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定點醫保財務管理制度范文第1篇

關鍵詞：醫療保險；定點醫療機構；財務管理

國家實施醫療保險制度，目的是建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和職工、城鄉居民個人的承受能力，保障職工或城鄉居民的基本醫療需求的社會醫療保險制度。控制醫療費用的不合理增長，遏制醫療資源的不當浪費，是社會主義市場經濟發展的必然需求，醫療保險制度最根本的目的是為了滿足人們的基本醫療需求。當前，隨著我國醫療保險制度的不斷改革，進一步擴大了醫保的覆蓋面，參保人數也隨之增多，如何對醫療保險定點醫療機構進行科學管理，控制醫療費用的增長速度，實現“收支平衡，稍有結余”的醫保基金目標，是大多數醫療保險定點醫療機構所面臨的共同問題。因此，對醫療保險定點醫療機構的財務管理現狀進行分析和研究，具有十分重要的現實性意義。

一、醫療保險定點醫療機構財務管理的現狀分析

我國醫療保險基金的支出是通過醫保定點醫療機構對參保病人提供醫療服務的方式實現的。但當前由于醫療機構的補償機制和自身利益的驅動不足，導致很多定點醫院在為參保的入院病人提供醫療服務時，不能自覺嚴格地執行相關的醫保政策。部分定點醫療保險機構對病人的住院費用結算時存在差誤，為了套取更多的統籌基金，私自將住院次數分解；一些醫療機構對本醫院的住院標準把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標準的患者也辦理了住院手續，大大加重了醫療保險基金的負擔；一些醫療機構未設置嚴格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來可以使用價格優惠、效果較好的普通類或國產藥品，卻私自為參保患者選用價格昂貴的珍貴藥材或是進口藥品，加劇了參保患者的經濟負擔。此外，很多定點醫療機構存在嚴重的濫檢查現象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進行一次全面的綜合性檢查，致使住院費用大大增加，還有些患者為了報銷醫藥費，時常會出現冒名頂替的情況，這些客觀因素在很大程度上增加了醫療保險管理的難度。

二、醫療保險定點醫療機構財務管理出現問題的原因探析

1.過度追求經濟利益。很多定點醫療機構為了增加本醫院的經濟收入，過度謀求最大化的經濟利潤。此外，由于醫院現行的規章制度存在弊端，導致很多醫護人員的工資及獎金直接與本醫院的經濟收入相掛鉤，致使很多醫護人員沒有從參保病人的利益出發，而是誤導消費，不僅損害了參保人員的合理醫療需求，也在很大程度上加劇了參保患者的經濟負擔，這種現象在當前人均定額費用標準償付的醫療保險報銷中普遍存在。2.醫療服務市場具有壟斷性。導致醫療保險定點醫療機構財務管理存在問題的另一個重要的因素就是醫療服務市場的特殊性。醫院是醫保的醫療服務的直接提供者，與其他服務行業相比，醫療服務具有自身的獨特性，其實質就是一種壟斷性的服務，對于絕大多數的參保患者而言，他們自身根本無法對醫生制定的診治方法和醫療質量進行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽從于醫務人員。正是這種特殊的醫療服務，致使醫院對參保人員的醫療服務需求采取有意識的人為誘導，從而增加治療費用，最終謀取更大的經濟利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數的參保人員來說，對當前國家出臺的相關醫保政策及用藥范圍等規定并不完全了解，對醫院缺少有效的群眾性監督和社會監督，從而為一些誤導消費的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫生和護士會影響自己的治療，因此，很多患者會一味地聽從醫生和護士的各項安排，這又無形中“縱容”了醫護人員，導致上述各種問題的出現。

