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醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文第1篇

2018年我院堅持以“病人為中心服務”的理念，結合“黨的群眾路線教育實踐活動”的開展。著力改善醫(yī)院服務態(tài)度；優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)劃服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，以全面提升醫(yī)療質量和服務水平?，F(xiàn)將上半年醫(yī)療質量管理工作總結如下：

一、              不斷完善和落實醫(yī)療工作制度，總結和提高管理水平

根據(jù)上級部門的要求，結合醫(yī)院的實際，補充完善了我院的一些制度和實施方案，如：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案，對關鍵性醫(yī)療制度強化了環(huán)節(jié)管理，使醫(yī)院各項制度的落實正在向規(guī)范化方面進行，并取得了一定的成效。

二、              高度重視醫(yī)療安全，加強醫(yī)療質量管理

1、     組織醫(yī)務人員認真學習，《病例書寫基本規(guī)范》，《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》等，增強法律意識。

2、     完善醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范預案，加強醫(yī)療缺陷管理，醫(yī)療糾紛的主要原因是醫(yī)療缺陷，因此應加強醫(yī)療缺陷的管理，減少和避免并發(fā)癥、醫(yī)療意外的發(fā)生，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全；每周一次總結會議，并對出現(xiàn)的問題，分析原因并提出應采取的預防措施；講述如何防范糾紛，改善醫(yī)患關系，今年上半年我院無一例醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故發(fā)生。

3、     加強病例管理，嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》的要求，每月進行一次醫(yī)療文書質量監(jiān)督檢查，有效降低了病例缺陷例，要求病例每天及時打印，住院醫(yī)士級上級醫(yī)師及時簽名；并強調醫(yī)務人員在患者出入院、各種檢查做到詳細告知的同時，必須將告知內(nèi)容完整的填寫在病例中。

4、     持續(xù)改進，完善制度建設；醫(yī)院制定了醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案；定期不定期深入科室，督促各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，了解檢查、診斷、治療情況，及時解決科室存在的問題；定期召開醫(yī)療質量分析會議，分析并總結病案質量及醫(yī)療質量問題，采取措施，不斷提高醫(yī)生質量。

三、             強化基礎質量管理，提高醫(yī)務人員整體素質

根據(jù)年初制定的三基培訓計劃，強化醫(yī)務人員的“三基”學習，同時側重醫(yī)務人員實際工作水平的提高與應急能力的綜合素質的提高，上半年全院“三基”培訓兩次。

四、             各項醫(yī)療質量指標完成情況

今年1-6月，門診量4802人次，出入院病人數(shù)為153人次，平均住院天數(shù)為7天；入出院診斷符合率100%。

主要存在問題

上半年雖然我院醫(yī)療質量管理較前改善，但工作中仍存在

不足，主要是：1、醫(yī)務人員醫(yī)療質量安全意識有待進一步提高；2、醫(yī)務人員未嚴格掌握指征存在抗菌素使用不規(guī)范；

下半年工作重點

醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文第2篇

文獻標識碼： A

文章編號： 1672-3783(2009)-02-0065-02

【關鍵詞】醫(yī)院管理 制度建設 措施

衛(wèi)生部提出的“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動在全國展開對醫(yī)院質量管理,醫(yī)療質量和醫(yī)療服務水平的持續(xù)改進,創(chuàng)建優(yōu)秀二級醫(yī)院起到了巨大的推動作用,醫(yī)院質量管理得到全面提高.通過醫(yī)院創(chuàng)建優(yōu)秀二級醫(yī)院的檢查、督導和反饋，也發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質量管理過程中存在一些制約醫(yī)院質量管理持續(xù)改進的薄弱環(huán)節(jié)，成為影響醫(yī)院尋求向前邁進的關鍵因素。為了創(chuàng)建優(yōu)秀二級醫(yī)院,使醫(yī)院質量管理水平再上新臺階,應從以下幾個方面加深認識,進一步分析醫(yī)院管理中存在的問題,找出解決問題的有效措施和新方法,使優(yōu)秀二級醫(yī)院的管理得到持之以恒地落實與不斷改進。

1 以制度建設為主線，規(guī)范醫(yī)療服務環(huán)節(jié)

