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大病保險范文第1篇

嚴格定義

《大病保險業務辦法》明確了大病保險的定義，“所稱城鄉居民大病保險，是指為提高城鄉居民醫療保障水平，在基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）基金、新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金或城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經營資質的商業保險公司購買大病保險。”

與2012年9月下發的《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》（征求意見稿）相比較，此次對大病保險的定義更加科學和合理，2012年9月的征求意見稿中所談到的大病保險的定義是這樣規范的：“是指提高城鄉居民醫療保障水平，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用進行補償，從城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，相符合經營條件的保險公司購買的商業健康保險。”

首先，《大病保險業務辦法》明確提出大病保險是在基本醫療保障的基礎上對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，它的發生是在基本醫療保障的基礎上產生的，也就說它的產生是建立在基本醫療上的第二次費用，沒有基本醫療就不需大病保險，它的產生是基本醫療的報銷后剩余的部分的再次費用的發生。其次，明確指出是制度安排，“制度性的安排”意味著是政策性的、帶有強制性的安排，也就是說，大病保險列入了國家的戰略安排中，是一項關系到廣大老百姓制度。

第三，定義中也明確指出，大病保險費用的作用是基于基本醫療保險的基礎上補充，是第二次費用，是對基本醫療的補充，也就是說，在基本醫療上線超出的部分才能實施大病保險。

第四，明確了大病保險的業務開展是通過招標方式產生的。通過招標的方式是確保公開、公正的陽光方式，在一定程度上保證了這項事關人民福祉的政策在人民的監督下運行。

在《大病保險業務辦法》中，第一章的總則中還明確了實施的地方部門，“本辦法所稱投保人為地方政府授權的部門；被保險人為大病保險開展地區參加城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人。”通常情況下，大病保險實施的具體辦法一般由省政府牽頭，省內相關職能部門具體參入，相關職能部門一般是衛生部門、勞動和社會保障部門和保監局三家共同參入進來聯合辦公，確立相關的保險人資質，最后由保險人承辦的過程。監督則由三家單位共同組成的部門聯合實施。一般情況下，由省政府根據本地的實際情況，制定本省的實施大綱，具體的落實辦法都是由衛生部門、勞動社保部門和保監局落實，各地市州還要根據當地的情況確立投保費用，然后，各地市州或縣級以上政府全程監督。

嚴格投標管理

《大病保險業務辦法》的第三章單獨提出了投標管理和相關政策。

保監會所制定投標資質為，保險公司總公司開展大病保險業務基本條件：“注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內凈資產均不低于人民幣50億元；專業健康保險公司除外；滿足保險公司償付能力管理規定，專業健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；在中國境內連續經營健康保險專項業務5年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗；依法合規經營，近三年內無重大違法違規行為；能夠對大病保險業務實行專項管理和單獨核算；具備較強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價；具備完善的、覆蓋區域較廣的服務網絡；配備具有醫學等專業背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，能夠按規定向保險監管部門報送大病保險相關數據；中國保監會規定的其他條件。”

同時，“辦法”還規定：“同一保險集團公司在一個大病保險統籌地區投標開展大病保險業務的子公司不超過一家。保險集團公司應當整合資源，加強指導，統籌協調子公司做好大病保險業務。”

保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開展大病保險業務應當具備以下基本條件：“總公司具有開展大病保險業務資質；總公司批準同意開展大病保險業務；近三年內無重大違法違規行為；在開展大病保險的地區配備熟悉當地基本醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務；當地保監局規定的其他條件。”

中國保監會在第一時間“公布并及時更新具有資質的保險公司總公司名單。”《大病保險業務辦法》還說，“保監局根據本辦法和中國保監會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質的保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單。”

明確了投標資質后，保監會還公布了具體的投標辦法，這個辦法應該是保監會近年來第一次，具體流程法如下：

投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。投標文件應根據招標人提供的基本醫保經驗數據及提出的管理服務要求，科學預估承保風險和管理服務成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、醫療管理和服務措施等內容。投標文件應經保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。

投標人不得弄虛作假，不得相互串通投標報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標人的公平競爭，不得損害招標人或者其他投標人的合法權益，不得以向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段謀取中標，不得泄露招標人提供的參保人員信息。”

投標人應在投標7個工作日之前，向當地保監局報告擬投標大病保險項目的名稱、招標人、投標時間等基本情況。

保監局應全程跟蹤招投標過程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。對投標價格明顯偏低的，保監局要進行綜合評估，禁止惡性競爭。

投標人在中標后，應按照招投標文件內容規定，與投保人簽訂大病保險合作協議。大病保險合作協議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內容可每年商談確定一次。