三、提高醫療保險定點醫療機構財務管理的對策

1.加強宣傳和學習，確保財務管理人員深入了解《醫療保險服務協議》。一是明確相關責任人掌握協議的內容。為了更好地履行該協議，定點醫院的各職能部門必須明確具體的責任人，深入學習協議的各條款內容，這樣才能減少各種違規現象的發生。協議中明確規定當定點醫院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價格部門的定價；冒名頂替者或是不符合住院標準所產生的相關醫療費用；不能提供真實的病歷、發票或是與參保病人的病情不相關的其它醫療費用；未經價格主管部門的批準而收費的項目等情況，均不屬于醫保報銷的范圍。因此，醫院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內容，按照協議條款開展各項醫療服務。二是指定專門人員負責保險相關事宜。隨著醫療保險的覆蓋面逐步擴大，參保人員數量明顯增加，定點醫院醫療保險患者的門診及住院率隨之升高，大大加重了相關的工作量。針對這一現實情況，醫療保險定點醫院必須積極建立和完善相關的工作機制，設置相應的部門，配備專業人員及先進設備，財務部門應指定專門的人員負責醫療保險參保患者的住院登記，進行相關醫療費用的結算等工作。2.積極創新財務工作方法，加強與相關部門及患者的聯系。醫療保險定點醫院在開展財務管理工作時，所涉及的內容更加復雜，難度也較大。醫保定點醫院的會計核算與非定點醫院相比，不僅要建立具體的收支明細科目，確保各項收支有憑據，在記賬方式上應采用復式記賬法，對醫院發生的各項醫療保險費用要在相互聯系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來可以明確了解醫院各項醫療保險賬款的往來業務；二來通過賬戶記錄，可以將醫院醫療保險經濟活動的過程和結果完整系統的呈現出來。目前，我國醫療保險制度正在加快改革，給醫療保險定點醫院的財務管理工作提出了新要求和新挑戰，因此，醫院財務管理部門必須充分認識到新形勢下財務管理工作面臨的新問題，并積極創新傳統的財務管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應從醫院的實際出發，妥善處理好與各相關部門和服務對象的關系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進一步提高醫院財務管理工作的水平和效率。3.提高思想認識，健全財務管理制度。醫療保險定點醫院的管理者和醫護人員應提高思想認識，充分意識到醫院財務管理工作的重要性。此外，完善的財務制度是財務工作的基礎性保障，應根據實際情況，進一步完善醫院的各項財務管理制度，用明確的制度遏制各種違規現象的發生。醫院管理者及財務工作人員應充分認識到性環境下財務管理工作所面臨的新問題和新內容，并將其科學合理的進行完善和細化，將財務規章制度的約束和防范作用充分發揮出來，確保財務管理工作的順利開展。綜上所述，當前我國醫療保險定點醫院的財務管理工作面臨著很多問題，應進一步完善醫院的財務管理制度，不斷創新財務管理方法，保證財務管理工作健康有序地開展。

參考文獻：

[1]韋健.醫院藥品管理與成本核算存在問題及對策[J].中國衛生經濟，2013,32(7):94-95.

[2]賈愛華.芻議如何避免定點醫院醫保財務風險[J].全國商情(理論研究),2014,07:88.

定點醫保財務管理制度范文第2篇

關鍵詞：財務管理 問題 措施

隨著社會經濟的發展，以及醫療事業的不斷進步以及社會效益的不斷不高，針對醫院發展過程中的財務管理水平要求也越來越受到重視，如何加強醫院發展過程中的財務管理師本文主要討論的內容，本文筆者主要從醫保、應收應付以及成本核算三個方面進行闡述，具體報道如下。

一、醫院財務管理過程中存在的問題

（一）財務人員職業素質不合格

財務人員的職業素質在日常工作具有很重要的作用。醫院財務人員以及業務人員缺乏基本的基業素質，則會出現因為個人利益破壞整個醫院的整體環境，常常出現錯誤以及虛假的財務報表以及信息，嚴重的會影響醫院財務信息質量正常運轉，從而破壞醫院基本的建設發展。

