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一、合理配置新農合基金，著力實現農民健康保障模式跨越發展

1推進模式跨越。縣衛生局、合管局要認真分析研究我縣新農合制度運行六年來的做法與成效，不斷總結完善住院補償“治大病”門診補償“治小病”健康管理“治未病”這一農民健康保障三維模式，著力實現好新農合保障制度理念和模式由醫療保障向健康保障的跨越式發展。

2合理配置基金。新農合基金繼續按照住院基金、門診基金、體檢基金、風險基金進行配置，全部實行統籌管理模式。年參合208080人,籌資標準農民個人30元/人，政府補助200元/人，籌資總額485.84萬元，配置住院基金33.28萬元，門診基金44.44萬元，體檢基金34.54萬元，風險基金按當年基金總額3%提留143.58萬元。

3測算調整方案。縣合管局要根據新農合制度六年運行情況，按照230元/人新的籌資標準，做好補償方案的測算調整，適度提高住院補償比例，適度提高門診補償標準，提高參合農民受益度擴大受益面，穩步實現中央和省上提出的政策范圍內醫療費用報銷比例達到0%以上的目標要求。

二、合理調整住院補償方案，保障農民患者住院補償“治大病”

新農合住院補償方案要按照“保基本、惠弱勢、防致貧、強中醫、惠婦幼”原則進行合理調整，使已經患病需要住院治療的參合農民受到更加優惠的補償照顧。

1保基本。新農合住院基金主要用來支持需要住院治療的農民患者補償住院費用，制定補償方案要充分考慮起付線、補償比、封頂線對農民住院行為和醫療機構服務行為的調節作用，切實保證所有住院患者得到基本補償保障。要針對部分農民盲目選擇省級和省外三甲醫院就診，造成小病大治形成較重負擔的問題，適度調高其起付線和補償比，既調節轉診行為，又保證補償利益。要針對縣級醫療機構部分臨床醫務人員指導轉診過程中對市級機構的技術優勢不熟悉不清楚往往直接指向省級的問題，調整轉診程序，縣級醫療機構不再明確指導具體轉診機構，凡需轉外的患者,均由合管局核察室負責轉診指導,幫助患者選擇治好病少花錢補償好更方便的轉診路徑。

2惠弱勢。繼續照顧農村五保戶，實行取消住院起付線，抬高封頂線的優惠政策，可依據基金增長情況適度提高補償比例，使農村弱勢人群更多地得到新農合制度的照顧。農村獨生子女領證戶和二女節育戶住院患者費用補償比例適度高于普通農戶。

3防致貧。隨著政策補助的有效增長，保基本惠弱勢的同時，要考慮照顧部分大病致貧患者家庭。縣合管局要分析篩選出導致家庭貧困破產的疾病，像兒童白血病、先天性心臟病、惡性腫瘤、終末期腎病、重癥精神病需長年住院托管的病人等，與城鄉居民醫療救助制度相銜接，提出特殊補償政策，從花錢最多最易致貧的病種開始，逐步解決特殊大病家庭致貧甚至破產的問題。

4強中醫。繼續實施推廣中醫適宜技術和支持使用中醫中藥的政策，將中醫專科醫院的起付線比同級綜合醫院的降低20%中醫適宜技術和中藥飲片配方、中成藥丸散膏丹和注射液、院內制劑納入補償范圍。定點醫療機構使用《國家基本藥物目錄》年版）中的中成藥、中藥飲片、注射液以及國家中醫藥管理局確定以治療為目的基層常見多發病種中醫藥適宜技術推廣目錄內的中醫藥適宜技術，為參合農民診治疾病所產生的費用，分別在門診和住院統籌資金中給予全額補償。使用全省統一調劑使用的院內中藥制劑治療疾病所產生的費用給予全額補償。強力支持醫療機構發展中醫中藥事業，弘揚中華傳統文化，運用中醫中藥辨證施治優勢彌補和替代西醫的部分不足，積極鼓勵農民群眾恢復看中醫吃中藥的良好傳統，推進中西醫學文化融合治療方法結合技術優勢互補。