大病保險合作協議簽署后，應在一個月內由保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報送當地保監局。

規范作用流程的目的是為了置該政策于監督下，對此，保監會可謂用心良苦，因為這種做法無疑是從另一個方面是為了扭轉保險業的形象問題。

規定事無巨細

該“辦法”不僅規定了投標管理辦法，還規定了相關的配套辦法，可謂是細無巨細。例如：

《大病保險業務辦法》在《指導意見》的基礎上，對大病保險的市場準入和退出條件作了明確規定，要求開辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內無重大違法違規行為；具備較強的健康保險精算技術；并需配備具有醫學等專業背景的專業人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統。保險公司在投標過程中違反有關規定，開展大病保險業務過程中受到3次以上行政處罰，或違規支付手續費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監管機構三年內不將其列入大病保險資質名單。

《大病保險業務辦法》對保險公司的投標行為進行嚴格監管，要求投標文件由保險公司總公司同意，并出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。嚴禁投標人弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段，泄露招標人提供的參保人員信息等行為。《辦法》還要求保監局全程跟蹤投標過程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。

《大病保險業務辦法》對保險公司開展大病保險業務進行了規范，要求保險公司制定大病保險專屬產品，并根據投保人提供的基本醫保經驗數據，建立大病保險精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，審慎定價。要求保險公司與政府有關部門加強溝通合作，實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統的對接，嚴格用戶權限管理，確保信息安全。

《大病保險業務辦法》要求保險公司加強大病保險服務能力建設。建立大病保險專業隊伍，通過電話、網絡等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務，根據被保險人分布情況，設立服務網點，為投保人和被保險人提供便捷服務。加強大病保險與基本醫保、醫療救助的銜接，提供“一站式”即時結算服務和異地就醫結算服務。《大病保險業務辦法》在《指導意見》有關規定的基礎上，規定保險公司應在醫保主管部門的授權下，依據診療規范和臨床路徑等標準或規定，通過醫療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理，及時將發現的冒名就醫、掛床住院、過度醫療等違規問題通報投保人和政府有關部門，并提出相關處理建議。

《大病保險業務辦法》要求保險公司對大病保險單獨核算，加強資金管理，嚴格核定業務成本，據實列支大病保險經營費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率。《大病保險業務辦法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動態風險調整機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。

大病保險范文第2篇

城鄉居民大病保險，是在農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險（統稱城鄉居民基本醫療保險，下同）的基礎上，對大病患者發生的高額醫藥費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效應，是基本醫療保險的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，可以推動醫療、醫藥、醫保互聯互動，促進政府主導與市場機制作用有效結合，建立健全多層次城鄉居民醫療保障體系，進一步減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平和諧。根據國家發改委、衛生部、財政部和保監會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和省發改委、衛生廳、財政廳、保監局《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》等有關規定，結合我市實際，現就我市開展城鄉居民大病保險工作提出以下意見：

一、總體要求

堅持“以人為本、保障適度；政府主導、商保承辦；責任共擔，持續發展；公開招標，公平競爭”的原則，把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、城鄉居民大病保險和農村醫療救助等制度的協同互補作用，加強制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應、覆蓋城鄉的大病保險制度。政府負責大病保險政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，切實減輕農村居民大病醫療費用負擔。

二、主要目標

按照積極穩妥、規范運作的要求，2014年推行城鄉居民大病保險試點工作。參保人發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，由大病保險對需要個人負擔的合規醫療費用再給予一定的保障，原則上實際支付比例不低于50%，切實降低城鄉居民大病費用負擔，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問題。

三、主要任務

（一）確定保障內容

1．保障對象

現階段，我市城鄉居民大病保險的保障對象為當年度農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險參保人。

2．保障范圍

參保人發生個人負擔較重的合規高額醫療費用。包括住院和特殊門診病例，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人年度累計負擔的合規醫療費用超過規定的起付線（一般以上年度農民年人均純收入為依據，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫療費用部分。

合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用。根據省衛生廳相關規定，進一步明確不列入大病保險支付范圍的費用，具體見附件。

3．保障水平

2014年，高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人負擔超出20000元以上的合規醫療費用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險合同約定。大病保險賠付設置年度封頂線為20萬元。

（二）建立籌資機制

1．籌資標準。根據我市經濟社會發展水平、城鄉居民基本醫療保險運行情況、農村居民大病發生高額醫療費用情況，以及大病保險保障水平要求，科學測算，合理確定大病保險的籌資標準。我市城鄉居民大病保險籌資標準確定為2014年每人20元。今后將根據城鄉居民基本醫療保險籌資標準和提高城鄉居民大病保險保障水平的要求，逐步提高大病保險資金籌集標準，適當調整起付線標準、報銷比例。