用制度保證有效的醫(yī)患溝通,構建和諧的醫(yī)患關系。實行患者住院、出院、術前、術后的醫(yī)患溝通制度，對患者需使用的貴重藥品和進行大額費用的診斷治療實行解釋制度,對出院患者有隨訪制度。

人民群眾對醫(yī)療服務的需求日益增長，服務改善也是一項永無止境的工作，需要長期不懈地抓。持續(xù)改進醫(yī)療服務質量很重要一點就是要實施患者滿意度管理，認真傾聽患者的心聲，了解其需求和建議。針對自身服務存在的差距進行改進，努力縮小與患者期望值之間的差距，盡可能提供超值服務。只有這樣才能真正改善醫(yī)患關系，提高患者對醫(yī)院的滿意度。

2 以質量改進為重點，夯實醫(yī)護基礎質量,規(guī)范醫(yī)療質量和安全的管理控制體系

2.1 完善質量管理組織體系 加強醫(yī)療質量管理，必須要有健全的組織保證。建立了由院長辦公會，各質量管理委員會，各科質量控制小組，自我管理和質量控制體系。醫(yī)院建立院、科、個人三級醫(yī)療質量管理網(wǎng)絡。成立醫(yī)療質量管理、病案管理、輸血管理、醫(yī)院感染管理、藥事管理及醫(yī)療安全管理6大委員會，各委員會在工作中明確各自職責，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務過程中的質量缺陷，提出整改建議。臨床科室設立醫(yī)療質量監(jiān)控管理小組,實行科主任負責制,加強科室醫(yī)療質量自我監(jiān)控能力,強化環(huán)節(jié)質量控制.實施醫(yī)療質量科室負責制,落實質量自主管理和自我監(jiān)控,層層負責,逐級把關,從而形成了一個全員,全程質量管理網(wǎng)絡。

2.2 堅持醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 每月召開會議,針對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全問題進行研究,并發(fā)揮質量控制與改進小組成員的主觀能動性和積極性,共同探討解決方案,形成決定后由其負責傳達,并組織督促科內(nèi)實施。認真貫徹醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度,每月由醫(yī)務科通過實地檢查,科室醫(yī)療質量管理記錄,科室自查等方式來反映核心制度落實情況,以現(xiàn)場督控方式,現(xiàn)場提出整改意見,反饋科室及時整改。

2.3 建立醫(yī)療安全預警機制 加強醫(yī)療危機管理,完善醫(yī)療糾紛、事故的處理程序和流程,將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

3 完善規(guī)章制度、法律法規(guī)、核心制度、崗位職責，以?？平ㄔO為契機，提升醫(yī)院綜合實力

3.1 搞好重點?？平ㄔO 強化醫(yī)療質量標準化管理和醫(yī)療質量監(jiān)控、督查。加強重點?？?、特色?？啤⑻厣夹g、關鍵環(huán)節(jié)質量的自我監(jiān)控與督查管理。以點帶面，醫(yī)院根據(jù)相關規(guī)定，制定并修改完善了一系列醫(yī)院規(guī)章制度和管理標準。在終末質量管理方面重點查找醫(yī)療護理缺陷，加強質量評價和信息反饋。制定了《臨床科室、醫(yī)技科室等質量考核標準》，《業(yè)務在查房》，《核心制度落實督查表》，三級醫(yī)師查房，抗生素的合理使用等檢察內(nèi)容。經(jīng)醫(yī)療質量管理委員會研究后全面推行。

3.2 規(guī)范醫(yī)療行為、診療常規(guī)、護理常規(guī)、操作規(guī)程,重視病歷質量管理

病歷是醫(yī)療護理質量管理的基礎，抓好病歷質量是強化醫(yī)療質量和醫(yī)療安全整體水平的提高的前提。病歷質量的重點是審查病歷的內(nèi)在質量，包括診斷、鑒別診斷是否正確，檢查是否及時、合理、正確；治療是否正確、有效，醫(yī)護規(guī)章制度和技術操作規(guī)程是否落實等，著重查找醫(yī)療質量、醫(yī)療服務、醫(yī)療安全等存在的缺陷，提出整改建議并限期整改。