（二）財務成本預算存在的弊端

目前，國內很多醫院在發展過程中偏離了主旨，單方面的追求醫院名氣，拋棄了醫院存在的本職以及對待病人需求的同時加大了患者的經濟支付能力；不斷的進行醫院規模拓展，不考慮醫院財務成本預算的支付以及承載能力。往往出現加大了醫院的成本預算，導致醫院出現虧損現象。

（三）財務管理工作中出現的問題

國內多數醫院財務管理工作存在方向不明確以及工作內容較繁瑣。財務人員不斷需要進行項目資本的投入、分配以及資金回籠等，而且還需進行日常資金成本的管理以及損失彌補統計以及方案彌補。且很多情況下，醫院財務部門通常只考慮醫院有形資產的管理以及資金分配工作，很少進行無形資產的資金投入以及管理。尤其缺少對醫院財務管理工作的風險評估以及認知，往往是事發后開始尋求彌補。

二、加強醫院財務管理水平提高以及措施實施

（一）醫保費用返還比例財務管理

本文筆者所在醫院為甲等醫院，隸屬于醫保定點醫院，患者可以持有醫保卡進行藥物、拍片、化驗、住院以及手術等費用的按比例報銷，根據國家規定的醫保定點醫院的醫藥費用報銷制度規定，報銷比例依次為：縣級以下醫院10%～15%，縣級醫院15%^30%，市級醫院以及省級醫院50%～80%。本文筆者所在的醫院財務部門可根據上述規定進行相應的比例報銷，結合醫院周邊環境以及醫院的治療范圍進行就診數量統籌，進而進行預備資金，下發到具體崗位，且進行簽字領取，保障資金的確切到位，做到服務于患者，發展于醫院，提高醫院的發展效益。

（二）加強財務預算管理

財務預算是醫院財務管理的關鍵內容，是財務管理系統的主要部門，貫穿著項目計劃、協調、控制、評估等一系列財務管理方針的發展，并且也是關于相關醫院項目投資、經營以及財務預算活動的一項監控與評估的有效管理機制。實行科學的財務預算管理制度，有助于加快項目建設的完成，以及貫徹合理的實行財務預算。同時，將項目計劃與財務預算管理機制相結合，做到兩者相輔相成，科學方法監督財務預算的執行力度。

（三）強化成本核算

多數醫院已經開始尋求新的發展道路，擺脫過去依賴政策發展形式，轉向以市場為主導的發展方向，建立完善的醫院財務管理制度，確保醫院財務成本的管理工作。合理進行人力、物力、財力資源，加強資金的循環利用，確保為社會提供更好、更多的醫療服務與機會。制定合理科學的財務成本核算管理方案是關鍵，逐漸完善醫院成本管理機制，從而不斷提高醫院的財務管理系統。通過建立醫院成本考核體系、成本分析評價體系和成本信息反饋體系，實現醫院對整體成本控制與管理。

（四）加大醫院財務管理的開發以及利用工作

醫院財務管理內容相對繁雜，財務人員必須結合醫院自身的情況進行財務信息以及管理工作的技術性開發以及利用，加強對醫院財務信息的利用價值循環使用。

（五）加大計算支持，提升財務管理工作

加大計算機技術在醫院財務部門的培訓以及使用，全面綜合性的提高醫院財務管理技術水平，從而提高醫院的整體經營以及管理水平。

（六）增強醫療服務認知水平

醫院財務管理是對醫院的資金、資產、成本、收入等進行管理的一種經濟管理活動，其目標是通過保障財務安全、合理配置資源使醫院能夠達到最佳的運行效率。確保達到醫院財務管理的最佳目標，首先就需要增強先關人員的醫療服務水平以及服務認知，在服務中進行財務管理工作的完善，把握經濟動態與走向，加強事前、事中和事后的監督與管理。