2．資金來源。城鄉居民大病保險資金2014年按每人20元在城鄉居民基本醫療保險基金中解決。

（三）明確承辦方式

1．采取向商業保險機構購買城鄉居民大病保險的方式。通過政府招標選定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，保險期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦城鄉居民大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，健全招標機制，規范招標程序，按照省制定的大病保險招標管理辦法組織招標。商業保險公司要根據本實施意見，制定具體的城鄉居民大病保險賠付方案，依法投標。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。原則上由一家商業保險機構承辦大病保險。

2．規范城鄉居民大病保險合同管理。招標人（市合管辦）應按照全省統一的合同范本與中標商業保險機構簽署保險合同（原則上與中標商業保險機構的市級及以上分公司簽訂大病保險合同），明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年（國家如有相關重大政策調整，無須繼續合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實保障參保人實際受益水平。要對資金結余及政策性虧損予以動態調整，原則上年度資金結余超出大病保險資金總額5%以上的部分，轉為下一年度大病保險資金，終止合同時轉入下一年度合作醫療保險基金專戶；年度大病保險資金出現虧損超過5%以上部分（經審計確定），按照風險共擔原則彌補，并適當調整下一年度籌資標準。因違反保險合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。合同要明確中標商業保險機構的運行成本和管理費用，原則上控制在大病保險資金總額的3%-5%。

3．承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構基本準入條件。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件和大病保險經營資質；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；在我市設有完善的市級分支機構，具備健全的農村保險服務網絡和較強的醫療保險專業能力；能夠配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現農村居民大病保險業務單獨核算。

4．提升城鄉居民大病保險管理服務能力和水平。商業保險機構承辦城鄉居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率，依規、及時、合理向醫療機構或參保人支付大病保險賠付費用。商業保險機構在承辦農村居民大病保險業務的基礎上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險產品。

5．實現城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償“一站式”服務。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構要派駐3名以上醫學等專業工作人員，與市合作醫療保險經辦機構聯合辦公，辦理城鄉居民大病保險賠付業務，協助、參與合作醫療保險運行監管。加強城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償、農村醫療救助的有效銜接，通過城鄉居民基本醫療保險信息系統，提供“一站式”即時結算服務，確保參保人方便、及時享受大病保險待遇。經市合作醫療保險、城鎮居民醫療保險經辦機構授權，城鄉居民大病保險可以依托城鄉居民基本醫療保險信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化賠付手續，實現市內、外醫療費用結算方式、周期等均與城鄉居民基本醫療保險補償同步進行。

6．落實承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構責任。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，要配備專門的工作車輛、辦公設備等基本設施，切實承擔起運行監管、費用審核、資金結算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責，保證城鄉居民大病保險及時賠付，支持衛生等有關部門的協調管理。

（四）強化監督管理

1．加強對商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的監管。市衛生、財政、審計等部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。市衛生部門作為農村合作醫療保險主管部門和城鄉居民大病保險招標人，要通過日常抽查、業務公示、信息核對、投訴受理等多種方式進行監督檢查，督促承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，按保險合同提高服務質量和水平，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理。市財政部門對利用合作醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險，要制定專門的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。市審計部門按規定進行嚴格審計，原則上每年必須審計一次。保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強賠付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。

2．強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門要通過多種方式加強監督管理，控制不合理醫療費用過快增長。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監管。

3．建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、保障范圍和標準、支付流程、結算效率和農村居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

四、組織實施

2014年1月1日，正式實施，并組織對大病保險運行情況的檢查和指導，確保規范運行。

五、保障措施

1．加強組織領導。開展農村城鄉大病保險工作，涉及多個部門、多項制度銜接，相關部門要按職責分工，加強溝通協作，密切配合，形成合力。在市政府統一領導下，市衛生、人社（醫保中心）、財政、審計、民政、招標中心等部門有關人員組成大病保險工作組，建立大病保險工作協調推進機制，加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調，按職責分工細化配套措施。

2．做好充分準備。城鄉居民大病保險，政策性強，工作要求高，市衛生局、人社局（醫保中心）、財政局、招標中心等部門要密切配合，協同做好招標以及保險合同簽訂等事宜，監督中標商保機構按合同約定事項做好大病保險支付準備。衛生、醫保部門要積極配合中標商保機構做好軟件開發、人員培訓等結報準備。

