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編者按：本文主要從總則；基本醫(yī)療保險基金的籌集；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶；職工基本醫(yī)療保險待遇；醫(yī)療保險服務管理；基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督；罰則這幾個方面來進行講述。其中，主要包括：建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求的基本醫(yī)療保險制度；建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納；用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費構成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金劃分為社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶；統(tǒng)籌基金和個人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占；個人帳戶由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費和單位繳納的醫(yī)療保險費中的一部分構成；參加基本醫(yī)療保險的職工個人帳戶由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理；城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險的權利；籌基金支付住院醫(yī)療費用，并設置起付標準和年度最高支付限額；建立職工大病統(tǒng)籌基金等，具體材料請詳見下文：

第一章總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《*省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》精神，結合我市實際，制定本方案。

第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政、企業(yè)、職工個人的承受能力相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

第三條本方案適用于全市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。

以上用人單位中非城鎮(zhèn)戶口職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，暫不納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。

第四條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在目前起步階段，暫由各縣（市、區(qū)）、*市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)和市本級（含市直及中省直駐廊市區(qū)單位）十一個統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）實行分級管理，分塊運作，自求平衡。待條件成熟后，適時過渡到全市統(tǒng)籌。

第五條各級勞動保障行政部門負責本統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險的組織實施工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務，負責基本醫(yī)療保險金的征繳、管理和支付。*市勞動和社會保障局負責統(tǒng)一組織和指導全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。各級衛(wèi)生、財政、物價、工商、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險工作。

第二章基本醫(yī)療保險基金的籌集

第六條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳費率為上年度職工工資總額的7%；職工繳費率為本人工資收入的2％，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。繳費工資總額按國家統(tǒng)計局的規(guī)定計算。

隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。

第七條職工個人年工資總額超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費基數(shù)。

新建單位、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資為繳費基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。

第八條國有企業(yè)下崗職工在領取基本生活保障費期間，由企業(yè)再就業(yè)服務中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資60％作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費。

國有、集體企業(yè)下崗職工到城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資作為基數(shù)，由本人按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條從國有、集體企業(yè)中脫離出來的流動人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，由政府行政部門所屬的勞動力（人才）交流機構統(tǒng)一組織辦理。繳費以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人繳費比例之和，由本人繳納基本醫(yī)療保險費。

城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員的醫(yī)療待遇按國務院《失業(yè)保險條例》辦理。

第十條企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后（計算至70周歲）所需的基本醫(yī)療保險費。在職職工以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費，退休人員基本醫(yī)療保險費以統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費為標準計繳。

依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險費的用人單位，其退休人員納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，在職職工享受一年的基本醫(yī)療保險待遇。

第十一條用人單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營、分立、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原繳費單位及其職工的基本醫(yī)療保險責任，及時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。

用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳戶等登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更或者注銷手續(xù)。

第十二條用人單位在本方案實施后30日內(nèi)，或者取得營業(yè)執(zhí)照及獲準設立之日起30日內(nèi)，必須向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)，必須為其辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。

用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自變動之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應繳數(shù)額。

第十三條用人單位應當按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的統(tǒng)一安排于每年元月10日前申報上年度職工工資總額，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定后，于每年元月起執(zhí)行。

第十四條用人單位和在職職工個人必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費,不得拒付和拖欠。首次繳費時須一次繳清三個月的基本醫(yī)療保險費，以后可根據(jù)實際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫(yī)療保險費。

第十五條基本醫(yī)療保險費不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險費的，勞動保障行政部門應責令限期繳納；逾期不繳納，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按《社會保險費征繳暫行條例》有關規(guī)定進行處罰。

用人單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險費、滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院強制征繳。

第十六條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從次月起暫停該單位參保人員（包括在職職工和退休人員，下同）享受社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。用人單位和職工按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費用。

第十七條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費列支渠道：黨政機關和財政供給的事業(yè)單位（原全額預算單位和全民所有制醫(yī)院）在預算內(nèi)資金中列支；差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費，從福利費中列支，福利費不足部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

第三章基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十八條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費構成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金劃分為社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

第十九條統(tǒng)籌基金和個人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費和住院費用個人負擔部分。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用和需長期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費用。

第二十條個人帳戶由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費和單位繳納的醫(yī)療保險費中的一部分構成。

