠刂?、減少醫(yī)保基金不合理支付已是我國非常緊迫并且具有重大現實意義的課題。影響醫(yī)療保險基金支出的因素有很多，在現階段我國醫(yī)?；鹈媾R的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現行醫(yī)療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實加強醫(yī)療保險的基金支出管理，不斷吸取先進經驗，結合我國實際，在實踐中不斷探索創(chuàng)新，不斷提高基本醫(yī)療保障水平，逐步完善我國社會醫(yī)療保險事業(yè)。

參考文獻

[1]徐家岳．基本醫(yī)療保險簡論[M]．上?？茖W技術文獻出版社，2004

[2]劉娟．全民醫(yī)療保險進程中完善基金監(jiān)管的路徑選擇[J]．中國醫(yī)療保險．2010（6）

加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文第4篇

一、擴面工作?；踞t(yī)療保險擴面工作，是我縣“八件實事”內容之一，今年上級下達我縣醫(yī)保擴面任務是*人。至10月底止，全縣新增參保單位60個，新增參保人數達*人，完成任務數100．01％，提前2個月超額完成擴面任務。為了落實這項“民心工程”，我站從以下幾個方面著手該項工作。

a、我站于年初制定了醫(yī)保擴面工作計劃，成立了由站長為組長的醫(yī)保擴面工作小組，把任務落實到有關股室和個人，并實行工作實績與年終考評掛鉤，極大地調動了干部職工的工作積極性和主動性，為完成任務打下了良好的基礎。

b、進一步加大基本醫(yī)療保險宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫(yī)療保險宣傳標語和專題宣傳；二是建立醫(yī)保網站（*），利用網絡媒體對醫(yī)保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場設立醫(yī)保知識咨詢點，派發(fā)宣傳資料，解答群眾問題；四是結合醫(yī)?；?，深入各單位進行宣傳。通過廣泛深入的宣傳發(fā)動，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識，積極參加基本醫(yī)療保險。

c、主動與有關部門協商聯系，千方百計為困難人群排憂解難。我站主動與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所聯系，召開專題會議，共同研究對策，使存在“看病難”問題的全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“七所八站”的*名職工全部參加了基本醫(yī)療保險。另外醫(yī)保站站長和征繳股的同志主動到水利局，林業(yè)局等單位聯系協調，將歸口這些單位管理的11個水庫管理所和4個林場共計431名職工納入醫(yī)保。還有*站長親自多次上門，到邵東縣農村信用社宣傳解釋醫(yī)保政策，做相關負責人工作，終于將該單位的4*名職工納入醫(yī)保。既為他們職工解決了“看病難”問題，又擴大了醫(yī)療保險覆蓋面。

二、加強定點醫(yī)療機構服務協議管理，合理使用醫(yī)保基金。醫(yī)療管理在整個醫(yī)療保險工作中起著十分重要的作用，如果這項工作做得好，醫(yī)?；鹁湍苡行У赜迷趨⒈Ｂ毠ぞ歪t(yī)購藥上，最大限度地減輕患者負擔。否則直接導致衛(wèi)生資源的浪費，加重患者的負擔，甚至出現基金收不抵支的現象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫(yī)療管理力度。

a、不斷完善并加強協議管理。我站在去年協議管理的基礎上，結合政策的調整和工作中的實際情況及統(tǒng)籌基金的結余情況，對協議內容進行完善，把醫(yī)保政策的具體落實、基金支付的控制指標、醫(yī)療服務的具體要求、服務質量的監(jiān)控等項內容細化到協議的條款之中，同時制定相應的考核辦法來強化協議管理，切實加強協議執(zhí)行的力度。

b、是加強醫(yī)療管理監(jiān)督檢查力度。依照協議采取平時檢查與年終檢查、網絡監(jiān)控與現場檢查相結合的方式對定點醫(yī)療機構和患者進行嚴格檢查和考核，做到入院時核對身份、住院中監(jiān)控費用、出院后審核病歷。

c、是嚴格審核醫(yī)療費用的結算單據。對住院、外地就醫(yī)和特殊疾病門診等所發(fā)生的各種醫(yī)療費用，按程序操作嚴格審核，凡不符合統(tǒng)籌金支付范圍內的費用一律剔除，確保醫(yī)療保險基金支出的合理性。

