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醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理辦法范文第1篇

一、醫(yī)保定點店沒有核心競爭力

目前我國的醫(yī)保定點藥店，其實是沒有核心競爭力的，依靠定點資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營業(yè)額和銷售利潤。因此他們的服務(wù)技能、藥學(xué)服務(wù)水平等方面大都沒有明顯優(yōu)勢，也大都不正規(guī)，不是真正靠賣國家規(guī)定的基本藥物目錄內(nèi)的產(chǎn)品。

未來隨著新醫(yī)改的深化，按照政府新醫(yī)改的推進(jìn)安排，到2010年年底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥目錄產(chǎn)品使用比例是60%，2012年底則要達(dá)到100%，基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品使用在基層醫(yī)療單位是零差率，價格上有明顯優(yōu)勢；加上醫(yī)保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了留住患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者購藥可以報銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報銷300元，加上零差率后，定點藥店就沒有任何優(yōu)勢。

二、新醫(yī)改藥店的定點資格和政策限制

1、數(shù)量不可能無限多。

由于政府財政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開醫(yī)保定點藥店的審批，目前絕大多數(shù)城市醫(yī)保定點藥店數(shù)量都低于城市藥店數(shù)量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫(yī)保定點資格僅400家左右。

2、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)越來越高。

目前的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)大概有：（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本及復(fù)印件；通過GSP認(rèn)證的證明材料； （三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關(guān)系證明原件及復(fù)印件；（四）相應(yīng)的醫(yī)療保險管理制度和藥品經(jīng)營品種清單；（五）零售藥店醫(yī)療保險管理人員、藥店職工及各類專業(yè)技術(shù)人員名單；（六）市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥，24小時提供服務(wù)的能力，經(jīng)營品種不得少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的90％。藥品抽驗連續(xù)2年合格率達(dá)100％，無違法違規(guī)行為，定點期內(nèi)不得發(fā)生假藥案件；能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員必須經(jīng)地{市)以上藥品經(jīng)營管理部門培訓(xùn)合格，并取得有關(guān)部門發(fā)放的藥品經(jīng)營職業(yè)資格證和健康證；能嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度。

2009年《廣州市醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實施， 針對不同類型的藥店，其銷售營業(yè)額有不同的要求：經(jīng)營中藥的零售藥店日均2000元以上，經(jīng)營綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經(jīng)營企業(yè)在大型商場內(nèi)直營的零售藥店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出臺的《河南省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請醫(yī)保定點的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規(guī)定 “同一條街只能設(shè)一家醫(yī)保定點藥店”。杭州市勞動保障部門則早就規(guī)定，現(xiàn)有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店1000米范圍內(nèi)不新增定點。

投資其他軟硬件：電腦一臺、刷卡機(jī)一臺、打印機(jī)一臺、專用軟件一套，大約需要9000多元；

每月向電信局繳納一定金額的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運行費。各地繳納的標(biāo)準(zhǔn)不一。各地還對醫(yī)保定點店進(jìn)行分級考核、公開招標(biāo)等限制措施。

3、管理制度上的限制

藥店的主管部門是食品藥品監(jiān)督管理局，醫(yī)保中心作為社保局下屬的事業(yè)單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應(yīng)該是合同關(guān)系。 既然是合同關(guān)系，協(xié)議的內(nèi)容就應(yīng)該由雙方協(xié)商制定。但現(xiàn)實卻是，藥店的聲音很小，即使是行業(yè)協(xié)會，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會長期得不到資格或被死死盯住進(jìn)行監(jiān)管。也有地方告民政部門，但作用甚微。

4、非藥品的禁銷的限制

醫(yī)保定點藥店由于很少能拿到醫(yī)院外流的處方，筆者曾經(jīng)多次演講中說過，醫(yī)藥分開的標(biāo)志不是醫(yī)院設(shè)不設(shè)藥房，而是處方能否外流，目前醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，補償機(jī)制不到位的情況下，醫(yī)院就千方百計不讓處方外流，藥店于是想起對策，這就是各種套取醫(yī)保資金的行為：主要有：不按處方規(guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金；用參保人員的個人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為。　于是河北省勞動和社會保障部門近日發(fā)出通知，從2006年1月16日起，醫(yī)保定點藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫(yī)保定點資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計有些地方時自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對此則很是憤怒，我符合GSP標(biāo)準(zhǔn)和《藥品管理法》，營業(yè)執(zhí)照上有一些非藥品的經(jīng)營資格，你憑什么要我下柜！？但社會勞動保證部門就是堅決這樣做，各地藥店為了保住定點資格還是乖乖就范。

以后這樣的限制一定會越來越嚴(yán)格，執(zhí)法力度也同樣是越來越強(qiáng)。

三、醫(yī)保定點店的未來趨勢

1、非基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售慢慢擴(kuò)大

醫(yī)保目錄產(chǎn)品大于基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品數(shù)量。加強(qiáng)對于醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，淡化基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，這樣就可以區(qū)別于基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

