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不正常家族關(guān)系目錄范文第1篇

不明原因的發(fā)熱(fever of unkown origin,FUO)在臨床較為常見,因其病因復(fù)雜、表現(xiàn)迥異,就診時缺乏典型的癥狀和體征,而僅以發(fā)熱為主訴,故許多不明原因發(fā)熱病例難以確診。有的雖經(jīng)多種檢查及長期密切觀察,仍不能確診,以致延誤治療。現(xiàn)結(jié)合文獻對長期原因不明發(fā)熱的病因、診治的一些進展做如下介紹。

1 定義

1961年P(guān)etersdorf 和Beeson[1] 提出把發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫超過38.3℃,(101)且住院一周未能確診者定義為FUO。1992年Kanzanjian 和 Petersdorf把原有的診斷標準除去“住院1周未能確診”這一條。1999年全國發(fā)熱性疾病的研討會將FUO定義為:發(fā)熱持續(xù)3周以上,經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者 [2]。不明原因發(fā)熱雖不是獨立的疾病,但診斷不明原因發(fā)熱必須符合上述標準,并排除人為性發(fā)熱 。同時應(yīng)將發(fā)熱原因待查與不明原因發(fā)熱區(qū)別開來,發(fā)熱原因待查是臨床習(xí)慣用語,是指接診后尚未進行仔細的檢查或檢查結(jié)果尚未出來,無確切定義。

2 病因

不明原因的長期發(fā)熱病因繁多,據(jù)報道超過200種[3],大致可概括為四大類:感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織-血管性疾病、其他。在國內(nèi)不明原因發(fā)熱的病因以感染、腫瘤、結(jié)締組織-血管性疾病占前3位[4-7]。①感染性疾病是不明原因發(fā)熱的第一位原因,可高達 30%～60%[8],其中以細菌引起的感染性不明原因發(fā)熱居多[9],病毒次之,真菌、寄生蟲均可引起感染性不明原因發(fā)熱。不同地區(qū)由于地理、氣候及衛(wèi)生習(xí)慣等的差異可造成感染性疾病的發(fā)病率不同。在FUO感染性病因中,肺部感染、膽道系統(tǒng)感染、泌尿系感染、心內(nèi)膜炎是較常見的原因。由于大部分感染性疾病患者的臨床表現(xiàn)不典型,病原不明確,感染部位不確定,多數(shù)病例漏診。近年來病毒感染有增多趨勢,這可能有多方面原因:免疫力低下人群增多,如老人、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病等,另外與發(fā)熱患者常做病毒檢測有關(guān)。結(jié)核病亦有增多趨勢[10],尤其是老年人,臨床表象多種多樣,很不典型,特別是肺外淋巴結(jié)核如深部淋巴結(jié)結(jié)核、肝結(jié)核、脾結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜,在長期不明原因發(fā)熱中占相當比重;②腫瘤性疾病約占不明原因發(fā)熱的11.9%~31%左右[11],為第二位,其中以血液系統(tǒng)腫瘤為多數(shù)[12-13],淋巴瘤所占比例最高,多發(fā)性骨髓瘤和白血病較少見。實體瘤近年所占比例有所下降,這主要是由于CT、MRI等影像技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,大部分實質(zhì)性腫瘤均可以在就診后通過檢查確診,而血液淋巴系統(tǒng)腫瘤較隱匿。在實體瘤中腎細胞癌是最常見的引起FUO的原因,較少見的是肝細胞癌、結(jié)腸和胃腸道、肺和乳腺的腫瘤。③結(jié)締組織-血管性疾病引起的發(fā)熱占14.6%～22.6%[11]。90年代前FUO的病種構(gòu)成比例中結(jié)締組織-血管性疾病占第三位,90年代后,由于實驗室技術(shù)的進步其引起的發(fā)熱所占比例有上升趨勢,有文獻報道已超過腫瘤[14,15]。其中成人Still病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡是FUO的重要病因。在疾病的早期患者往往缺乏特異性的表現(xiàn),難以明確診斷, 尤其是成人Still 病, 血清免疫學(xué)指標陰性, 應(yīng)在反復(fù)進行骨髓穿刺、活檢和淋巴結(jié)活檢后, 排除淋巴瘤、敗血癥等才可確診。