（七）充分利用審計部門的監督作用

審計部門在醫院各項基礎建設過程中一直處于關鍵性核心位置，貫穿整個項目的監督管理工作。根據醫院的基礎建設財務資金管理特點，首先成立內審機構，加強以及健全內審控制，杜絕，防止漏洞，發現問題及時解決，并且征求院領導的相關決策以及措施。完善醫院監督體系，確保醫院相關部門與財務部門以及群眾三者之間相互監督、相互督促的監督體系。內部審計人員首先要做到自我約束，加強自我職責工作的完成，主要審計是對預算編制、基礎建設計劃、資金的籌備以及分配、按工程進度付款工程合同和材料招標采購、工程竣工決算等環節實行審計監督。讓具有專業素質的工程造價師和審計師參與進來，合理確定項目投資總額，確定建設成本的真實性、合法性，盡可能地減少了醫院的經濟損失。

綜上所述，本文主要通過提出目前醫院財務管理中存在的問題，進行實施有效的措施，以取得良好社會效益以及減少醫院的經濟損失。

參考文獻：

[1]楊曉會.醫院財務管理存在的問題分析.《財經界（學術版）》2011年第08期

[2]劉清芝.談加強醫院基本建設財務管理工作.《活力》 2011年第14期

定點醫保財務管理制度范文第3篇

醫療自檢自查報告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發【xx】42號關于對我州定點醫院進行年度考核的通知后，我院進行了自查工作，醫院醫保領導小組召開了會議，結合一年來我院基本醫療保險工作情況，認真進行了工作自查，對存在的不足和薄弱地方，逐一進行了自查，進一步完善和做好醫保工作，現將我院自查情況匯報如下：

一、 醫保組織管理工作:

我院被指定為城鎮職工定點醫療保險單位后，醫院即成立了醫療 保險管理領導小組，由院長具體負責基本醫療保險管理工作。下設有醫保辦公室，成員有醫教科主任、醫療服務部主任、總護士長、財務科長、各科主任及護士長等組成。專門負責對醫保患者診斷、治療、宣教、結算等各方面情況進行監督審查，及時向各科室反饋結果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫改辦下發的文件能及時傳達執行，有健全的醫療質量管理制度和崗位職責，有健全的醫保財務管理制度，有明確的醫保往來賬目。

二、醫療保險政策宣傳教育工作

醫院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設有醫保患者診治流程圖、發放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫保病人床頭宣教等。組織全院職工學習醫保政策，熟知醫保知識。只有員工熟知醫保政策法規，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設有醫保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設有醫保咨詢與投訴電話。

三、 醫療質量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系》的要求逐步落實和完善醫院醫療質量及安全管理工作。首先成立了醫療質量管理機構，其次成立了醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴把醫院醫療質量及醫療安全。

1、對醫院所有藥品的進購有臨床科室根據病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進。嚴格按醫院藥品管理制度執行。

2、病案的審核有科室、病案室把關，醫教科抽查等相結合監督。

3、嚴格按首診負責制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫療規范化要求執行。

4、嚴格掌握住院指針，對住院患者核對醫保卡和本人身份證，嚴禁冒名就診及住院和嚴禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫院認真落實了各項關于醫保規章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數相對應，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴格按醫保協議的規定執行，做到層層把關，落實三級醫師查房制度。

6、醫教科與醫保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫教

科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫師負責，實行責任到人。

7、經層層把關無醫療事故差錯發生，因嚴格管理，無滯留醫保手冊現象。

四、醫療服務質量

為了提高醫療服務質量，醫院優化了就醫流程，簡化了就醫環節，在門診、西藥房均設醫保專人結算，醫保患者報出院后，該窗口將醫保患者的費用總清單、出院證，出院發票，等資料一并與當日下午下班前交財務科。

醫院大廳設有導醫進行導診服務，墻上掛有醫保患者就醫流程、醫保藥品目錄及收費標準。

病房自醫保開通至今，每日發放一日清單，進行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。

另因我院有社區衛生服務工作，為了減輕居民經濟負擔，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術費用，為社區居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮居民基本醫療保險人員及職工醫療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發放免費藥品xx余元，發放優惠卡1500張。

