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醫(yī)療保障管理辦法范文第1篇

【中圖分類號(hào)】 G 478.2 R 197.1

【文章編號(hào)】 1000-9817(2007)02-0188-01

【關(guān)鍵詞】 社會(huì)保障；衛(wèi)生保健提供；院校；學(xué)生

【作者簡(jiǎn)介】 楊輝(1967-)，男，湖北武漢人，在讀碩士，主要 從事公共衛(wèi)生管理工作。

【作者單位】 湖北大學(xué)校醫(yī)院，武漢 430062。

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)深入發(fā)展和政府職能的轉(zhuǎn)變，我國(guó)政府正逐漸構(gòu)建各項(xiàng)社會(huì)保障 體系，其中面向社會(huì)各階層成員的醫(yī)療保障制度也得到了充分重視，備受國(guó)民關(guān)注。高等院 校大學(xué)生這一特殊群體是未來生產(chǎn)力的主力軍，在法律意義上已屬于成人，但尚未獨(dú)立參與 并服務(wù)于社會(huì)。目前，高校學(xué)生醫(yī)療保障體系雖然對(duì)這一群體起著一定的保障作用，但也存 在一些問題，且這些問題有逐漸對(duì)社會(huì)、家庭產(chǎn)生負(fù)面影響的趨勢(shì)。若不予以足夠重視，高 校大學(xué)生醫(yī)療保障就有被排除在構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保障體系之外，成為不被關(guān)注的盲點(diǎn)，存在逐 漸邊緣化的危險(xiǎn)。

1 高校學(xué)生醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

1.1 學(xué)生醫(yī)療費(fèi)來源構(gòu)成 目前，我國(guó)正規(guī)高校入學(xué)統(tǒng)招生每人每年享受省 、部級(jí)財(cái)政撥款40～60元，按計(jì)劃招生人數(shù)劃撥到各院校，作為學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間生病就 醫(yī)的醫(yī)療基金；為了使學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間得到更好醫(yī)療保障，各高校還積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)每個(gè) 學(xué)生，以每年30～40元標(biāo)準(zhǔn)一次性投入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，即健康平安保險(xiǎn)，這是學(xué)生日后 就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷的又一主渠道；第三是來自各高校自有經(jīng)費(fèi)撥款補(bǔ)貼或其他方式籌措的專項(xiàng)資 金。此3項(xiàng)共同構(gòu)成學(xué)生在大學(xué)期間就醫(yī)費(fèi)用的來源。

1.2 學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療管理體制現(xiàn)狀 由于學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療管理不屬于所在地 的衛(wèi)生、民政、財(cái)政或社保管理范疇，而由所在不同行政級(jí)別的教育部門或所在學(xué)校管理， 學(xué)校又直接交給其衛(wèi)生職能部門(校醫(yī)院)管理，以實(shí)行其兩大功能：治病和藥費(fèi)報(bào)銷。

一般來說，每個(gè)高校都制定了針對(duì)學(xué)生的公費(fèi)醫(yī)療管理辦法，對(duì)享受公費(fèi)醫(yī)療學(xué)生看 病程序、費(fèi)用報(bào)銷比例作了詳細(xì)規(guī)定，這是構(gòu)成學(xué)生在校期間醫(yī)療保障的核心內(nèi)容。常規(guī) 情況是，學(xué)生生病后，首先到本校設(shè)立的醫(yī)院就診，常見多發(fā)病就在校內(nèi)處理，其費(fèi)用直接 由學(xué)校墊付報(bào)銷，學(xué)生本人支付10%～20%，就醫(yī)過程結(jié)束。若患有重大疾病，校醫(yī)院 因條件的限制處理不了，則轉(zhuǎn)到學(xué)校對(duì)口協(xié)作醫(yī)院進(jìn)一步治療或手術(shù)，其費(fèi)用由保險(xiǎn)公司和 學(xué)校共同承擔(dān)。保險(xiǎn)公司賠付50%左右，學(xué)校承擔(dān)50%左右。在總費(fèi)用不封頂?shù)那闆r下，個(gè)人 承擔(dān)10%以內(nèi)。從這個(gè)程度上講，計(jì)劃內(nèi)統(tǒng)招生基本能得到醫(yī)療保障。