2、提高服務(wù)水平和能力，以服務(wù)促進(jìn)非報銷刷卡品種銷售

可以預(yù)見，由于社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府舉辦，政府買單，機(jī)制的問題，使得他們的服務(wù)意愿和服務(wù)態(tài)度，以及服務(wù)數(shù)量上都不會有積極性，能夠少干點他們不會選擇多干。這就是國有體制的通病，機(jī)上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的匱乏，他們的服務(wù)水平肯定好不到能力去，這就給醫(yī)保定點店留下機(jī)會，醫(yī)保定點藥店，可以通過積極主動、熱情周到、系統(tǒng)推進(jìn)的高水平的藥學(xué)征服患者，說法他們除了可以刷卡的產(chǎn)品外，自費多花錢購買一些高檔高端升級換代藥品產(chǎn)品。帶動整個非醫(yī)保品種的銷售。

醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理辦法范文第2篇

一、加強(qiáng)宣傳，突出培訓(xùn)

2012年以來，為加強(qiáng)對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部的自檢自律行為，從根本上減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，中心先后四次對“兩定”單位醫(yī)保負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員以“以會代訓(xùn)”的形式進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)。轉(zhuǎn)發(fā)福清市人社局、醫(yī)保中心出臺的七份有關(guān)醫(yī)保政策性文件，要求定點單位要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，確保電腦傳輸醫(yī)保項目及醫(yī)療行為的真實性。堅決杜絕冒卡就醫(yī)取藥、串換醫(yī)保項目、空刷醫(yī)保卡、分解收費等違規(guī)行為。針對持醫(yī)保卡人員缺乏醫(yī)保卡使用知識，濫刷醫(yī)保卡行為，中心向福清市人社局領(lǐng)導(dǎo)匯報擬采取“點對點”宣傳方式，以郵政賀年卡形式印制“醫(yī)保卡使用須知”寄發(fā)給參保人員。為幫助稽核人員熟練掌握稽核工作的具體操作程序，著力提高業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，中心選派新招錄的人員進(jìn)行醫(yī)保政策進(jìn)修培訓(xùn)，為稽核隊伍輸入新鮮血液。

二、發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)作用，掌握稽核主動權(quán)

計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)監(jiān)控的建立，實現(xiàn)了醫(yī)療消費信息的聯(lián)網(wǎng)，為稽核人員及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索提供了強(qiáng)大的技術(shù)手段，起到了事先預(yù)防，事中控制，事后審核的積極作用。中心通過醫(yī)保計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的日常監(jiān)控，對違規(guī)和不合理的費用及時予以剔除，對門診單次處方金額在300元以上的進(jìn)行藥品用量審核，對每例出院參保人員醫(yī)療費用進(jìn)行復(fù)核，對藥店刷卡費用進(jìn)行核對，剔除男性卡刷女性專用藥或女性卡購男性用藥等不當(dāng)購藥費用。2012年以來，利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)共稽核住院、門診醫(yī)療費用17864人次，發(fā)出稽核通知書106份，剔除不合理醫(yī)療費用（重復(fù)收費、超治療范圍、超標(biāo)收費）46.40萬元。

三、專項檢查與現(xiàn)場稽核并舉，

重拳打擊“兩定”違規(guī)行為

中心自成立以來，已先后批準(zhǔn)了54家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、65家定點零售藥店。由于總量大，布局不合理，醫(yī)保定點設(shè)置與現(xiàn)有參保人數(shù)比例失衡，給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理帶來了極大的困難，也給一些“兩定”單位帶來了“商機(jī)”。一時間“醫(yī)保卡”成為“銀聯(lián)卡”；用“醫(yī)保卡”刷購保健品、食品、日用品、化妝品已成為時髦話題；特殊病種的病人成為一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是私立門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的搶手對象；有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是肆無忌憚地空刷醫(yī)保卡，套取醫(yī)保基金。定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議已成為一紙空文。面對“兩定”行業(yè)的不規(guī)范行為和醫(yī)保基金的流失，福清市人社局新班子組建后，以加強(qiáng)醫(yī)保中心管理為抓手，以稽核為手段，重拳打擊“兩定”違規(guī)行為。在福州市醫(yī)保中心的大力支持下，先后三次對福清市城區(qū)“兩定”單位進(jìn)行大規(guī)模的專項檢查和現(xiàn)場稽核。如在2011年11月16日的現(xiàn)場稽核中，發(fā)現(xiàn)某民營醫(yī)院存在：非法行醫(yī)、套取醫(yī)保基金，而在2011年10月份僅門診醫(yī)保基金支付就達(dá)二十多萬元，與該院規(guī)模不符；檢查中發(fā)現(xiàn)同一天有大量相同金額處方，不符合門診診療常規(guī)；病人大部分為“高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、慢性心功能衰竭”等醫(yī)保統(tǒng)籌基金需要支付的特殊病種人員，涉嫌收留醫(yī)保卡、弄虛作假、套取醫(yī)保基金；編造處方；管理混亂；部分醫(yī)生、護(hù)士無法提供相關(guān)證件；提供藥品票據(jù)不全等違規(guī)行為。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定對該院停止福清市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)，并上報福州市人社局取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點資格。

