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【論文摘要】為提高臨床實習質量,選取臨床醫學本科實習生進行問卷調查,圍繞實習生的醫學人文素質、實習質量及影響因素、對出科考核和臨床技能訓練的看法等6部分進行分析。結果顯示學生普遍認識到實習的重要性,改革后的出科考核有利于提高學生的臨床實踐能力,但在教師管理、學生臨床思維和醫患溝通能力培養等方面還有待加強。
醫學生臨床實習是臨床醫學教學的重點環節,是鞏固課堂知識并用之于實踐的必要手段。實習生是臨床醫學教育的主體,他們在實習中的感受、看法和建議,可為教師和附屬醫院教學管理者提高實習教學質量提供參考。為提高臨床實習質量,我們對臨床醫學專業66名學生臨床實習現狀進行了問卷調查,現將結果報告如下。
一、對象與方法
1.1調查對象。2008年8月至2009年6月在我院完成內科實習的66名醫學本科生。
1.2調查內容。結合我校臨床醫學專業的實習特點,根據影響實習效果的可能因素制定相關調查問卷,共66項內容。
1.3調查方法。以班會形式召集學生,統一講解填表方法和注意事項,以不記名方式現場填表、收集問卷。
1.4統計分析。每份調查表均錄人Excel2003,采用百分率進行統計。
二、結果與分析
回收問卷66份,其中漏填項目在5個以上或所有選擇都相同者被視為無效問卷。按實習生的學習態度、醫學人文素質、實習質量及影響因素、對臨床教學管理的看法、對出科考核的看法、對臨床技能訓練的看法6部分進行匯總。
2.1學習態度。66.7%的學生認為實習的好壞對自己將來的工作有很大影響;77.3%注重個人能力的培養,能主動學習;92.4%進人臨床科室實習前會預習該科的常見病、多發病;93.9%在實習結束后會復習;68.2%實習中能虛心求教。總體說,實習生的學習態度積極端正。學習態度是導致實習生學習成績和實踐工作能力不同的重要原因之一。積極進步的學習態度能提供學習動力。
2.2醫學人文素質。90.9%的學生認為應加強對醫學生人文素質的培養,說明我院醫學生已意識到僅學好專業課不能適應醫學發展和社會的需要;他們希望接受的人文素質教育內容包括醫患溝通技巧、醫學心理學、醫學法律等。68.2%的學生認為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫患溝通技巧(69.7%),醫患雙方不信任(60.6%),文化、方言等差異無法理解患者的描述(53.O%)等。84.8%的學生能辨識醫德醫風行為的對錯且自覺遵守;78.8%對病人有責任感。這種責任感在醫德培養中若得到恰當引導、培養,最終將使治病救人的職業道德觀念形成道德習慣。
2.3實習質量及影響因素。78.8%的學生認為已輪轉科室相關專業的知識和能力的掌握程度基本達到實綱要求;經過輪轉實習,對于該科常見病、多發病,10.6%能獨立處理且處理較好,51.5%認為處理能力一般,37.9%尚需教師指導;影響實習質量的因素依次是教師水平(83.3%)、考研準備(57.6%)、學校和醫院的管理制度(31.8%)及醫患關系(28.8%),還有少數學生認為是個人自律性等。53.0%的學生認為在內科實習接觸的常見病病種和大綱要求掌握的不大一致,部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫療的影響(56.1%)、醫院對收治住院病人的限制(36.4%)及疾病譜的變化(36.4%)。影響實習質量的因素是多方面的,通過深人調查、客觀總結這些影響實習的負面因素,才能對癥下藥地制定政策、疏導矛盾。
2.4對臨床教學管理的看法。64.5%的學生認為內科臨床輪轉實習的管理很好,14.3%和21.2%的認為一般和不夠嚴格;59.1%的學生對醫院對I臨床實習帶教教師的考核管理滿意,但37.9%的認為不夠嚴格,應加強管理。提示在強化學生管理和考核的同時更應加強針對教師的考評管理。學生對教師的建議是多與學生溝通交流、尊重關心實習生、主動講授知識介紹經驗。