4 重視人才培養(yǎng)，提高人員素質

4.1 加強人才培訓與考核 對新分配、調入或進修人員實行上崗前培訓，考試合格方可上崗，以達到統(tǒng)一思想、文化傳承作用。每年對各級醫(yī)師技能進行綜合考核，住院醫(yī)師重點加強“三基”訓練，考核病歷書寫、體格檢查、基礎理論和基本操作等；主治醫(yī)師以上人員突出抓好“三新”教育，即新技術、新理論、新進展，考核急救技術、專科技術、疑難病歷分析等。

4.2 完善考核與獎懲機制 制度的考核與落實必須有獎懲機制的監(jiān)督，否則會落空。制定一個制度及考評細則，嚴格落實考評方案，要將醫(yī)療服務質量與薪酬分配、個人考核、評先評優(yōu)和晉升晉級緊密掛鉤，堅持用數(shù)據(jù)說話。體現(xiàn)公平、公正、公開，堅持獎懲結合。

5 以信息公示為手段，規(guī)范醫(yī)療收費行為

醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文第3篇

一、工作目標

緊密結合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)先爭優(yōu)活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發(fā)點和落腳點，著力提升醫(yī)療服務水平，持續(xù)改進醫(yī)療質量，大力弘揚高尚醫(yī)德，加強行業(yè)作風建設，進一步解決醫(yī)療服務和行業(yè)作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權益，推進醫(yī)改順利進行，促進社會和諧。

二、工作內(nèi)容

(一)改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程，

將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、逐步推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務、推進同級醫(yī)院部分檢查檢驗結果互認等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。廣泛開展便民門診服務，開展雙休日及節(jié)假日門診，加強簡易門診，充實門診力量，延長門診時間。推廣優(yōu)質護理服務，病房開展優(yōu)質護理服務，建立主管護士負責的小組責任制整體護理模式。開展整體化護理，合理調配護士人力，根據(jù)科室工作量實行彈性排班。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數(shù)量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

2.加強“三基三嚴”培訓

以醫(yī)務人員能力素質建設為出發(fā)點，夯實醫(yī)療基本功，加強醫(yī)療法規(guī)、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓，繼續(xù)開展教學查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓練，嚴肅學習考核紀律，增強醫(yī)務人員法律意識，服務意識，規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)療質量持續(xù)改進。

3.健全“醫(yī)療糾紛投訴制度”

進一步完善“醫(yī)療糾紛接待流程”，認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制，及時化解醫(yī)患矛盾，努力構建和諧醫(yī)患關系。

(二)加強質量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質量，努力做到“質量好”。

1.落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度

嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

2.健全醫(yī)療質量管理與控制體系

建立醫(yī)療質量三級質控小組工作制度，加強科室醫(yī)療質量管理。建立醫(yī)療不良事件報告和醫(yī)療安全隱患的主動報告制度。進一步完善科主任目標責任制度，對科室醫(yī)療質量考核方案進行細化、優(yōu)化，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

3.加強藥品安全使用管理

認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應用專項檢查，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領導組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責任。進一步加強處方點評力度，建立抗生素分級使用管理制度，開展抗生素藥物培訓，嚴格掌握適應癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。建立不良藥品反應及時上報制度。

4、推進臨床路徑的管理工作

開展急診常見病病種的臨床路徑，逐步使醫(yī)療管理向專業(yè)化、精細化發(fā)展，持續(xù)改進醫(yī)療質量，滿足人民群眾的就醫(yī)需求。

5.加強院內(nèi)感染管理

完善醫(yī)院感染管理組織，制定并落實相關規(guī)章制度。貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

(三)加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”。

1.繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度

堅持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合醫(yī)療衛(wèi)生特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導廣大醫(yī)務人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，增強愛民、便民、利民的自覺性，引導廣大醫(yī)務人員牢固樹立“以病人為中心”的理念，自覺為群眾健康服務。

2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范

制定醫(yī)務人員行為規(guī)范，簽訂醫(yī)德醫(yī)風責任書，完善服務承諾制度，強化各級干部的責任意識，進一步細化工作指標和考核標準，認真做好醫(yī)德考評落實工作，加大對醫(yī)療違法違紀行為的懲戒處罰力度，建立領導問責制度，形成有效的激勵和約束機制。

3.堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風案件

嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良事件，充分發(fā)揮查處的警示作用。按照全市部署，開展收受醫(yī)藥回扣專項治理活動，完善制度建設，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風產(chǎn)生的根源，凈化醫(yī)療環(huán)境。