四、暢通舉報投訴渠道，提高稽核針對性、時效性

醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理辦法范文第3篇

[關(guān)鍵詞]民營醫(yī)院；發(fā)展;對策研究

近年來，在市場經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展的大環(huán)境下，隨著衛(wèi)生改革的進(jìn)一步深化,民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步進(jìn)入了醫(yī)療市場。民營醫(yī)院的崛起,一方面為醫(yī)療市場引入了新的競爭對手,打破了幾十年來的公立醫(yī)院對醫(yī)療市場壟斷的格局,推動公立醫(yī)院內(nèi)部改革不斷深化;另一方面促進(jìn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和有效利用,為群眾提供了不同層次的醫(yī)療需求。但是民營醫(yī)院發(fā)展到現(xiàn)在，也存在著不少問題。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院正在從過去的純福利事業(yè)向現(xiàn)代市場經(jīng)營盈利與福利共存的模式轉(zhuǎn)變。民營醫(yī)院在發(fā)展過程中遇到了許多制約因素。例如：醫(yī)患關(guān)系的惡化，醫(yī)護(hù)人員（特別是民營醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員）被妖魔化；醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)到底是救死扶傷還是為“人民幣”服務(wù)等等。本文通過對廣州***民營醫(yī)院住院部消費者滿意度調(diào)查及客戶服務(wù)中心接待的投訴進(jìn)行分析，從而對民營醫(yī)院的健康發(fā)展進(jìn)行一些有益的探討。

一、研究對象與方法

（一）對象

以廣州***民營醫(yī)院2006年住院部消費者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)和客戶服務(wù)中心2006年所接待的投訴為研究對象。醫(yī)院2006年度共收回住院部滿意度調(diào)查表4769份，問卷有效率98％；客戶服務(wù)中心共接待投訴333例，有效投訴315例，有效率達(dá)到95％。其中如按投訴原因分類，有些投訴則包含幾個原因，所以按投訴原因分類的案例總數(shù)是338例。

（二）方法

1.問卷調(diào)查法：醫(yī)院將住院滿意度調(diào)查表放在每層樓的護(hù)士站柜臺上，病人及其親人可以隨機(jī)填寫。調(diào)查表包括以下內(nèi)容：住院指引、主診醫(yī)生、知情同意、護(hù)理人員的操作技術(shù)、護(hù)士的服務(wù)及告知、住院費用、醫(yī)技檢查部門的工作、健康俱樂部活動安排、保安的工作、清潔人員的工作、護(hù)理員的工作、本次住院的總體效果。很滿意8～10分，滿意6～8分，一般5～6分，不滿意3～5分，很不滿意0～3分。

2.數(shù)據(jù)分析法：對醫(yī)院回收的2006年滿意度調(diào)查表用MicrosoftExcel進(jìn)行統(tǒng)計分析。

3.案例分析法：對客戶服務(wù)中心2006年所接待的投訴案例用MicrosoftExcel進(jìn)行匯總歸納分析。

二、結(jié)果與分析

(一)醫(yī)院2006年住院部滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)的分析（見表1）

表1廣州市***民營醫(yī)院2006年度住院部月人均滿意度

月份123456789101112

調(diào)查內(nèi)容

住院指引8.69.18.99.19.19.19.38.19.29.69.39.4

主診醫(yī)生8.79.59.69.69.59.59.58.49.59.89.79.7

知情同意8.59.09.09.09.09.19.18.09.29.69.39.2

護(hù)理人員的操作技術(shù)8.69.29.39.59.39.59.48.49.59.79.59.5

護(hù)士的服務(wù)及告知7.79.39.49.69.69.59.58.49.59.79.69.6

住院費用6.77.07.07.37.57.47.46.57.78.67.77.7

醫(yī)技檢查部門的工作7.68.18.58.58.38.48.57.78.79.58.68.7

健康俱樂部活動安排5.96.56.77.17.47.17.36.47.59.17.37.2

保安的工作7.98.08.18.58.58.58.87.68.89.58.78.8

清潔人員的工作8.28.98.88.59.29.09.08.29.29.59.19.2

護(hù)理員的工作8.49.19.29.29.19.19.18.39.39.79.39.2

本次住院的總體效果8.38.88.78.98.98.98.87.89.09.78.99.0

在2006年初，病人對于醫(yī)院的整體服務(wù)都不是很滿意，病人對醫(yī)院總體服務(wù)的滿意值最高僅僅達(dá)到8.3。其中健康俱樂部活動的安排滿意值最低，只有5.9；其次是住院費用，只有6.7；病人在對主診醫(yī)生和住院指引很滿意，前者滿意值達(dá)到8.7，后者達(dá)到8.6。到2006年底，在醫(yī)院經(jīng)過改進(jìn)服務(wù)后，病人對醫(yī)院的服務(wù)滿意有比較高的提高，住院的總體效果滿意值達(dá)到9.0。其中健康俱樂部的工作滿意程度改進(jìn)不少，從年初的5.9提升到7.0以上，這說明醫(yī)院對于這一塊的工作采取了改進(jìn)措施，改善了服務(wù)，令病人在治療之余有更多的娛樂；住院指引、主診醫(yī)生、知情同意等工作經(jīng)過改進(jìn)后，病人都很滿意，到了年底，滿意值都達(dá)到了9.0以上；病人對于住院費用的滿意則沒有明顯的改變，從年初的6.7到年底的7.7，雖然有所提高，但始終徘徊在7.5左右，相對于其他服務(wù)，病人對于住院費用仍是很不滿意，醫(yī)院在這一塊應(yīng)該進(jìn)一步改善工作。