五、醫保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統，實現醫保醫療、財務記賬、結算等微機網絡化管理，嚴格按照《新疆維吾爾自治區醫療單位服務收費項目及標準》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標準現象，門診使用微機明細發票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內。 住院實行一日清單制，由護士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標準予以處罰，此項工作由藥房、科室把關。

xx年，全院醫保門診就診人次34809人次，收住院醫保患者1577人次，人均住院天數7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設備陽性檢查率占75%。

對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應，收費不弄虛作假，使用由財政監制的發票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機網絡化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環節，設有信息科，歸財務科管理，有嚴格的管理工作規程及措施，能及時排除醫療信息管理系統出現的故障，保證系統正常運行。

存在的問題：

1、個別醫生病歷書粘貼出現錯字現象，檢查單粘貼不及時。

2、個別病人做完治療后，未經醫生同意，私自離院的現象，還

有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對存在的問題我院已加大監管力度，相關部門反復督察，同時加強疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫院，如疾病發作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現意外科室應負的責任等，通過學習強化雙方的自我保護意識。

以上是我們自查的結果，還存在有許多不足，希望各位領導提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監督，虛心學習，不斷改進，把醫保工作做好。

醫療自檢自查報告【二】在區醫保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《內江市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

一、提高對醫療保險工作重要性的認識

為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

二、從制度入手加強醫療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，

四 通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫保數據

五 下一步工作要點

今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

定點醫保財務管理制度范文第4篇

關鍵詞：會計信息化 醫療保險 內控制度

今后一個時期隨著人口老齡化、醫療消費需求的釋放和醫療保險待遇的提高都會給社會醫療保險基金平衡帶來很大的壓力。在傳統的模式下，社會醫療保險經辦機構內部控制主要由人工完成，但在信息化條件下，通過利用計算機、網絡與通信等手段對會計信息進行傳輸和處理，使得內部控制的方式、范圍、內容等都進行了調整，這既給社會醫療保險經辦機構內部控制建設帶來了契機，同時也帶來不少新的挑戰。

一、會計信息化背景下社會醫療保險經辦機構內部控制存在的問題

（一）社會醫療保險經辦機構內部控制制度不健全

有些單位制定的內部控制制度不符合國家法律法規的規定，有些與上級部門的規定有沖突，甚至超越權限，起不到規范約束作用。

會計信息化使得內部控制不確定性加大，首先，財務部門需要將財務數據錄入計算機轉化為“機器語言”，在人工錄入計算機過程中難以進行全程實時監控并且容易出現差錯。其次，由于計算機網絡的廣泛互聯性、虛擬性并時常發生網絡病毒問題等，無法確保社會醫療保險信息系統百分之百的安全，并且一旦出現失誤而不容易被察覺，查找起來比較難。再次，在信息化條件下，操作人員被授予一定的操作權限來掌握和更改會計信息，這種權限口令極易泄露，這就使得整個內部控制的風險較大。

（二）社會醫療保險經辦機構內部控制監督管理不到位

有些單位制定了很多內部控制制度，但在實際工作中執行不到位，有的制度形同虛設，有的制度甚至只是為了應付有關部門的檢查。

首先，在信息化條件下，內部控制更多的是對信息系統中的有關賬務進行核查，部分財會人員對原始憑證真實性的審核可能流于形式，易出現內部控制漏洞。其次，在計算機網絡信息化條件下，人們普遍都認為計算機信息系統非常準確，一般不會出錯，從而對部分數據疏于復核。

（三）社會醫療保險經辦機構內部控制的人員技能素質有待優化

會計信息化背景下要求社會醫療保險經辦機構的人員要系統地掌握財務軟件以及醫療保險管理信息操作系統。首先，現有的人才一方面可能存在理論上的不足，另一方面可能存在實踐上不足。其次，從內部控制的外部環境來看，醫療保險系統中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。