(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

1.針對不同的崗位設計患者滿意度調查問卷，定期開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務，使患者滿意度逐步提升。

2.繼續(xù)開展民主評議活動，以評促糾、注重整改。不定期召開社會行風監(jiān)督員座談會，了解社會上對醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價、存在的問題、不滿意的問題，有針對性地進行整改，促進社會對急診科評價的好轉。

三、活動步驟和安排

醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文第4篇

【關鍵詞】臨床路徑;實施意義;管理機制

【中圖分類號】R55+ 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)07-0137-01

自我院2006年引入臨床路徑管理以來，先后已有160余種疾病納入臨床路徑管理，通過五年來的實踐，已取得了預期的效果，但在開發(fā)及實施過程中也存在一些問題及困惑，因此、有必要對臨床路徑的定義，實施的意義，存在的問題，變異的跟蹤、處理和總結及如何建立系統(tǒng)的跟蹤、監(jiān)督、預警、保障和持續(xù)改進的管理機制進行進一步的檢討和總結，以期使臨床路徑管理更好的實施下去。

1 臨床路徑的定義

臨床路徑的定義很多，叫法不一，在這里不一一贅述，綜合各定義之長和我院臨床路徑的特點，最適宜的描述為：臨床路徑，是醫(yī)院某治療專業(yè)的一組人員針對本專業(yè)某一病種診斷、監(jiān)測、治療、護理及康復，所制定的一個有嚴格工作順序的、有準確時間要求的診療、康復計劃，它以減少康復的延遲及資源的浪費及合理支付醫(yī)療費用為特征使服務對象獲得高效率、高質量的醫(yī)療護理服務。

2 臨床路徑實施的意義

通過五年多的實踐，我們認為臨床路徑對醫(yī)療管理有較好地推動作用，符合衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”的管理要求，是規(guī)范醫(yī)院管理非常的有效的辦法。

2.1 規(guī)范了診療行為:臨床路徑使ISO 9001質量管理體系標準更加適用于醫(yī)療服務領域。它作為一個標準的作業(yè)流程有效地規(guī)范了診療行為、避免了診療過程的隨意性及盲目性。

2.2 提高了醫(yī)療質量:由于臨床路徑是一種診療標準化方法，設計最佳的醫(yī)療和護理方案,設計好用藥方案供醫(yī)生根據(jù)病人的不同病情來選用。規(guī)范代替了隨意，因而改善了醫(yī)療質量,降低了醫(yī)療費用,預防了錯誤的發(fā)生錯,避免了不恰當?shù)奶幚恚瑥亩贯t(yī)療質量得到了持續(xù)改進。

2.3 保障了醫(yī)療安全:路徑實施后，我院設立了主管院長、醫(yī)務處、臨床科室三級檢查制度。定期對照臨床路徑，檢查執(zhí)行情況?；颊呷朐汉螅灰獙儆谂R床路徑管理范疇，醫(yī)生就與患者溝通預期住院天數(shù)，預期醫(yī)療費用，要做的相關檢查和治療，使醫(yī)患溝通更加順暢，減少了因醫(yī)患溝通不好而引發(fā)的醫(yī)療糾紛和投訴（這是醫(yī)療投訴中比例最高的一類）。

2.4 有效利用了醫(yī)療資源、醫(yī)療消費更趨合理:臨床路徑具有理順醫(yī)療護理程序、規(guī)范診療行為、減少重復勞動、提高醫(yī)療質量和工作效率、保障醫(yī)療安全、縮短住院日期、節(jié)約醫(yī)療成本、減少病人住院費用等特點。它可以通過“以最合理的收費讓病人獲得最佳的醫(yī)療服務”。

2.5 提高教學效果:讓實習醫(yī)師獲取現(xiàn)代診治模式的知識。使實習醫(yī)師更客觀了解與掌握疾病的診治處理。縮短了實習醫(yī)師在病房扮演角色的時間。