(二)醫(yī)院客戶服務(wù)中心2006年度接待投訴的分析（見表2、表3）

表2投訴對象分析表

投訴對象數(shù)量所占百分比（％）

投訴醫(yī)生13643

投訴護(hù)士3110

投訴行政后勤4916

投訴收費5618

其它4314

總結(jié)315100

表3投訴原因分析表

投訴原因數(shù)量所占百分比（％）

醫(yī)患溝通9729

服務(wù)態(tài)度4614

醫(yī)務(wù)人員失誤6519

醫(yī)保報銷7422

其它5617

6總結(jié)338100

按投訴對象分類，其中投訴醫(yī)生共136例，占43％，排第一名，投訴收費56例，占18%排第二名；按投訴原因分類，其中醫(yī)患溝通97例，占29％，排第一名，醫(yī)保報銷74例，占22％，排第二名。客戶服務(wù)中心接待的投訴大多數(shù)是門診病人對于醫(yī)院的不滿所致。由此可知：該醫(yī)院門診醫(yī)生素質(zhì)仍需要進(jìn)一步提高，服務(wù)態(tài)度仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)；對于收費人員的素質(zhì)仍需要進(jìn)一步提高，收費制度仍需要進(jìn)一步改善，做到陽光收費，使病人對于自己的消費沒有懷疑。

病人對于住院費用的滿意度比較低與及門診病人對于收費的投訴比較多證明醫(yī)院的收費制度與程序存在問題。住院病人對收費的不滿意主要是因為醫(yī)院的收費不明朗，醫(yī)院每天只提供簡單的消費清單（只大概說明了病人的消費項目及消費總額），而沒有給病人提供詳細(xì)的消費清單。比如用了什么藥物，這些藥物的單價及總價等詳細(xì)問題在每日消費清單里是沒有的，這些都要在病人出院后打印消費清單才能看得到。一些住院比較久的病人往往沒辦法記起住院期間消費了什么，醫(yī)院提供了什么服務(wù)等，因此病人在出院結(jié)帳時都會有意見。由于住院病人只能拿到總的消費清單，而總的消費清單的打印日期只有一個，因此當(dāng)病人拿著消費清單到保險公司或者醫(yī)保局去報帳的時候就出現(xiàn)了矛盾。保險公司及醫(yī)保局要病人提供的時每天的消費情況，而病人只能提供總的消費情況。因此又很多可以報銷的項目不可以報銷。門診病人（只要時醫(yī)保病人和公費醫(yī)療病人）對于醫(yī)院可報銷項目以及報銷比例存在疑問。有些項目醫(yī)保局及省公費醫(yī)療單位都說明是可以報銷的項目，但醫(yī)院的收費系統(tǒng)沒有跟醫(yī)保局的系統(tǒng)完全連接起來，導(dǎo)致了某些可報銷項目變成了病人自費。對于公費醫(yī)療的報銷比例，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院是不盡相同的，民營醫(yī)院度于公費醫(yī)療里的自費比例可以比公立醫(yī)院上調(diào)一定百分點，比如在公立醫(yī)院病人某一項目的自費比例是5%,而在民營醫(yī)院則可上調(diào)到10％。由于病人對于該政策的不了解，因此對于公費醫(yī)療的報銷比例也不滿意。這些都是醫(yī)院的收費體系沒有完善所造成。

據(jù)了解，醫(yī)院進(jìn)入國家醫(yī)療保險體系時間不長，而進(jìn)入廣東省公費醫(yī)療體系是在2006年5月份，時間更短。由于時間問題，醫(yī)院對于醫(yī)療保險及公費醫(yī)療這一塊的收費制度及程序建設(shè)的不夠完善，存在很多漏洞。直接導(dǎo)致病人對于醫(yī)院收費的不滿意，進(jìn)而影響醫(yī)院的發(fā)展。

三、影響民營醫(yī)院發(fā)展的因素分析

（一）民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保定點難

理論上，《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》并不排斥民營醫(yī)院，其認(rèn)定的核心條件是醫(yī)療服務(wù)收費水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量兩個指標(biāo)，“凡是合法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要服務(wù)質(zhì)量、收費標(biāo)準(zhǔn)能達(dá)到基本醫(yī)保的條件，經(jīng)過醫(yī)保部門的審核合格都可以成為定點醫(yī)院”。所以，申請加入醫(yī)保定點，民營醫(yī)院至少要對這兩個條件做好自我評估。但部分民營醫(yī)院負(fù)責(zé)人私下認(rèn)為，現(xiàn)實中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的認(rèn)定存在一定程度的歧視，目前絕大多數(shù)的民營醫(yī)院基本都沒有醫(yī)保定點資格[1]。該醫(yī)院已經(jīng)成功進(jìn)入了廣州醫(yī)保和公費醫(yī)療單位,但是由于進(jìn)入時間不長,醫(yī)院的收費系統(tǒng)和醫(yī)保單位的電腦系統(tǒng)沒有完全的對接上,導(dǎo)致有些病人有些醫(yī)療項目無法報銷,從而引起紛爭。

