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心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱“慢性病”）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。我區是全省僅有的三家創建國家慢性病綜合防控示范區（縣）試點之一。為加快示范區的建設，形成示范和帶動效應，推動全區慢性病預防控制工作深入開展，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔〕6號）、《衛生部辦公廳關于印發〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案〉的通知》（衛辦疾控發〔〕172號）和省衛生廳《關于印發〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作方案〉的通知》（衛疾控發號）精神，結合我區實際，制定本方案。

一、工作目標

（一）在全區建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。

（三）規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。

（四）探索適合于本區的慢性病防控策略、措施和長效管理模式，利用4-5年時間，與基本公共衛生服務工作相結合，開展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作，并通過國家達標驗收。

（五）主要指標

1．知曉率：到年，人群慢性病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。

2．健康行為形成率：到年，成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人比例達到35%以上。

3．慢性病早期發現率：到年，高血壓、糖尿病患者登記率不低于全區慢性非傳染性疾病基線調查患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4．慢性病管理率：到年，人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。

5．慢性病控制率：到年，人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。

二、工作內容

（一）收集基礎資料，確定基線數據。充分利用我區年社區衛生診斷所得的基礎信息和資料，建立基礎信息數據庫，確定基線數據。分析主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施，為評估綜合防控效果提供基線資料。

（二）逐步建立和完善覆蓋全人群的慢性病監測系統。至少包括慢性病死因監測、腫瘤登記、重性精神病、新發糖尿病、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務項目信息等基本內容，不斷提高監測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期慢性病預防控制相關信息。

（三）廣泛開展健康教育和健康促進。充分發揮大眾傳媒在慢性病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、進行心理干預等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。基本要求如下：

1．主要媒體（電視臺、報紙或網站等）要設置固定宣傳專欄，定期傳播慢性病預防、健康素養知識和技能。

2．區健康教育所、區疾病預防控制中心每年為社區衛生服務中心（站）提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數量要求。

3．到年，90％的社區（村）在轄區內設置能對居民開放的健康教育活動室，配合社區衛生服務中心（站）為居民提供每年不少于4次的健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，至少兩個月更新1次，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防治知識和理念。

4．區屬學校為學生開設慢性病相關健康教育課。幼兒園舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。部分社區衛生服務中心根據不同類居民的健康需求，在社區、學校、企業等定期開展“如何樹立正確心理”、“如何減壓”等有特色的健康教育活動及社區醫生心理輔導工作。

5．政府組織社會各界積極支持并參與“全國高血壓日”、“聯合國糖尿病日”、“全國腫瘤防治宣傳周”、“全民健康生活方式日”、“世界無煙日”、“世界精神衛生日”、“全國愛牙日”等大型健康咨詢宣傳活動。

（四）面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：

1．政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，鼓勵支持以鄉、街道、村、社區為單位組織居民開展有益于身心的體育、體操、舞蹈等比賽，在適宜工作場所落實工間操健身制度。

2．推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂、低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食知識，科學指導人群合理營養、平衡膳食。

3．衛生部門牽頭，創建無煙醫療機構，逐步在學校、機關單位開展控制吸煙行動，到年至少創建10家無煙學校、1家無煙機關單位。

4．在條件適宜的社區、單位創建全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂或示范餐廳。到年以上各類示范創建不少于6家。

（五）重視慢性病高危人群，采取預防性干預措施。

1．到年，每兩年1次為機關、企事業單位職工提供體檢的區直單位覆蓋率達50％以上，及早發現慢性病高危人群和患者。到年，在全區社區衛生服務中心（站）、社區公共場所等地設置健康指標自助檢測點共10個。

2．到年，各級各類醫療機構對35歲以上人群首診測血壓率達到90%以上。

3．從年開始，對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常等慢性病高危人群實施健康管理和指導。

4．從年開始，開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童指導及早充填；到年，符合適宜癥兒童窩溝封閉率達50%。

（六）加強基層慢性病防治，規范慢性病患者管理。落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病患者，以社區衛生服務中心、社區居委會（村委會）、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、組織機構及職責