2.6 為管理者的督導檢查，質量改進提供了可靠的依據(jù):一是管理者不僅可以在參與臨床路徑制定的過程中使路徑體現(xiàn)醫(yī)療管理的一些核心制度，將一些管理的內(nèi)容納入臨床路徑，是臨床路徑體現(xiàn)出醫(yī)院的管理觀念，而且可以定期檢查結果質量，并可以根據(jù)路徑執(zhí)行情況，隨時監(jiān)控各環(huán)節(jié)的質量；二是定期總結分析評估結果變異，及時發(fā)現(xiàn)變異原因，修改和完善臨床路徑，從而使醫(yī)療護理得到持續(xù)改進和提高[1]。

3臨床路徑在實施中存在的問題及應對措施

臨床路徑在實施過程中，治療單元及管理單元均存在一些問題現(xiàn)分析如下：

3．1有些實施單元對臨床路徑重視程度不夠，認識理解不夠，沒有全員參與，學習臨床路徑，在制定臨床路徑時沒有對各個環(huán)節(jié)進行認真的考慮，也沒有對實施臨床路徑的目的和意義形成共識，并認為臨床路徑不知從何入手進行設計開發(fā)。

此問題的解決需要從以下方面入手，一是要定期后不定期進行全員的培訓，二是實施單元的負責人應了解臨床路徑的概念極其深刻的內(nèi)涵，應真正成為臨床路徑制定和實施的領頭人，三是要定期組織討論，著實解決臨床路徑制定和實施過程中的困惑，加深對臨床路徑的認識，真正做到持續(xù)改進。成功的臨床路徑有必要讓大家知道, 同時讓所有的人有共識, 施行臨床路徑不是要限制醫(yī)師的治療行為, 而是要以一個多數(shù)可以接受的醫(yī)療行為模式來提醒醫(yī)師減少不必要的醫(yī)療浪費, 同時增進醫(yī)療的質量。通過一系列的措施，最后要形成“變抓領導為領導抓，變要為我要干”的局面。

3.2 它使醫(yī)療服務凝固化，可能會影響臨床試驗，限制了醫(yī)生的自主性及獨立思考，會對醫(yī)生產(chǎn)生消極影響。

在路徑實施的過程中可能出現(xiàn)三種情況, 一部分人可能會感到路徑減少了醫(yī)護人員實踐的自主性，可能會影響臨床試驗; 另一部分人可能會采用“簡單化”的醫(yī)療處置方式執(zhí)行臨床路徑, 對醫(yī)生的工作和患者治療產(chǎn)生消極的影響；還有一部分人認為則只是單純管理手段，實際意義不大等。其實臨床路徑是專家小組設計的最佳、最具普遍性的治療護理計劃, 避免了由于醫(yī)護人員水平不同造成患者的治療效果不同, 減少臨床處置的隨意性，可以提高醫(yī)療質量保障安全醫(yī)療。它是一種常規(guī)的指導并不針對某一個醫(yī)生或患者，而是為某一病種的通常情況設計開發(fā)的，用以建立臨床醫(yī)療護理工作的最佳流程?？紤]到疾病的復雜性，臨床路徑允許有20％左右的病例偏離路徑的安排。因此,應加強教育, 強調醫(yī)護人員在診療過程中出現(xiàn)變異時經(jīng)討論后的自主決策,以保證醫(yī)療過程的安全可靠。

3.3臨床路徑在具體實施時，變異較多，執(zhí)行難度較大，且對變異的記錄、跟蹤不到位，并缺乏一個有效的記錄手段。

詳細記錄路徑執(zhí)行過程中變異的發(fā)生及其處置對持續(xù)評價和不斷完善路徑至關重要。分析變異以幫助改進臨床路徑。實施臨床路徑時會產(chǎn)生變異, 即出現(xiàn)的任何可能改變患者住院時間的情況。由于患者的個體差異和治療結果的不可預測性, 發(fā)生變異是正常的,是允許的。但在發(fā)生變異時, 醫(yī)務人員必須對變異進行詳細的解釋和記錄。變異有正負之分, 正性變異是指雖然不符合路徑的計劃, 但其發(fā)生可以縮短患者住院時間, 使患者提前完成路徑。負性變異是指不符合路徑的計劃, 雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性, 但會導致住院天數(shù)的延長; 或其發(fā)生不合理, 屬于管理的失誤, 最終導致病人治療時間延長或費用增加。對于正性變異應積極分析其合理性并在臨床運用,對于負性變異應及時糾正和處理, 并采取措施避免再次發(fā)生。變異發(fā)生的原因可以有疾病轉歸造成的變異、醫(yī)務人員造成的變異、病人需求所造成的變異。對于醫(yī)務人員造成的變異, 應認真分析發(fā)生原因, 如果合理, 可以作為修改路徑的參考; 不合理的應進行糾正, 避免再次發(fā)生。對于病人需求所造成的變異, 應分析不同人群對醫(yī)療護理服務的不同需求,進行有針對性的服務。而疾病轉歸造成的變異, 如果經(jīng)常發(fā)生, 應作為修改路徑內(nèi)容的依據(jù)。