5惠婦幼。參合農民育齡婦女縣級住院分娩補助在150元的基礎上適度提高，與降消項目緊密結合，制定縣、鄉住院分娩臨床路徑服務規范，全方位確定服務項目與質量標準，測算定額付費標準，實行農村孕產婦住院分娩定額付費管理，由婦幼保健降消項目補助和新農合補助全額補償，使農民享受免費住院分娩服務。未參合新生兒允許隨母親辦理參合繳費手續，當年享受住院和門診補償政策，使農村孩子一出生就享受到新農合政策的照顧。

三、推進門診統籌補償試點工作，擴大農民門診補償“治小病”受益程度

新農合門診統籌補償試點工作，應按照基金增長為前提逐步擴大受益面提高受益度的思路，重點照顧長期服藥治療的慢病人群，兼顧普通門診費用統籌補償標準的適度調升。

1重點照顧慢病。擴大慢性非傳染性疾病門診費用補償病種和人群，適度提高補償標準，照顧高血壓、糖尿病、腎病、重性精神病、風濕類風濕、癌癥晚期、強直性脊柱炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肺心病、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、中風后遺癥、弛緩性四肢癱瘓、肝硬化、血栓閉塞性脈管炎等慢病患者，支持規范治療規律用藥，有效控制血壓、血糖水平，減輕對心、腦、腎、眼等靶器官的損害，防止心臟病、腦卒中等并發癥和合并癥的發生，開展冬病夏治活動，減緩病情發展，提高慢病人群生活質量，減少住院治療的機會，減輕醫療消費消費負擔。農村獨生子女領證戶和二女節育戶住院患者費用補償比例適度高于普通農戶。

2普惠參合農民。適度增加普通門診統籌補償基金，補償比例要逐步提高到與住院費用實際補償比持平或略高，按照人均籌資水平繼續實行以家庭為單位封頂消費，對定點醫療機構實行總額預算付費制度，確保門診基金安全。

3支持中醫中藥。鼓勵參合農民運用中醫中藥治療常見病多發病，農村中醫適宜技術和各類中藥費用全額予以補償。

四、大力實施農民健康管理“治未病”工程，深入推進新農合農民健康保障模式跨越式發展

1合力推進跨越。縣衛生局要認真組織實施農村居民健康管理工程，制定年度工作實施方案，協調組織縣合管局、疾控中心、婦幼保健院及各鄉鎮衛生院、村衛生所，把現代健康管理新理念和祖國傳統醫學“治未病”思想運用于維護促進全縣廣大農村居民健康的具體服務實踐之中，更加深入地落實好對農民健康“體檢監測一生、建檔記錄一生、評估指導一生、教育干預一生，跟蹤隨訪一生”生命全程全息健康保障服務，為農村生產力健康發展保駕護航。

2鄉鎮主動配合。各鄉鎮政府要制定本鄉鎮農民健康管理工程年度實施方案，組織本鄉鎮衛生院、所和村委會，相互配合通力協作，全面落實本鄉鎮農民健康管理健康體檢、健康建檔、評估指導、教育干預、跟蹤隨訪各項服務，提高農民健康水平。

3開發檔案效益。縣合管局要繼續做好建立農村居民健康檔案試點工作，采取隨機抽村抽社入戶核對信息的方法,對年各鄉鎮建立的農村居民健康檔案要進行一次全面驗收。承擔建檔任務的鄉鎮衛生院要高度重視此項工作,經驗收合格的檔案要盡快實施甘肅省城鄉居民健康檔案管理系統錄入工作,爭取在9月底前完成。凡驗收不合格的檔案均不得錄入系統，并不予撥付本鄉鎮相關工作補助經費，且必須組織鄉、村衛生人員進行入戶核對，全面糾正錯誤信息，5月下旬接受再次驗收，驗收合格后再許錄入信息，并按程序撥核相關工作經費。信息錄入工作完成后，縣合管局要負責銜接邀請有資質的醫學院校相關專業機構和專家，對農村居民健康檔案信息進行全面統計分析研究，爭取年內拿出《縣農村居民健康檔案信息分析研究報告》或相關專題報告，為政府農村衛生決策提供科學依據。此項研究相關工作經費由財政局安排解決。

4做好五項服務。縣合管局要按照農村居民每三年體檢一次的思路，合理安排參合農民健康體檢基金，支持農村公共衛生服務均等化發展，保證農村老年人、婦女、兒童、勞動力人群三年享受一輪體檢服務，持續采集健康信息，持續監測健康狀態。隨著基層醫療衛生機構藥品零差率制度的實施，將原體檢收費標準優惠40%政策調整為20%并適度提高體檢補償標準。

