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新病歷書寫基本規(guī)范范文第1篇

1規(guī)范、及時(shí)書寫病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理中主要環(huán)節(jié)病歷書寫的項(xiàng)目繁多、內(nèi)容復(fù)雜、技術(shù)及理論性較強(qiáng)，其在整個(gè)醫(yī)療工作的環(huán)節(jié)中所占比重越來越重要，書寫完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑。病歷的書寫要求是使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、要有邏輯性和科學(xué)性、文字通順、真實(shí)完整、不得隨意涂改，只有在病案形成的過程中統(tǒng)一實(shí)施規(guī)范化的書寫，才是控制問題病歷的關(guān)鍵。運(yùn)用規(guī)范、統(tǒng)一的疾病名稱，便于我們了解和掌握疾病的變化動(dòng)態(tài)，組織臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的國際疾病分類，并制定相關(guān)科室的專業(yè)名稱，為規(guī)范疾病的臨床診斷及治療，建立科學(xué)的網(wǎng)絡(luò)體系創(chuàng)造良好的條件。由于臨床醫(yī)生在患者出現(xiàn)危重病情的情況下首要任務(wù)是搶救患者的生命，因此不可能及時(shí)書寫病歷，可以在搶救結(jié)束以后及時(shí)補(bǔ)記、認(rèn)真書寫，完整記錄有關(guān)搶救過程等有關(guān)資料，并注明搶救完成的時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，這符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)和規(guī)律，也避免了因病歷書寫的不及時(shí)和缺漏而影響醫(yī)療質(zhì)量，更重要的是避免因發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)出現(xiàn)被動(dòng)局面。

2加強(qiáng)病歷書寫基本功是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)

作為第一線的臨床科室，是病歷的重要來源，病歷書寫是否符合規(guī)范病案將直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。如何提高下級醫(yī)生病歷書寫基本功和質(zhì)量與科主任及上級醫(yī)師的帶教和督促有關(guān)。科主任及上級醫(yī)師在查房后，可根據(jù)疾病案例對臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生講解本專業(yè)病歷的正規(guī)書寫及本專業(yè)病歷的特點(diǎn)、要點(diǎn)和難點(diǎn)，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷負(fù)責(zé)檢查，對不合格的病歷限期修改，對于書寫基本功不夠扎實(shí)的醫(yī)師要多提指導(dǎo)性和引導(dǎo)性意見，對典型、疑難、臨床少見病例的實(shí)例進(jìn)行分析和講解，避免因措詞、用句不當(dāng)而引發(fā)為醫(yī)療糾紛，要把病歷的書寫質(zhì)量當(dāng)作醫(yī)療質(zhì)量考核體系中一項(xiàng)重要指標(biāo)，從而提高各級醫(yī)務(wù)人員對認(rèn)真書寫病歷的意識(shí)。

3規(guī)范、認(rèn)真、嚴(yán)格下工夫抓好病歷質(zhì)量

3.1建立健全門、急診病案管理機(jī)制：在新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后，門、急診病歷作為患者初診時(shí)情況和治療經(jīng)過的描述與住院治療過程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供可靠的依據(jù)。門診病歷的特殊性表現(xiàn)為患者就診時(shí)間集中，醫(yī)生更替頻繁，有的檢查當(dāng)天不能出來，由自己保存原始的門診病歷有時(shí)忘帶，影響門診病案的完整性。在有限的時(shí)間里診斷和檢查前來就診的大量患者，又要結(jié)合檢查書寫門診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項(xiàng)強(qiáng)腦力和體力的勞動(dòng)，更是智慧和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，同樣具有一定的醫(yī)學(xué)價(jià)值。急診病案的管理僅限于對留觀和死亡病人的資料有所記錄和保存。急診病案的特殊性表現(xiàn)為晝夜患者多為急、危、重者和突發(fā)事件如中毒、車禍、打架斗毆等。在繁忙的搶救工作后，還要及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的完成急診病案，這些都給門、急診醫(yī)生提出了更高的要求。轉(zhuǎn)貼于 制定相應(yīng)的考核制度作為制約和考核的標(biāo)準(zhǔn)。建立健全相應(yīng)的門、急診病歷管理制度，收集和保存醫(yī)師在診斷和治療過程中付出的辛勤勞動(dòng)，指定專人負(fù)責(zé)整理、存檔，設(shè)置固定統(tǒng)一的模式，運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行系統(tǒng)管理，豐富門、急診臨床資料，便于給科研教學(xué)、傳染病疫情、季節(jié)性疾病發(fā)病期跟蹤調(diào)查提供科學(xué)有力的數(shù)據(jù)。這不僅有利于提高病歷的質(zhì)量，也是醫(yī)院發(fā)展的需要。