（二）管理欠規(guī)范

一是管理隊伍不穩(wěn)定。一些民營醫(yī)院的管理層最初形成是因為個人關(guān)系較好、性格興趣相投、科別專業(yè)互補走到了一起,由于在經(jīng)營中產(chǎn)生這樣那樣的矛盾,互相不能諒解,導(dǎo)致分道揚鑣。某民營醫(yī)院已發(fā)生兩次較大的人事股權(quán)變動,影響了醫(yī)院的穩(wěn)定和發(fā)展。二是管理人員面狹窄。一些民營醫(yī)院的管理人員均為家成員或家族成員,非親屬關(guān)系的人不用,呈家族化趨勢,在醫(yī)院管理中,搞一言堂、家長制。三是管理內(nèi)容不健全。民營醫(yī)院管理者大多注重經(jīng)濟(jì)效益,疏于內(nèi)部管理,許多醫(yī)療質(zhì)量控制制度如“三查七對制度”、“首診首科負(fù)責(zé)制”、“重大手術(shù)討論制度”等,或紙上談兵,或執(zhí)行不嚴(yán),為醫(yī)療安全埋下了隱患[2]。

（三）人才匱乏影響醫(yī)院整體技術(shù)提高

為了吸引高素質(zhì)人才，民營醫(yī)院對招聘對象往往提供很優(yōu)越的條件，與國有大醫(yī)院展開激烈競爭，無形中加重了民營醫(yī)院的醫(yī)療成本。盡管許多資金雄厚的民營醫(yī)院實行了規(guī)范、科學(xué)的創(chuàng)新管理，采取綜合聘用經(jīng)濟(jì)管理、社會學(xué)、工商管理類人才加醫(yī)學(xué)專家復(fù)合型人才，成立了董事會、投資管理中心等機(jī)構(gòu)，但民營醫(yī)院的管理者從整體上講，還缺乏運作現(xiàn)代醫(yī)院的經(jīng)驗，有家族式管理的傾向，特別是一些小規(guī)模的民營醫(yī)院，盲目追求短期利潤，不合理的用藥、檢查及過度服務(wù)均增加了病人的負(fù)擔(dān)，造成不良的社會影響。

目前民營醫(yī)院在“人才”的引進(jìn)、培養(yǎng)和使用上，從表面上看是人才濟(jì)濟(jì)，但是真才實學(xué)的少：引得進(jìn)，但是留不住，大多數(shù)人才因習(xí)慣不了民營醫(yī)院的工作環(huán)境而離開。

四、促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展的建議

（一）加大對民營醫(yī)院的監(jiān)管力度

1.衛(wèi)生行政主管部門一方面要更新觀念,解放思想,支持和關(guān)心民營醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展,對于民營醫(yī)院和公立醫(yī)院,要不分親疏、一視同仁,主動幫助民營醫(yī)院解決發(fā)展和管理中遇到的困難和問題,做到“扶上馬送一程”。另一方面,要依據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī),加強(qiáng)對民營醫(yī)院的監(jiān)督和管理。制定民營醫(yī)院管理的相關(guān)法規(guī)無論是“五分天下有其一”,還是占“半壁江山”,不可否認(rèn),民營醫(yī)院已是中國醫(yī)療市場一股重要力量。國家相關(guān)部門應(yīng)盡快制定民營醫(yī)院管理辦法,一是使其做到有法可依,有章可循;二是界定和明確有關(guān)政策。

2.完善醫(yī)院收費電腦系統(tǒng)與醫(yī)保局的電腦系統(tǒng)對接。廣州市共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2118間。其中醫(yī)院253間，部屬醫(yī)院有11間，省屬醫(yī)院有5間，市屬醫(yī)院17間，區(qū)屬醫(yī)院38間，縣屬醫(yī)院7間，還有其他的集體醫(yī)院、工廠企業(yè)及部門醫(yī)院。在這些醫(yī)院中，公立醫(yī)院占90%以上，民營醫(yī)院占8－10%左右。而廣州的民營醫(yī)院以中小型為主，僅有少數(shù)的醫(yī)院達(dá)到國家三級甲級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，而能參加廣州醫(yī)保計劃的民營醫(yī)院更是鳳毛麟角。廣州祈福、現(xiàn)代、仁愛、長安醫(yī)院都是廣州民營醫(yī)院的代表[3]。目前國家已經(jīng)放寬民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保定點醫(yī)院的門檻，地方政府都出臺了相關(guān)文件，讓民營醫(yī)院更容易進(jìn)入醫(yī)保定點醫(yī)院。哈爾濱市勞動和社會保障局近日出臺了《關(guān)于我市民營醫(yī)院納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)問題的通知》。《通知》規(guī)定，從1月8日起，哈市民營醫(yī)院可申請哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。《通知》規(guī)定，凡經(jīng)哈市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且符合相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的民營醫(yī)院，均可申請哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保病人在醫(yī)療市場上占有很大的比例，因此民營醫(yī)院必須爭取進(jìn)入醫(yī)保定點醫(yī)院，以爭取醫(yī)保病人這一塊市場。醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)入廣州醫(yī)保定點單位,但是電腦系統(tǒng)沒有完全對接好,醫(yī)保局有一套完善的收費系統(tǒng),民營醫(yī)院由于存在特色醫(yī)療服務(wù)項目,因此收費系統(tǒng)上很多項目無法跟醫(yī)保局的收費系統(tǒng)對接。醫(yī)院要加快完善收費系統(tǒng),盡量與醫(yī)保局的收費系統(tǒng)對接。