健康管理定點機構要以“擴大農村健康人群縮小農村疾病人群”為目標，切實轉變服務理念和方式，主動管理農民健康，提升農民健康水平，提高農民生活質量，減輕農民醫療消費負擔。要扎扎實實地為參合農民全面提供健康信息采集門診檢查、健康建檔、健康評估指導、健康教育干預和疾病跟蹤隨訪五項服務，不斷提高服務水準。

建立健全良好運行包村責任醫師制度，全面掌握各村農民健康狀態，明確農民健康管理服務目標；合理配置健康體檢套餐，公布體檢流程，扎實做好健康體檢服務，全面客觀準確及時地填寫《農民健康信息采集動態記錄》表格；對農民個體和群體的健康進行全面的監測、分析、評估,形成《農民健康評估指導方案報告》提供合理的健康咨詢和指導；扎實做好主要慢性非傳染性疾病人群的跟蹤隨訪干預服務，緊密結合慢病門診補償政策的落實，指導患者規范治療規律用藥，預防控制并發癥、合并癥的發生，有效提高各類慢病患者的生活質量；縣廣電局、合管局、疾控中心、婦幼保健院及各鄉鎮衛生院要按照各自職能特點，以健康條為重點內容，運用電視、新農村資訊、手冊、傳單、入村入社媒體播放、集中宣講等適用方式，扎實開展健康教育工作，廣泛普及健康科普知識，提高農民健康意識、基本健康素養和健康管理能力，轉變不良生活方式，提升群體健康水平。

5升級信息系統。縣合管局要按照省衛生廳的要求，認真研究提出健康檔案信息系統功能升級需求，提升健康檔案與居民健康管理信息化水平。要把城鄉居民健康檔案管理信息系統，建成一個即符合國家規范要求又符合農村健康需求，即有健康檔案電子化功能，又有健康評估指導報告、跟蹤隨訪提示、記錄、全程分析、健康教育干預規劃、內容、實施效果評價、社區人群健康綜合評估等功能的健康管理系統。為下一步實現新農合管理系統、鄉村醫療機構管理HIS系統、居民健康管理系統三個系統對接，形成政府衛生管理信息系統建好基礎平臺。

五、強化定點醫療機構監管措施，提高服務質量控制醫療費用提升基金效益

1執行《服務合同》嚴格審核監控。依照《服務合同》約定，對定點醫療機構的住院、門診和健康體檢費用報銷資料進行嚴格審核，逐月及時反饋審核中發現的不合理問題。繼續落實總額控制、平均住院費用控制、自費費用比例和住院天數控制制度，對定點醫療機構住院費用的重點指標進行月監測、月反饋、月整改制度。嚴格執行定點醫療機構準入退出制度，實行動態管理。

2實施在線監控，開展現場督查。利用新農合管理信息平臺，實施網絡在線監控，及時觀察參合農民住院和門診就醫情況，及時匯總費用報銷情況，定期分析基金運行情況。結合在線監控，深入現場開展定期和隨機督查，重點落實十查十防”制度，加大督查力度和頻次，年內查房市級不少于次，縣級不少于24次，鄉級不少于次。鄉鎮合管辦和衛生院要加強對村衛生所的監督管理，規范服務行為,提高服務質量。

3即時結報直補，方便農民群眾。定點醫療機構要嚴格執行“一站式”墊付直報制度，及時登記住院患者信息，認真核對參合身份，準確核定補償范圍，嚴格執行補償標準，嚴格把好住院指征關，杜絕虛掛床位住院、門診轉住院和放寬指征住院行為。

4落實公開公示，接受群眾監督。合管局要及時公布合作醫療補償政策、補償標準及補償程序，定期向社會公示合作醫療基金的收支使用情況。鄉（鎮）政府和村委會要每月在鄉（鎮）政務公開欄、村務公開欄公示轄區內參合農民補償情況。各定點醫療機構要在農民就醫時實行一日清單和補償簽名告知制度，每月將補償情況進行公示，接受社會監督和群眾監督，確保基金使用的公開性、公正性。