3.2強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗前病歷書寫培訓(xùn)：從上崗前的病歷書寫培訓(xùn)開始，臨床作為理論與實(shí)踐相結(jié)合教學(xué)基地，每年都有很多新分配和進(jìn)修、實(shí)習(xí)的醫(yī)生，除了學(xué)習(xí)臨床醫(yī)療方面的知識(shí)，還應(yīng)將病歷的書寫納入到教學(xué)質(zhì)量中，抓上崗前的病歷書寫培訓(xùn)，意在培養(yǎng)一種良好的病歷書寫習(xí)慣，不僅臨床醫(yī)生要書寫規(guī)范，而且護(hù)士也應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，規(guī)范各種護(hù)理表格和護(hù)理記錄，并制定相關(guān)考核辦法、采取定期和不定期抽查方式，確保做到醫(yī)護(hù)記錄相符一致。對新分配和進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)實(shí)行有計(jì)劃、有步驟、長期和短期的方式進(jìn)行病案書寫規(guī)范的基本功練習(xí)是抓好病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。

3.3 強(qiáng)化各級負(fù)責(zé)人員職責(zé)需層層把關(guān)：嚴(yán)格按規(guī)范統(tǒng)一的病歷書寫模式進(jìn)行分級審閱，使各級醫(yī)師有法可依、有章可循，上級醫(yī)師是否能夠指導(dǎo)下級醫(yī)師書寫好病歷，是否認(rèn)真負(fù)責(zé)審閱，修改，提出相應(yīng)合理的意見，直接影響科內(nèi)病歷的質(zhì)量，應(yīng)明確責(zé)任、層層把關(guān)，由臨床科室來抓，科室主任經(jīng)常并逐份檢查病歷，及時(shí)給予修改、糾正，嚴(yán)禁半成品和問題病史出科室。

新病歷書寫基本規(guī)范范文第2篇

關(guān)鍵詞：護(hù)理病歷；質(zhì)量；措施；效果

護(hù)理病歷是患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一；客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的護(hù)理文件，是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)[1]；不僅反映了護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是維護(hù)護(hù)患雙方在護(hù)理活動(dòng)中合法權(quán)益的法律性文件。針對云南省第三人民醫(yī)院護(hù)理文書中存在的一些缺陷，護(hù)理部依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求，對護(hù)理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內(nèi)容要求做了詳細(xì)的規(guī)定，制定了《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》，本科結(jié)合實(shí)際情況，制定了相應(yīng)的改進(jìn)措施，使2009年5月～2009年8月出院護(hù)理病歷甲級率為96.29%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1  一般資料：2009年1月～2009年4月對本科出院護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在很多問題，尤其是護(hù)理記錄方面，存在涂改，時(shí)間位點(diǎn)與醫(yī)囑不一致，缺乏個(gè)性化護(hù)理記錄，個(gè)性化健康教育指導(dǎo)及連貫性等。護(hù)理文書涂改，皮試和輸血無雙簽字，代簽名，無證護(hù)士無有證護(hù)士簽名，漏頁等單項(xiàng)否決項(xiàng)目。根據(jù)評判標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生單項(xiàng)否決項(xiàng)目的即為丙級病歷，90分以上的即為甲級病歷。2009年5月后采取改進(jìn)措施對2009年5月～8月護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控管理，發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目明顯減少，護(hù)理記錄質(zhì)量也較前提高。