2.5對出科考核的看法。63.6%的學生重視臨床實習中的階段性小出科考核;66.7%認為小出科考核的形式合理;68.2%認為小出科考核有利于促進學生臨床實踐能力的提高,幫助最大的依次是體格檢查技能(75.8%)、臨床思維能力(68.2%)、總結分析歸納病史(66.7%)、醫學理論知識(60.6%)。84.8%的學生希望實踐技能考核中引入標準化病人(SP)。
2.6對臨床技能訓練的看法。學生對在實習中病歷采集書寫能力、基本操作技能、體格檢查、醫患溝通能力、臨床思維及解決問題能力訓練的滿意度分別為54.5%、48.5%、45.5%、43.9%及42.4%;認為最需要加強的比率分別是22.7%、42.4%、53.0%、60.6%及63.6%。滿意度和加強訓練的調查結果基本一致,學生對臨床思維、醫患溝通能力、體格檢查和動手操作能力訓練的滿意度低,有待進一步加強。59.1%的學生對實習中臨床病例討論的次數及質量滿意,15.2%的不滿意,不滿意的原因是認為次數少。
三、建議與思考
3.1總結經驗,完善出科考核工作
考試是反應教學質量的客觀指標,多年來教育一貫注重理論考試,高分低能,與醫學強調實踐性不吻合。醫學生實習期間需在不同科室輪轉,出科考試方式對學生的學習目標和學習方法有著積極的指導作用。為了評價學生以臨床能力為核心的綜合能力,并對臨床教學進行反饋、改進,特對出科考試進行了改革。每結束一個科室的輪轉都進行嚴格的階段性出科考核,內容除包括理論筆試外,還涵蓋床邊問診和查體、病例答辯、病歷書寫等:教師挑選一典型病人,讓實習生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程,教師根據病例提問學生;整個過程教師現場打分并點評。各科輪轉完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣,既達到了臨床綜合素質考核的目的,學生又得到了教師的指導。
3.2解決問題,提高臨床實習教學水平
3.2.1提高帶教積極性,平衡師生關系。調查顯示,對教師的管理有超過1/3的學生認為不夠嚴格。學生普遍認為教師水平對實習質量影響最大。教師是教學的主導,提高教師的素質和積極眭意味著教學質量的提高。隨著近年來高等院校招生規模的擴大,各教學醫院教師的業務能力難以有效保障,他們身兼醫療、教學多種職能,實習教學活動難以嚴格落實的情況時有發生。教師應在教的過程中不斷學習,強化理論水平,規范臨床操作,同時擴展知識面,了解相關領域新技術、新進展。這樣不但使學生受益,也有助于自我提高。有些科室盡管在組織業務學習方面得到了學生認可,但“科室氣氛緊張”、“等級觀念強”、“師生交流少”。師生關系失衡自然會影響到學生學習的積極性。教師在帶教過程中應尊重學生,多與學生溝通,了解學生的思想動態,啟發學生的學習興趣。因此,建議醫院建立與學生良好的溝通渠道;由學生給每位帶教教師評分,作為其年終評優及發放教學津貼的參考指標,來激發教師的教學積極性。
最近在論壇上看到一個話題「如果現代醫生穿越回古代會怎么樣?,有些醫生覺得自己不僅可以養家糊口,還分分鐘當上太醫。
來看看戲精醫生是如何腦洞大開的吧。
@LVallomorph:泌尿醫生變身包皮醫生,養家糊口沒問題。
@湘潭市中醫院曹謙:穿越對于中醫骨傷科醫生來說那是輕輕松松啊!手法復位加小夾板外固定讓我分分鐘成當朝太醫!
@zhouhaifeng23:作為藥師,我穿越回去上手就去合成阿司匹林。
@asuya:針灸無所畏懼,搞不好能混成御醫。
@Dr丶小小醫學生:泌尿科醫生估計會成為公公制造者,說不定可以降低下手術死亡率以及提高下美觀程度。
甚至還有些站友,覺得自己能當皇帝,還能三妻四妾!簡直無恥!無恥!
@魯子才:看是穿越到哪個國家或者朝代,嚴重點被燒死,好一點的就是當太醫,但是還有可能當皇帝。因為我們不僅有醫學知識和技術,還有現代的科學知識,是不是很厲害。
@龍蟲同源:穿越去古代還當個毛醫生啊!先娶個三妻四妾再說!