3.4認為臨床路徑只是再造的診療規(guī)范，沒有開發(fā)的意義。診療規(guī)范是一種診療原則上的描述，是一種醫(yī)學普遍意義上的框架，而臨床路徑是在參照和不違反診療規(guī)范的基礎上結合醫(yī)院的特點對診療規(guī)范的一種細化，它融入了新的循證醫(yī)學的成果，是一種可實施的臨床疾病診療詳細參考；它是預先制訂的診療過程具體實施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必須嚴格執(zhí)行。例如，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明。

3.5 有的執(zhí)行單元制定臨床路徑后完成率不高，病人例數(shù)較少，沒有達到預期的效果。在今后的工作中，臨床路徑標準的制訂一定要符合醫(yī)院實際和患者疾病的客觀規(guī)律。一定要充分論證和循證, 特別是要作大量臨床數(shù)據(jù)分析, 保證路徑的科學性和實用性。

3.6 對臨床路徑的管理還沒有形成一套系統(tǒng)的監(jiān)管、保障機制。在五年多的實踐中，雖然在管理方面進行了一定的探索，制定了如臨床路徑管理辦法，臨床路徑藥物使用指導原則，藥品評審批制度等保障措施，取得了一定管理方面的經(jīng)驗，但還要進一步完善跟蹤、監(jiān)督、預警、保障和持續(xù)改進的管理機制，今后相應的職能部門要加強對臨床路徑有效管理機制的探索，爭取進一步完善適合本院的系統(tǒng)科學的管理機制。

4 如何實施臨床路徑

4.1 領導重視是臨床路徑方法應用的前提研究和應用臨床路徑牽涉面廣,涉及人員多。所以,領導重視是其得以順利實施的首要決定因素。①醫(yī)院管理部門的領導要重視。把開展臨床路徑作為醫(yī)院進一步改善醫(yī)療質量、提高醫(yī)療效率、擴大社會效益和經(jīng)濟效益的重要手段,從而達到提高醫(yī)院知名度和核心競爭力的目的。②科室領導要重視。臨床科室的醫(yī)務人員既是CP 流程的設計者,又是執(zhí)行者,科室領導在實施過程中又要兼任管理者的角色,所以,科室領導對臨床路徑方法的理解、認可和支持程度,直接關系到所制訂的臨床路徑是否科學合理以及診療服務的內(nèi)容能否順利得到落實。

4.2 科室積極參與是臨床路徑應用的關鍵臨床科室的醫(yī)護人員不僅要參與臨床路徑的制訂,還是診療服務的主要提供者,他們的參與態(tài)度及程度會對臨床路徑的實施效果產(chǎn)生非常重要的影響。所以,在開展臨床路徑的過程中,要重點做好臨床科室醫(yī)務人員的培訓工作。培訓的重點應放在為什么要開展臨床路徑、如何開展臨床路徑、在實施臨床路徑過程中各級各類人員應擔任什么樣的角色等問題上,從而使所有人員對臨床路徑能有一個清醒的認識。這樣,他們參與的積極性、主動性才能被充分調動起來。

4.3 合理的組織管理體系是臨床路徑應用的保證臨床路徑作為一種醫(yī)療質量管理模式,必須有一個合理的組織管理體系作為其順利實施的組織保證,從設計、培訓到組織實施乃至臨床路徑的持續(xù)改進,都需進行科學的管理，從而保證了本研究以及臨床路徑試點工作的順利進行。