1.2  方法

1.2.1 進(jìn)行護(hù)理病歷書寫培訓(xùn)：對科室護(hù)士進(jìn)行護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)內(nèi)容，逐字逐句理解和記憶、熟練掌握和運(yùn)用護(hù)理程序，提高各級護(hù)理人員觀察、分析、解決問題的能力，使全科護(hù)士掌握護(hù)理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并要求按標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行護(hù)理病歷的書寫；對護(hù)理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內(nèi)容要求按《評估標(biāo)準(zhǔn)》做詳細(xì)的規(guī)定要求。

1.2.2 制定護(hù)理文書缺陷登記本：制定護(hù)理文書缺陷登記本，采取護(hù)士自查自糾，通過平時(shí)工作中人人來發(fā)現(xiàn)問題，起到互相督促、互相糾正、與此提高護(hù)理文書質(zhì)量為目的。平時(shí)工作中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)登記在缺陷本上，并給以高護(hù)理文書質(zhì)量為目的。平時(shí)工作中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)登記在缺陷本上，并給以評，對非共性的針對個(gè)人具體實(shí)例進(jìn)行導(dǎo)督[2]。

1.2.3 護(hù)理文書質(zhì)控體系的建立：建立多重護(hù)理質(zhì)控組織，實(shí)行從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量到終末質(zhì)量的三層四重質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。按個(gè)人自查——責(zé)任護(hù)士分床質(zhì)控——終末病歷質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)護(hù)理部文書質(zhì)控組采取每月抽查運(yùn)行期病歷的方式進(jìn)行。個(gè)人嚴(yán)格按照書寫規(guī)范進(jìn)行文書書寫和自查，從個(gè)人環(huán)節(jié)杜絕文書缺陷。按床位將病歷分配到個(gè)人，每人分管3～4個(gè)患者，并負(fù)責(zé)相應(yīng)病床的護(hù)理病歷及健康教育的落實(shí)情況；責(zé)任護(hù)士定期對護(hù)理文書進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)登錄到護(hù)理文書缺陷本上，以備相關(guān)護(hù)士進(jìn)行修改及完善；出院病歷由主班護(hù)士對病歷終末質(zhì)量進(jìn)行檢查，完善，最后由護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士具體負(fù)責(zé)護(hù)理文書終末質(zhì)量并督導(dǎo)工作，對督導(dǎo)中存在的問題及時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評、指導(dǎo)、限期整改、已達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)控制[3]。護(hù)士長隨時(shí)檢查指導(dǎo)，督導(dǎo)護(hù)士在實(shí)踐中不斷提高書寫水平。    

1.2.4 專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)提高：同時(shí)加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識(shí)。堅(jiān)持每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月一次護(hù)理查房與護(hù)理講課，定期進(jìn)行“三基”和專科知識(shí)的考試。鼓勵(lì)護(hù)理人員參加各種成人學(xué)歷教育和繼續(xù)教育項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，使護(hù)士在專科理論及應(yīng)用上有所提高，為提高護(hù)理記錄的質(zhì)量打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。護(hù)士整體素質(zhì)的提高是保證護(hù)理病歷文書質(zhì)量的關(guān)鍵，護(hù)理病歷書寫質(zhì)量反映了護(hù)士綜合素質(zhì)和整體水平，護(hù)士缺乏護(hù)理病歷書寫的基本功，會(huì)影響對患者信息采集和治療護(hù)理措施描述的準(zhǔn)確性。根據(jù)科室特征制定專科護(hù)理病歷模板，為科室護(hù)士提供較為直觀的參照借鑒范本。