@15663581238任:拉攏自己的隊伍,當皇帝!
@應急燈:穿越到古代當然是當預言家啊,神一樣的存在。
@jessica235:據說古代是有外科的,后來失傳了,我要是在古代就把外科傳承下來,不讓它失傳。
當然,考慮到時代和歷史等諸多問題,水平再高超的現代醫生,回到古代,恐怕也是寸步難行。
如同戰友所說:
@用戶名已占用555:無菌技術怕是個大問題。
@芷江:穿越回去沒啥大毛病!就是人家木有銀兩給大夫的時候,你只能讓人家走,因為那時候木有醫保!
@ilfg88:西醫內科表示穿越后只能轉行做醫鬧了。
@你咋載楞的呢:那我們影像的可能會失業。
@蘆葦淺淺:那個男尊女卑的古代,我們小護士們怎么辦。
甚至更多醫生回到古代,會直接小命不保。
@小卷真聰明:放療科醫生表示,要變草包了。
@會走道的肉:你可以和曹操溝通一下開顱手術,前提是先學語言,然后被拖出去斬立決!
@killer-dong:估計我要是穿越回去,一提術前的知情同意,還有并發癥啥的,就被砍頭了。
可是,無論如何,可以肯定的一點就是,回到古代,醫生就不用做科研不寫論文啦!
就像 @FFMM54 所說:
1.1“謀道”還是“謀食”
醫生是一高尚的職業,醫生也是一高尚的稱呼。在古代社會醫生是要懸壺濟世的,今天的醫生同樣是要濟世救人的;在古代人們用“妙手仁心”來表揚醫生,而今天人們則用“白衣天使”來表達對醫生的尊敬。作為醫生,尊重生命、拯救生命是醫生的職責與使命。因而這就要求醫生既有“仁術”更有“仁心”。然而,有一個問題(既是醫生自己的也是全社會的)卻必須要加以正視,那就是———“醫生何以生活?醫生何以過好生活?”事實上,這涉及到了現代性社會中關乎所有人的一個根本的問題:“謀道”與“謀食”的關系問題。孔子曾講:“君子謀道不謀食”,似乎孔子講人就是為“道”而活著,根本不講“食”,其實這種理解是不對的,因為孔子在“君子謀道不謀食”后邊還接著說“祿在其中”。孔子的原意是說君子既要“謀食”更要“謀道”,不過君子無需為“謀食”而過于操心,因為在“謀道”的過程中“食”自然而然就會來了。孔子對于“道”與“食”的理解事實上也可視為現代性社會醫生的自我定位,醫生是要“謀食”的,在這一點上醫生與“凡夫俗子”無異,或許醫生本身也是凡夫俗子中的一員;不過“白衣天使”的標簽,決定了醫生的身份與角色,決定了醫生應更多地去“謀道”,要將“白衣天使”這一社會角色更好地去加以履行。如果醫生更多地用“凡夫俗子”式的理解來對待醫生這一角色,那么醫生這一職業之上所賦予的諸多的神圣的光環都將會黯然失色,這也將大大降低醫生這一職業與角色在社會中的認同度。在一個物化的時代,在一個誰擁有財富,誰就擁有聲望,誰也就被定性為成功;誰若沒有或失去財富,誰也便沒有聲望,誰也便是失敗者的今天,越來越多的人像飛蛾撲火一樣拼命地去賺錢,去尋找一切價值增值的機會。醫生作為這一時代與社會中的一員,恐怕也不能免俗,于是部分醫生忘卻了“白衣天使”的身份,全身心地投入到了“凡夫俗子”的角色,因而出現了角色認同的混亂,進而帶來了醫患關系的緊張與社會的失序。其實,中肯地講,將醫生僅僅作為“謀食”的人古今中外都有。傳統社會也并不是到處都是宅心仁厚、妙手回春的良醫,傳統社會中也有不少庸醫,賣大力丸與狗皮膏藥的江湖術士恐怕也不在少數。只不過,由于傳統社會資訊不發達等原因,人們對醫生角色混亂的這一直觀感受不如資訊異常發達的今天這么強烈罷了。
1.2“強者”還是“弱者”