4.4 持續(xù)改進是保持臨床路徑實施科學性的有效手段持續(xù)質量改進是在全面質量的基礎上發(fā)展起來的一種新的質量管理理論,它更加注重過程管理,更加注重環(huán)節(jié)質量的控制。在開展臨床路徑過程中,尤其是實施臨床路徑時,必須將持續(xù)質量改進的思想融入其中,從文本設計到實施再到診療流程的修訂,按照“制訂-執(zhí)行-檢查-修正”循環(huán)( Plan-Do-Check-Act Cycle) 的原理,不斷在實踐中總結不足、修訂流程、完善臨床路徑,從而保持其科學性[2]。

4.5 基于HIS 系統(tǒng)的計算機CP實時監(jiān)控系統(tǒng)的設計開發(fā):做到上述四條，在臨床路徑應用基本成熟后，基于HIS 系統(tǒng)的計算機CP實時監(jiān)控系統(tǒng)的設計開發(fā)事在必行。

通過計算機實時監(jiān)控系統(tǒng)對診療過程中繼診療過程后的實時監(jiān)控來確保臨床路徑的有效實行。在診療過程中，利用計算機實時監(jiān)控系統(tǒng)，一是實時地提供臨床路徑、醫(yī)囑套餐等輔助信息,引導、輔導、規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為。二是針對各過程質控點,對住院診療相關信息進行實時監(jiān)測。三是對于不符合路徑的診療服務內(nèi)容（變異）進行實時監(jiān)測、篩查、提示，以促進診療行為的規(guī)范。在診療過程后，利用計算機實時監(jiān)控系統(tǒng),對住院診療過程存在的各種質量偏差及其原因,進行定期的總結、分析、評價,以反饋控制住院診療過程,并促進住院診療及CP 的持續(xù)性改進。

總之，我們在實施臨床路徑的過程中，應適時總結經(jīng)驗和不足，以利于更好的實施臨床路徑，真正體現(xiàn)的臨床路徑的基本內(nèi)涵。

參考文獻

[1] 張新華實施臨床路徑提高服務質量［J］.護理管理雜志，2004(4)2:32

醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文第5篇

關鍵詞：持續(xù)質量改進；護理病歷管理；應用

持續(xù)質量改進是質量控制和質量保證的基礎上發(fā)展而來的，旨在全面質量管理的基礎上，更注重過程環(huán)節(jié)質量控制的新的質量管理。護理病歷是醫(yī)療文件的重要組成部分，是患者在住院期間護理過程的客觀記錄，是醫(yī)療、護理教學科研工作的重要資料之一；不僅反映了護士的業(yè)務素質，也是維護護理活動中合法權益的法律性文件[1]。任何隨心所欲加的記錄都是危險的[2]。為了提高護理病歷質量，我院進行了持續(xù)質量改進，加強了環(huán)節(jié)質控和終末質控，收到了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取2011年10月～2012年9月歸檔病歷900份作為對照組，其中一級護理病歷369份；2012年10月～2013年9月歸檔病歷900份作為觀察組，其中一級護理病歷403份。兩組病歷均為我院住院病區(qū)的歸檔病歷，書寫人員均為我院在編且經(jīng)過培訓的執(zhí)業(yè)護士，考核標準均參照四川省衛(wèi)生廳2006年《護理病歷書寫基本規(guī)范》要求和我院的《護理病歷書寫規(guī)范》?？己私M成員相同。

1.2方法

1.2.1檢查分析2012年護理病歷書寫中存在的問題，總結如下：

1.2.1.1體溫單存在的共性問題包括頁面不整潔、楣欄錯填、圖像繪制不規(guī)范、生命體征與護理記錄不一致、出院時間與醫(yī)囑不一致等。

1.2.1.2 醫(yī)囑單存在的共性問題包括執(zhí)行無資質醫(yī)生開具的醫(yī)囑（未經(jīng)過帶教老師審簽）、臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不準確等。

1.2.1.3護理記錄中存在的問題較多，主要包括：醫(yī)護記錄不一致，記錄缺乏及時性、真實性，觀察重點不突出，書寫缺乏連續(xù)性，醫(yī)學術語運用不確切等。

1.2.2制定目標及改進措施。

1.2.2.1建立和完善護理病歷質控體系 自2012年9月開始，護理質量管理組專門增設了護理病歷質控員2名，專門從事護理病歷的環(huán)節(jié)質控和終末質控；建立多重護理質控組織，實行從基礎質量、環(huán)節(jié)質量到終末質量的多重質量控制與持續(xù)改進體系，即責任護士分床質控-質控護士每日檢查-護士長隨機抽查及歸檔前終末質控-護理部質控組每天輪流抽查各科室運行病歷進行質控以及每月歸檔病歷的終末質控。