1.2.5 采取獎(jiǎng)罰并進(jìn)措施：為有效督導(dǎo)護(hù)士正確，及時(shí)完善護(hù)理文書，責(zé)任護(hù)士按時(shí)質(zhì)控病歷及健康宣教，科內(nèi)制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施，細(xì)化到每一項(xiàng)每一條給予評判及獎(jiǎng)罰。護(hù)士相互檢查登記于護(hù)理文書缺陷登記本上的問題，做到及時(shí)整改，及相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。對發(fā)生單項(xiàng)否決（含有易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的病歷缺陷內(nèi)容）的護(hù)理文書的書寫責(zé)任人及責(zé)任護(hù)士，除經(jīng)濟(jì)處罰外還應(yīng)加強(qiáng)《評估標(biāo)準(zhǔn)》再學(xué)習(xí)，知其錯(cuò)誤所在。對評選為優(yōu)秀護(hù)理文書的給予獎(jiǎng)勵(lì)并作為范本讓科室人員學(xué)習(xí)交流。

2 結(jié)果

通過對護(hù)理文書質(zhì)控實(shí)時(shí)新的改進(jìn)措施后，自2009年5月以來，按照本院《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》對本病區(qū)存檔病歷進(jìn)行檢查，2009年5～8月出院護(hù)理文書甲級率為96.29%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1  2009年1月～4月與2009年5月～8月存檔病歷甲級率比較

比較項(xiàng)目

病歷總數(shù)

甲級病歷數(shù)

甲級率（%）

2009年1月～4月

366

275

75.1

2009年5月～8月

405

390

96.29

從表1可以看出，通過對護(hù)理文書質(zhì)控實(shí)施改進(jìn)措施后，2009年5月以來，護(hù)理文書甲級率明顯提高。

3 討論

3.1  護(hù)理文書是醫(yī)院住院患者醫(yī)療文書中的一個(gè)重要組成部分，是護(hù)士記錄患者生命體征、病情觀察、醫(yī)囑及護(hù)理措施的客觀資料；它記載了患者治療護(hù)理的全過程，反映了病情演變的過程，護(hù)理記錄起著重要的舉證作用，是重要的法律依據(jù)[4]。實(shí)施當(dāng)班護(hù)士認(rèn)真書寫，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)行期病歷質(zhì)控，可有效發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書中的一些缺陷，做到及時(shí)整改、及時(shí)完善、確保運(yùn)行期病歷符合要求，減少錯(cuò)誤率，提高了護(hù)理病歷的甲級率，同時(shí)也規(guī)避了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理糾紛。由于運(yùn)行期病歷質(zhì)量得到保證，質(zhì)控護(hù)士對終末病歷的質(zhì)控負(fù)擔(dān)也得到了大大的降低。

3.2  通過護(hù)理文書缺陷登記本的建立，讓廣大護(hù)士，尤其是低年資護(hù)士，起到共同學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫要求與規(guī)范，提醒 廣大護(hù)士應(yīng)該注意的問題，使護(hù)士們較為直觀的了解自己所寫的護(hù)理病歷存在哪些問題和缺陷，同時(shí)也為護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理提供了依據(jù)。

3.3  通過加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的學(xué)習(xí)，提高了護(hù)士的整體專科理論知識(shí)水平，護(hù)士整體素質(zhì)的提高既是保證護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵，也是職業(yè)素質(zhì)的再提升；做到護(hù)理文書的正確、及時(shí)、客觀、真實(shí)的記錄，并為打造護(hù)理的精英團(tuán)隊(duì)奠定基礎(chǔ)。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 陳彩芳,林庚聲,陳惠英,等.護(hù)理病歷書寫過程中存在的問題與對策[J].中國病案,2005,6(11):12.

[2] 李月琴.護(hù)理文書存在的問題與對策[J].護(hù)理研究,2006,20(6):1678.