2 醫(yī)療保障機(jī)制存在的問題

2.1 非統(tǒng)招生沒有得到醫(yī)療保障的覆蓋 就目前全國(guó)各高校而言，每個(gè)學(xué)校 都 存在數(shù)以千計(jì)不同形式的非統(tǒng)招生，他們享受不到政府的醫(yī)療費(fèi)用撥款，所在學(xué)校又不對(duì) 他 們進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的學(xué)生會(huì)自覺或由家長(zhǎng)代為投一份商業(yè)住院保險(xiǎn)。實(shí)際情 況 是，學(xué)校主要引導(dǎo)和指導(dǎo)普通統(tǒng)招生投商業(yè)保險(xiǎn)，甚至把商業(yè)保險(xiǎn)與公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷直接掛鉤 ，從而間接推動(dòng)統(tǒng)招生投商業(yè)保險(xiǎn)的積極性；但對(duì)非統(tǒng)招生關(guān) 心較少，導(dǎo)致該人群的投保積極性不高，達(dá)不到50%。非統(tǒng)招生的學(xué) 費(fèi)本身就高，再由此承受高額醫(yī)療費(fèi)，條件不好的家庭是難以負(fù)擔(dān)的。而靠國(guó)家撥 款和學(xué)生商業(yè)保險(xiǎn)資金來源明顯不能滿足需求，各高校承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)逐漸增加，而且呈一 種迅猛增加的勢(shì)態(tài)，增大了辦學(xué)的壓力。

2.2 疾病治療質(zhì)量低下 面對(duì)公費(fèi)醫(yī)療 缺口，各高校只能修改公費(fèi)醫(yī)療管理辦法，加大自負(fù)比例和確定封頂數(shù)額，限制公費(fèi)醫(yī)療支 出 ，由此帶來的是學(xué)生家庭費(fèi)用支出加大，學(xué)生就醫(yī)質(zhì)量下降，如有的學(xué)生為減少支出，需要 住院的轉(zhuǎn)而要求門診治療；慢性病久拖不治，常年處于亞健康狀態(tài)；本來急性闌尾炎手術(shù)后 正常7 d出院，僅4 d就提前出院休養(yǎng)等。結(jié)果是因病返貧、因貧綴學(xué)，直接關(guān)系到學(xué)生本 人學(xué)業(yè)和前途。

2.3 大學(xué)生醫(yī)療保障的邊緣化逐漸凸現(xiàn) 大學(xué)生作為一個(gè)特殊的群體， 在已經(jīng)成為法律意義上的成人之后，在參加社會(huì)工作創(chuàng)造財(cái)富之前這段時(shí)間 內(nèi)的醫(yī) 療保障問題必須解決好，僅僅靠在校內(nèi)的“公費(fèi)醫(yī)療管理辦法”獨(dú)自封閉運(yùn)行，長(zhǎng)此以往， 是沒有出路的。必須盡快將其納入全社會(huì)醫(yī)療保障范圍，否則就有邊緣化的危險(xiǎn)。

3 建議

筆者認(rèn)為，應(yīng)從以人為本、保護(hù)人才資源、樹立科學(xué)發(fā)展觀的高度出發(fā)，通過以下幾個(gè)途 徑 解決高校學(xué)生醫(yī)療保障體系中不足的問題：(1)加大校內(nèi)醫(yī)院建設(shè)投入，使學(xué)生常見病、多 發(fā)病能得到較好的治療，減少因轉(zhuǎn)院而增加的支付費(fèi)用，這是以較少投入取得較好效果 的直接途徑。(2)盡管學(xué)生處于生命旺盛期，身體相對(duì)強(qiáng)壯，仍應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生 的醫(yī)療保健及其健康教育工作。如學(xué)生從入學(xué)到畢業(yè)之間2次體格檢查是否能在中 間增加1次，組織各類疫苗進(jìn)行預(yù)防注射，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣等。(3)擴(kuò)大學(xué)生保險(xiǎn)覆蓋面 ，特別是非統(tǒng)招生的投保，可把自愿變?yōu)閺?qiáng)制，使學(xué)生多一份保障。(4)加大醫(yī)療基 金 來源。首先是政府調(diào)整撥款額度，把撥款納入公共財(cái)政中公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支出范圍；二 是各高校建立自己的補(bǔ)貼基金，可從每年學(xué)費(fèi)中按一定比例提取，作為專項(xiàng)資金，滾動(dòng)支出 ；三是籌措針對(duì)貧困生和重大疾病的救助基金。