醫生是通過教育與考試進入到了醫療衛生體系序列的,相對來講都屬于“知識精英”。相對于社會其他群體,醫生在知識、信息與資源等方面具有優勢,特別是與來醫院尋求醫生幫助的人相比,其優勢更加明顯。因為一般情況下到醫院找尋醫生的人要么是患者,要么是患者的家屬,總之,都是尋求醫生給予幫助的人。因而這樣一種醫患關系從某種角度而言就是強者與弱者的關系:患者是處于被動地位的,是弱者;醫生是居于主導地位的,是強者。的確,面對患者,醫生有選擇做與不做、做什么與不做什么、做到什么程度與不做到什么程度的權利。基于上述理由,一個醫生,是易養成職業自豪感與成就感的,是易對自己及其事業充滿信心的。不過,還應該看到醫生似乎有時也將自己定性為“弱勢群體”。這看似玩笑,實則也確有隱情。作為強勢的醫生,何以又以“弱者”的面貌出現呢?或者以“弱者”自居呢?原因可能有以下幾點:首先,作為個體的醫生,在制度(醫療衛生體制)面前處于弱勢。一個處于體制內的醫生面對體制的強制是被動的一方,是居于弱者地位的。醫生不得不接受各種考評,不得不去完成各種各樣的任務,哪怕不情愿,但為了生活不得不如此。其實,這也是現代性社會的共性。在現代性社會,越來越多的人與生產資料失去了直接聯系,更多的人成為拿薪水過活的人,人們越來越依賴于體系而過活。因而在今天,即便是一個高級白領,盡管其收入不菲且積蓄頗豐,但一旦離開(主動或被動)工作崗位,他當下(或不久)就會有一種惶恐感與不安感“我今后怎么辦?我靠什么來養活我自己以及我的家人?”盡管醫生是任何一個社會都不可或缺的職業,但具體到每個在體制內的醫生而言,事實上都有如此擔心。因而,一般而言,作為體制內的醫生都是謹小慎微地生活著。其次,現代社會中的精細分工導致了人的無能感。精細化分工使人越來越成為本行業、本領域的專家,但離開了自己的專業與專長,人們一般會有一種盲然不知所措的感覺,那種無力感與無能感會像夢魘一樣伴隨著每一個人。醫生有沒有此種特性呢?認真想來,恐怕也有。第三,在具體的醫患對立關系中,個體的醫生面對著人數不定、確有準備的“醫鬧”時,從力量來講確是處于弱勢的,此時的醫生恐怕真的會產生某種無助感、無能感與無力感的。
1.3“出頭”還是“從眾”
對于真實的個體而言,醫生應具有鮮活的個性:有自己的喜怒哀樂與愛恨情仇,有自己的個性與偏好。同時這種個性鮮明不僅體現在性格與愛好上,更體現在業務與技術的創新探索上,醫生應勇于醫術上的創新并樂于對醫術上的異見進行表達。總之,醫生應是一個“和而不同”的群體,醫生應是一個個鮮活且具差異性的個體而不是千人一面的“裝在套子里”的人。不過,還應該看到,對于醫學事業而言,醫生恰恰又是有著“整齊劃一”的職業要求。因而,就出現了這一看似矛盾的現象:是要個性鮮明呢,還是要整齊劃一呢?在現實中,在從眾的社會心理驅使下,多數醫生選擇與他人同步的可能性更大,因為這樣做不易出錯且合乎常規。的確,從眾是合乎現代性社會法則的。現代性社會是科層制的社會。科層制中規則繁多且紀律嚴格,紀律被置于至高無上的地位且被不斷反復強調與灌輸,這樣保障了體制穩定。不過,這也造就了體制的保守。因而,科層制之中的人便養成了刻板、教條的工作作風。現代科層制中的人不再是有血有肉、有棱有角、鮮活的個體,而變成了越來越盲從、保守與隨大流。作為醫療衛生事業體制中的醫生恐怕對此也未能免俗。
2破解醫患關系謎局中醫生道德的作為
2.1道德與距離