新病歷書寫基本規(guī)范范文第3篇

關(guān)鍵詞：護(hù)理電子病歷護(hù)理電子病歷

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）09-0307-01

隨著現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)的普及，基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷已不能適應(yīng)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求[1]。由于醫(yī)療信息軟件在臨床的大量投入使用，傳統(tǒng)的病歷歸檔已逐漸成為如今的網(wǎng)絡(luò)管理所取代。電子護(hù)理文書時(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)中護(hù)士工作站的的組成部分，隨著護(hù)理文書信息化管理，電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）書寫具有方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、規(guī)范、記錄清晰、隨時(shí)查閱等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸被越來越多的醫(yī)院所用。它大大節(jié)省的醫(yī)護(hù)人員書寫病歷時(shí)間，在臨床護(hù)理工作中充分體現(xiàn)了它的先進(jìn)性[2]。電子病歷推廣以來，顯示了極大的優(yōu)勢，給臨床工作帶來了極大的方便，大大減輕了護(hù)理工作的負(fù)擔(dān)。

EMR也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的患者記錄（CPR，Computer Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代傳統(tǒng)的書寫紙張病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。將臨床護(hù)士從繁瑣的病歷抄寫中解脫出來，使其有更多的精力與時(shí)間護(hù)理病人，將護(hù)士的工作時(shí)間真正用于護(hù)理病人，是以病人為中心的信息集成與相關(guān)服務(wù)[3]，是實(shí)施護(hù)理電子病歷的目標(biāo)。

1使用電子病歷的優(yōu)點(diǎn)

1.1縮短了護(hù)理病歷書寫時(shí)間，提高護(hù)士工作質(zhì)量及效率。根據(jù)本科室常見疾病自行維護(hù)科室常用模板，錄入時(shí)可以隨意調(diào)用常用模板，電子病歷書寫速度明顯提高，將臨場護(hù)士從繁瑣的病歷抄寫中解脫出來，將更多時(shí)間用于臨床護(hù)理，將護(hù)士還給病人，更好的為病人服務(wù)。電子病歷書寫速度明顯提高證明電子病歷的實(shí)施大幅度提高病歷書寫效率[4]。

1.2護(hù)理病歷更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。傳統(tǒng)的紙張病歷書寫由不同護(hù)士書寫，使用語言隨意性大，不統(tǒng)一，通過固定模板，解決了書寫字跡潦草、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護(hù)理病歷書寫質(zhì)量問題；同時(shí)網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質(zhì)量終末監(jiān)控變?yōu)榫W(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控[5]，護(hù)士長及護(hù)理部質(zhì)量控制小組隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改，確保病歷質(zhì)量。

1.3方便查閱，儲(chǔ)存時(shí)間長，不易丟失。醫(yī)務(wù)人員可在信息科計(jì)算機(jī)終端上查找病案資料，省時(shí)省力，方便病歷保存及查閱。

1.4加快人才培養(yǎng)。計(jì)算機(jī)是近展的一個(gè)新事物，通過計(jì)算機(jī)工作模式使護(hù)士掌握了計(jì)算機(jī)的基礎(chǔ)知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)面，掌握新技術(shù)，由于計(jì)算機(jī)是人機(jī)對話，必須認(rèn)真、細(xì)致，提高了護(hù)理人員的觀察能力、寫作能力，培養(yǎng)了護(hù)士工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的品質(zhì)[6]。

2使用電子病歷的缺點(diǎn)

2.1法律觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。臨床工作中，為了工作方便，隨意使用用戶名及密碼。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，對病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔及法律的約束[7]。

2.2計(jì)算機(jī)程序不熟練，打字速度慢，經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)別字。

2.3護(hù)理病歷質(zhì)控不統(tǒng)一。由于電子護(hù)理病歷使用時(shí)間較短，護(hù)理病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

2.4護(hù)理記錄不全。病人出現(xiàn)了護(hù)理問題，但護(hù)理記錄單上記錄不全。如發(fā)熱，一般護(hù)理記錄單上有記錄，但缺乏相應(yīng)體溫單記錄。