二、社會醫療保險經辦機構內控制度不健全不完善的原因

社會醫療保險自2001年實施以來雖然有十幾年了，由于醫療保險有其復雜性、特殊性，沒有一套完善的內部控制制度，筆者認為主要存在以下幾點原因。

（一）醫保基金統籌層次低，地方主義嚴重

目前我國醫保基金大部分以縣級統籌為主，在統籌層次低，財政“切塊”的背景下，導致醫療保險管理本地利益化。醫療保險是一個比較復雜的業務險種，近幾年上級醫療保險政策出臺的比較多，要了解、熟悉和掌握醫療保險政策需要一定的時間和“消化”過程。

（二）醫療保險所服務的對象面廣量大，缺乏軟硬件支撐

首先，醫療保險所服務的人員類型有在職職工、退休職工、離休人員、城鄉居民、還有異地（安置）居住人員、異地轉診就醫人員等，再加上各地大力推行“全民參保”行動，導致醫療保險所服務的對象面廣量大。其次，現在面臨公車改革，大部分單位沒有專門的醫療保險稽查用車和稽查專用的音像設備，各市地沒有統一的醫保監控軟件。導致實地稽查的住院人員的患者信息少，稽查人員缺少稽查專用工具、工作量大，這可能導致監管存在少許漏洞。

（三）醫療保險專業技術管理人員較少并且繼續教育培訓學習活動少

醫療保險經辦機構大部分缺乏醫學、財會、計算機等專業技術管理人員，編制人數不少，而實際在崗人員少，并且平時單位組織外出培訓、繼續教育的機會比較少，干部提拔晉升的機會更少，大部分人員都是依賴于以往的經驗，對新的醫療管理技術和會計信息化技術掌握的較少，學習的積極性主動性不高。這與醫療保險經辦機構所管理的范圍和對象的規模相比比例失衡，導致對醫療保險的監管心有余而力不足。

三、會計信息化背景下完善社會醫療保險經辦機構內部控制的對策

（一）建立健全內控機制，完善財務管理制度

1、嚴格預算控制，加大預算的約束力度

社會醫療保險基金預算是基金管理的核心內容，是基金平穩運行和醫保政策目標實現的保證。醫療保險經辦機構應嚴格按照“量入為出”的原則定“盤子”，提高預算編制的預見性、準確性、完整性和科學性。

社會醫療保險經辦機構在編制基金收入的預算時應綜合考慮上年度基金預算執行情況、預測本年度經濟社會發展水平以及社會醫療保險工作計劃等因素，包括社會醫療保險參保人數、繳費人數、繳費工資基數等。在編制醫療保險基金支出預算時應綜合考慮本年度享受社會醫療保險待遇人數變動、經濟社會發展狀況、社會醫療保險政策調整及社會醫療保險待遇標準變動等因素。

2、強化基金控制約束，加大財務管理力度

在信息化條件下，社會醫療保險經辦機構依法進行醫保基金財務管理和核算。嚴格執行國家的法律、法規、政策和社會保險基金財務會計制度，建立明確的會計操作規程，對財務處理的全過程實施監督。按照不同險種依法建賬，分賬核算。

3、開發醫療保險付費預警監管軟件

縣級以上醫療保險經辦機構應開發社會醫療保險基金預警監管軟件并達到以下功能目標：在實現處方實時上傳的基礎上，將各醫療機構次均住院費用、藥占比、自付率等四項指標納入監控，還將分解住院、重復診療、頻繁就醫、超量用藥及一些復合指標納入監控考核，實現藥品、檢查、治療項目等明細通過監控系統可以即時監控到開具處方的每個醫師。

（二）強化對內部控制工作的監督管理，建立健全經辦人員責任追究制度及考評機制

各級社會醫療保險保險經辦機構應當設立稽核科或配備專職稽核人員，配備稽查專車和稽查專用的音像設備及其他技術手段。加強與審計、公安、衛生、藥監等部門之間的協同配合，逐步形成聯合防范和共同打擊的工作機制。