(一)在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶。

(二)用人單位繳納的醫(yī)療保險費中，一部分按年齡段劃入職工個人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數(shù)：

30周歲（含30周歲）以下的劃入1.2%(加上個人繳費的2%共為3.2%)；

31至45周歲（含45周歲）劃入1.4%（加上個人繳費的2%共為3.4%）；

46周歲以上的劃入1.6%（加上個人繳費的2%共為3.6%）。

退休人員以本人上年度退休費用為計算基數(shù)，按3.8％的比例劃入個人帳戶。本人退休費低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計算基數(shù)。

第二十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按第二十條規(guī)定的比例劃入個人帳戶后，其余部分進入社會統(tǒng)籌基金。

按本方案收取的滯納金以及社會統(tǒng)籌基金利息納入社會統(tǒng)籌基金。

第二十二條參加基本醫(yī)療保險的職工個人帳戶由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為每一參保人員建立個人帳戶及設立醫(yī)療保險號碼。個人帳戶使用醫(yī)療保險IC卡，通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)管理，是參保人員就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)療費用的憑證之一。

第二十三條個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結轉下年度使用、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第二十四條參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)或異地安置的，應按規(guī)定辦理個人帳戶轉移和醫(yī)療保險IC卡注銷手續(xù)，在職職工個人帳戶結余資金隨同轉移；異地安置人員或在職職工個人帳戶結余資金無法轉移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準，可一次性支付給本人。

從外地調(diào)入本統(tǒng)籌地區(qū)的人員，應辦理醫(yī)療保險手續(xù)并轉入其個人帳戶資金。

第二十五條參保人員死亡時，其個人帳戶和醫(yī)療保險IC卡注銷，個人帳戶結余資金劃入合法繼承人的個人帳戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶結余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人帳戶結余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第二十六條基本醫(yī)療保險基金的計息辦法是：當年籌集的部分按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫(yī)療保險基金。

第四章職工基本醫(yī)療保險待遇

第二十七條城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險的權利。依據(jù)本方案參加基本醫(yī)療保險的人員，享受本方案規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。

第二十八條參保人員在定點醫(yī)療機構和定點藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，具體病種和支付辦法另行制定。

第二十九條統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用，并設置起付標準和年度最高支付限額。起付標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的9％。最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍。

參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由個人支付起付標準的醫(yī)療費用，超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定的比例支付。

（一）參保人員每次住院醫(yī)療費的起付標準按不同級別醫(yī)療機構分別確定。在職職工三級醫(yī)療機構600元、二級醫(yī)療機構500元、一級和未定級醫(yī)療機構400元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內(nèi)二次以上（含第二次）住院的起付標準，在上述規(guī)定基礎上依次降低100元。

（二）用人單位及其職工從參加基本醫(yī)療保險的當日至次年該月的前一日為職工基本醫(yī)療保險費用計算年度。在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）參保人員住院醫(yī)療費用，超過起付標準以上的部分，統(tǒng)籌基金和參保人員要按“分段計算、累加支付”辦法支付。具體支付比例見下表：

第三十條建立職工大病統(tǒng)籌基金。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，必須參加職工大病醫(yī)療費統(tǒng)籌。大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金按每人每年80元繳納，由用人單位和參保人員各負擔一半，用于解決統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、15萬元以下的大病醫(yī)療費(其中大病統(tǒng)籌基金支付70%,個人負擔30%)。超過15萬元以上的醫(yī)療費用可通過企業(yè)補充醫(yī)療保險、職工互助保險、商業(yè)保險以及社會救助等途徑解決。職工大病統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理，具體辦法另行制定。

第三十一條因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，其門診醫(yī)療費用實行定額包干管理,標準為本人年度個人帳戶劃入資金；住院醫(yī)療費用報銷辦法同市內(nèi)參保人員。

第三十二條嚴格轉診轉院審批制度。參保人員因病情嚴重確需轉診轉院治療的，應按逐級轉診轉院的原則辦理轉診轉院手續(xù)。轉診轉院人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人先自付15％后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。具體辦法另行制定。凡未經(jīng)批準私自轉診轉院所發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十三條參保人員因公出差或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機構的醫(yī)療費用有效單據(jù)、出院手續(xù)及用人單位證明（附出差旅行報銷憑證復印件），按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷，其醫(yī)療費用個人先自付10%后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。

