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醫(yī)保管理機構制度范文第1篇

關鍵詞：醫(yī)保；支付方式；醫(yī)院管理能力

1醫(yī)保支付方式的常見類別

目前，醫(yī)保支付方式的類別主要包括按病種付費、按服務項目付費、按人頭付費以及按預算總額付費等多種方式[1]。其中，各醫(yī)保支付方式的服務內涵及優(yōu)缺點情況。具體分析，隨著醫(yī)保支付方式的不同，相應管理政策的要求也有所不同，通過采取復合型醫(yī)保支付模式，可將上述多種方式的優(yōu)點集合起來，政府起到的效應也隨著醫(yī)保類別的不同而不同，例如，在單病種的臨床路徑管理中，可采取按病種付費的支付方式；在門診慢性病的管理中，則可采取按人頭付費的支付方式[2]。由此可見，通過根據(jù)實際情況采取相適應的醫(yī)保支付方式，可對醫(yī)療提供方的行為進行調控，在對醫(yī)療費用不合理增長進行有效控制的基礎上，充分促進醫(yī)療衛(wèi)生服務質量及效率的提升。

2醫(yī)院管理工作受到醫(yī)保支付方式的影響

2.1醫(yī)院質量管理工作受到的影響

醫(yī)院在診斷及治療時，需要考慮到患者的實際病情、并發(fā)癥情況、治療的方法及效果等眾多因素。隨著醫(yī)保患者的逐年增多以及各種醫(yī)保支付方式的應用，醫(yī)院不但需要對自身醫(yī)療質量及治療效果予以重視，而且還應關注醫(yī)保病員住院費用的控制及個人自付比例，是否存在檢查、用藥不合理，以及違規(guī)收治醫(yī)保病員等問題。因此，醫(yī)院應當在績效考核中納入醫(yī)保考核的內容，以確保醫(yī)生能夠規(guī)范收治醫(yī)保病員，并向其提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。此外，醫(yī)院應當對醫(yī)保結算方式進行分類管理，例如對于按病種付費的項目，醫(yī)院應當對患者是否夸大自身病情、有無診斷升級等情況予以關注。

2.2醫(yī)務人員自身醫(yī)療行為受到的影響

臨床醫(yī)務人員應熟練掌握類別不同的醫(yī)保政策，能夠引導患者規(guī)范就診，確保按照服務項目標準付費的患者無需重復接受治療，從病情需要出發(fā)來制訂相應的手術治療方案；對于按照單病種結算的患者，則需確保是以臨床管理路徑要求為依據(jù)，對其就診流程進行合理設置，并規(guī)范化使用各種治療材料及藥品[3]。但是，一些醫(yī)院將醫(yī)保超支的費用與各個科室的績效考核成績掛鉤，這就給醫(yī)務人員的工作積極性造成了不利影響，導致因醫(yī)保超支而拒收醫(yī)保病員及互相推諉的現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)，帶來了負面的社會影響。

2.3醫(yī)院運營效率受到的影響

隨著患者的增多，醫(yī)院的床位也愈發(fā)緊張，再加上醫(yī)保項目價格的調整等因素，使得頻繁出現(xiàn)醫(yī)保費用超支的情況。而根據(jù)相關協(xié)議合同可知，醫(yī)保費用超支主要是由醫(yī)院承擔的，這樣一來，就會將醫(yī)院的經營結余及效率大大降低，對其發(fā)展積累產生不利影響。

3通過醫(yī)保支付方式提高醫(yī)院管理能力的有效措施

3.1加大醫(yī)院管理中醫(yī)保支付方式的執(zhí)行力度

嚴格執(zhí)行相關政策為醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點所在。具體來說，醫(yī)院應當從醫(yī)保支付方式的分類管理要求出發(fā)，加大對政策宣傳及引導的重視力度，積極控制醫(yī)保費用。同時，還應將患者分級診療體制落實到位，對醫(yī)保基金進行規(guī)范、合理使用，號召群眾小病可進社區(qū)，大病進醫(yī)院，并將醫(yī)療數(shù)據(jù)及時、準確上報給醫(yī)療管理機構，借助醫(yī)保網絡平臺來對醫(yī)院各項醫(yī)療行為進行規(guī)范。另外，醫(yī)院還應將各醫(yī)務人員的熱情充分激發(fā)出來，引導他們提高醫(yī)療技術水平及服務能力，從而有效提高醫(yī)院的整體服務內涵，并通過完善績效考核體制，對材料比及藥占比進行科學控制，從而避免大檢查及大處方現(xiàn)象的發(fā)生。同時，醫(yī)院還應積極完善按照病種來核算成本的方法，對按病種付費的檢查項目、用藥及住院時間進行規(guī)范，以實現(xiàn)醫(yī)療費用的合理控制。

3.2醫(yī)院需積極做好醫(yī)保管理工作，充分促進資金管理效率的提升

醫(yī)保基金在公立醫(yī)院的發(fā)展中發(fā)揮出了重要作用。因此，醫(yī)院應加大對醫(yī)保基金的管理力度，建立其相應的管理輔助賬簿，在績效考核中納入?yún)⒈２T的就診率、藥品使用率及均次費用等，針對各項醫(yī)療服務價格，實行公開查詢制度，以促進收費管理透明度的提高。同時，醫(yī)院還應積極做好醫(yī)保運營資金的管理工作，加大對病員及醫(yī)保欠費的管理力度，對醫(yī)保業(yè)務的預算管理予以高度重視，對自身發(fā)展所需的資金來源做出合理測算，并按照預算管理相關要求來嚴格審核預算外的資金[4]。

3.3對醫(yī)保費用進行合理預算，加大對醫(yī)保風險的管控力度

醫(yī)院應從醫(yī)保管理機構制訂的相關支付政策出發(fā)，嚴格遵循定額結算、總量控制以及超支分擔的原則，制訂出科學的醫(yī)保預算管理措施，積極做好醫(yī)保預算的評價及控制工作，加大對醫(yī)保沉淀及長期未回款項目資金的回籠力度，嚴格避免違規(guī)治療及收費情況的出現(xiàn)，在充分促進自身醫(yī)保費用超支風險管理能力提高的基礎上，是吸納醫(yī)保費用超支的有效控制。

4結論

綜上所述，隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革及轉變，醫(yī)院也受到一定影響，其運營及管理模式也發(fā)生了非常大的轉變，從以往的注重收入朝著內部成本控制的方向發(fā)生變化，在充分促進自身財務管理水平的基礎上，為今后的健康長遠發(fā)展打下扎實的基礎。

參考文獻

[1]鮑向慧，唐淼龍.醫(yī)保支付方式對提升醫(yī)院管理能力的研究[J].中國社會醫(yī)學雜志，2017，34（2）：117-119.

[2]劉力.醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的作用機制探討[J].現(xiàn)代經濟信息，2017（15）：62-63.