建立健全內控制度考評機制。內控考評工作每年由上一級醫療保險經辦機構統一組織，對上年度進行一次考評；通過考核，進一步完善內部控制制度和經辦管理，發揮考評機制在服務決策和促進管理的作用。

（三）創新監督機制， 嚴把社會醫療保險基金出口關

探索建立日常稽核、重點（專項）稽核和舉報稽核相結合的機制。首先，將社會醫療保險的定點單位、參保人員和經辦機構工作人員同步納入稽核對象范圍并明確了稽核方式和流程。鼓勵各階層人士積極參與檢舉揭發，實現對醫療保險系統中各要素強有力的監督監管，確保醫療保險基金的合理使用。其次，建立標準統一的監管模式。授予稽查人員各類違規事件的調查權力，加強對醫療費用的審核，嚴把基金支出關口，有效控制違規醫療費用。最后，實行有重點、有目的的審核和稽核，群眾反映強烈的、社會影響惡劣的、對醫保各項規定執行不力的以及網上監控出現異常的問題都是查處的重點，一旦掌握確鑿證據， 務必從速下達處理決定，凡是社會醫療保險的定點單位及稽核范圍之內的項目，任何時間都可以查，任何定點單位都沒有豁免權。要重點監控CT、MRL等特殊器材、材料的使用種類、數量是否符合規定，及時調取病歷、約談當事人和問題比較突出的醫療保險定點單位，建立約談檔案，定期匯總分析，提高醫療保險管理水平。

（四）加強社會醫療保險隊伍建設，真正做到內行監管內行

目前，基層社會醫療保險經辦機構大多存在經辦人員力量不足問題。內部控制管理水平的高低，取決于經辦人員的自身素質和業務能力，加強社會醫療保險經辦機構人才能力建設，這能確保檢查的準確性，減少爭議，增加對醫療保險定點單位的震懾力。有條件的經辦機構可以聘請市內甚至外市的臨床醫學專家，以增加稽查考核的技術力量并避免因地域等因素對稽查效果可能造成的負面影響。在專家引領的同時，經辦機構稽查人員應抓住這一良好的學習機會，積極充電、提升本領 。另外，社會醫療保險保險經辦機構每年應定期多批次派專業技術人員到市級或市級以上醫療保險部門組織的醫療保險業務培訓活動，不斷提高稽查人員的業務素質、創新能力和服務意識。

定點醫保財務管理制度范文第5篇

關鍵詞：財務風險 資金風險 風險控制

隨著政府對醫療改革的不斷深入和新醫院會計制度的實施，加強財務風險控制對于提升醫院管理水平越來越重要，為了適應醫院多元化、復雜化的發展模式，醫院應該通過建立合理、有效、科學的財務風險控制體系，提高風險控制和監督水平，讓醫院提升競爭力，保持可持續發展。

一、醫院財務風險控制概述

公立醫院財務風險是指醫院在經濟業務中由于不確定因素影響，讓醫院財務收入與預期收入產生偏差，產生經濟損失，導致醫院不能償還到期債務而面臨的風險。風險通常是雙向的，有風險才有收益，所以不能片面地把風險理解為損失。恰當的負債經營可以緩解醫院資金不足的矛盾，也有利于醫院的發展。只是由此產生的財務風險，醫院財務人員應該樹立財務風險意識，加強相關知識培訓，能夠分析、防范、規避財務風險，建立并完善財務預測和風險控制。