3．強化監督管理。市衛生、人社（醫保中心）、財政等相關部門要對商保機構大病保險工作運行情況進行監督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標對商業保險機構進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構履約合同；財政、審計部門要按照財務列支和會計核算辦法,加強對商業保險機構保費使用、管理情況的監督和審計；衛生部門要加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監管；商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人社（醫保中心）密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。同時，有關部門要建立信息公開、社會多方參與的監管制度，接受社會監督。

大病保險范文第3篇

關鍵詞：大病保險；城市；新疆

中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）08-0059-02

一、問題的提出

社會保障問題作為公共服務和重要的治國政策之一，讓所有人公平享受經濟發展果實的當代，社會保障制度的全面覆蓋成為亟待解決的核心問題。在新疆，2010年率先在農村實現農村合作醫療全覆蓋后，2011年對農村養老保險，城市養老保險問題進一步改革，提高養老保險額度的同時，2012年年初根據國家社會保障部提出的進一步擴大大病范圍和保險幅度的文件精神和要求，2012年進一步加大了城市和農村大病保險覆蓋范圍和額度。但是在新疆城市大病醫療保險實施過程中，由于相關的地方性配套政策出臺不及時、不完備或不對稱，參保人員的自律性和自覺性不夠以及保險政策實施主體對該類保險政策理解不透，在實施過程中出現了一些新問題、新現象。如何及時的對此進行系統地總結和分析，關系到新疆跨越式發展戰略的順利實施和長治久安的有力保障。本文針對此問題，首先對新疆城市大病保險實施現狀進行分析，在此基礎上提出存在的問題，而后對形成上述問題的原因進行適當分析，最后針對于上述問題提出相應的建議。

二、新疆城市大病醫療保險實施現狀

第一，新疆城市大病醫療保險實施與全國保持同步試點同步推行。根據新疆人力資源社會保障相關政策文件的出臺和實施情況來看，新疆城市大病醫療保險制度的制定，試點性的實施和運作過程，于全國其他省市試點運作保持了基本一致。目前就全國而言，大病醫保從2011年10月1日開始實施，目前全國參加基本醫保的人數已經超過13億，基本醫保覆蓋率超過95%。目前新疆城市大病保險的試點城市是：在克孜勒蘇柯爾克孜自治州，和田、喀什、阿克蘇地區的縣級城市。但具體實施過程中，凡具有當地戶籍的居民，已參加基本醫療保險的城鄉居民最低生活保障對象；農村五保供養對象；低收入家庭重病患者、喪失勞動能力的一二級重度殘疾人和困難優撫對象，不論其年齡大小、健康狀況及既往病史，均納入參保范圍。區里將先行在克孜勒蘇柯爾克孜自治州、和田、喀什、阿克蘇四地州試點，在總結經驗的基礎上，適時向全區推開。

第二，對大病的理解和界定與全國基本界定既有一致性，又有一定差別。大病保險制度所指的大病“不是一個醫學上病種的概念”。根據2011年全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統籌地區將肺癌兒童白血病8類大病救助全面覆蓋，主要包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病（尿毒癥）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新農村合作醫療基礎上增加了12類重大疾病開展試點。這些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點。但是新疆在農村合作醫療基礎上界定的大病是醫學上的病種概念，保障的對象是新農合參合農民，不同于城鄉居民大病保險制度。

第三，實施大病醫療保險的基本目標和意圖與全國保持一致性。在大病范圍的界定上，我國社會保障制度主要參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。按照這一標準要求，換算成國內相應統計指標，按2011年數據計算，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，對居民而言，大體相當于城市居民年人均純收入的水平。參保費用在城市和農村有所區別，根據不同的區域有所區別。在新疆，規定參保人員保險繳費標準原則上每人每年20元，從醫療救助資金中解決，城市家庭在基本醫療基礎上增加到50元。按照這一統計計算，從參保的保費來看，新疆與全國平均水平沒有多大區別，但是從定義的理解角度來看，由于新疆作為欠發達區域，人均收入水平比全國平均水平低得多，加之新疆的醫療費用相對于國內發達地區的醫療費用又高，進而導致新疆的大病保險在新疆城鎮居民家庭的承受范圍之外。因此，新疆城市大病醫療保險實現的基本預期目標和要達到的因病不導致貧困或不至于返聘的這一目標將會大打折扣。

第四，大病醫療費用的報銷制度可能會使問題更加復雜化。因為就目前的制度要求來看，大病醫療報銷制度主要采用大病保險報銷不再局限于政策范圍內，只要是大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，就將再給予報銷50%以上。疆城市大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者產生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步擴大保障效用，是基本保障制度的擴展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充，開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧，因病返貧問題的迫切需要，但目前的覆蓋范圍以及報銷額度來看，對于新疆城市居民或參保人員而言，民眾大病醫療費用負擔仍然較重，因病致貧返貧的問題和風險比較突出。

