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城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第1篇

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)問(wèn)題提出如下意見：

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求

（一）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要舉措。加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對(duì)保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運(yùn)行，具有重要意義。各級(jí)各相關(guān)部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作中，強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，切實(shí)保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)管理和醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，按照重點(diǎn)保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費(fèi)用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)。

（三）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行一體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的具體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體范圍由勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門按照相關(guān)規(guī)定，在認(rèn)真組織專家評(píng)審、充分聽取有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上研究確定。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍在國(guó)家和省（區(qū)、市）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。國(guó)家根據(jù)兒童用藥的特點(diǎn)，按照"臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當(dāng)增加兒童用藥的品種及劑型。

（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實(shí)際適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各省（區(qū)、市）負(fù)責(zé)制定。

（七）各地要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強(qiáng)對(duì)高價(jià)藥品、新增診療項(xiàng)目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用管理，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、加強(qiáng)定點(diǎn)管理

（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點(diǎn)和需要，進(jìn)一步細(xì)化和完善定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理的辦法和措施。

（九）合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動(dòng)保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等納入定點(diǎn)范圍。

（十）要探索促進(jìn)參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機(jī)制，引導(dǎo)參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。對(duì)納入基金支付的門診大病和實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。對(duì)參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用，可適當(dāng)提高基金的支付比例。

四、完善費(fèi)用結(jié)算管理

（十一）要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并納入?yún)f(xié)議管理。對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，要按協(xié)議及時(shí)結(jié)算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第2篇

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對(duì)集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。區(qū)、縣級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。

勞動(dòng)保障行政部門的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

財(cái)政、地稅、物價(jià)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計(jì)、民政、人事、教育、工會(huì)等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第六條用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動(dòng)保障行政部門的規(guī)定，到指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參加社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)月本人申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入總額。個(gè)人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過(guò)上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限(以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿10年的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限(按月計(jì)算)的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金(以下簡(jiǎn)稱過(guò)渡金)；一次性繳納確有困難的，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)可以按月繳納。過(guò)渡金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。

用人單位應(yīng)當(dāng)按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限為其一次性繳納過(guò)渡金，仍不足繳費(fèi)年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)勞動(dòng)、人事行政部門批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認(rèn)，連續(xù)計(jì)算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過(guò)渡金。

第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，其職工達(dá)到以上年齡至解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在本單位的實(shí)際工作年限一次性計(jì)繳過(guò)渡金，計(jì)算其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

第十條社會(huì)申辦退休的人員不足繳費(fèi)年限應(yīng)繳納的過(guò)渡金，扣除單位計(jì)繳、計(jì)發(fā)部分后的剩余部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助：20*年12月1日前養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，下同)滿25年的，由政府專項(xiàng)資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項(xiàng)資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過(guò)渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時(shí)，應(yīng)由個(gè)人繳納的過(guò)渡金由各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納。

第十一條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金，按照財(cái)稅部門的規(guī)定列支。職工個(gè)人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從個(gè)人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

第十二條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。

職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)上年度個(gè)人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)。

第十五條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、過(guò)渡金、利息及滯納金。

第三章統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及當(dāng)期的過(guò)渡金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個(gè)人繳納的過(guò)渡金，以及由各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助繳納的過(guò)渡金，根據(jù)當(dāng)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標(biāo)準(zhǔn)，按月計(jì)提使用。

第十七條當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)年劃撥的過(guò)渡金，按規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分除外；

(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

(三)按規(guī)定收取的滯納金；

(四)政府資助金；

(五)合法收入。

第十八條參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

(一)在職職工個(gè)人繳費(fèi)的全部；

(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分；

(三)個(gè)人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。

第十九條個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)期的過(guò)渡金中，按月劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1％；

(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；

(三)滿45周歲至退休前為2．8％；

(四)退休人員為5．1％。

第二十條個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒(méi)有繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十一條個(gè)人醫(yī)療帳戶年末儲(chǔ)存余額的利率和計(jì)息辦法，按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個(gè)人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與結(jié)算