單位短期（不足一年）赴統(tǒng)籌地區(qū)外施工的作業(yè)人員，適用本條規(guī)定。

第三十四條參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)住院期間確需實施特殊檢查、特殊治療，且符合*省勞動和社會保障廳《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》中“基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍”的，年內(nèi)首次進行特殊檢查、特殊治療需自付30％，統(tǒng)籌基金支付70%；年內(nèi)以后每次自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療期間需特殊檢查、特殊治療的，個人自付比例相應提高10個百分點。

第三十五條定點醫(yī)療機構、藥店和參保人員應嚴格遵守《*省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《*省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》以及相應的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務和藥品費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費用和供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費用，按有關規(guī)定辦理，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十七條因公出國或者赴*、*、*地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，超過本統(tǒng)籌地區(qū)病種平均醫(yī)療費用部分由派出單位支付，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十八條本辦法實施后，用人單位參加基本醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位、原渠道解決。

第五章醫(yī)療保險服務管理

第三十九條職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。勞動保障行政部門根據(jù)有關規(guī)定及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構和藥店的申請，對其承辦基本醫(yī)療保險服務業(yè)務的資格進行審定，對符合條件的醫(yī)療機構和零售藥店，頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構和定點藥店。

第四十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構、定點藥店須簽定基本醫(yī)療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第四十一條定點醫(yī)療機構和定點藥店必須成立醫(yī)療保險專門機構或明確專人負責，積極主動地協(xié)助搞好基本醫(yī)療保險服務管理工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的診療技術規(guī)范，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)人員。

第四十二條定點醫(yī)療機構和定點藥店應加強醫(yī)務人員和服務人員的業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的規(guī)章制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及有關部門的檢查和監(jiān)督。

第四十三條定點醫(yī)療機構和定點藥店實行定點資格年檢制度。每年由勞動保障行政部門組織有關人員對定點醫(yī)療機構和定點藥店進行考評審定，合格的醫(yī)療機構、藥店可與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繼續(xù)簽訂合同，不合格的取消定點資格。

第四十四條參保人員可依照有關規(guī)定自主選擇3—5家取得定點資格的醫(yī)療機構作為自己的定點醫(yī)療機構，也可憑定點醫(yī)療機構開具的處方到定點藥店購藥。在非定點醫(yī)療單位就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十五條參保人員因病經(jīng)定點醫(yī)療機構診斷需住院治療的，憑定點醫(yī)療機構開具的《住院通知單》和《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》，向定點醫(yī)療機構預交住院醫(yī)療費用押金，即可住院治療。住院治療終結，患者憑醫(yī)療費用收據(jù)、費用清單和出院證明，與醫(yī)院結清應由個人自付的費用后辦理出院手續(xù)。

參保人員自住院之日起一切費用由定點醫(yī)療機構填寫清單，并由患者本人或其親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，患者也有權拒付。

參保人員對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店存在的服務質(zhì)量等方面的問題有權向勞動和社會保障部門投訴或舉報。

第四十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按照總量控制、定額管理、按月結算的辦法對參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用進行結算。門診醫(yī)療費用采用參保人員IC卡自動結算或個人現(xiàn)金支付的方式。具體辦法另行制定。

第四十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按月向定點藥店結算藥品費用。定點藥店應于每月10日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險藥品銷售結算清單提交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算。

第四十八條衛(wèi)生行政部門要會同有關部門制定醫(yī)療機構改革方案和發(fā)展社區(qū)服務的有關政策，實行醫(yī)、藥分開核算、分別管理，理順醫(yī)療服務價格。醫(yī)藥管理部門要認真做好藥品流通體制改革工作，嚴格藥品價格管理，使之與基本醫(yī)療保險制度密切配合，相互促進。勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要強化服務意識，加強內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部運作，完善計算機信息系統(tǒng)管理，建立住院患者醫(yī)療檔案，實行跟蹤服務管理。

第六章基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

第四十九條基本醫(yī)療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，并納入同級財政專戶管理，專款專用，實行收支兩條線，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

在起步階段，原實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的人群所發(fā)生的醫(yī)療費要分別單獨列帳管理。

第五十條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的經(jīng)費列入財政預算，由同級財政撥款解決。