（二）要加強(qiáng)對民營醫(yī)院管理者的培訓(xùn)

民營醫(yī)院要想在市場站穩(wěn)腳跟,作為管理者要“脫胎換骨”,提升“底氣”。特別是那些過去未從事過衛(wèi)生管理工作,也未接受過系統(tǒng)衛(wèi)生管理教育的管理者,要強(qiáng)化培訓(xùn)。一要學(xué)習(xí)醫(yī)院管理知識,提高經(jīng)營者的管理水平和經(jīng)營技能;二要加強(qiáng)《公司法》等法規(guī)學(xué)習(xí),使民營醫(yī)院組織管理上符合現(xiàn)代企業(yè)管理規(guī)則,建立產(chǎn)權(quán)清晰、管理規(guī)范的現(xiàn)代企業(yè)制度;三要加強(qiáng)衛(wèi)生等法律法規(guī)的學(xué)習(xí),掌握民營醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的社會義務(wù)和責(zé)任,自覺守法經(jīng)營。衛(wèi)生行政主管部門及有關(guān)社會團(tuán)體要為民營醫(yī)院管理者的培訓(xùn)工作提供幫助;民營醫(yī)院管理者自身也要增強(qiáng)學(xué)習(xí)意識,提高管理水平[4]。

（三）注意人才的招聘和培養(yǎng)

1．醫(yī)院需要聘請更多能出門診的中層醫(yī)生

門診醫(yī)生足夠是保證門診治療病人的質(zhì)量。門診醫(yī)生不但需要工作經(jīng)驗，還需要身體素質(zhì)的保證。老專家經(jīng)驗豐富，但是由于身體素質(zhì)不能長時間出門診。因此醫(yī)院需要聘請更多的中年醫(yī)生，以保證門診治療的質(zhì)量以及保證門診的業(yè)務(wù)量。若門診醫(yī)生不夠，則很容易流失病人，流失的不僅僅是門診病人，同時也會流失住院病人，因患者并不知道自己要不要住院，大多數(shù)住院病人都是通過門診看病發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾患才選擇住院的，所以必須保證門診醫(yī)生的治療質(zhì)量。

2．醫(yī)院應(yīng)該培養(yǎng)自己的人才

醫(yī)院應(yīng)該多招收應(yīng)屆醫(yī)學(xué)校的畢業(yè)生，應(yīng)屆生固然沒有經(jīng)驗，但是培養(yǎng)成才后會對醫(yī)院產(chǎn)生一種依賴感，不會輕易的離開，一個醫(yī)生不會輕易離開培養(yǎng)他的醫(yī)院。醫(yī)院應(yīng)該形成一個人才金字塔：最頂尖的是經(jīng)驗高的老專家；中間層的應(yīng)該是能給醫(yī)院實際工作的而且忠實于醫(yī)院的中年醫(yī)生；最底層的是醫(yī)院要培養(yǎng)的人才，這部分人將是成為醫(yī)院將來中層人才的忠實分子。中間層人才可以從外界聘任，也可以自己培養(yǎng)。醫(yī)院能從其他醫(yī)院把這種人才挖過來，別的醫(yī)院也能從你這里把他挖走。而經(jīng)過醫(yī)院培養(yǎng)成才的醫(yī)生卻會對醫(yī)院產(chǎn)生感情，要比從外面聘進(jìn)的人才更忠實于醫(yī)院，因此醫(yī)院應(yīng)該培養(yǎng)年輕醫(yī)生，形成自己的人才網(wǎng)。

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醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理辦法范文第4篇

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理醫(yī)療保險基金的過程中最需要注意的工作內(nèi)容就是進(jìn)行醫(yī)療保險的核查，如果該工作能夠較好地進(jìn)行可以確保工作人員最基本的醫(yī)療權(quán)益有所保障，同時能夠防止出現(xiàn)不合理的醫(yī)療費用，確保醫(yī)療基金的運行能夠安全，與此同時也可以帶動醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療行為的規(guī)范，防止出現(xiàn)醫(yī)療欺詐現(xiàn)象，確保醫(yī)療保險基金能夠安全支付。現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險制度在持續(xù)地進(jìn)行改革，大部分的城鎮(zhèn)職工和居民都開始享受醫(yī)療保險帶來的優(yōu)惠政策。醫(yī)療保險不僅需要提供服務(wù)，同時還需要進(jìn)行保險基金的管理。