三、新疆城市大病保險實施中存在的問題

第一，新疆城市大病保險保障對象不夠明確。針對新疆情況而言，目前試點推行的四地州，只有四個縣級城市，而縣級城市總人口大約為二百萬人，但是新疆總人口為一千多萬，城市大病覆蓋范圍從城市人口角度來看，覆蓋范圍不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病醫療保險機制，農村戶口人員按新農村合作醫療保險機制。

第二，新疆城市大病保險的保障期限短，保障水平低。大病保險政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保險的保障期限短引起醫療效果低等一些問題，所以應提高保障水平和醫療效果。大病對民眾健康危害大、費用高，有些大病參保者的患大病概率較低，大病患者大部分是癌癥和尿毒癥，這些患者能活多久是一個問題，所以政府要改革大病保險方案。

第三，新疆城市大病保險的保障水平有限，報銷比率少，籌資能力有限。主要是考慮各地經濟發展、居民收入和醫療費用水平差別很大，同時，根據1億人群樣本數測算，不同地方，做好城鄉居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統一規定，由各地結合實際，進行科學測算后合理確定。支付比例按不同級別醫療機構確定，一級，二級，三級醫療機構基金支付比例為75%，60%，50%。提高認識水平與政府的財力支持必然會影響大病醫療保險基金的收支平衡切實保障大病患者的基本醫療需求。

第四，新疆城市大病保險醫療水平低。醫療機構的條件不好，看病、買藥得排隊，排隊時間長，醫院機構與醫療人員的工作安排不合理，住院醫療設備不齊全，醫療人員的專業知識低，職業道德低，同樣存在收“紅包”的現象。醫療人員明明知道有些大病治不好，但還要大病患者住院，因語言不通醫療人員的解釋不到位，有些醫療人員的責任心差，素質低，有些醫院靠醫院的醫療設備提高醫院的實力與個人工資。住院后有些小病由于治療人員的醫療水不的原因變成大病。所以要堅持以人為本，提高醫療機構的醫療條件，提高操作方案與醫療人員的職業道德，醫療專業知識等。

第五，新疆城市大病保險的宣傳力度。新疆城市居民與流動人口的保險意識低，家庭收入低，不愿意加入保險，語言不通，文化素質低，因為這些原因大部分大病患者的參保率低。參保手續困難，有些街道辦事處與社保局的宣傳方式與宣傳意識也存在一些不合理的現象。

四、對策建議

第一，加大對城市大病醫療的宣傳力度、對醫療實施主體機構人員的培訓力度。要切實提高廣大群眾對醫療救助政策的知曉，通過廣播、電視、網站、宣傳欄、發放宣傳單、懸掛標語等多種方式開展政策宣傳，讓廣大群眾了解大病保險的政策，做到家喻戶曉，讓大病保險對象，及時提出大病保險申請，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病醫保信息系統建設。開發專門的醫保軟件，對醫院上傳的醫療信息實施動態監測，從對醫院的監管延伸到每一位有處方權的執業醫師。從源頭上確保基金的有效使用。建立多部門評估機制。由人社、衛生、財政、醫院、參保人員代表等共同評估合作效果，同時保險公司為參保人員提供全方位醫保服務，包括免費體檢，健康咨詢等。新疆城市的經濟發展水平較低，醫療衛生事業發展相對滯后，突發公共衛生事件應急指揮信息平臺仍不完善。醫院基礎設施薄弱，急診科、急救站建設和救護車配備亟待加強。“120”救護車與醫院急內、急外、ICU混在一起，不符合急診救診流程。ICU總面積也不足，床位少，搶救設備陳舊，數量嚴重不足，政府要加大投資力度，完善新疆城市醫療設施，安排專項資金，用于急救和應急設備的建設。

大病保險范文第4篇

制度設計的四項基本原則

以人為本、統籌安排的原則從目標定位入手，重在強調維護人民健康權益，切實解決因病致貧、因病返貧的突出問題，充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，明確“意見”的設計目標。

政府主導、專業運作的原則基于政府與社會和市場關系的角度，強調在政府主導下，通過制定政策、組織協調、籌資管理和監管指導等作用，發揮市場機制作用，支持商業保險機構承辦大病保險，明確了“意見”的運作模式。

責任共擔、持續發展的原則是基于我國經濟社會發展的現實，重在強調大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，通過政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，強化社會互助共濟的意識和作用。