除上述3 大類疾病外,藥物熱也是FUO的一個較常見病因,肝硬化和各種肝炎也是FUO的潛在原因,甲亢和甲狀腺炎也能表現(xiàn)為FUO。深靜脈血栓形成,是FUO的較為罕見的原因。周期熱,例如家族性地中海熱也是罕見的,且發(fā)生在特殊的人群中。FUO的疾病譜可隨不同年代、不同地區(qū)而變化[16],許多疾病以前曾稱為FUO現(xiàn)在已不在FUO的范圍之內(nèi)了。國外FUO感染性疾病、腫瘤性疾病相對較少,而非感染性炎癥疾病和診斷不明的相對較多。隨診診療儀器的不斷更新,診斷思路的不斷拓寬以及患者依從性的增加,FUO的確診率得到了很大提高。但仍約有10%的不明原因發(fā)熱患者雖經(jīng)積極檢查仍不能找到病因[17-20]。

3 診斷

正確的診斷是治療的基礎(chǔ),首先根據(jù)標準確定FUO,然后再進行病因診斷。由于患者的臨床表現(xiàn)不典型、醫(yī)師對某些少見疾病認識不足、某些疾病病灶隱蔽,不易為常規(guī)檢查手段所發(fā)現(xiàn)以及不適當?shù)闹委煷胧└蓴_了疾病固有的表現(xiàn)規(guī)律等原因使得FUO難以明確診斷。下面就FUO的診斷方法做一般總結(jié),為臨床工作提供幫助:

3.1 詳細了解病史 ①發(fā)熱史:包括發(fā)熱起始時間、持續(xù)時間、熱型、熱度。許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型,稽留熱多見于傷寒,弛張熱多為活動性肺結(jié)核及敗血癥。熱程的長短也有診斷意義,感染性疾病的熱程短,有乏力、寒戰(zhàn)等中毒癥狀,腫瘤性疾病的熱程中等,呈漸進性消瘦、衰竭等表現(xiàn),結(jié)締組織病的熱程長,無毒血癥癥狀,發(fā)熱與緩解交替出現(xiàn)。目前由于抗生素、退熱藥物的濫用,能為確診提供重要線索的熱型已不多見,但熱程仍可以為某些疾病的診斷提供參考依據(jù);②伴隨癥狀或體征:如寒戰(zhàn)、皮疹、關(guān)節(jié)痛、是否有淋巴結(jié)腫大等。寒戰(zhàn)以細菌性感染及瘧疾最為常見,而結(jié)核病、立克次體感染、結(jié)締組織病較少見。風(fēng)濕熱、恙蟲病可在特定部位出現(xiàn)典型皮疹;③疾病史:如有無結(jié)核病、免疫功能低下等相關(guān)性疾病。注意過去炎癥史尤為重要,曾有一組病例中9例由腹腔內(nèi)膿腫所致FUO患者中,有8例有克隆病或膽囊炎或闌尾炎發(fā)作史[21];④疫區(qū)、牧區(qū)定居或旅游史,動物接觸史等。對從結(jié)核、瘧疾的高發(fā)區(qū)來的患者要高度注意這些疾病,與寵物、動物接觸的患者應(yīng)注意人畜共患疾病;⑤其他:如手術(shù)史、用藥史、冶游史、家族史等。特殊的主訴并非都有幫助,僅約一半的患者腹部主訴和約1/4患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)主訴在相應(yīng)部位有病變[22]。

3.2 詳細的體格檢查 進行全面的體格檢查,包括體溫、脈搏、血壓等,并應(yīng)重點檢查皮膚、黏膜有無皮疹、瘀點、瘀斑,肝脾淋巴結(jié)是否腫大,這些對查清發(fā)熱的原因均有重要的參考價值。脈搏與呼吸一般隨體溫的升高而加速,但傷寒與某些病毒性傳染病就常出現(xiàn)相對緩脈。淋巴結(jié)腫大者多見于結(jié)核病、急性白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、癌癥轉(zhuǎn)移等。脾腫大者,應(yīng)該想到傷寒、病毒性肝炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病淋巴瘤、白血病的可能。腎區(qū)叩痛、壓痛者應(yīng)注意腎盂腎炎、腎周圍炎。指檢應(yīng)作為常規(guī),年老患者指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺膿腫。常規(guī)體格檢查難以發(fā)現(xiàn)診斷線索,這時應(yīng)全面細致、反復(fù)檢查,尤其重視新出現(xiàn)的、一過性的體征。