在醫(yī)療稽查核對工作中依舊存在很多需要改進(jìn)的部分，比如參與工作的人員數(shù)量較少、沒有成立專門的隊伍進(jìn)行稽查；對于稽查工作的管理規(guī)范欠缺、沒有建立一定的工作標(biāo)準(zhǔn)；不能及時地查處存在于醫(yī)療過程中的浪費、欺詐現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更高利益，經(jīng)常出現(xiàn)冒名住院、分解住院的情況，部分參與醫(yī)療保險的患者小病大養(yǎng)。所以，為了保障職工醫(yī)療權(quán)益不受侵害需要加強(qiáng)稽查核對工作，防止基金運用在不當(dāng)?shù)牡胤健?/p>

1醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理中存在的問題

一是針對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查核對工作較為困難，其中存在的最大問題就是過度治療，行為表現(xiàn)主要是檢查、治療以及用藥等超過需求，甚至鼓動消費者進(jìn)行其他消費。即使目前招遠(yuǎn)市的公立醫(yī)院對制度進(jìn)行了改革，設(shè)置了基本目錄用藥，不再針對藥品消費進(jìn)行加成，但是在參與醫(yī)療保險的人員看病過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員為了獲得更多的收入可能進(jìn)行過度的檢查等行為，并且可能降低接受病人住院的標(biāo)準(zhǔn)，在住院之后對病人進(jìn)行不必要的檢查從中獲取利益。

二是隨著醫(yī)學(xué)水平的提高和發(fā)展，在醫(yī)院中不斷出現(xiàn)新儀器、技術(shù)、設(shè)備以及藥物。很多患者對此了解不夠，因此無法辨別是否需要進(jìn)行這些檢查，存在一些醫(yī)生為了追求利益而推薦患者進(jìn)行一些不必要的檢查或者購買不必要的藥物，從而導(dǎo)致患者看病的費用增高。

三是參與醫(yī)療保險的患者在住院時期向醫(yī)院提出某些不合理要求，從而導(dǎo)致醫(yī)院對其進(jìn)行不規(guī)范服務(wù)。因為看病的人大部分對于醫(yī)學(xué)的了解不夠，因此提出一些不合理的檢查項目或者藥品，簡單地認(rèn)為價格越貴越好。

四是參與醫(yī)療保險稽查核對的人數(shù)有限，隊伍不夠龐大，因此在醫(yī)院內(nèi)很難全面進(jìn)行。因為沒有具有主動性的監(jiān)督管理機(jī)制，導(dǎo)致監(jiān)管的效果不夠理想。現(xiàn)在醫(yī)療改革推廣程度越來越深，在醫(yī)療監(jiān)管方面暴露出來的問題就更加明顯，現(xiàn)在醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全國覆蓋，但是參與醫(yī)療保險稽查核對的工作人員數(shù)量較少；同時現(xiàn)在出現(xiàn)的病情種類越來越多，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷出現(xiàn)新的違規(guī)行為，進(jìn)行醫(yī)療審核面臨的困難逐漸增加，因此需要進(jìn)行監(jiān)管的工作人員具有更高的專業(yè)水平。

2醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理的對策

2.1依靠群眾的舉報或者投訴，并且建立相關(guān)的獎勵制度

群眾對于違規(guī)行為的舉報是維護(hù)社會公平以及正義的行為，因此應(yīng)該進(jìn)行鼓勵。若想在醫(yī)療保險的稽核工作中取得一定成果必須重視利用群眾的力量，因為很多的舉報信件或者來訪者都提供了很多有利的線索，可以幫助進(jìn)行稽查的工作人員找到合適的調(diào)查方法，提高工作效率。

最近幾年，依靠社會舉報解決了很多相關(guān)的大型案件，由此可以看出社會、群眾的監(jiān)督能夠發(fā)揮很大的作用，可以將群眾舉報作為稽查的方法之一。

現(xiàn)在進(jìn)行醫(yī)療保險稽核的人手較少、力量較弱，因此利用社會網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)督是一種可行的方法。激勵社會各界人士參與監(jiān)督的最好方法就是處理好每一個投訴案件，同時也可以對相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行宣傳。相關(guān)的管理部門認(rèn)真地處理和調(diào)查群眾們所關(guān)注的違規(guī)案件可以提高醫(yī)保稽核部門在社會中的影響力。在社會中建立義務(wù)監(jiān)督員制度，定期組織一定的活動對參與其中的義務(wù)監(jiān)督員進(jìn)行工作指導(dǎo)。

建立獎勵制度，面向社會公布醫(yī)療稽查的投訴電話，調(diào)動社會各界人士參與其中。建立有關(guān)投訴處理以及通報的制度，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者藥店的員工考評中納入投訴情況，將醫(yī)、保、患三者聯(lián)系起來，保證違規(guī)工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥店可以處于社會監(jiān)管之中。

2.2開展稽核的主要單位是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)過多年的發(fā)展，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不斷增加，同時規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為我國醫(yī)療事業(yè)不可或缺的一部分。民營醫(yī)療結(jié)構(gòu)不僅為群眾提供了便利的醫(yī)療，同時增加了群眾看病的渠道，與此同時還提供了更多的崗位，增加了國民收入。但是存在部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營者或者醫(yī)師對于法律的了解不夠，在利益的誘惑之下，做出一些違規(guī)行為，比如私自擴(kuò)大治療范圍、在進(jìn)行藥品結(jié)算的過程中將醫(yī)保范圍外的藥品換成范圍之內(nèi)的藥品、收取的費用超出標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算的項目和實際治療的項目不同等。