因地制宜、機制創新的原則基于我國區域經濟社會發展不平衡的現狀，重在強調遵循國家確定的總體原則框架下，結合當地實際，制定開展大病保險的具體方案和創新措施，同時完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，建立大病保險長期穩健運行的長效機制，明確了“意見”的實施方法。

適應經濟水平的籌資機制

“意見”確立了根據不同區域經濟社會發展水平的差異而形成的基本醫療保障水平之上的大病保險籌資機制。對于涉及城鄉居民大病保險的籌資標準、資金來源、統籌來源和范圍，做出了符合我國國情和現實條件的指導性意見。

對于籌資標準，“意見”明確指出各地要結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理地測算和確定大病保險的籌資標準，即目前我國城鄉居民大病保險尚不具備全國統一籌資的條件，只能由各地區根據實際情況合理制定籌資標準。

對于資金來源，“意見”提出要從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

對于統籌層次和范圍，“意見”認為開展大病保險可以在市（地）級行政區域進行統籌，也可以探索全省（區、市）統一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

城鄉居民大病保險的

保障內容

“意見”確立了我國城鄉居民現階段基本醫療保障水平之上的大病保險的保障內容。對于保障對象，“意見”明確規定，現階段大病保險保障對象僅為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，不包括實行基本醫療保障制度的企事業職工和享受公務員及軍人醫療保障制度的人員。

對于保障范圍，意見要求大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接，城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在基本醫療保障水平的基礎上，對于參保（合）人患大病發生的超過基本醫療保障水平之上的合規高額醫療費用給予保障；高額醫療費用的判定標準，可以根據個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎，實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項）項目，可以由地方政府做出具體規定，各地也可以根據實際情況從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

對于保障水平，“意見”明確規定要以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險的補償政策，實際支付比例不低于50%，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高；同時，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

城鄉居民大病保險的承辦方式

“意見”明確了城鄉居民大病保險的承辦方式。對于政府向商業保險機構采購大病保險，“意見”明確規定地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門共同制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本要求；通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。

對于大病保險招投標及其合同的管理辦法，“意見”明確規定要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序；商業保險機構要依法投標，招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則不低于3年。

大病保險范文第5篇

通過政府購買引入競爭機制提高公共服務的供給效率和質量，是近30年來國情差異很大的眾多國家的共同選擇，但采用政府購買方式生產、提供醫保經辦服務一定能達到“公平、高效地遞送醫藥衛生服務資源”的預期目標嗎？如果不是必然的邏輯結果，是什么因素或條件影響了預期目標的實現？是否可以通過一定的政策制度保障來構造醫保經辦服務政府購買行為的正向推動環境？這些都需要做進一步的研究和分析。

政府角色：

“生產者”到“提供者”

古典經濟學家認為，公共服務在消費和使用上不具有排他性，不可能要求每個消費者誠實地說出自己對公共服務的評價和愿意支付的價格，消費者故意降低自己對公共服務需求從而壓低公共服務價格的概率很高，私人生產則很難收費。因此，在傳統經濟學理論中，只有政府才能成為公共服務天然和唯一的生產者和提供者。但是，古典經濟學家只回答了政府應該做什么，并沒有回答政府是否能夠以及如何能夠有效率地提供公共服務的問題。

從20世紀六七十年代以來，隨著福利國家危機的出現，一批主張經濟自由的經濟學家紛紛開始懷疑政府作為公共產品（公共服務）唯一生產者和供給者的合理性。保守經濟學家認為，市場機制在任何方面都具有優越性（Friedman，1980），較小規模的政府通過提高經濟效率可以提高社會總體福利，政府不應通過官僚制強制人們從事各種事務，而是由市場利用“自由”或“選擇”等概念取代政府的“農奴制”。

隨后，當經濟學理論特別是公共選擇理論、委托人―人理論和交易成本理論融合到新公共管理中時，政府提供公共服務的天然地位受到前所未有的挑戰。根據公共選擇理論，個人利益驅使下的產出并不全然符合組織的最大利益，“沒有任何邏輯理由證明公共服務必須由政府官僚機構來提供”，擺脫困境的最好出路是打破政府的壟斷地位，建立公私機構之間的競爭。

在“市場化、競爭非壟斷、分權及效率衡量”等核心理念的推動下，以英聯邦為主的西方主要國家掀起了新公共管理運動。在這一變革中，公共服務提供機制的市場化改革尤其奪人眼球。在“新合同主義”理論下，人們能想象到的任何公共服務都可以通過購買提供，或外包給私營部門或志愿部門提供，或通過政府內部的其他部門來承包提供。政府購買社會公共服務的目的，旨在通過引入市場機制，將政府從社會公共服務的“生產者”轉向“提供者”，將社會公共服務的提供主體由政府部門逐漸轉移到非政府部門或多元部門，使社會公共服務的生產和提供更加有效。