2.5業(yè)務(wù)水平不高。部分護(hù)士專業(yè)理論知識(shí)及病歷書寫基本功不扎實(shí)，綜合分析能力較低，不能熟練運(yùn)用病歷規(guī)范書寫，對病人重點(diǎn)護(hù)理問題缺乏記錄。如安裝心臟起搏器病人，護(hù)理記錄單上心率出現(xiàn)前后心率不統(tǒng)一。

手工書寫病歷難以識(shí)別的情況普遍存在，實(shí)施電子病歷后實(shí)現(xiàn)了對臨床護(hù)理信息采集、傳輸、加工、保存、維護(hù)的網(wǎng)絡(luò)化管理，使護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，對提高臨床護(hù)理質(zhì)量有積極作用，提高了護(hù)理人員和護(hù)理管理者的綜合分析能力及工作效率和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文件書寫信息化管理，必將成為未來臨床護(hù)理醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流[8]。

參考文獻(xiàn)

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新病歷書寫基本規(guī)范范文第4篇

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量 分析 對策

4168 medical record flaw analysis and countermeasure

Gou Yong Ma Qiongyao

Abstract:Objective:Discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.Methods:Searches my courtyard on March 21,2010 - on September 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.Results:The medical record quality has the various problem.The flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.Conclusion:The stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.

Keywords:Medical record quality Analysis Countermeasure

【中圖分類號】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0193-01

病案是醫(yī)療全過程的客觀記錄，反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平；是醫(yī)療舉證過程的重要證據(jù)。進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的主要內(nèi)容。本文對2010年3月21日―9月30日我院終末病案存在缺陷進(jìn)行探討。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源：我院2010年3月21日至9月30日出院病案共4168份。

1.2 研究方法：根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省病案質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行終末質(zhì)控。

2 結(jié)果

見下表

3 原因分析

3.1 醫(yī)師的工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，責(zé)任心和法律意識(shí)淡薄，對病案質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不足：認(rèn)為只要治好病就行，書寫病歷不重要，外科系統(tǒng)注重手術(shù)，輕視病歷書寫，從思想上未能認(rèn)識(shí)到病案質(zhì)量的重要性，在行動(dòng)上書寫病歷顯得被動(dòng)和無奈，病案質(zhì)量不如人意。部分醫(yī)師存依賴心理，認(rèn)為病案有病案室終末質(zhì)控把關(guān)，有缺陷會(huì)送返修，未認(rèn)識(shí)到病案在醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘鑒定及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定中起法律依據(jù)的重要性。

3.2 核心制度落實(shí)不到位：各種病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量差，三級查房記錄不能體現(xiàn)上級醫(yī)師對病情的分析、鑒別診斷及治療的指導(dǎo)意見；疑難、危重、搶救病案中缺討論記錄或搶救記錄；搶救記錄中病情分析簡單，搶救過程記錄不全面。討論記錄模式化，缺乏結(jié)合病史特點(diǎn)的深入分析，沒有對術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防措施，討論結(jié)果含糊。

3.3 病案首頁填寫缺陷是不良習(xí)慣造成的：醫(yī)護(hù)人員從思想上不重視首頁的填寫。病案首頁是病案的主要內(nèi)容、重要信息的綜合反映，是病案中信息最集中，最核心的部分，首頁的質(zhì)量對醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，對教學(xué)科研的信息來源，尤其是對國際疾病分類統(tǒng)計(jì)工作影響相當(dāng)大。

3.4 醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊。

一些醫(yī)師對《病歷書寫基本規(guī)范》理解不夠透徹，三基水平太差：例如查體中缺乏重要陽性體征的描述，遺漏有鑒別意義陰性體征，記錄不完全，部分臨床醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)、基礎(chǔ)理論相對薄弱，對疾病的綜合歸納分析能力不夠完善、熟練，不能準(zhǔn)確完整的反映出疾病的演變過程。病程中重要的用藥無記錄，重要的體檢結(jié)果未記載，更換抗生素未注明理由，異常檢查結(jié)果未分析等。