醫(yī)療保障管理辦法范文第2篇

隨著國(guó)家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長(zhǎng),基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國(guó)有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門，在新形勢(shì)、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國(guó)有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對(duì)國(guó)有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對(duì)于需要門診長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果

醫(yī)療保障管理辦法范文第3篇

為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障職工基本醫(yī)療，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，根據(jù)國(guó)家職工醫(yī)療保障制度改革“基本醫(yī)療保障的水平和方式要與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，國(guó)家、單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用”的原則，現(xiàn)就使用大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍及大病醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題通知如下：

一、關(guān)于使用大型醫(yī)用設(shè)備的報(bào)銷范圍

（一）大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍是指應(yīng)用具有高技術(shù)、大型、精密、貴重儀器設(shè)備進(jìn)行診斷、治療，符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)和勞保醫(yī)療管理規(guī)定的檢查、治療項(xiàng)目。

（二）根據(jù)需要與可能，列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)和勞保醫(yī)療大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍的設(shè)備：

1.X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）

2.核磁共振成像裝置（MRI）

3.心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）

4.單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）

5.超聲診斷設(shè)備（含彩色多普勒儀）

6.醫(yī)用直線加速器

（二）不列入大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍的設(shè)備：

1.立體定向放射治療裝置

〔Stereostatic radio therapeutic （i.e.X-knife，γ-knife）〕

〔指：愛克司刀（X－刀）、伽瑪?shù)叮é茫叮?/p>

2.正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）

3.電子束CT（Electro Beam CT）

〔又稱：超高速CT（Ultrafast UFCT）〕

4.眼科準(zhǔn)分子激光治療儀

5.不符合《大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第43號(hào)令）的要求，不具備“大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證”、“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用許可證”以及“大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證”的設(shè)備，且治療、檢查的費(fèi)用在200元（含200元）以上的。

二、關(guān)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)中器官移植、特種治療等項(xiàng)費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

（一）器官移植、組織移植列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍項(xiàng)目為：腎移植、角膜移植、骨髓移植。其它器官移植、組織移植發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

（二）器官移植源、組織移植源所需有關(guān)費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。器官移植、組織移植中其他費(fèi)用仍按原規(guī)定執(zhí)行。

（三）根據(jù)病情需要安裝體內(nèi)人工器官的，人工器官的費(fèi)用按下列標(biāo)準(zhǔn)由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷：

心臟起搏器每套18000元，心臟瓣膜每個(gè)4500元，人工晶體每個(gè)525元，人工髖關(guān)節(jié)一套2850元，人工膝關(guān)節(jié)一套3000元，人工股骨頭一套2250元，安裝其他國(guó)內(nèi)尚無生產(chǎn)的進(jìn)口人工器官大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付額為18000元。實(shí)際費(fèi)用低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷。實(shí)際費(fèi)用超出上述標(biāo)準(zhǔn)的部分，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（四）因病情需要進(jìn)行介入檢查、治療的，其檢查、治療過程中的檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)的50％納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍。

（五）手術(shù)中使用吻合器、縫合器、閉合器及植入體內(nèi)的各種器材、器械費(fèi)用，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付其50％的費(fèi)用，其余費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

三、下列費(fèi)用不納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

（一）患者進(jìn)行外周血干細(xì)胞移植所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）患者進(jìn)行抗腫瘤細(xì)胞免疫療法（TIK、CIK、LAK、TIL、CAK等）的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）患者進(jìn)行快中子治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）需要進(jìn)行骨髓移植進(jìn)住層流病房的患者，最終未施行骨髓移植，其住層流病房發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）患者進(jìn)行骨髓移植，與骨髓源有關(guān)的其他人員的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用；

（六）凡屬于科研性醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。

四、原有規(guī)定與本通知有抵觸的，按本通知執(zhí)行。

五、本通知自1998年9月1日起執(zhí)行。

附件：衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療使用大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍的通知

