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【摘要】目的：回顧分析上消化道大出血患者病例手術治療情況。方法：對轉外科治療的52例難治性上消化道出血4例患者的病因、病情演變和預后進行回顧性分析。結果：本組52例病例治愈30例，治愈率57.7%，好轉率96.2%(50/52)，死亡2例。結論：上消化道出血及早手術治療可改善患者的預后。

【關鍵詞】上消化道出血；手術治療；臨床分析

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管或胃空腸吻合術后的空腸等病變引起的出血，是一種復雜又需緊急救治的常見病，病死率和誤診率較高。若不及時止血可危及生命。近年來應用內鏡止血夾止血法具有創傷小、止血速度快、并發癥少的優點，療效確切，已成為上消化道出血非手術治療的重要方法。我院于2007年10月～2009年6月共手術治療上消化道出血52例，治療效果滿意，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

52例均系我院2007年10月～2009年6月收治的患者，其中男30例，女22例，年齡26-70歲，平均48.5歲。以嘔血就診20例，嘔血、黑便就診30例，黑便就診2例；其中有休克癥狀8例。出血原因：胃十二指腸潰瘍20例，胃癌10例，出血性胃炎10例，食管胃底曲張靜脈破裂出血10例，賁門黏膜裂傷綜合征、左肝內膽管結石伴肝膿腫各1例。

1.2手術方法

本組病例術前行急診胃鏡檢查，均分別行B超或腹部CT檢查，以及行血常規、電解質、血生化、血氣分析，肝、腎功能等相關化驗室檢查。手術方法如下：其中胃大部切除術20例，迷走神經干切斷加幽門成形術4例，姑息性胃癌切除術10例，胃癌根治術2例，賁門癌切除術8例，出血病灶縫扎術6例，左肝葉切除術6例，膽囊癌切除加結腸瘺口修補術4例，賁門周圍血管離斷術10例，剖腹探查術2例。

2結果

本組52例病例治愈30例，治愈率57.7%，好轉率96.2%(50/52)，死亡2例，其中1例死于肝功能衰竭，1例因腸系膜上靜脈血栓形成、腸壞死，二次手術后發生多器官功能衰竭死亡。平均住院時間21d，住院期間沒有再出血患者。

3討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化器官疾病所引起的出血，臨床上常表現為嘔血與黑糞，是消化內科急診常見的臨床癥狀，導致出血的原因很多。我們認為，上消化道出血最常見的四大病因為消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈破裂出血、急性胃黏膜病變及胃癌。

有一部分難治性上消化道出血患者內科治療效果不佳，出血不止，生命體征不穩，最終需外科手術治療才能達到止血目的。不過電凝、激光、微波、硬化劑注射等治療方法，可能引起組織黏膜的凝固、變性和壞死，甚至加重出血。孟氏液、去甲腎上腺素等噴灑治療，止血效果較差，再出血率較高。近來內鏡成為上消化道出血首選的治療手段之一。其治療中切除與夾取組織少，不會導致產生潰瘍或原有潰瘍損傷加重，安全可靠，無明顯不良反應。可廣泛用于小血管噴血、血管裸露等出血病變。我們認為內鏡止血夾用于治療胃腸道病變出血效果確切，尤其適用于消化性潰瘍出血。

不過對非腫瘤、短期內出血量不大而內科治療有效者是否轉外科手術則應具體分析。如何識別再出血及死亡危險性高的患者是急性上消化道出血處理的重點，提示危險性增高的主要因素有：(1)大于60歲。(2)合并嚴重伴隨疾病。(3)短期內反復出血。(4)消化性潰瘍內鏡下可見活動性出血。(5)特殊病因和部位出血。對此類患者及時轉入外科觀察處理較為妥當，如體質耐受性尚好，應予盡早手術。同時術前準備極為重要，積極輸血、擴容抗休克，止血，保護肝、腎等重要器官功能，糾正水電解質、酸堿失衡。麻醉選擇氣管插管安全也易管理。同時要鑒別是食管胃底靜脈曲張破裂出血還是其他出血，然后順序探查整個上消化道，要仔細檢查賁門附近、胃底、十二指腸球部、空腸上段，必要時切開大網膜探查胃后壁。切勿僅滿足于已發現的病灶，而遺漏了真正的出血點。手術切下的標本，要仔細檢查，如懷疑切下的病灶與臨床出血的程度不符時，應重新仔細探查，必要時可在殘胃前壁縱形切開，對賁門和胃底再仔細探查，防止遺漏胃內病灶。病情危急而出血原因不明情況下，是否予手術探察止血應根據經驗做出決定。常見的兇險大出血有食管胃底靜脈曲張破裂出血和胃十二指腸潰瘍出血，少見的有一些難以控制的應激性潰瘍出血和某些惡性腫瘤破裂出血，如具備處理這些情況的手術技術和條件，應在積極止血抗休克搶救的同時做好手術準備，如估計無法止血，則立即手術，找到出血點并行相應術式。本組2例死亡病例的主要死亡原因為多器官衰竭，提示上消化道大出血死亡的主要因素并非高齡，而與臟器功能密切相關。所以在上消化道大出血的救治過程中要重視維護臟器的功能和積極預防和治療多器官衰竭。此外，加強支持治療，和有關科室密切配合，積極治療合并癥、并發癥，對降低病死率也必不可少。