從道德的起源角度而言,道德源于人的實踐活動,是對諸多關系的把握與總結。在人的實踐交往活動中所形成的客觀的社會關系以及主觀的心理體驗是有層次的,那些與個體經常發生交往關系的對象自然會比那些交往少的對象給人的影響多一些,個體對其關注度自然也要高一些,而對那些從生理和心理都覺得很遙遠的對象來說,人們一般情況下會覺得很淡漠。這是人之常情。道德的產生與距離的遠近是有著密切的關系。當人與人之間無論是從生理還是心理上距離都非常近時,一種感同身受般的情感共鳴定會激發起人的強烈的道德沖動去施之以援手,去憐老惜貧、去扶危濟困、去見義勇為。而當人與人之間無論是從生理還是心理距離越來越遠時,那樣一種感同身受般的情感共鳴也就會越來越弱,乃至于到無的程度,而無則意味著道德責任的徹底的消解。而在現代性社會,人們總是有意或無意地制造著距離,而它所帶來的后果則是可憂的。因為“距離的社會生產,它廢止或者削弱了道德責任的壓力;技術責任代替了道德責任,這有效地掩蓋了行動的道德意義;以及區隔和割離的技術,這增加了對那些應該是道德評價對象以及道德刺激反應對象的他人所遭受的命運的淡漠。”[4]總之,有了距離,便會有了冷漠、麻木乃至殘酷。因而,改善醫患關系,首要的是使醫患間的距離拉近,這樣人與人之間的溫情、親情便會自然產生,醫患之間的關系也便不會再緊張,而是和諧。
2.2道德與服從
服從上級對不對呢?一般情況而言,當然是對的,因為命令來自上級,上級高瞻遠矚,站得高看得遠,因而自然就要服從。但是若在個別情況下,上級的命令不符合善之動機、善之目的與善之方法,是否有必要絕對服從?這就需要加以認真對待了。不服從此時并不必然是惡的與不道德的。我們不能對來自上級的命令與任務不加任何懷疑就去執行,我們不能忘記自身也是設計者與規劃者這一本質規定。其實,在現實生活中,我們一般不去追問,并不在于我們真的相信上級就是神,而是覺得位卑言輕,我考慮了也沒有用,因而就不去考慮了。總之,無論何種原因,我不再思考,我心安理得地去完成上級給我的任何指令。其實,此時的人已不再是自己的主人,已不再是作為主體而存在了,人將自己異化。而且人由心不甘、情不愿到習慣性地心甘情愿地將意志自由交出,這樣出現了道德的現象。既然出現了道德,因而也便出現了推卸責任。此時的人就可以心安理得、理直氣壯地說:“我受了他人的操縱,我不應該擔責,我的上級(或下級)應該負責,總之,我沒有責任。”其實這是錯誤的。因為只要是人,只要是意志自由的人,是不能為其錯誤行為推卸責任的。醫生也是如此,醫生不能將責任推卸給制度與他人,醫生對醫患關系的問題及其改善是負有不可推卸的責任的。
2.3道德與自我
道德離不開個體,道德離不開自我,離開了自我意識與自由意志的道德是不存在的。同時,道德既是手段也是目的,道德既是為“他”的也是為“我”的。因而,我們對道德的自為性與為我性應給予善的論證與辯護。不過,我們也應該看到,過于注重自我,那么道德將會打折扣乃至于變為不道德。具體到一道德場景,當我若挺身而出,我個體的生命安全將受到威脅時,我是否可以以自我保全的理由來為我未能挺身而出進行辯護呢?也許作為生物來講,自我保護是第一需要,是最高準則;然而對于最高等的生物———人而言,自我保全卻不是最高的準則。盡管自我保全對于人而言同樣極其重要。不過,在人的價值序列中,應該且必然有一些東西要超越于個體的自我保全,因為如果沒有的話,那么人類社會將不會存在,或者即便存在下去,也是不值得人們去留戀、去為之奮斗的。