（衛(wèi)政發(fā)〔1997〕第9號(hào)）

通知

各省、自治區(qū)、直轄市公費(fèi)醫(yī)療管理委員會(huì)（辦公室）、衛(wèi)生廳（局）、財(cái)政廳（局），上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局、海南省社會(huì)保障局：

為了進(jìn)一步適應(yīng)全國(guó)職工醫(yī)療保障制度改革的新形勢(shì)，加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理，克服浪費(fèi)，合理利用衛(wèi)生資源，現(xiàn)就公費(fèi)醫(yī)療使用大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療可報(bào)銷項(xiàng)目及管理辦法通知如下：

一、公費(fèi)醫(yī)療大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍（以下簡(jiǎn)稱“大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍”），是指應(yīng)用具有高技術(shù)、大型、精密、貴重儀器設(shè)備進(jìn)行診斷、治療，符合公費(fèi)醫(yī)療管理規(guī)定的檢查、治療項(xiàng)目。

二、大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍及管理辦法，由國(guó)家衛(wèi)生部、財(cái)政部分批頒布執(zhí)行。

三、公費(fèi)醫(yī)療對(duì)使用大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行檢查、治療項(xiàng)目，根據(jù)需要與可能，列入報(bào)銷范圍。

（一）第一批列入“大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍”的設(shè)備：

X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）

核磁共振成像裝置（MRI）

心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）

單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）

超聲診斷設(shè)備（含彩色多普勒儀）

醫(yī)用直線加速器

（二）暫不列入“大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍”的設(shè)備：

立體定向放射治療裝置

〔Stereostatic radio therapeutic （i.e.X-knife，γ-knife）〕

〔指：愛克司刀（X－刀）、伽瑪?shù)叮é茫叮?/p>

正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）

電子束CT（Electro Beam CT）

〔又稱：超高速CT（Ultrafast UFCT）〕

眼科準(zhǔn)分子激光治療儀

四、根據(jù)國(guó)家職工醫(yī)療保障制度改革的原則，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由國(guó)家、單位、個(gè)人三方分擔(dān)，各地應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，合理確定“大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍”的各項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用中公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷的比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)比例應(yīng)適當(dāng)高于一般檢查、治療費(fèi)的負(fù)擔(dān)比例。

五、今后國(guó)家將隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，陸續(xù)頒布或調(diào)整公費(fèi)醫(yī)療大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療報(bào)銷項(xiàng)目、診療規(guī)范及費(fèi)用報(bào)銷參考標(biāo)準(zhǔn)。凡新開展應(yīng)用診療設(shè)備（裝置）進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，未經(jīng)衛(wèi)生部、財(cái)政部批準(zhǔn)，均不屬于公費(fèi)醫(yī)療可報(bào)銷項(xiàng)目。

六、各省、自治區(qū)、直轄市公費(fèi)醫(yī)療管理部門、衛(wèi)生和財(cái)政部門應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定本地區(qū)“大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍”的具體管理實(shí)施細(xì)則，建立必要的審批、檢查制度。

本通知未涉及的臨床上已開展的大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療項(xiàng)目，各地可結(jié)合實(shí)際情況，進(jìn)行認(rèn)真清理和審定，在此基礎(chǔ)上，制定必要的暫行管理辦法，今后隨著國(guó)家分批頒布的項(xiàng)目?jī)?nèi)容及有關(guān)管理規(guī)定適時(shí)調(diào)整。

七、用于公費(fèi)醫(yī)療檢查、治療項(xiàng)目的大型醫(yī)用設(shè)備，應(yīng)按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第43號(hào)令）的要求，必須具備“大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證”、“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用許可證”以及“大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證”。

八、承擔(dān)公費(fèi)醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療的可報(bào)銷項(xiàng)目，必須報(bào)省、自治區(qū)、直轄市公費(fèi)醫(yī)療管理部門〔包括醫(yī)療（社會(huì)）保險(xiǎn)（障）局，下同〕認(rèn)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查、治療的臨床指征，合理使用。中央駐地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行所在地的公費(fèi)醫(yī)療有關(guān)管理規(guī)定，并自覺接受當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門的管理和監(jiān)督檢查。