（一）領導小組

成立樓區創建慢性病綜合防控示范區工作領導小組，由區長任組長，常務副區長、區委宣傳部部長、分管副區長任副組長，區政府辦、發改、財政、人力資源和社會保障、衛生、民政、教育、城管、文體、計生、工會、婦聯、團委、殘聯、食品藥品監督管理、愛衛、新聞中心等相關部門及各鄉、街道辦事處行政一把手為成員。領導小組下設辦公室（設區衛生局），由區衛生局局長任辦公室主任。

（二）技術指導專家組

成立慢性病綜合防控技術指導專家組，負責方案制定、技術指導、效果評估和業務咨詢等工作，由區衛生局局長任組長，區疾病預防控制中心主任、區衛生局分管疾控工作副局長任副組長，三甲醫院、市（區）疾控中心等醫療機構慢性病防治專家為成員。

（三）各相關單位職責與任務

1.共同職責與任務

各相關單位設兼職聯絡員，負責慢性病防控示范區創建工作的組織與協調；做好本單位職工慢性病綜合防控的宣傳發動和教育工作，落實各項防控措施；在本單位創建促進身體健康活動的支持性環境,落實工作場所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘；每兩年為職工提供一次健康體檢，主動發現高危人群和患者并實施管理；落實《煙草控制框架公約》，每年在本系統至少新建一家無煙單位（如學校、車站、機關等），成年男性人群吸煙率控制在60%以下。以上資料須及時報領導小組辦公室備案。

2.分管職責和任務

區委宣傳部：制定媒體健康生活方式行動傳播計劃，引導市民形成健康的生活方式；在大眾媒體上設置慢性病宣傳專欄，廣泛開展宣傳教育。

區政府辦：統籌協調示范區創建各項工作。

區發改局：把慢性病防治工作納入全區國民經濟和社會發展規劃，制定中長期綜合防治規劃。結合社區診斷結果，提出符合本地實際情況的慢性病防控優先策略、目標、行動措施和評價標準。

區財政局：做好示范區建設有關經費保障，按照上級相關政策要求，將慢性病防控工作納入財政預算并安排專項經費。建立資金扶持長效機制，實現防治工作可持續發展。加強對經費使用的監管，確保專款專用。

區人力資源和社會保障局：將常見慢性病檢查、治療費用納入城鎮基本醫療保險門診和住院統籌補償范圍，并有相應的優惠政策。

區衛生局：負責制定慢性病防控示范區創建工作方案，并組織實施。積極協調開展多部門合作，加強與醫保部門的協作，制定鼓勵慢性病患者在社區衛生服務機構就診和接受服務的優惠政策。組織做好慢性病防控試點工作的督導考核。

區疾病預防控制中心：制定全區慢性病綜合防控工作計劃，對社區衛生服務機構進行技術指導和業務培訓。組織全區社區衛生服務機構開展慢性病信息收集，掌握全區高血壓、糖尿病、腫瘤的危險因素分布狀況及趨勢，并加以分析和利用，必要時開展慢性病流行因素與防控效果調查。對社區慢性病管理工作進行日常督導，指導社區衛生服務機構開展工作，參與區衛生局組織的慢性病防控工作考核評估。制定慢性病防治知識宣傳方案，指導基層醫療衛生機構深入社區開展形式多樣的健康教育活動，收集、匯總健康教育相關信息并及時上報和反饋。評估健康教育實施效果，開展社區重點人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率的調查。

駐區二級以上醫療機構：貫徹35歲以上人群社區首診測血壓制度，指導培訓社區衛生服務機構做好慢性病的篩查、康復期的治療及穩定期的日常管理工作。按照臨床路徑要求為社區衛生服務機構轉來的高血壓、糖尿病患者進行診治，并將病情穩定的患者轉回社區管理。

社區衛生服務中心（站）：按照《國家基本公共衛生服務規范》的要求，負責組織實施社區慢性病患者的篩查、登記、隨訪管理和轉診等。落實社區高血壓、糖尿病、重性精神病患者規范化管理工作，提高社區高血壓、糖尿病患者管理率和血壓、血糖控制率。開展社區對高血壓、糖尿病等高危人群篩查，做好社區人群健康教育工作。與轄區范圍內的社區、機關、企事業單位建立定期聯絡機制，逐步建立一支慢性病、出生死亡等相關信息的報告、搜集、核實的網絡隊伍，落實社區責任醫師制度，為社區高血壓和糖尿病、重性精神病等病人配備責任醫師。每個社區衛生服務中心組織成立3個以上慢性病患者自我管理小組，發揮慢性病患者自我管理作用。建立與上級醫療衛生機構協作和信息互通機制，開展社區首診和雙向轉診工作。