3.5 科主任、各級醫(yī)師對病歷質(zhì)量要求不嚴(yán)，重臨床操作，輕病歷書寫。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)不到位，科主任、主治醫(yī)師不重視病歷書寫，沒有切實(shí)履行監(jiān)控病案的責(zé)任，他們有的忙于科室管理工作，有的忙于手術(shù)和診療工作，沒有用足夠的時(shí)間和精力進(jìn)行病歷質(zhì)量控制，沒有認(rèn)真審閱就簽名，應(yīng)付了事，使三級醫(yī)師審查、修改制度流于形式。

3.6 臨床醫(yī)師負(fù)擔(dān)加重：住院人數(shù)增加，平均住院日縮短與病床周轉(zhuǎn)加快，醫(yī)師工作量有增無減，長時(shí)間超負(fù)荷工作，造成部分醫(yī)師能簡化就簡化，得過且過，容易引起缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，字跡潦草及不能按時(shí)完成病案記錄等。

3.7 三級病案質(zhì)控管理制度未能落實(shí)到位：質(zhì)控醫(yī)生的工作形同虛設(shè)，病區(qū)質(zhì)控小組有名無實(shí)。

4 對策

4.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量重要性和責(zé)任性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化法律觀念，提高自我保護(hù)意識(shí)。

4.2 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)及基礎(chǔ)管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。特別對實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新畢業(yè)的住院醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格按照疾病診斷命名原則及ICD-10要求，正確掌握好醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，對疾病名稱和手術(shù)名稱進(jìn)行科學(xué)和準(zhǔn)確的命名。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)及臨床思維培養(yǎng)，提高醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和對病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)提高病歷書寫水平，最終提高病案質(zhì)量。

4.3 實(shí)行全程質(zhì)量控制和全面質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)病歷三級質(zhì)控管理，落實(shí)科主任醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)對三級質(zhì)控網(wǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)中薄弱環(huán)節(jié)管理：每份病歷出科前都必須要住院醫(yī)師自查，質(zhì)控員把關(guān)，科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保不合格病歷不出科。抽查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，對科主任、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師按比例實(shí)施經(jīng)濟(jì)扣罰。

新病歷書寫基本規(guī)范范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄;書寫

【中圖分類號】R924【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1005-0515(2010)011-0094-01

近年來,醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》從法律上明確提出了體溫單,醫(yī)囑單,護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料,作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。

因此,如何書寫符合要求的護(hù)理文件成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我院護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求,結(jié)合我院的實(shí)際,對原有的護(hù)理文件書寫規(guī)范盡心了修改和完善,并對全院護(hù)理人員進(jìn)新法律知識(shí)和書寫規(guī)范的培訓(xùn),加強(qiáng)護(hù)理文件書寫的質(zhì)量監(jiān)控。通過一年多的實(shí)施,取得較好的效果。

1 做法

1.1 組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》,通過學(xué)習(xí)使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是重要的法律文書,因記錄缺陷,在糾紛和事故中就必將承擔(dān)法律責(zé)任,提高護(hù)理人員法律意識(shí),規(guī)范其醫(yī)療護(hù)理行為。

1.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì),逐步規(guī)范護(hù)理文件書寫,確保護(hù)理質(zhì)量:①加強(qiáng)護(hù)士長的業(yè)務(wù)和管理能力培養(yǎng),提高其自身素質(zhì)和管理能力,結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)的開展。②科室有計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),同時(shí),將護(hù)理工作的核心制度列入科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容,并納入每年的基礎(chǔ)理論考試和每月的質(zhì)量考核。③護(hù)理部組織全院性護(hù)理文件書寫培訓(xùn),通過培訓(xùn)進(jìn)一步規(guī)范了我院護(hù)理文件的書寫。