在超越個體的自我保全序列中,有親情與友情、有價值與理想、有民族與國家……總之,道德是要講責任的,這也正如鮑曼所說:“道德責任不得不依賴于其最原始的起源:在本質上對他人的責任。”[4]正是由于有了道德,有了責任,我們才會覺得這個世界是可愛的,我們的生活是值得活下去的。如果一個社會中相當一批人將自我保全凌駕于道德義務之上,那么,這個社會將是可悲與可怕的。因為這個社會中將有人心安理得地去殺人,因為這個社會中將有人心安理得地看人被殺。醫生作為一種被賦予神圣光環的職業,其內在的要求必然要有一種獻身精神,醫生決不能為了自我而損人利己,醫生決不能因自我保全而忘記了救死扶傷。
一、醫者應該具備一顆懸壺濟世、拯救疾苦的仁義之心
醫史學家亨利•西格里斯曾提及,每個醫學行動始終觸及兩類當事人:醫者和患者。由于自身所承擔的責任和角色的緣由,醫者是必然的強勢群體,在兩者關系互動協調中,需要具備更高的個人修為和職業素質,最集中的體現是醫生應該有一顆仁愛慈善之心,以此傳達對人類的真切關懷和深重的悲憫之心。畢淑敏長篇小說《紅處方》中為了醫學事業而毅然獻身的簡方寧;長篇小說《血玲瓏》中魏曉日醫生情與理沖突中醫生兩難中仁心的堅守;孟憲明長篇小說《大國醫》中郭氏正骨傳人行醫理想“讓天下人都能看得起病”的仁心仁義;六六《心術》中醫護人員希望以一顆醫者的仁心換回病患與醫生的互信,為解決醫患糾紛開出一劑良藥;李亦的長篇小說《藥鋪林》中,名醫李純淡泊名利,以救死扶傷作為人生的最高追求;池莉《霍亂之亂》中以聞達為代表的一批醫生在霍亂來襲時,表現出令人動容的對醫學永懷熱誠、對人民性命安危殫精竭慮的醫者仁心;彭三源《人到四十》中鄭潔醫生在身心疲憊的情況下,仍然堅持抵制回扣、紅包等不端醫療行為,展現出一個醫生的職業道德和底線。在涉醫文學作品中,作家以冷靜的心態,用細膩的筆觸,以貼近醫學實際的語言,穿插精確的醫學術語,在作品中精心營構了一個醫學的真實世界,通過醫護人員的日常生活和工作,描敘他們的喜怒哀樂和情感波折。通過閱讀文本,使我們真切地感受并走進了醫護人員的真實生活和內心世界。作品中作家運用寫實的手法,傳遞著醫護人員的正能量,絕大部分醫生都在不同的工作環境中扎實奉獻,同時又經受著各類困窘和苦惱。但是無論如何,他們將責任看得比自己的生命健康都重要。如畢淑敏《最后一支西地蘭》中的醫生焦如海為了搶救對醫學實驗有貢獻的小狗“阿隨”,毅然獻出在自己心臟病發作時可以自救的最后一支西地蘭,最終因心臟病發作無藥可用而離世。作家希望通過塑造一個個具有正面形象的醫生形象,以此呼喚醫生的責任、義務、道德良知與職業素養,他們心目中理想的形象可以用一個字來概括,那就是對病人的滿腔的“愛”,這就是醫生職業道德中首先必備的一顆救死扶傷、濟危扶困的“仁心”。
二、在具備一顆仁心的基礎上,醫生要注意提升并發揮自己的仁術
古代名醫孫思邈在著名的《大醫精誠》中提出了有關醫德的兩個問題,即醫術要“精”,醫道要“誠”。習醫之人要在具備仁心仁愛的基礎上,要體認醫道是“至精至微之事”,必須“博極醫源,精勤不倦”,方能成就蒼生大醫。“醫乃仁術”是中國傳統醫學中樸素的救死扶傷的人道主義觀念,在現代社會具有了獨特的內涵及現代價值,一方面是指要不斷提升醫生的專業素質和技能,一方面亦指醫術的提升是為了尊重病人生命健康、強化醫護人員的醫德情感服務的,為此可以提升醫護人員的醫學倫理。在當下涉醫文學作品中,作家以淡定從容的筆觸,娓娓道來醫護人員重視提升專業素質和修為的過程。