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醫療申請書范文第1篇

住址：龍川縣老隆鎮華光市場

聯系電話：13536768209、0762－6772130

委托人：劉慶華

電話：13536760059

被申請人：龍川縣婦幼保健院。

申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療鑒定。

簡要過程：

2011年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。

10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。

10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續治療，就是嬰兒搶救過來，但后續的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。

4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業救護車終于出現，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續治療。

……

一、2011年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側腦實質出血聲像；

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側大腦管膜下暗區聲像；

三、2011年5月10日，廣州市婦女兒童醫療中心診斷結果：1、腦性癱瘓；2、胼胝體發育不良？

四、2011年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節區腦軟化灶；額、頂葉腦白質發育不良，考慮為hie后遺癥改變；2、未除外胼胝體發育不良。

五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；

3、院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖宮產，導致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；

4、院方工作人員明知院方醫療技術及設備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

申請要求：

1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農村合作醫療制度，治療費用可以報銷一部分；

2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。

此致

河源市衛生局

醫療申請書范文第2篇

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

事實和理由

申請人于XX年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂__市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至__市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到__市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

__市衛生局

醫療申請書范文第3篇

    沒有在醫療機構建立病歷檔案的門診、急診患者的病歷資料由患者提供，患者死亡的，由法定人提供，但急危患者的搶救病歷資料除外。

    關于提交有關醫療事故技術鑒定的書面陳述及答辯，是指醫療事故爭議技術鑒定的被申請人收到醫學會受理醫療事故技術鑒定的通知及申請人的申請書副本的，在法定期限內，就申請書中提出的事實、理由及鑒定請求，進行陳述和辯駁的書狀。

    有關醫療事故技術鑒定的書面陳述及答辯，分為首次鑒定的書面陳述及答辯、再次鑒定的書面陳述及答辯和應中華醫學會組織的鑒定的書面陳述及答辯。

    提交有關醫療事故技術鑒定答辯書的要求是：第一，必須是被申請人提交的；第二，必須在法定期限內提交；第三，必須就鑒定申請書的內容進行答辯。

醫療申請書范文第4篇

 

(一)

 

索賠申請書

 

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

 

我司已向貴司投保險，

 

保險單號為：

 

次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

 

(詳細損失項目另附清單)

 

特此向貴司提出索賠。

 

公司

 

年月日

 

(二)

 

被保險人：

 

保險財產地址：

 

保險期限： 個月 自 中午12時正至 中午12時正

 

建筑情形及周圍情況：

 

保險財產使用性質：

 

是否有警報系統或安全保衛系統：

 

以往損失情況：

 

保險財產名稱：

 

投保金額：

 

每次事故免賠額：

 

保險公司索賠申請書2

 

(1)申請人的填寫：A、一般情況下，包括門診醫療，住院醫療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應為被保險人本人。B、若被保險人身故，申請人應為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。C、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應為其法定監護人。D、權利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權利人(委托人)和人簽名認可、授權明確的《授權委托書》及雙方的身份證明。

 

(2)理賠通知送達地址、郵編和聯系電話應填寫清楚無誤。

 

(3)在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應加蓋單位公章。

 

(4)事故經過必須填寫完整，真實。

 

醫療申請書范文第5篇

申請零售藥店需要有藥品經營許可證，之后攜帶相關文件和申請書到市勞動保障行政部門提出書面申請。

愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售藥店，可向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料即可：（一）藥品經營企業許可證和營業執照的副本及復印件；（二）通過GSP認證的證明材料；（三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關系證明原件及復印件；（四）相應的醫療保險管理制度和藥品經營品種清單；（五）零售藥店醫療保險管理人員、藥店職工及各類專業技術人員名單；（六）市勞動保障行政部門規定的其他材料。

申請書的格式跟普通申請書的格式一致。

（來源：文章屋網 ）