第二十二條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，在停止繳費(fèi)的次月，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱欠繳費(fèi))的，在欠繳費(fèi)次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，可以補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并將相應(yīng)金額補(bǔ)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶；在3個(gè)月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并補(bǔ)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶，不補(bǔ)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。

第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省的規(guī)定另行公布。

市勞動(dòng)保障行政部門可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十四條統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用。

個(gè)人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費(fèi)用：

(一)門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用；

(二)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病等基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

(三)持處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購(gòu)買非處方藥的費(fèi)用；

(四)國(guó)家、省醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他費(fèi)用。

第二十五條門診特定項(xiàng)目包括下列范圍：

(一)在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；

(二)在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；

(三)患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療；

(四)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療；

(五)患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療。

(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。

第二十六條參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)在職職工：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1，000元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2，000元。

(二)退休人員：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為l，400元。

參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門另行制定并公布。

第二十七條門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算一次。

(二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計(jì)算一次。

(三)其他門診特定項(xiàng)目不設(shè)基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條參保人員住院和門診特定項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

(一)在職職工：一級(jí)醫(yī)院為90％；二級(jí)醫(yī)院為85％；三級(jí)醫(yī)院為80％。

(二)退休人員：一級(jí)醫(yī)院為93％；二級(jí)醫(yī)院為89．5％；三級(jí)醫(yī)院為86％。

家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。

第二十九條在每一社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項(xiàng)目、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會(huì)公布。

參保人員住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：

(一)自殺、自殘的(精神病除外)；

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；

(四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥的；

(五)在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的；

(六)屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍的；

(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

第三十二條參保人員就醫(yī)或者購(gòu)藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：

(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記帳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及結(jié)算銀行對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用和從參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

(二)屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店從參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。

參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行規(guī)定并公布。

第三十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市勞動(dòng)保障行政部門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：

(一)普通門(急)診及部分門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

(二)一般疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度人次或者床日平均費(fèi)用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

(三)指定慢性病及部分門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。

(四)家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目或者按床日(月)平均定額費(fèi)用方式結(jié)算。

(五)部分指定病種或者治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按年(月)度人次平均費(fèi)用定額或者周期限額方式結(jié)算。

(六)其他付費(fèi)方式。

第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第三十五條持有衛(wèi)生行政部門或者食品藥品監(jiān)管行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動(dòng)保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，由市勞動(dòng)保障行政部門審定其資格。符合定點(diǎn)資格的，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書后確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布。

承擔(dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門在取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)金節(jié)余情況、醫(yī)療價(jià)格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用等情況，適時(shí)調(diào)整與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)、購(gòu)藥和配藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機(jī)構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)資料。

第三十八條市人民政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理。

第六章城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障

第三十九條本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。

用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

對(duì)享受政府專項(xiàng)資金資助或者用人單位計(jì)繳過(guò)渡金的參保人員，政府專項(xiàng)資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計(jì)繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95％的標(biāo)準(zhǔn)支付。

(二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)支付參保人員住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為15萬(wàn)元。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金列支。

重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十二條建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

企業(yè)及其他經(jīng)濟(jì)組織，也可自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)當(dāng)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)的部分，按財(cái)務(wù)有關(guān)規(guī)定列支；財(cái)政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營(yíng)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支。財(cái)務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計(jì)算企業(yè)所得稅時(shí)作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照?qǐng)?zhí)行。

第四十三條發(fā)展、完善本市的社會(huì)醫(yī)療救助制度，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問(wèn)題。

符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員，無(wú)生活來(lái)源的人員，無(wú)勞動(dòng)能力的人員，無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒(méi)有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對(duì)象，按照國(guó)家、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療補(bǔ)助，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按相應(yīng)渠道解決。

第四十四條用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動(dòng)保護(hù)、家屬勞保等基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任和義務(wù)。