畢淑敏的《紅處方》為我們塑造了一個為了追求醫學真理而勇于獻身的悲壯而獨特的審美個體。簡方寧摯愛醫學事業,她立志要成就醫學權威。為了實現自己提升醫學素養的夢想,她面臨兩次人生痛苦的抉擇,一次是為了能保送軍醫大學,她犧牲了愛情,匆匆嫁給部隊的后勤助理員,實現了人生第一個目標;雖然不喜歡成為一名戒毒醫生,但是為了獲取向醫界泰斗景天星教授學習的機會,甘冒風險擔任戒毒醫院院長,成為一名因公忘私的戒毒醫生,升華為一名拯救者,最終被變態吸毒者暗算,身染毒癮而選擇離開世界,做了自己醫學理想的殉道者。她在遺書中寫道:“我愿以死殉我的事業。”在小說《女心理師》中,主人公賀頓為了求學從醫付出了常人難以理解的成本與代價,其艱辛的歷程折射出醫學工作者對醫技與醫術孜孜不倦的追求與探索。另一方面,文學文本中對醫生如何純潔自己的從業動機,提升自己對醫術救治人民生命健康的敬畏進行了全方位深入細致的剖析和描述。在現代多元化社會中,人們面臨著經濟、名利、聲譽和地位等太多的誘惑和沖擊,醫護人員如何擯棄外界的干擾而全心全意救治病人成為作品文本揭示的焦點。在畢淑敏長篇小說《血玲瓏》中尖銳而沉重地提出了醫學至上性和人性倫理這一相向背離的話題。專家鐘百行認為“醫學的道路,就是用無數病人的鮮血鋪出來的”。為此,他為了鉆研新的醫學救治方案,為其輝煌的醫學生涯畫上一個圓滿的句號,他不惜犧牲卜繡文和剛生下來的嬰兒夏晚晚的性命,也要完成“血玲瓏”的計劃,在付出鮮血和生命的代價上,開創一條再生障礙性貧血患者的治療新途徑。從科學意義上講,這是醫術的一次提升,是實現醫學的又一次發展。但是從“醫乃仁術”上講,這是違背醫學倫理的一次嘗試,醫學不能失去人性化而走入一條技術至上的冷漠功利的道路。醫學科學應該是與人文融合為一體,是醫術與仁術二者的完美結合,不能偏離人類生存的基本倫理和價值,才能解決醫學發展的困惑和危機。
三、強化人文關懷理念,用仁心、仁術對病患施加仁愛
1.1調查對象
抽取2013年10-12月接受湖南省衛生廳統一舉辦的“湖南省鄉鎮衛生院醫生培訓班”醫生206名(每家衛生院1名),具有廣泛性和代表性。
1.2調查表設計
本課題組通過查閱大量文獻,在經過5位相關專家(3位教授、2位副教授)論證后,自行設計調查問卷,其內容主要包括三部分:①醫生基本信息,包括年齡、性別、職稱、學歷、學習背景;②中醫藥知識知曉率調查,題目為閉合式,共10個題目,內容主要涉及中醫藥基本知識,如中醫藏象、五行、八綱辨證、六、辨時給藥、中醫養生等知識,答對賦分為“1”,答錯或不答賦分為“0”,超過2個題目未回答者視為無效問卷,滿分為10分;③中藥及中醫適宜技術的應用及需求情況,內容包括中藥及中醫適宜技術的應用情況、迫切需要學習的中醫適宜技術等。調查均采用封閉式提問,調查前進行預調查,一般10min可完成答卷,根據預調查反饋的信息,調整問題后,Cronbach'sα系數為0.84。
1.3調查方法
調查前,統一培訓10名調查員,根據每期鄉鎮衛生院醫生培訓人數的50%隨機現場發放問卷,以無記名方式,當場填寫并檢查后回收;若發現未填寫或缺項,則當場要求補填。共調查4期,每期調查人數分別為49、51、53、53名,共發放問卷206份,回收有效問卷206份,有效回收率100%。10d后隨機抽取15位鄉鎮衛生院醫生重測,重測信度為0.86。
1.4統計學方法
應用SPSS17.0統計軟件進行分析,采用描述性統計、秩和檢驗等統計方法,P<0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1中醫藥知識知曉率