5運行封閉機制，確保基金安全。持續強化“財政專帳管基金，銀行專戶控基金，合管審核報基金，財政復審撥基金，審計監督保基金”新農合基金監管運行機制，確保基金安全封閉運行。縣審計局要安排完成新農合基金年度審計工作，并予公開審計結果。各鄉鎮政府、財政、衛生、合管、農行要嚴格執行新農合基金管理辦法和基金財務核算制度，從基金籌集、上解、管理、使用等各個環節確保新農合基金安全、公正、合理、效益。

強化管理培訓，提升服務能力。縣合管局要不斷加強對鄉（鎮）主管領導、鄉合管辦工作人員、定點醫療機構負責人、合管科主任、健康管理科工作人員的培訓工作。要通過管理知識和業務知識的培訓，努力提高管理水平和業務能力，發揮好對本鄉鎮定點醫療機構的就近監管作用，嚴格覆行住院審批、查房工作，認真做好住院、門診、健康體檢費用初審工作，切實把好醫療機構監管第一關。要重點強化服務理念培訓、服務能力培訓和農村衛生人員的職業發展方向培訓，幫助盡快適應新醫改的對基層衛生機構和衛生人員的新要求，使服務理念由“以病人為中心”向“以人的健康為中心”轉變，服務方式由被動式服務向主動式服務轉變，為我縣新農合制度的健康發展夯實管理基礎、理念基礎、服務基礎。

建設鄉村HIS完善系統功能。盡快實施鄉、村定點醫療機構HIS管理系統建設，通過實現門診服務、住院服務、輔助檢查、藥品入出庫與藥房零售、劃價與收費、處方病歷電子化、財務核算、各項統計等業務的全方位信息化管理，規范各項業務流程，提升鄉村定點醫療機構的內部管理效能，提升新農合醫療機構監管品位。

8完善一卡通管理，拓展一卡通服務。合管局要按照省合管中心新農合“一卡通”試點項目工作的安排部署，與農行密切配合通力協作，擴展金穗惠農服務點，今年爭取使金穗惠農服務點達到235個，覆蓋率達到92%實現基本覆蓋鄉村的目標。完成剩余部分開卡信息核對和寫卡發卡工作。完善“一卡通”管理工作，實現住院費用補償、門診費用補償、體檢費用補償、健康管理服務、健康檔案查詢及各項服務監督“六大功能”積極銜接農行省分行開發通過轉賬電話刷卡交納門診自付費用信息與新農合省級平臺接口傳輸功能，制約醫療機構不規范行為的同時，最大程度的為參合農民提供便捷程序，進一步提升新農合科學化、規范化和精細化管理品位。

9預付周轉資金，支持正常運行。支持定點醫療機構收支兩條線管理改革的推行，試行預付周轉金制度。按照各定點醫療機構上年度住院補償費用月平均數，向各定點醫療機構預撥2個月的周轉金，用于參合人員住院費用補償墊付，保證參合農民住院費用實時結算和轉外就醫住院補償資金及時領取，保證醫療機構收入按財政局要求及時上解。

10改革支付方式，控制醫療費用。按照《縣新農合支付方式改革實施方案（試行）實行總額預算付費、按病種付費和按項目付費三種方式相結合的混合模式，嚴格實行單病種定額管理。定點醫療機構要每月統計例均住院費用、例均住院天數、自費費用比例、實際補償比例等指標，密切觀察醫療服務成本、服務質量效率、農民滿意度等動態變化情況，對相關指標的變化情況及時、科學、合理的進行分析。合管局要加強監測，每月對各項統計指標進行匯總分析比較，及時解決突出問題。每季度召開一次新農合專家組專題討論會，對運行過程中出現的相關問題及各項指標的變化情況進行分析，合理調整單病種補償定額，逐步完善新農合支付方式。通過支付方式的改革，促進醫療機構規范醫療服務行為，提高服務質量，降低成本增加效益，合理控制醫療費用，減輕農民消費負擔，提高基金使用效益。