第四十五條參保人員因患病治療個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過(guò)其他保障措施幫助解決。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)金管理和監(jiān)督

第四十六條勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度；研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況。

第四十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：

(一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)；

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付、管理和稽核；

(三)編制醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

(四)建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶；

(五)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

(六)協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核，對(duì)考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；

(七)定期向社會(huì)公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費(fèi)用總體情況；

(八)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；

(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)；

(十)國(guó)家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第四十八條醫(yī)療保險(xiǎn)金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。

醫(yī)療保險(xiǎn)金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，分帳核算，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)金中提取。

第四十九條醫(yī)療保險(xiǎn)金的銀行計(jì)息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)金免征稅、費(fèi)。

第五十條財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)金財(cái)政專戶核算和審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)金支出帳戶所需資金和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。

第五十一條審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收、支、結(jié)余情況和社會(huì)保障基金財(cái)政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第八章其他規(guī)定

第五十二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

第五十三條有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及高等院校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校全日制學(xué)生的醫(yī)療保障、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門共同制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十四條具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納過(guò)渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五十五條具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時(shí)性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，按本市有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十六條與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十七條社會(huì)化管理退休人員在一次性繳納過(guò)渡金和重大疾病補(bǔ)助金后，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，由戶籍所在區(qū)退休人員社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第五十八條離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第五十九條因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第九章法律責(zé)任

第六十條用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)臁⒐室鈿缬嘘P(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理；遲延繳費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地稅部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地稅部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第六十一條用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況的，由勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。

第六十三條個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門給予警告，同時(shí)，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

(二)將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的；

(三)將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間；或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員安排出院的；或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的；

(四)將屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人支付的；

(五)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的；

(六)采取不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。

有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第六十五條定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門給予警告；同時(shí)，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對(duì)藥店負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)不按處方藥物、劑量配藥的；

(二)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金或者參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的；

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；

(四)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

有前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重或者責(zé)令限期改正仍不改正的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)零售藥店的資格。

第六十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直，接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由勞動(dòng)保障行政部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地稅部門負(fù)責(zé)追回：

(一)減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

(二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險(xiǎn)金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)金損失的；

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的。

有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。

第六十七條勞動(dòng)保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者、、的，對(duì)其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第3篇

一、關(guān)于《實(shí)施方案》的形成過(guò)程及基本原則

（一）形成過(guò)程。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧穩(wěn)定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，是保增長(zhǎng)、保民生的重要舉措。為解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題，*年7月，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）。*年9月，*省人民政府下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》，全國(guó)各地相繼開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作,按照省政府的統(tǒng)一安排。我省從*年開始，分兩批啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)，截止*年底，已有9個(gè)設(shè)區(qū)市全面實(shí)施，參保率達(dá)到了80%以上。我市和邢臺(tái)被列為第三批，今年下半年同步啟動(dòng)。

對(duì)于啟動(dòng)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市委、市政府極為重視，市委書記、市長(zhǎng)、主管市長(zhǎng)多次聽取相關(guān)部門的匯報(bào)，對(duì)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時(shí)建立了由勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、桃城區(qū)政府等9個(gè)部門單位參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。我們從去年開始，組織力量對(duì)我市的城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成、城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、醫(yī)療費(fèi)用支出等情況進(jìn)行了調(diào)查測(cè)算，3月初組織相關(guān)人員赴*、*、*等地學(xué)習(xí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，在調(diào)查測(cè)算、交流和借鑒我省先期試點(diǎn)的9個(gè)設(shè)區(qū)市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)省政府《實(shí)施意見》和我市實(shí)際，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論、修改和論證，起草了《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》。經(jīng)過(guò)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議反復(fù)討論修改后，上報(bào)市政府常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，并報(bào)經(jīng)省政府批準(zhǔn)同意，形成了現(xiàn)在的《實(shí)施方案》。這個(gè)方案政府已印發(fā)正式文件，近期*日?qǐng)?bào)將全文刊發(fā)。