3.3 輔助檢查 由于FUO病因龐雜,不可能為FUO診斷列一個輔助檢查的目錄。首先是常規(guī)檢查,進行初步的判斷,如血常規(guī)、血沉、CRP、血培養(yǎng),多部位影像學(xué)檢查,進行血清學(xué)各種自身免疫指標檢查。在不正常的常規(guī)實驗室檢查結(jié)果及臨床檢查所提供的線索的基礎(chǔ)上行進一步檢查。如對發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)異常者進行多部位骨髓穿刺,腫大淋巴結(jié)的活檢,皮膚、肌肉、淺表部位包塊活檢,心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺。有些檢查需多次重復(fù),不可一兩次檢查結(jié)果陰性就放棄進一步檢查,尤其是血液培養(yǎng)和骨髓穿刺[23]。對于懷疑感染而感染部位未明確的患者,應(yīng)積極針對有可能發(fā)生感染的部位取細菌培養(yǎng),如氣管鏡取痰培養(yǎng)、十二指腸引流液培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)等。由于FUO患者前期大量抗生素使用,病原體培養(yǎng)陽性率低。故在行病原體培養(yǎng)時,應(yīng)使用可中和抗生素的培養(yǎng)液[24]。

在診斷過程中,詳細詢問病史,仔細全面反復(fù)的體格檢查是診斷FUO的最基本手段。大多數(shù)FUO是由于常見病的非典型表現(xiàn)而不是罕見病引起。由于感染性疾病最常見,所以遇到FUO時可以先從感染性疾病入手進行診斷,在此基礎(chǔ)上排除腫瘤性疾病、結(jié)締組織病。盡可能獲得病原學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)依據(jù),必要時應(yīng)給予微創(chuàng)和有創(chuàng)檢查,包括手術(shù)探查以獲得明確的診斷依據(jù)。很多人對手術(shù)探查有很多顧慮,但手術(shù)探查有助于FUO疾病的診斷,而且相對來說仍是安全、適宜、準確的方法,能明顯提高FUO疾病診斷的陽性率[25]。例如對于脾腫大的FUO患者,診斷性脾切除術(shù)結(jié)合病理學(xué)檢查對確診具有較大意義[26]。當在臨床工作中不能用常見病、多發(fā)病解釋時,尤其是用常規(guī)檢查及治療不能治愈時,應(yīng)考慮罕見病、甚至是新出現(xiàn)的傳染病的診斷。不明原因發(fā)熱患者目前尚無一套公認的常規(guī)檢查流程,應(yīng)在反復(fù)細致地詢問病史,全面系統(tǒng)查體,綜合評價實驗室資料的基礎(chǔ)上,遵循“個體化醫(yī)療”原則盡早明確病因。長期的隨診對于及時的發(fā)現(xiàn)和糾正誤診有著重要的作用。

4 治療

在FUO患者經(jīng)過檢查獲得明確臨床診斷后,可以針對病因治療,但在病因未明前,合理的處理是必須的。對高度懷疑為感染性疾病或急性高熱患者,在進行了必要的檢查和采取各種培養(yǎng)標本后,可以根據(jù)初步臨床診斷予經(jīng)驗性抗菌治療[27]。糖皮質(zhì)激素可干擾疾病固有的熱型、加重原有感染、誘發(fā)二重感染,造成診斷和治療的難度,因此不主張對于FUO患者在診斷未明的情況下使用[28],除非高度懷疑變態(tài)反應(yīng)性疾病時。若體溫不超過39℃,盡量采用物理降溫,避免使用退熱藥物,以免干擾熱型。診斷性治療是FUO常用的方法,應(yīng)該在不影響進一步查明病因的前提下,按照可能性較大的病因進行,并且應(yīng)該選用特異性強、療效確切、安全性大的藥物,而且要足量、全程,無特殊原因不能隨便更換藥物。對結(jié)核病的診斷性抗癆治療是應(yīng)用最多、效果最好的[29],在臨床懷疑結(jié)核又無抗癆禁忌證時,是可以選擇的;對高度懷疑為風(fēng)濕性疾病患者糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物治療也具有診斷意義,對疑為淋巴瘤或惡性腫瘤的診斷性化療存在爭議應(yīng)慎用[30]。

總之,FUO的病種涵括多個系統(tǒng),要加強對常見及罕見病的認識,并掌握科學(xué)的臨床鑒別診斷方法,才能盡早找到FUO的病因,及時治療。

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