鄉鎮衛生院醫生中醫藥知識知曉率(答對的題數/總題數)為63.83%,其年齡、性別、學歷、職稱均對中醫藥知識知曉率的影響無差異(P>0.05),但其學習背景對中醫藥知識知曉率的影響有差異。
2.2中藥及中醫適宜技術應用情況
鄉鎮衛生院醫生中藥及中醫適宜技術應用情況不容樂觀,僅有20.39%的醫生經常采用中藥治療疾病,不足20%的醫生經常使用中醫適宜技術治療疾病。
2.3迫切需要學習的中醫適宜技術
不同醫生對中醫適宜技術的需求不一,大多數醫生希望學習針灸、推拿、敷貼、拔火罐、刮痧等操作協助治療疾病,96.60%的鄉鎮衛生院醫生希望學習一種或多種中醫適宜技術來幫助診療疾病。
3問題與對策
《中醫藥事業發展“十二五”規劃》強調要開展鄉村醫生中醫藥知識和技能培訓,但本調查發現,湖南省鄉鎮衛生院中醫院校畢業的醫生僅占21.84%,接受過西學中培訓的醫生為18.45%,說明中醫培訓及中醫繼續教育的范圍太窄。本次調查發現,鄉鎮衛生院醫生具有“四低”特征,即低學歷、低職稱、低中醫藥知識知曉率、低中藥和中醫適宜技術使用率。學歷和職稱是反映鄉鎮衛生院專業技術人員的工作能力的指標之一,本次調查的206名醫生中,81.55%的醫生學歷為中專和大專,90.29%的醫生職稱為助理醫師和醫師,這與同類調查的數據較為接近。另外,鄉鎮衛生院醫生中醫藥知識知曉率僅為63.83%,且具有中醫背景的醫生中醫藥知識知曉率要高,由此可見中醫院校教育及中醫繼續教育的重要性。在低中醫藥知識知曉率的前提下,僅有少部分人經常采用中藥及中醫適宜技術治療疾病。眾所周知,中醫適宜技術在治療疾病方面不僅能夠節省醫療費用,且不良反應小,療效顯著。臨床研究表明,中醫適宜技術不僅可以配合西藥較迅速、較長時間地控制血壓,還能明顯改善高血壓患者不適癥狀。因此,不少鄉鎮衛生院醫生希望學習一種或多種中醫適宜技術以幫助診療疾病。基于鄉鎮衛生院醫生的“四低”特征及鄉鎮衛生院醫生迫切希望學習中醫適宜技術的情況,建議衛生主管部門為鄉鎮衛生院醫生提供中醫繼續教育的機會,使鄉鎮衛生院醫生提高學歷、職稱、中醫藥知識知曉率、中藥和中醫適宜技術使用率,達到提高臨床治療水平和降低基層醫療費用的目的。為此,筆者認為可從以下3個方面進行。
3.1開展網絡遠程教育及對口援助,拓寬中醫藥繼續教育的渠道
目前,我國常用的中醫藥繼續教育渠道為各類研修班、學習班、學術講座、學術交流及脫產進修等,但我國鄉鎮衛生院醫生數量少、日常工作繁重,加之高昂的培訓費用等,導致大部分鄉鎮衛生院醫生無法離崗學習,進而影響中醫繼續教育的開展。而網絡遠程教育可打破時間和空間限制,使鄉鎮衛生院醫生可隨時隨地學習,能有效幫助其提升學歷和職稱,提高中醫藥知識知曉率,并可節省費用。另外,衛生主管部門可指定省、市中醫院對口援助縣中醫院及鄉鎮衛生院,定期選派中醫藥專家赴基層講學,安排中醫骨干到基層歷練并指導縣中醫院及鄉鎮衛生院在中醫適宜技術開展中遇到的問題。
3.2合理選擇中醫藥繼續教育內容
根據鄉鎮衛生院醫生呈“四低”的特征和迫切希望學習中醫適宜技術的現實狀況,在進行鄉鎮衛生院中醫繼續教育時,應首先夯實鄉鎮衛生院醫生的中醫基礎理論及基本知識,再開始加強中醫適宜技術(針灸、推拿、刮痧、火罐等)的培訓,以實際滿足鄉鎮衛生院醫生的迫切需要。
3.3以農村地區疾病為導向,創新中醫藥繼續教育方式