（二）基本原則。根據(jù)國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見》和省《實(shí)施意見》及國(guó)家、省會(huì)議精神，結(jié)合我市實(shí)際，在制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)《實(shí)施方案》過(guò)程中，堅(jiān)持了五條原則：

1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步階段，從我市實(shí)際出發(fā)，綜合考慮城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求和家庭、財(cái)政的承受能力，確定適當(dāng)?shù)幕I資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經(jīng)實(shí)行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，將目前還沒(méi)有醫(yī)療保障的人全部納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)縫隙全面覆蓋。

2、保住院、保門診大病的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)是解決城鎮(zhèn)居民患大病看不起病，因病致貧問(wèn)題。因此，我市《實(shí)施方案》明確保障的重點(diǎn)是參保居民住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，將醫(yī)療費(fèi)用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學(xué)生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病）門診治療費(fèi)用列入了保障范圍。

3、家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予補(bǔ)助。我市對(duì)所有參保居民都給予了補(bǔ)助，規(guī)定了具體的標(biāo)準(zhǔn)。其中，對(duì)低保對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭中60周歲以上的老年人全部由政府給予補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。

4、繳費(fèi)年限與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤的原則。鼓勵(lì)參保居民連續(xù)繳費(fèi)，《實(shí)施方案》規(guī)定參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高3%，累計(jì)最高不超過(guò)9%。

5、分級(jí)管理、分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則。根據(jù)我市的經(jīng)濟(jì)狀況和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費(fèi)水平，為了充分利用衛(wèi)生資源、增強(qiáng)保障能力，《實(shí)施方案》明確了我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以市、縣（市）為統(tǒng)籌單位，由市本級(jí)、縣（市）兩級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)啟動(dòng)，同步推進(jìn)。桃城區(qū)、開發(fā)區(qū)參加市本級(jí)統(tǒng)籌，其余縣（市）統(tǒng)一執(zhí)行本實(shí)施方案，并根據(jù)方案的主要內(nèi)容制定具體的實(shí)施細(xì)則。市本級(jí)參保人員（不含大學(xué)生）除中央、省財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)外，剩余部分由市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)助50%。

二、關(guān)于《實(shí)施方案》的主要內(nèi)容

《實(shí)施方案》共八章四十四條，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)和補(bǔ)助辦法、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大額醫(yī)保、管理服務(wù)等方面都作了規(guī)定。

（一）關(guān)于參保范圍。根據(jù)省政府《實(shí)施意見》和*年3月26日人社部召開的全國(guó)第三批城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)工作視頻會(huì)議規(guī)定，要拓寬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍，靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保確有困難的，經(jīng)批準(zhǔn)也可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。據(jù)此，我市確定的范圍是：本行政區(qū)域內(nèi)，沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及其他符合國(guó)家和省有關(guān)政策規(guī)定及文件精神的人員均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）關(guān)于籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照大數(shù)法則，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)越少，相應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該越高，這樣才能降低風(fēng)險(xiǎn)。但考慮我市的實(shí)際情況以及居民的收入水平較低，采用了較低的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

1、成年居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)（300元/人年）。這是參考省內(nèi)其他地市的情況。全省其它十個(gè)設(shè)區(qū)市的籌資標(biāo)準(zhǔn)均在300元至390元之間，我市籌資標(biāo)準(zhǔn)選擇全省最低水平每人每年300元，其中含大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)50元。

2、未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)（160元/人年）。省內(nèi)第一批試點(diǎn)市中未成年人的籌資標(biāo)準(zhǔn)在100元至160元之間；第二批試點(diǎn)市中未成年人的籌資標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)在160元至180元之間。我市參考第二批試點(diǎn)市和邢臺(tái)的情況確定了未成年人的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元，其中含大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)10元。