三、加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保目錄內藥品備藥率管理，從源頭上規(guī)范定點醫(yī)療機構用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強備藥率管理，對于加強基本醫(yī)療保險用藥管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個方面加強該項工作。

a、明確責任。在協議中明確規(guī)定定點醫(yī)療機構藥品儲備中醫(yī)保藥品目錄內藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥*以上，2、中成藥*以上。違者暫停醫(yī)保定點資格。

b、堅持月報制。定點醫(yī)療機構每月向醫(yī)保站報送當月藥品采購情況，包括所購藥品清單、生產廠家、購入渠道、進銷價格。

c、隨時抽查，核實。我站由醫(yī)學類專業(yè)人士到各定點醫(yī)療機構的藥房查詢其藥品庫存情況，實時掌據備藥率情況，發(fā)現問題責令及時改正。

加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文第5篇

一、醫(yī)療保險基金運行的主要風險

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險費；

2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險前醫(yī)療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險待遇就集中就醫(yī)，過多消費醫(yī)療資源，導致了就醫(yī)住院人數和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。

3、醫(yī)療費用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數必然增加。二是實施基本醫(yī)療保險制度已有10年時間，參保職工對醫(yī)療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費用支出系數嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發(fā)病率增加。

4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個別定點醫(yī)療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫(yī)療服務時，違反協議管理的有關規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫(yī)療機構聯合，通過多做大型醫(yī)療設備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫(yī)療費逐年增加。

5、工作機制不健全。一是企業(yè)改革改制加大了醫(yī)?；疬\行風險。這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負擔轉嫁給醫(yī)保部門，政府對改制企業(yè)部分退休人員繳費標準在政策上還給予照顧，減少了統(tǒng)籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能彌補這部分人員就醫(yī)的支出；二是由于醫(yī)保經辦機構受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫(yī)療保險經辦部門對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度不夠，造成基金流失。

二、針對基金運行風險的幾項規(guī)避措施

醫(yī)療保險基金運行的優(yōu)劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，采取措施努力規(guī)避醫(yī)療保險基金風險，提高醫(yī)療保險基金運行質量勢在必行。

1、加大政策宣傳力度，合理引導醫(yī)療消費。將醫(yī)保政策、操作流程、服務承諾向社會各界和參保人員進行公示范，使社會各界關心、支持、參與醫(yī)療保險制度改革。要加強醫(yī)患雙方教育，防范道德風險，使定點醫(yī)療機構及其醫(yī)療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫(yī)療消費。積極引導廣大參保職工，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習慣，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風險。在當前擴面工作形勢逐年嚴峻的情況下，千方百計積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系，滿足不同人群的醫(yī)療需求。目前主要是應抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營企業(yè)等非公有制企業(yè)參保工作，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點地區(qū)要以國家實施全民醫(yī)保目標為契機，認真抓好城鎮(zhèn)居民參保工作，適當放寬政策，將符合條件的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)人口中沒有醫(yī)療保障的人員都納入醫(yī)療保險中來，真正實現醫(yī)療保險的“大數法則”，達到真正意義上的“廣覆蓋”，進一步夯實統(tǒng)籌基金積累，提高基金抗風險能力。

3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業(yè)的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經辦機構、勞動執(zhí)法聯動機制，事前、事中稽核有機結合，即做好收又管好支。依據國家社?；鸸芾碛嘘P規(guī)定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務，量化工作指標，大力開展基金稽核工作。依據有關規(guī)定，對這部分單位參保人數、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關規(guī)定給予相應處理，進一步提高參保信息的真實性和準確性。

4、完善政策體系，規(guī)避基金運行風險。在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎上，遵循醫(yī)療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業(yè)做到應收盡收、應提盡提、應補盡補；盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。