1.2.2.2根據(jù)《四川省護理病歷書寫規(guī)范》要求，制定了符合我院院情的《護理文書書寫規(guī)范》，完善了護理文件質量評定標準和獎懲制定。對護理記錄單的書寫格式、記錄原則、內(nèi)容要求、記錄方法、頻次等做了詳細的規(guī)定。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號），增加了《入院評估單》、《健康教育計劃單》、《手術安全核查表》等表格。

1.2.2.3根據(jù)本院的護理病歷評分標準，從基本情況、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、健康教育計劃單五大方面進行檢查評分。護理病歷質控組成員針對存在問題評價當前質量現(xiàn)狀、影響因素，制定質量改進方案。

1.2.2.4進行法律法規(guī)培訓，提高法律意識。針對我院年輕護士多，缺乏自我保護意識的缺點，護理部組織護理人員進行了《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《住院患者十大安全目標》等衛(wèi)生法規(guī)的學習。

1.2.2.5進行護士全員培訓，提高書寫質量。護理部將質控組成員送至上級醫(yī)院進行護理病歷書寫的培訓；質控組成員對全院護士進行為期1個月的專項培訓，并及時解答書寫中存在的疑難問題。

1.2.3監(jiān)督及評價措施的執(zhí)行情況。護理病歷質控組不定期抽查各病區(qū)的運行病歷，統(tǒng)計當月病歷質量，對存在問題及時反饋，并召開全院護士會議進行通報，采取必要的獎懲措施。

1.3統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計軟件SPSS16.0處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，α=0.05。

2結果

3討論

運行病歷指的是正在住院診療的患者病歷[3]。護理病歷記載了患者治療護理的全過程，是重要的法律依據(jù)。通過對病案質量的全程監(jiān)控管理，達到提高醫(yī)療質量的目的[4]。

3.1建立和完善了護理質量管理體系 增設了2名護理病歷質控員，建立多重護理質控組織，實行從基礎質量、環(huán)節(jié)質量到終末質量的多重質量控制與持續(xù)改進體系，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，保證了護理安全。

3.2 病歷質控組成員應通過評估、計劃、實施、評價、改進、再實施、再評價的循環(huán)過程，不斷提高護理病歷的書寫質量。監(jiān)測與評價是持續(xù)質量改進增強實施效果的重要途徑[5]。通過院科兩級質控組有系統(tǒng)、有計劃、有步驟地進行質量管理，能夠從檢查中掌握護士的書寫情況，確定存在的問題進行分析討論，制定改進措施。

3.3保證了運行病歷的時效性和真實性 責任護士分床質控護理病歷及護士長每周不定期抽查，能有效發(fā)現(xiàn)護理病歷中的缺陷，及時糾正了醫(yī)護記錄不一致、觀察重點不突出、書寫缺乏及時性、真實性、連續(xù)性，執(zhí)行無資質醫(yī)生開具的醫(yī)囑等問題；做到及時整改、及時完善、確保病歷質量，提高了護理病歷的甲級率。

3.4提高了護理人員的責任心 通過對護理人員進行《護理文件書寫規(guī)范》和《法律法規(guī)》培訓，使護理人員明確了規(guī)范要求，提高了法律意識，用法律來規(guī)范自己的行為，防范了醫(yī)療安全隱患。

3.5有效提高了護理病歷的書寫質量 通過質量持續(xù)改進，對現(xiàn)狀分析，找出存在的問題及原因，制定工作目標和計劃，組織實施整改措施，使病歷質量得到持續(xù)有效的改進，達到管理的最終目標。

參考文獻：

[1]劉靜，董燕鴻.提高護理病歷質量的措施和效果比較[J].吉林醫(yī)學，2010，13（12）：6838.

[2]張映紅，黎萍，盛文俊，等."閉環(huán)式管理"運用于護理病歷質控方法及效果探討[J].中外醫(yī)療，2010，7（19）：119.

[3]震林，沙震宇.運行病歷質量持續(xù)改進的實踐和體會[J].中國病案，2010，11（12）：12-13.