區農合辦：將常見慢性病檢查、治療費用納入農村合作醫療門診和住院統籌補償范圍，并有相應的優惠政策。

區民政局：對慢性病防控示范區創建工作中涉及的五保戶、低保戶和重癥精神病患者家庭給予救濟；協助提供全區人口及死亡資料。

區教育局：指導學校開展慢性病綜合防控知識宣傳，開設健康教育課，每學期不少于2學時。督促學校落實課間操和體檢制度；督促幼兒園組織家長舉辦合理膳食、口腔保健知識講座；在有條件的中小學校推廣學生營養午餐制度；配合衛生部門做好示范食堂、無煙學校、無煙機關的創建。

區城管局：為慢性病防控知識戶外宣傳活動提供支持性環境。

區文化體育和新聞出版局：組織開展多部門參與的集體群眾健身活動；鼓勵群眾廣泛開展健身活動；落實工作場所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘。

區人口和計劃生育局：提供全區各年齡段人口資料并及時更新，確保資料的準確性。

區食品藥品監督管理局：在機關、學校、企事業單位食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，對示范餐廳或食堂給予大力宣傳和政策支持。督促規模較大的30家藥店設立血壓和體重測量免費服務點。

區愛衛辦及區健康教育所：與全市的愛國衛生城市創建和“五創”提質工作相銜接，利用全區健康教育的網絡組織將慢性病防治知識作為重點內容貫穿于對重點區域、重點人群、重點場所、重點時段的健康教育工作中。做好國家級慢性病綜合防控示范區創建工作中健康教育和健康促進的技術支撐。

工會、婦聯、團委、殘聯等群眾組織要組織開展群眾體育健身活動；機關、企事業單位要建立職工工間操制度。

鄉、街道辦事處、村、社區：在轄區范圍內設置對居民開放的健康教育活動室，按照屬地管理原則，組織社區居民開展有益于身心的體育、體操、舞蹈等活動，配合社區衛生服務中心（站）為居民提供健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防治知識和理念。搜集、摸底、核實、報告轄區慢性病患者及人口出生、死亡等相關信息，配合衛生部門做好慢性病患者的隨訪管理、健康宣教等工作。從年開始，全區每年創建2家全民健康生活方式行動示范社區。

四、實施步驟

第一階段（年12月-年3月）：在全區范圍內隨機選點開展慢性病基線調查工作，根據基線調查結果確定慢性病綜合防控示范點，以點帶面開展慢性病綜合防控工作。

第二階段（年4月-年12月）：在全區范圍內開展慢性病綜合防控工作，建立國家慢性病綜合防控示范區并形成長效防控機制。

五、工作措施

（一）建立多部門合作機制。區人民政府召集各相關單位負責人開動員會并簽訂責任狀，明確職責，建立督查制度并納入政府年終績效考核。建立例會制度，領導小組辦公室每年至少召開4次聯絡員會議，聽取前段工作開展情況及實際困難，形成合議并提交領導小組。領導小組每年召開1-2次工作會議，督促相關部門落實工作職責，統籌協調解決實施過程中的問題和困難，保證工作順利開展。

（二）開展能力建設，建立業務指導與培訓制度，提高工作人員慢性病綜合防控能力和診療技術水平。

（三）建立督導考核制度。領導小組辦公室定期或不定期組織對醫療衛生機構慢性病防控工作督導檢查與考核評估，發現問題并及時督促解決，并將存在的困難與問題及時向領導小組反映。領導小組辦公室將按照區衛生局制定的《樓區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區任務分解表》，每年組織對各單位進行一次全面的考核評估，評估結果納入年終考核。評估成績較好的單位，將參與年終評優活動，評估成績未達標的單位，將取消其年終評優資格，并追究相應責任。

（四）不斷總結推廣經驗，以推動我區慢性病綜合防控工作深入開展，形成長效管理機制。