二、醫院存在的財務風險

（一）資金籌集的風險

公立醫院，為了其運營良好，應該有足夠的流動資金。醫院一般的資金來源籌集方式歷來主要有國家財政專項補助、醫療服務收入和藥品收入。隨著國家對醫療改革的不斷深入，當前國家對醫院的財政投入不斷減少，另外醫療服務價格由物價部門規定，長期以來實行低價政策，所以藥品收入是醫院收入的重要來源之一。可是，隨著國家對藥品實行“零差價”等措施，醫院已不能通過藥品收入來籌集資金。另外很多公立醫院為了提升綜合競爭力和達到各級評審標準，走上了快速的發展道路，新建或擴建醫療大樓，不斷完善基礎設施建設，項目投資資金巨大，其資金來源除了有限的財政專項補助和醫院日積月累的自有資金外，不足部分只能通過銀行貸款解決。這樣有可能造成過度舉債，利息負擔過重，甚至超出償還能力，形成籌資風險。

（二）資金的投資風險

由于醫院對復雜經濟業務的變化缺少遠見，缺乏管理經驗，有可能會導致錯誤投資或者投資失敗，造成醫院財務風險。在醫院資金投資方面，如購置醫療設備、基本建設等，缺少科學的可行性分析，造成投資缺乏效益或重復建設，資金白白浪費。公立醫院作為事業單位，員工大多沒有樹立起風險意識，缺乏對應的風險控制方法。例如，對項目在未進行可行性分析的基礎上盲目購進大批設備，沒有充分進行市場調研，導致一些設備長期閑置、資金效率不高，加大了醫院的財務風險。

（三）資金回籠的風險

資金回籠過程中產生的風險，主要體現在病人的費用收回困難甚至無法收回，形成醫療欠費，導致壞賬發生。醫療欠費是公立醫院普遍存在的“疑難雜癥”。另一方面，隨著城鎮職工、新農合等醫療保險制度的全面實行，作為醫保定點單位的許多醫院收治的參保病人所占比例越來越大。但是這類病人出院后，醫療費用卻不能及時收回，滯留在省、市、區等各級醫保部門，這樣占用了醫院大量流動資金，嚴重影響到醫院的資金周轉，如果最終不能收回將造成收入無法實現。

三、加強醫院財務風險控制的若干建議

（一）建立科學有效的內部審計制度，加強醫院預算管理

醫院會計內部控制制度和預算管理的健全是醫院避免財務籌資風險的關鍵。醫院管理首先應該完善內部監督制度，由內部審計和紀檢監察等科室對內部控制制度的建立和實行的有效性進行監督和考核，查找并改進其中存在的漏洞，對于醫院存在的內部控制缺陷，認真加以改進，如有必要可以匯報院領導。根據內部控制制度相關規定，醫院應該設立合理、有效的內審部門，賦予其應有的獨立性和專業性，能夠有效實現其監督權。另外，對于預算的編制，領導層必須加以重視，要以財務部門為核心，根據醫院的長期發展戰略和短期發展目標，編制出合理有效、切合實際的醫院預算。對重點建設項目，要注意控制財務風險，杜絕資金浪費，在支出上嚴格把關，力求實現醫院資源的科學分配。

（二）建立全面的風險評估、預警、控制機制，做好投融資可行性分析，適度負債經營

為了防范、規避財務風險，醫院應完善風險評估體系，有條件時可設置風險管理委員會或相關崗位，專門負責財務風險的識別、分析和控制。醫院常有的風險評估內容有：籌資風險評估。例如，公立醫院向銀行等相關金融機構融資前，要對所償還的債務性本金及利息有足夠的評估和相關準備，將風險意識貫穿于融資的整個過程，避免被銀行列入“黑名單”，科學規避財務風險。投資風險評估。醫院應該建立投資決策集體審批制度，對基本建設、大額固定資產投資時必須進行可行性分析和科學論證，規避因盲目投資造成對醫院的損失。關于醫院基建等重大工程項目，財務、內部審計人員的職責不能簡單停留在單純的支付工程款等的會計處理上，有義務參與監督基建項目工程，建立和加強醫院基建核算財務管理制度，例如醫院工程預決算、醫院工程合同管理等。