目前，在全球很多國家，絕大多數社會保障機構一直享有提供社會保障服務的壟斷經營，正受到來自私人企業的挑戰。由政府負責規劃、籌資，向商業保險公司購買醫療保險經辦管理服務，緩解社會醫療保險制度運行普遍面臨的費用激增、管理效率低下等困境，已經成為一種國際趨勢。

競爭性市場：

“有”與“沒有”是關鍵

公共服務政府購買并非一路凱歌高奏，從改革開始，失敗的案例便不鮮見，相關的批評也不絕于耳。到目前為止仍然沒有足夠的數據表明在公共服務提供方面，私營部門一定比公共部門有效率。有學者對北美及歐洲1965～2006年現有的垃圾收集及供水服務相關研究作了分析，結果表明，在這兩個服務領域，公、私部門的生產率及成本并無實質上的差別。

相關調查顯示，在美國這樣市場化占主流的國家，政府購買也沒有成為地方政府服務提供的最主要方式，甚至出現了逆向發展的趨勢。美國國際市縣管理協會（ICMA）從1982年開始，每五年在全國范圍內針對公共工程與交通、公共安全、公用事業、健康與人力資源、公園及娛樂、文化藝術和保障功能7大類64種公共服務的提供方式進行專項調查。1982、1992、1997、2002、2005、2009、2014年的調查結果顯示：1997年后，公共服務政府購買逆向發展趨勢更加明顯，公共服務重新從私人部門轉回由政府直接提供，政府直接提供公共服務仍然是最為主要的服務提供方式。1982年美國地方政府公共服務政府購買（外包對象包括私營部門、非營利部門及其他地方政府，即政府間合作）占所有服務的比重為34%，而1992、1997年的這一數字分別是28%和33%；1992～1997年，大約有11%的公共服務重由政府提供，而2009～2014年，逆向合同承包的數量則上升到23%。為什么在美國公共服務政府購買數量并沒有出現設想中的高歌猛進，甚至出現逆向發展的趨勢？其根本原因在于是否存在競爭性的市場。

公共服務政府購買模式的倡導者認為，政府只需設定公共服務的類別和數量，即可通過市場組織的競爭，實現提高公共服務績效的目的。但是，無論是從公共服務自身特征出發，還是考察市場競爭的實際世界，都難以發現實現其理論設想的現實條件，許多公共服務領域難以實現充分的競爭。政府購買服務與政府直接生產的最大差別在于前者依賴于經濟激勵機制的建立和優化，而后者依賴于官僚監督的自覺性和可持續性，因此政府購買的關鍵在于服務合約的設定必須非常巧妙。

購買實現：

“買什么”與“怎么買”

大病保險承辦機制的實質是政府購買，政府從醫保經辦服務直接的生產者向間接的提供者轉換，工作重心則相應轉移到了解醫保經辦的服務需求、確定醫保經辦服務的評價標準、建立醫保經辦服務的監督機制等方面。在大病保險承辦機制運行過程中，政府所扮演的角色首先應該是精明的購買者，要知道“要買什么？”“去哪買？”“到底買到了什么？”，也就是要具備確定醫保經辦服務需求的能力，具備甄別和遴選保險公司的能力以及評價保險公司經辦服務的能力。只有具備相應的能力，大病保險承辦機制才能發揮應有的作用。

首先，準確定義服務需求的能力。在大病保險承辦過程中，參與者的增多和權力的分散以及服務評估的困難都會使這一項目變得十分復雜，與直接提供服務相比，要求更加細致地定義、評估所需購買的服務。只有政府能夠確定想要購買的服務，市場才會具有競爭性。

英國政府在推行醫療保險服務外包采購計劃時，英國衛生部按照英國國家醫療服務體系（NHS）的醫療服務標準專門設計了一套格式化的外包服務項目清單和項目操作流程，NHS組織的管理者必須據此按規定程序向保險公司購買NHS所需的各項技能或服務。采購計劃的第一步就是確定采購需求，在該環節中，項目經理會同項目干系人針對采購方需求制定高水平的采購標準，包括采購項目、采購目標以及成功實施采購的各種措施。為了確保對服務需求的準確定義，英國衛生部還設計了一套自我評估工具，并在官方網站上進行公布，這套自我評估工具涵蓋內容非常豐富，實施采購的項目經理可以使用該工具了解目前醫療服務的薄弱環節，并針對性地提出自己的需求定義。