部分醫(yī)療保險定點藥店為了獲得更高的利潤，鼓動購買醫(yī)療保險的人員使用醫(yī)保卡購買生活用品，導(dǎo)致醫(yī)保卡無法發(fā)揮自身的作用；在沒有出示醫(yī)生處方的條件下購買處方藥，并且用醫(yī)保卡消費非處方藥。由于大量的違規(guī)行為出現(xiàn)，導(dǎo)致用于醫(yī)療保險的基金無法真正發(fā)揮價值，打亂了正常的秩序，威脅了各位參保人員的利益。為了健全社會保險制度，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)該對違規(guī)行為進(jìn)行處理，加大懲處力度。同時仔細(xì)分析出現(xiàn)問題的誘因，總結(jié)出適當(dāng)?shù)墓芾磙k法，防止違規(guī)現(xiàn)象再次發(fā)生。

2.3確保與社保相關(guān)的法律法規(guī)得到落實是確保稽核管理能夠取得效果的關(guān)鍵所在

為了保證相關(guān)的法律法規(guī)能夠得到實現(xiàn)，應(yīng)該多加宣傳或者進(jìn)行一定的培訓(xùn)，提高醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)人員能夠具有較強(qiáng)的法律意識。監(jiān)督管理是否到位、是否及時處理違規(guī)問題直接關(guān)系著法律、法規(guī)的落實程度。如今醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，醫(yī)保管理的重要程度逐漸顯現(xiàn)出來。

當(dāng)今世界數(shù)字化發(fā)展進(jìn)程很快，因此醫(yī)院也應(yīng)該盡快完成數(shù)字化建設(shè)，運用數(shù)字化可以對醫(yī)保中的違規(guī)程序進(jìn)行攔截，對患者使用醫(yī)保進(jìn)行治療的費用進(jìn)行監(jiān)督，比如患者在每一個臨床科室花費的總醫(yī)療費用、住院費用、醫(yī)藥費用等。由此可以實時地了解患者使用醫(yī)保卡的情況，真正地將醫(yī)生的時間都花費在患者身上，確保醫(yī)保真正用于需要的地方，將信息化建設(shè)運用于醫(yī)保制度的建設(shè)中可以幫助患者接受更好的醫(yī)療。

3結(jié)論

實施落實每一項社保相關(guān)的法律法規(guī)是提高稽查效率的關(guān)鍵所在。大力宣傳相關(guān)的法律法規(guī)，可以提高群眾的相關(guān)法律意識、了解醫(yī)保相關(guān)政策，明確自己享受的待遇以及需要履行的義務(wù)。幫助參與醫(yī)療保險的群眾認(rèn)識到節(jié)約的重要性，學(xué)會拒絕不合理的醫(yī)療需求，拒絕進(jìn)行盲目的治療。同時可以幫助醫(yī)療相關(guān)的工作人員提高服務(wù)水平，建立較好的管理制度，將誠信作為考察醫(yī)師的重要標(biāo)準(zhǔn)。

針對參與醫(yī)療保險的群眾建立誠信監(jiān)控體系，同時需要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行信用管理，對于違反規(guī)定的人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，比如計入信用檔案等，讓其不敢做出違反規(guī)定的事。提高社保監(jiān)管人員自身的素質(zhì)，掌握相關(guān)的法律法規(guī)、熟練掌握業(yè)務(wù)知識、敢于面對新挑戰(zhàn)，只有這樣才能夠?qū)λ诉M(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)管人員還需要了解相關(guān)案件具有的特點，尋找其中的規(guī)律，確保打擊能夠順利進(jìn)行，維護(hù)社會保險基金的安全，同樣也是維護(hù)廣大群眾的利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]李香.從64例醫(yī)保違規(guī)案例分析醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理的重點[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（1）.

醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理辦法范文第5篇

《意見》引起社會廣泛關(guān)注，專家認(rèn)為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。

各項要求明確

《意見》表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。意見明確提出了工作進(jìn)度和責(zé)任分工。各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，確定時間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評價機(jī)制，落實責(zé)任制，確保各項政策措施落實到位。

不僅如此，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。

在籌資方面，意見提出，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。

各地要完善籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。

制度更加公平

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，《意見》提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項基本醫(yī)保制度。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。

顧雪非認(rèn)為，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

保障待遇更加均衡

山東，是全國首批實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。

實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫(yī)療費全部自己付，出院后再回去報銷。現(xiàn)在，我的住院費在醫(yī)院可以直接報掉了。”實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶海看病能跟城里人享受一樣的待遇。這不僅意味著醫(yī)保報銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了1倍多。

中國醫(yī)療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會相應(yīng)擴(kuò)大。吳光介紹，比如，假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級統(tǒng)籌，整合后提升為市級統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

“當(dāng)然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)

I保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。”吳光同時提醒，應(yīng)當(dāng)理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統(tǒng)一

統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

《意見》提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行同等的定點管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。