第五十一條建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。勞動保障行政部門與財政部門，要加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的基金收支、管理情況進行審計。設立由政府代表、醫(yī)療機構代表、工會代表、用人單位代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險基金進行社會監(jiān)督。

第五十二條建立統(tǒng)籌基金超支預警制度。當統(tǒng)籌基金即將超支時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應及時報告勞動保障行政部門，勞動保障行政部門要立即向統(tǒng)籌地區(qū)人民政府報告，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

第五十三條用人單位和參保人員有權向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構查詢職工基本醫(yī)療保險費的繳納及個人帳戶資金收支情況。

第五十四條勞動保障行政部門有權稽核用人單位的有關帳目、報表，核實參保人員、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構受勞動保障行政部門委托，可進行與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務有關事項的檢查、調(diào)查工作。

第五十五條用人單位應主動配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構做好基本醫(yī)療保險的管理工作，指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務，并定期向職工公布本單位年度工資總額和醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受職工的監(jiān)督。

第七章罰則

第五十六條勞動保障行政部門會同有關部門對違反職工基本醫(yī)療保險政策的下列行為進行處罰。處罰所應追回的各種醫(yī)療費用及罰款，屬個人責任的由本人承擔，用人單位代追代扣。屬于本單位責任的由單位承擔。

第五十七條用人單位有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，除追回已支付的統(tǒng)籌基金外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并處以不合理費用3-5倍罰款等。

（一）將不屬于基本醫(yī)療保險的人員列入基本醫(yī)療保險范圍，支取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；

（二）不如實填報參保人員基本情況，少報、漏報職工工資的；

（三）將患有疾病且不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（四）向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（五）違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他弄虛作假行為。

第五十八條參保人員有下列行為之一者，除向直接責任人追回已支付的統(tǒng)籌金外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇，建議單位給予行政處分，并處以不合理費用3-5倍罰款等。

（一）將本人《醫(yī)療保險證》轉借給他人或冒用他人的《醫(yī)療保險證》就診的；

（二）開虛假醫(yī)療費收據(jù)、處方、虛報冒領基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；

（三）偽造、涂改醫(yī)藥費用收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開處方取藥，違規(guī)檢查，先診治，后補復式處方，授意醫(yī)護售藥人員作假的；

（四）因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（五）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。

第五十九條定點醫(yī)療機構、定點藥店及工作人員有下列行為之一者，除扣除不應由醫(yī)療保險基金支付的費用外，還將視情節(jié)輕重給予通報批評，限期整改，處以不合理費用3-5倍罰款，扣減定點醫(yī)療機構和定點藥店當月償付費用的5-10%等。對拒不整改或整改無效的單位，終止定點醫(yī)療機構、定點藥店基本醫(yī)療保險服務合同，直至取消其定點資格。對有關醫(yī)務人員取消醫(yī)療保險處方權，并建議單位對其在3年內(nèi)不得晉級晉職。

（一）將非基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付或不按規(guī)定結算醫(yī)療費用的；

（二）將非參保對象的醫(yī)療費用或應由個人自付的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付的；

（三）拒絕收治本醫(yī)療機構收治范圍的病人或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結算醫(yī)療費用的；

（四）不按處方劑量配藥或將處方用藥換成職工基本醫(yī)療保險用藥目錄以外的藥品或其他物品的；

（五）不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄和服務設施標準的，分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價差的零售價格的；

（六）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院，做假病歷，或不按規(guī)定將病人收入超標準病房的；

（七）特殊檢查、特殊治療和超基本醫(yī)療保險范圍的診療服務項目，未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）利用各種手段非法獲得統(tǒng)籌基金和違反有關規(guī)定的其他情形。

第六十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員有下列行為之一者，除由勞動保障行政部門責令其改正，還將視情節(jié)輕重對直接責任人和直接主管人員分別給予行政處分，處以不合理費用3-5倍的罰款等。

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉入個人帳戶、統(tǒng)籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（三）違反醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定造成基金損失的；

（四）擅自減免或者增加用人單位應當繳納的醫(yī)療保險費的；

（五）擅自更改醫(yī)療保險待遇的；

（六）徇私舞弊、索賄受賄的；

（七）其它違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。

第六十一條違反本方案規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十二條當事人對處罰不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，向作出處罰決定機關的上一級行政主管部門申請復議；或者向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。當事人逾期不申請復議，也不提出訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以申請人民法院強制執(zhí)行。