競爭性市場可以幫助政府定義產品，但是，當市場缺陷增加的時候，定義產品就會變得困難。當供給方缺陷增加時，比如保險公司的競爭不充分時，市場構建政府選擇空間的能力就會減小，政府就必須依靠自己去尋找、比較和選擇最優吸引力的經辦服務。此時，準確設計經辦服務的各項具體內容就尤為重要。如果不能準確定義所需服務，將會導致政府購買的相關主體對同一采購項目有著不同的理解，產生尋租空間，容易誘發腐敗行為。

其次，甄別和遴選保險公司的能力。傳統的醫保經辦服務供給模式是要政府構建一個等級鏈條，在政策制定機構和醫保經辦機構之間建立聯系。但在政府購買過程中，契約合同代替了等級制度。與從政策到服務的權力鏈條不同，契約合同是一個能夠分離政策制定者和服務供應商的談判性文件，這就要求作為購買主體的政府必須具備甄別和遴選服務供應商的能力。經濟學家邁克爾?詹森（Michael Jensen）和威廉?梅克林（William Meckling）對政府購買過程中政府的功能作用評價為“引出一個好像能將委托人福利最大化的人”。從理論上講，這一任務看上去很容易完成，但事實卻遠非如此簡單，實踐中無法解決一個關鍵性問題，即信息的不完備性。

供應商通常比政府更了解自己的行為，雖然政府提供了各種激勵、誘導、約束條件，但供應商卻總是有優先滿足的其他利益，在公共服務實際的生產過程中不可避免地存在著職責逃避現象，逃避有可能意味著供應商根本不會簡單地像政府所信任的那樣賣力地干活。政府和供應商之間這種天生的、固有的信息不對稱問題，給任何一個實施政府購買的政府都帶來嚴重的問題。

政府最基本的工作就是選擇適合的保險公司能提供它想要的服務。如果沒有競爭性市場在所有保險公司中進行優勝劣汰，政府就必須依靠市場可能提供的信息做出自己獨立的判斷，這對政府甄選供應商的能力提出了較高的要求。一旦甄選出現問題，保險公司短視行為出現的概率將會增大，有時會投機取巧，甚至忽視公共利益。

再次，評價所購買服務績效的能力。對所購服務的績效評價能力有助于政府部門尋找實現帕累托改善的機會。通過對服務的評價，可以促進績效得到持續性改善。政府部門要能明確評價購買醫保經辦服務的最終目標和近期目標，要通過績效評價過程的實施程度、參保人滿意度等判斷所實現的績效與預期目標或標準的偏差，以最終確定未來改進的方向和工作重點。

政府對資源配置的效率依賴于決策的科學化、理性化程度。績效評價對于政府決策的意義在于其所供給的績效信息可以成為決策的依據。通過評價實現績效的持續性改善，既是績效評價的目標，也是某一項非常重要的功能。具備這種能力，就可以通過對工作過程所出現的偏差進行分析，及時、正確判斷偏差的類型和產生的原因。如果是制定的目標不具備現實性，或者是由于客觀環境的變換而導致原定目標實現存在困難，就需要及時調整績效計劃；如果是主觀因素或管理過程的原因，則需要適時“調整方向”，采取矯正或調整措施，為實現計劃目標而繼續努力。例如，對保險公司而言，積極的、正向的績效評價會激勵他們更好地工作，如果與公司盈利掛鉤則會使這種激勵的效應加倍；負面的績效評價信息有利于政府部門和保險公司及時采取糾正措施，保持運行方向的正確性。如果不具備對所購服務的評價能力，就不能真正實現政府購買提高效率和質量的目標。

最后，設計規范購買流程的能力。大病保險經辦服務政府購買活動的實施及完成需要政府部門、保險公司之間緊密聯系與協調互動，能否達到提高大病保險經辦服務效率和質量的期望目標，政府購買流程起著至關重要的作用。

政府部門、保險公司、購買機制和期望目標是整個大病保險經辦服務政府購買活動構成的基本要件。政府部門對期望目標的實現發揮間接影響作用但承擔管理活動最終責任，它的作用在于積極有效地影響保險公司的思想和行為來共同實現預期目標；而保險公司對預期目標的部分實現發揮直接推動作用但不承擔管理活動最終責任。政府部門之所以能夠影響保險公司，其原因在于二者之間存在著有效的作用機制，即購買機制。購買機制指導政府部門和保險公司在現有資源、能力的基礎上，提供符合預期目標方向的醫保經辦服務。