（三）關(guān)于個(gè)人繳費(fèi)和補(bǔ)助辦法。按照家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則，根據(jù)我市的財(cái)政能力和家庭負(fù)擔(dān)能力，《實(shí)施方案》確定了個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助辦法。對(duì)于市區(qū)參保人員的補(bǔ)助，除中央、省財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)外，已啟動(dòng)的九個(gè)設(shè)區(qū)市和正在啟動(dòng)的邢臺(tái)市均采取了由市、區(qū)各負(fù)擔(dān)50%的辦法進(jìn)行補(bǔ)助。因此，我市也采取全省統(tǒng)一的市、區(qū)各負(fù)擔(dān)50%的辦法，具體如下：

1、正常居民。籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。其中個(gè)人繳費(fèi)190元，剩余部分由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政40元、省財(cái)政50元、市財(cái)政10元、桃城區(qū)財(cái)政10元。

低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。個(gè)人不繳費(fèi)，全部由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政70元、省財(cái)政80元、市財(cái)政75元、桃城區(qū)財(cái)政75元。

2、各類學(xué)生、18周歲及以下非在校居民。籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。其中個(gè)人繳費(fèi)50元，剩余部分由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政40元、省財(cái)政50元、市財(cái)政10元、桃城區(qū)財(cái)政10元。

低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生、兒童，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。個(gè)人不繳費(fèi)，全部由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政45元、省財(cái)政55元、市財(cái)政30元、桃城區(qū)財(cái)政30元。

3、市內(nèi)的在校大學(xué)生。籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。其中個(gè)人繳費(fèi)50元，剩余部分由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助：中央財(cái)政40元、省財(cái)政50元、市財(cái)政20元。

4、屬于市開發(fā)區(qū)所轄的居民。除中央、省財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)外，市財(cái)政和開發(fā)區(qū)財(cái)政各負(fù)擔(dān)50%。

（四）關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于保障參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病費(fèi)用支出，根據(jù)我市的籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療消費(fèi)水平，《實(shí)施方案》確定了我市城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是參保居民每次住院需先由個(gè)人負(fù)擔(dān)的一定額度醫(yī)療費(fèi)用。設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)主要是為了約束參保居民的住院行為。省內(nèi)已啟動(dòng)市的起付標(biāo)準(zhǔn)都確定在200元至1000元之間。我市《實(shí)施方案》按照不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別確定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為300元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元。

門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)：省內(nèi)已啟動(dòng)市的起付標(biāo)準(zhǔn)都確定在500元至1200元之間。我市定為500元。

2、報(bào)銷比例。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用。省《實(shí)施意見》要求參保居民的醫(yī)療費(fèi)用可以控制在規(guī)定支付范圍內(nèi)50％－70％的報(bào)銷水平。我市《實(shí)施方案》確定的報(bào)銷比例為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。確需轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的報(bào)銷比例不降低。

3、年度最高支付限額。最高支付限額是在一個(gè)年度內(nèi)基金支付參保居民醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)最高額度。按照我市《實(shí)施方案》規(guī)定，年度最高支付限額為10萬(wàn)元，包括兩部分：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為3萬(wàn)元；大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為7萬(wàn)元。今后將隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政、居民收入的提高以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助辦法和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等做出相應(yīng)調(diào)整，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

需要說(shuō)明的是：城鎮(zhèn)居民的報(bào)銷比例，從數(shù)字上講和新農(nóng)合的差別不大，但由于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求及消費(fèi)水平相對(duì)較高，并且其藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍較寬，一次性材料報(bào)銷比例較高，轉(zhuǎn)外地報(bào)銷比例不降低，實(shí)際報(bào)銷數(shù)額能達(dá)到10萬(wàn)元（其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付3萬(wàn)元，大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付7萬(wàn)元）。因此，城鎮(zhèn)居民的實(shí)際待遇水平將比新農(nóng)合要高。