九、各級(jí)公費(fèi)醫(yī)療管理部門要加強(qiáng)對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療報(bào)銷項(xiàng)目的監(jiān)督檢查工作，要組織專家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，凡違反公費(fèi)醫(yī)療管理規(guī)定及達(dá)不到質(zhì)量要求所發(fā)生的檢查、治療費(fèi)，公費(fèi)醫(yī)療管理部門應(yīng)一律拒付。

十、各級(jí)公費(fèi)醫(yī)療管理部門、衛(wèi)生及財(cái)政部門應(yīng)密切配合，切實(shí)做好協(xié)調(diào)、管理、宣傳解釋及貫徹實(shí)施工作。

醫(yī)療保障管理辦法范文第4篇

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至20*年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至20*年底，全國(guó)開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，20*年國(guó)務(wù)院專門頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[20*]20號(hào)），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至20*年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求。總體來看，我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全［2］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過建立醫(yī)藥專營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

醫(yī)療保障管理辦法范文第5篇

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開展情況工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開展情況總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾切身利益，根據(jù)上級(jí)文件及會(huì)議精神，阜南縣醫(yī)療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，現(xiàn)將相關(guān)開展情況總結(jié)如下：

一、工作落實(shí)情況

（一）成立行動(dòng)小組，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項(xiàng)行動(dòng)扎實(shí)開展，取得實(shí)效，縣醫(yī)保局成立了縣醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)于偉同志為組長(zhǎng)，縣醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)李艷、楊曉波為副組長(zhǎng)，局機(jī)關(guān)各股室及二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)政治行動(dòng)小組，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)工作。

（二）制定工作方案，明確行動(dòng)要求。根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神，縣醫(yī)保局于2020年4月27日印發(fā)了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，細(xì)化了工作目標(biāo)、工作重點(diǎn)、工作步驟、工作要求，明確了工作任務(wù)、完成時(shí)限、檢查細(xì)則，確保行動(dòng)開展有規(guī)范可循。

（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，營(yíng)造行動(dòng)氛圍。一是縣醫(yī)保局召開全縣醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保宣傳月啟動(dòng)儀式，局機(jī)關(guān)各股室及二級(jí)機(jī)構(gòu)、全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共200多人參會(huì)，縣醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)于偉強(qiáng)調(diào)了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)的重大意義，對(duì)當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管形式進(jìn)行了分析，對(duì)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行了安排部署。縣醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理作為首要整治任務(wù)，切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任，從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā)，對(duì)在打擊欺詐騙保中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴(yán)格依法辦事，按規(guī)定從嚴(yán)、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展打擊欺詐騙保政策培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》及《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》；三是加強(qiáng)打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺(tái)、縣醫(yī)保局微信公眾號(hào)、政府網(wǎng)站等新聞媒體進(jìn)行政策宣傳，通過進(jìn)社區(qū)、鄉(xiāng)村、政策展板、條幅、公布投訴舉報(bào)電話等方式多渠道、多角度、全方位進(jìn)行政策宣傳，提高社會(huì)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管參與度，提升行動(dòng)效果；四是要求全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展為期一個(gè)月的打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，通過全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張掛條幅、張貼政策公示、發(fā)放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，營(yíng)造遵紀(jì)守法氛圍。

（四）嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，嚴(yán)肅處理問題。一是要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實(shí)。自查單位要向縣醫(yī)保局書面報(bào)送自查自糾報(bào)告，列明查出的問題和整改落實(shí)情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及的醫(yī)保基金主動(dòng)申請(qǐng)退回縣財(cái)政局社會(huì)保障基金醫(yī)保專戶；二是縣醫(yī)保局對(duì)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”進(jìn)行抽查，對(duì)抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀(jì)違法使用醫(yī)保基金的行為，依規(guī)依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理。

二、打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫(yī)保局2020年共查處87家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家，定點(diǎn)藥店39家，覆蓋率達(dá)到100%，涉及違規(guī)醫(yī)保資金?14953583.72 元，協(xié)議處理6390975.55 元，合計(jì)追回金額 21344559.27 元。其中，通報(bào)批評(píng) 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，移交縣衛(wèi)健委3起，移交市場(chǎng)監(jiān)督管理局1起，上報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)委2起。行政處罰1人，涉及醫(yī)保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾全縣共有48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)自查自糾報(bào)告，共追回金額1659580.66元。