簡化轉診程序，指導合理轉診。縣合管局要按照“看好病、少花錢、多補償、少跑路、更方便”服務理念指導參合患者逐級轉診。因病情需要、醫療機構診療技術和設備所限、無條件開展的手術治療和非手術治療的患者，凡市內定點醫療機構能夠治療的不再辦理轉診指導備案手續直接就醫治療；凡需直接由縣級轉往省級或省外住院治療的由醫療機構填寫《縣新農合患者轉診指導備案表》指導患者家屬到合管局，由合管局轉診指導工作人員通過咨詢后確定就診醫院，辦理轉診指導登記備案手續；由市級轉往省級或省外的由醫療機構填寫《縣新農合患者轉診指導備案表》交由患者家屬發送電子掃描文件到縣合管局辦理轉診指導備案手續。凡未辦理轉診轉院手續直接到縣外醫療機構住院的允許按同級別醫療機構補償政策降低10%補償比例予以補償（如按保底比例補償，則保底比例降低10%

控制例均費用，減輕醫療負擔。隨著衛生改革工作的深入推進，縣政府落實了縣級醫療機構床位補助翻番、中醫床位補助增加、鄉鎮衛生院人員工資全額供給、公共衛生服務補助經費等支持政策，目的就是為了通過政府責任的落實提升衛生事業的公益性質，逐步解決醫療機構追求經濟利益最大化加重城鄉居民醫療消費負擔的問題。因此，各級定點醫療機構必須要有清醒的認識，切實加強次均門診費用和例均住院費用控制，積極試行臨床路徑管理，強化內部運行成本核算，實施精細化管理，對于次均門診費用、平均處方負擔額、例均住院費用、例均住院天數、患者自費費用比例的指標逐月監測分析，必須拿出降低居民醫療消費負擔的具體成效。縣合管局必須依照《服務合同》約定，對例均住院費用、例均住院天數、患者自費費用比例不合理增長的醫療機構實施相應處理。

六、深入落實新農合政策宣教措施，全力落實年農民參合籌資任務

1廣泛開展宣教，覆蓋村社農戶。各鄉鎮政府、衛生局、廣電局、合管局及定點醫療機構要發揮各自職能，充分利用《新農村咨詢》會議培訓、制作播放專題片、發放宣傳資料、入戶宣傳、專欄刊出、書寫墻體標語等形式深入持續地開展宣教活動，使新農合補償政策、規章制度、受益成效、辦事程序等重點內容入村、入社、入戶，做到家喻戶曉，反復強化參合農民的健康風險意識、自我管理意識、互助共濟意識。

2搞好籌資服務，完成籌資任務。縣財政局要負責組織做好農民參合籌資工作，各鄉鎮政府要按期完成本鄉鎮籌資任務。年度農民個人繳費標準仍為每人30元，參合對象仍為戶籍在農村的全部農村居民。收繳原則為“整戶參合、戶不漏人”收繳時間自即日至月31日。收繳目標以年度縣統計局統計農業人口數為基數，以鄉鎮為單位達到95%以上。各鄉鎮要高度重視認真搞好農民個人參合資金收繳服務工作,積極探索適宜高效的籌資方式,及時收繳上解農民個人參合資金，確保按期完成收繳上解任務。

3落實救助政策，資助困難農戶。縣民政局要負責落實好農村五保戶、低保戶、農村計生兩戶等困難農戶的參合資助工作，繳納救助對象個人應負擔的全部或部分參合資金。各鄉鎮要認真配合，核實確定資助參合對象，月10日前上報資助參合花名冊于縣民政局，月30日前民政局核定資助參合對象，9月30日前落實資助參合資金，將全額資助參合人員的資助資金直接撥入新農合收入專戶，資助參合對象不再繳納參合資金，將非全額資助參合人員的資助部分資金撥至農民“一卡通”帳戶，由本人按每人30元標準直接向鄉政府交費。

4規范使用票冊，做好參合信息。各鄉鎮政府合管辦要指導各村委會做好農民參合資金收繳具體業務，及時匯總上報參合資金收繳進度統計報表，規范使用《參合資金登記管理冊》做好參合人員和資金收繳登記，出具省財政廳監制的新農合繳費專用票據。鄉鎮合管辦于月30日前全面完成參合信息錄入工作，嚴格杜絕漏報、誤報、錯報、遲報現象發生，確保參合人員信息完整真實準確。

5落實縣級補助，申請上級補助。縣財政局要于月10日前，將縣級補助資金劃撥到縣新農合基金財政專戶，月底前完成省級、中央財政補助的申報工作。

年是實施十二五規劃的開局之年，各鄉鎮、部門、單位要將新農合工作置入全縣經濟社會實現跨越式發展的大局之中，精心謀劃切實落實全面實現好廣大農民群眾的健康保障利益。