（五）關(guān)于大額醫(yī)療保險(xiǎn)。為了解決患大病醫(yī)療費(fèi)用家庭負(fù)擔(dān)困難的問(wèn)題，我市《實(shí)施方案》確定在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)參照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作方式，依據(jù)大數(shù)法則和醫(yī)療保險(xiǎn)逐步提高統(tǒng)籌層次的趨勢(shì)，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保。所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)還要參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為7萬(wàn)元。

三、加強(qiáng)組織，優(yōu)化服務(wù)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展

城鎮(zhèn)居民是分散的群體，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，必須加強(qiáng)服務(wù)、強(qiáng)化管理。《實(shí)施方案》明確了市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)管理，各縣（市）由各縣（市）的部門經(jīng)辦，這樣可以充分利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系和現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源。同時(shí)可以增強(qiáng)防范風(fēng)險(xiǎn)的保障能力，更充分地發(fā)揮有限基金的作用。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第4篇

第二條本辦法規(guī)定的撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象(以下簡(jiǎn)稱優(yōu)撫對(duì)象),是指具有本市城鄉(xiāng)居民戶籍且在本市行政區(qū)域內(nèi)領(lǐng)取定期撫恤金或者定期定量補(bǔ)助的退出現(xiàn)役的殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員。第三條優(yōu)撫對(duì)象依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。保障水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。保證優(yōu)撫對(duì)象現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低。

建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度,給予優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠和照顧。

第四條優(yōu)撫對(duì)象按照屬地原則參加相應(yīng)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第五條一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),并同步參加大額醫(yī)療費(fèi)救助。有工作單位的,其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分由所在單位繳納并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定設(shè)立個(gè)人賬戶。無(wú)工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由其所在縣(市)、區(qū)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù),按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù),并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定設(shè)立個(gè)人賬戶,其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分,經(jīng)縣(市)、區(qū)人民政府勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政部門共同審核確認(rèn)后,由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

第六條城鎮(zhèn)七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、參戰(zhàn)退役人員按照有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,有工作單位的隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),其單位繳費(fèi)部分由所在單位按照有關(guān)規(guī)定繳納,個(gè)人繳費(fèi)部分由個(gè)人承擔(dān),并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定設(shè)立個(gè)人賬戶。無(wú)工作單位和所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由其所在縣(市)、區(qū)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù),按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù),并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定設(shè)立個(gè)人賬戶,其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分,經(jīng)縣(市)、區(qū)人民政府勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政部門共同審核確認(rèn)后,由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,同步參加大額醫(yī)療費(fèi)救助。有工作單位的,其繳費(fèi)部分由個(gè)人按規(guī)定繳納;無(wú)工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府幫助其參保。

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),其個(gè)人繳費(fèi)有困難的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府幫助其參保。

第七條農(nóng)村七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,其個(gè)人繳費(fèi)部分由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

第八條優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)憑證件優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院,并享受下列醫(yī)療優(yōu)惠減免:

(一)免收其門診掛號(hào)費(fèi)、普通門診診療費(fèi)、門診出診費(fèi)、專家掛號(hào)費(fèi)、急診掛號(hào)費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)和病房的空調(diào)費(fèi)、暖氣費(fèi);

(二)檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用減免比例不低于20%;

(三)藥品費(fèi)減免比例不低于10%。

支持、鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多種措施減免優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用。

第九條一至六級(jí)殘疾軍人在定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的門診費(fèi)用,在個(gè)人賬戶基礎(chǔ)上,每人每年補(bǔ)助不低于1000元,但不得以現(xiàn)金形式發(fā)放。

一至六級(jí)殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)救助規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上以及個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,由所在縣(市)、區(qū)人民政府幫助解決。

第十條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,享受定額門診補(bǔ)助、慢性病補(bǔ)助:

(一)定額門診補(bǔ)助由所在縣(市)、區(qū)人民政府給予補(bǔ)助。定額門診補(bǔ)助不得以現(xiàn)金形式發(fā)放。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人每人每年不低于180元;帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員每人每年不低于120元。