1.3 建立質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)各層次質(zhì)控。病區(qū)設(shè)立由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組長組成的質(zhì)控小組,每2周負(fù)責(zé)檢查護(hù)理文件書寫一次,每季度到科室檢查一次,護(hù)理部及質(zhì)控人員隨時(shí)到科室抽查,并及時(shí)將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)糾正,找出問題、分析原因、提出整改措施。并隨查隨糾,護(hù)理部每季度組織一次全院業(yè)務(wù)大查房,并不定期地組織護(hù)士長夜查房,使《規(guī)范》和《標(biāo)準(zhǔn)》的執(zhí)行能夠持之以恒。

2 結(jié)果

通脫培訓(xùn)提高了護(hù)士對護(hù)理文件在醫(yī)療舉證中重要作用的認(rèn)識(shí),掌握書寫規(guī)范的要求,護(hù)理文件書寫缺陷明顯減少。在季度末交叉檢查中,護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查小組對全院4個(gè)臨床科室進(jìn)行護(hù)理文件質(zhì)量調(diào)查每個(gè)科室抽查42份護(hù)理書寫,對護(hù)理文件的表格外觀、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、入院評估表及服藥治療單等分別進(jìn)行質(zhì)量評定,評定標(biāo)準(zhǔn)參照我院自行制定的護(hù)理文件書寫評定表,其中表格外觀5分,體溫單10分,醫(yī)囑單15分,共計(jì)100分,對存在的問題進(jìn)行0.1~1分的扣分。2008年第三季度與2009年第三季度護(hù)理文件檢查扣分可是結(jié)果對比見表1,經(jīng)SPSS軟件系統(tǒng)進(jìn)行處理,并進(jìn)行t檢驗(yàn)。從表中可以看出,護(hù)理文件書寫質(zhì)量明顯提高。

3 討論

3.1 表1顯示的結(jié)果說明通過《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》,的學(xué)習(xí),護(hù)士的法律意識(shí)提高了,在書寫護(hù)理文件時(shí)的態(tài)度認(rèn)真了,因此書寫缺陷也明顯減少,但有的科室有些項(xiàng)目被扣分還是比較多,尤其是服藥治療執(zhí)行單漏簽名的現(xiàn)象仍居高不下,應(yīng)引起重視。

3.2 護(hù)理文件已經(jīng)作為客觀資料存放病案中,如何確保書寫準(zhǔn)確客觀、真實(shí)、完整,又符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護(hù)理常規(guī),不至于引起醫(yī)療糾紛已成為護(hù)理人員最關(guān)心的問題[ 1]。因此,加強(qiáng)不同層次人員的培訓(xùn),讓各級護(hù)理人員盡快掌握標(biāo)準(zhǔn)和要求,盡可能避免書寫中出現(xiàn)不該出現(xiàn)的錯(cuò)誤。同時(shí)護(hù)理文件書寫水平也從另一個(gè)方面反映了護(hù)士的業(yè)務(wù)水平與工作質(zhì)量。通過護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控對存在的缺陷,及時(shí)加以糾正,對護(hù)士業(yè)務(wù)水平與工作質(zhì)量有較大的促進(jìn)作用。

3.3通過規(guī)范護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)書寫質(zhì)量控制,護(hù)理文件書寫質(zhì)量逐漸提高。隨著現(xiàn)代科技的迅速發(fā)展和需求,醫(yī)院信息系統(tǒng)的使用,基本實(shí)現(xiàn)了病房中病人信息管理所需的多重要求。但由于護(hù)理文件的形成復(fù)雜涉及到文字、圖例和表格多種類型,需要彩色印制效果,硬件要求高,因此,研制和開發(fā)適合于護(hù)理文件表格書寫應(yīng)用軟件的工作具有現(xiàn)實(shí)意義,促使護(hù)理工作向科學(xué)化和規(guī)范化方向發(fā)展。

參考文獻(xiàn)