（二）對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。2020年打擊欺詐騙保縣醫(yī)保局結(jié)合調(diào)研情況及日常監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步改進(jìn)監(jiān)督方式。對(duì)實(shí)地檢查分醫(yī)院類型開展進(jìn)駐式檢查和常規(guī)檢查，同時(shí)，定時(shí)開展數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行指標(biāo)性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項(xiàng)病歷評(píng)審，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查實(shí)時(shí)化、常態(tài)化、制度化。

（1）進(jìn)駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對(duì)四家醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對(duì)費(fèi)用清單、查看報(bào)補(bǔ)單等方式對(duì)四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展2輪次不定時(shí)檢查，共發(fā)現(xiàn)?36 家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評(píng)審專項(xiàng)檢查。2020年?1-3 月份，縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)理療病歷存在較為混亂的現(xiàn)象，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心于4月份組織康復(fù)理療領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科理療病歷進(jìn)行了病歷評(píng)審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查。縣醫(yī)保局于2020年7月3日下發(fā)了關(guān)于開展2020年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查的通知，并成立了專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組和兩個(gè)檢查組。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度建設(shè)、欺詐騙保、日常管理、指標(biāo)控制、整改落實(shí)等相關(guān)工作開展情況進(jìn)行了綜合檢查。

（5）數(shù)據(jù)分析及指標(biāo)性扣款。2020年1月，縣醫(yī)保局對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年第四季度醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果運(yùn)用。其中，扣款性指標(biāo)包括選擇性執(zhí)行按病種付費(fèi)、選擇性執(zhí)行同病同價(jià)、次均三費(fèi)超5%三項(xiàng)指標(biāo)，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對(duì)2019年查處案件進(jìn)行處理。2020年1月14日下發(fā)了2019年12月16日至2019年12月20日對(duì)阜南縣中醫(yī)院進(jìn)駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發(fā)了2019年11月19日對(duì)阜南縣龍王鄉(xiāng)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發(fā)了縣委第二巡察組對(duì)阜南縣醫(yī)保局開展巡察期間發(fā)現(xiàn)洪河橋鎮(zhèn)和柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺(tái)鄉(xiāng)衛(wèi)生院17530.47元，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院43152元，阜陽民生醫(yī)院35520元，阜陽市婦女兒童醫(yī)院11188.8元。累計(jì)追回金額107391.27。

（三）對(duì)參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發(fā)現(xiàn)1例參保患者借用就診證套取醫(yī)保基金現(xiàn)象。涉及醫(yī)保資金4113元已追繳回基金專戶，同時(shí)給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計(jì)劃

（一）加強(qiáng)政策法規(guī)宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)對(duì)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的宣傳，要求各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和各種政策，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的重要性，認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)政策，引導(dǎo)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，主動(dòng)建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)保基金監(jiān)管制度。

（二）持續(xù)加大打擊力度，深入推進(jìn)專項(xiàng)行動(dòng)。打擊欺詐騙保是一項(xiàng)長(zhǎng)期性的艱巨工作，縣醫(yī)保局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》兩個(gè)目錄中的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵為抓手，以大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ)，采取實(shí)地抽查、現(xiàn)場(chǎng)走訪等方式對(duì)次均費(fèi)用高、住院人次多、診療行為亂的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療價(jià)格和藥品使用規(guī)范進(jìn)行重點(diǎn)核查，持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、用藥和收費(fèi)行為。

（三）嚴(yán)格跟蹤整改落實(shí)，規(guī)范診療服務(wù)行為。縣醫(yī)保局將嚴(yán)格跟進(jìn)整改督查，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真梳理，仔細(xì)分析，舉一反三，深入查找本單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的其它問題，認(rèn)真研究拿出整改措施，提出切實(shí)可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實(shí)處，以避免和杜絕重復(fù)問題的發(fā)生。

（四）鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果，加強(qiáng)監(jiān)督管理工作。縣醫(yī)保局將以本次專項(xiàng)行動(dòng)為契機(jī)，不斷完善監(jiān)督管理制度，持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)督管理工作，嚴(yán)懲違規(guī)行為，堅(jiān)決遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢(shì)頭，當(dāng)好醫(yī)保基金的“守門人”，護(hù)牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫(yī)保政策得到有效落實(shí)，醫(yī)保基金安全平穩(wěn)健康運(yùn)行。