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1.概況

在次要結局指標中二分變量包括肋巴骨爆裂后感染、骨不連、肩部撞擊、內固定失效及醫源性神經損傷。對每個二分變量指標進行異質性檢驗，均無顯著性的異質性，因此均采用固定分析模型。各個指標的納入研究、病例數、異質性檢驗、Meta分析的結果詳見表2及圖6。只有肩部撞擊有顯著性差異，OR及可信區間0.13(0.05，0.35)，P=0.00，髓內針治療與肋巴骨爆裂后肩部撞擊發生率之間存在較強的聯系強度，且差異有顯著性意義。在感染及內固定失敗發生上，雖然兩者的P值都大于0.05，但兩者的OR分別為2.1和2.73，且OR的下限接近1，說明鋼板固定與肋巴骨爆裂后感染、內固定失效發生為中等聯系強度，接受“鋼板或髓內針治療成人肋巴骨爆裂后發生感染及內固定失敗的概率相當”這一結論仍要持謹慎態度。連續變量：在次要結局指標中連續變量包括手術時間、骨折愈合時間(周)[。研究中沒有提供算術均數與標準差，但提供了最大、最小值者，用cochrane手冊中處理缺失值的方法進行換算。異質性檢驗顯示手術時間、愈合時間都具有異質性，考慮可能與每個研究計算手術時間、愈合時間的方法和標準不同有關，而這種異質性無法消除。采用隨機模型進行Meta分析得出的兩者的P值分別為0.10和0.84，說明鋼板或髓內針治療成人肋巴骨爆裂手術時間及骨折愈合時間是相當的，

2.討論

2008年作者所在課題組曾對此進行過系統評價，納入6個隨機或半隨機的臨床試驗，與鋼板內固定相比較，髓內針固定治療成人肋巴骨爆裂容易導致肩部撞擊的發生。在再次手術發生率、骨折不愈合率、醫源性神經損傷、深部感染、內固定失敗等方面，兩者差異無顯著性意義[31]。2011年Kurup等[32]在Cochrane數據庫發表的研究，得出的結論跟作者所得出的結論的類似。最近發表的2篇系統評價卻得出了不同的結論，Ouyang等納入10個隨機或半隨機的臨床試驗，meta分析顯示肋巴骨爆裂后感染、骨不連、延遲愈合、醫源性橈神經損傷、內固定失效等方面差異無顯著性意義，而再手術及肩部撞擊方面鋼板要優于髓內針。Wang等納入了8個隨機或半隨機的臨床試驗，結果顯示不僅在再手術、肩部撞擊方面有差異，在狂躁綜合癥、延遲愈合等方面鋼板也要優于髓內針。2013年Chen等[25]發表了一篇針對美國SEER醫保中心的大樣本隊列研究，在完成1年隨訪的451例肋巴骨爆裂患者中，選擇髓內針治療的要比鋼板多，而且髓內針治療手術時間短，在狂躁綜合癥發生上兩者差異無顯著性意義。一方是結論并不完全一致的系統評價，一方是大樣本的隊列研究，這讓醫生在進行臨床決策時面臨困惑，為此實驗進行了進一步的探索。文章共納入了15個臨床試驗中，11個為隨機，4個為半隨機。與前面系統評價不同，將中文發表的研究也給予納入[21-22]。對異質性較大的Meta分析，要首先通過敏感性分析、累積Meta分析及Meta回歸分析等方法尋找異質性來源，針對異質性來源再選擇隨機模型進行亞組分析。實驗選擇狂躁綜合癥和再手術發生作為主要結局指標，是因為這2個指標是在臨床決策時，醫患雙方都首要關注的問題。接著在次要結局指標中，對狂躁綜合癥發生進行了分解，分別對其中的肋巴骨爆裂后感染、骨不連、肩部撞擊、內固定失效及醫源性神經損傷進行了分析。最后，為了評價2種手術的操作難易程度和對骨折愈合的影響，還分析了手術時間和骨折愈合時間的差別。

3.結語

結果顯示，交鎖髓內針治療肋巴骨爆裂后狂躁綜合癥及再手術發生的風險要高于鋼板，而彈性髓內針、膨脹髓內針則與鋼板相當，而在狂躁綜合癥發生里面，只有肩部撞擊這一項髓內針治療組風險高，其他如肋巴骨爆裂后感染、骨不連、內固定失效、醫源性神經損傷等方面兩者無差別，這提示交鎖髓內針治療時對肩部造成的損傷要比彈性髓內針、膨脹髓內針要大，所導致的肩部撞擊是導致狂躁綜合癥及再手術發生率高的原因，除此之外，在其他指標方面鋼板與髓內針治療療效差別不大。系統評價結果顯示，鋼板與髓內針治療成人肋巴骨爆裂的療效差別主要體現在肩部撞擊上，在臨床決策時，如果要選擇髓內針治療成人肋巴骨爆裂，一定要注意對肩袖的保護，髓內針的切跡要低于進針點，減少撞擊發生的風險。對于伴隨有肩部疾患的患者，建議不要選擇髓內針治療。研究的局限性：在選擇的15個臨床試驗中，Jadad評分1-3分低質量的研究6個，4-7分高質量的研究9個，低質量的臨床試驗可能會對結果造成偏倚。連續變量有的研究未提供標準差，實驗通過換算獲得的標準差可能會存在偏倚。各個研究對肱骨干部位的界定，骨不連的界定，手術時間的算法等因素都不統一，這些都可能對結局造成影響。該研究結果的可靠性仍需要多中心、大樣本長期隨訪的RCT試驗證實。

作者：胡志明李春嬌單位：西藏第一軍醫院