(二)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療按規(guī)定補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上,由縣(市)、區(qū)人民政府給予補(bǔ)助,慢性病病種及費(fèi)用支付范圍按統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷或新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定補(bǔ)償范圍、限額內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用,按照規(guī)定比例報(bào)銷(補(bǔ)償)后的剩余部分,由所在縣(市)、區(qū)人民政府按下列標(biāo)準(zhǔn)予以醫(yī)療補(bǔ)助:

(一)七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人補(bǔ)助不低于60%;

(二)帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員補(bǔ)助不低于40%。

第十二條七至十級(jí)殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用,已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的,由工傷保險(xiǎn)基金支付;未參加工傷保險(xiǎn),有工作單位的由工作單位解決;無(wú)工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

第十三條優(yōu)撫對(duì)象因患大病醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)額較大,其醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(補(bǔ)償)以及醫(yī)療補(bǔ)助后,個(gè)人負(fù)擔(dān)仍有較大困難的,由個(gè)人提出申請(qǐng),經(jīng)縣(市)、區(qū)人民政府民政部門審核批準(zhǔn)后,給予特別救助。特別救助的具體辦法和標(biāo)準(zhǔn)由所在縣(市)、區(qū)人民政府規(guī)定。

第十四條具有雙重或多重身份的優(yōu)撫對(duì)象,按照就高原則享受醫(yī)療待遇。

第十五條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由縣級(jí)以上人民政府民政、財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)管理并組織實(shí)施。

民政部門負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定優(yōu)撫對(duì)象身份,將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍,為所在單位無(wú)力參保和無(wú)工作單位的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)一組織辦理參保和繳費(fèi)手續(xù),按預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算,報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核。

財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)將優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算,并會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)資金管理和監(jiān)督檢查。勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),按照規(guī)定保障參保優(yōu)撫對(duì)象享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,向民政部門提供已享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的優(yōu)撫對(duì)象有關(guān)情況。

衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施,保障醫(yī)療安全,向民政部門提供已享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇的優(yōu)撫對(duì)象有關(guān)情況。

第十六條市及縣(市)、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)積極籌措優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金。優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金來(lái)源為:

(一)上級(jí)人民政府及有關(guān)部門撥付的專項(xiàng)資金;

(二)本級(jí)人民政府財(cái)政預(yù)算資金;

(三)依法可以用于優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助的福利彩票公益金;

(四)依法接受的社會(huì)捐助資金;

(五)依法籌措的其他資金。

優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金在中央和省級(jí)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上,由市和縣(市)、區(qū)兩級(jí)列入財(cái)政預(yù)算。

第十七條優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)納入財(cái)政社會(huì)保障資金專戶,實(shí)行專帳管理,單獨(dú)核算,專款專用,嚴(yán)禁貪污、挪用、截留、擠占。

第十八條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障管理單位及其工作人員、參與優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作的單位及其工作人員有下列行為之一的,由其上級(jí)主管部門責(zé)令改正;構(gòu)成犯罪的,依法追究相關(guān)責(zé)任人員的刑事責(zé)任;尚構(gòu)不成犯罪的,依法給予處分:

(一)違反規(guī)定審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇的;

(二)在審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇中出具虛假證明的。

第十九條優(yōu)撫對(duì)象所在單位未按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府勞動(dòng)保障部門責(zé)令限期履行義務(wù);逾期仍未履行的,按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定予以行政處罰。因不履行繳費(fèi)義務(wù)使優(yōu)撫對(duì)象受到損失的,應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第二十條優(yōu)撫對(duì)象虛報(bào)騙領(lǐng)醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)、優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金的,由所在地縣級(jí)人民政府民政部門給予警告,限期退回非法所得;情節(jié)嚴(yán)重的,停止其享受的優(yōu)撫醫(yī)療保障待遇;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第5篇

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② 曹佩琪，谷晨.我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].改革與開放，2012（4）：5-6.

③ GSAA-34-B02000-20110819-003，蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則[S].