流鶯李商隱
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流鶯李商隱范文第1篇
關鍵詞：負壓封閉引流；腹部帶蒂皮瓣轉移；威克傷；護理
負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD ）是臨床上常用的治療方法，這種方法近年來在臨床上還有較多，并取得理想的治療效果[1]。對于創傷患者而言，采用VSD技術能夠有效的組織外部細菌等進入患者創面，能夠保證患者創面內的水蒸氣通透性，使得看似開放的創面變為相對封閉的創面，從而能夠有效的抑制細菌的增殖和分解，這樣能夠有效的減少機體組織對于毒素的吸收，避免了患者產生全身性的炎性反應等[2]。這種技術能夠為患者引流提供新的動力，能夠有效的改善患者局部血液循環為了探討負壓封閉引流在創傷患者中的效果。對我院2013年6月13日收治的1例患者入院資料進行分析，分析報道如下。
1 臨床資料
患者，男，44歲，工人。于2013年6月13日因施工過程中右側肘部及右小腿不慎被機器碾壓受傷，右手腫脹疼痛，麻木，外觀畸形，伴出血，活動障礙。查體發現右側肘部軟組織嚴重挫裂傷，可見一個約15cm×6cm 不規則傷口，肌腱受到嚴重的挫傷。醫護人員對患者進行X片檢查時，結果顯示患者"右手肘部骨折，伴明顯移位"。患者確診后對患者進行急診手術。患者手術后對于創面肢體采用石膏外固定，并且保持患者右手端血運，右手背皮膚感覺麻木。患者手術后第3d發現其右手背橈側及尺側方形成了張力性能較好的水泡，其面積大小在6×4cm和4×4cm。患者入院后，手背處具有比較明顯的腫脹情況，且患者末梢比較遲鈍，患者血運也不正常。醫護人員對患者分泌物進行培養，結果顯示：奧硝唑厭氧菌感染，并且患者創面具有持續滲出。且皮瓣面積為6×4cm區域壞死，分泌物中患者中有肺炎克雷伯桿菌等。患者在2013年6月14日在臂叢麻醉下行"右手外傷術后清創+VSD負壓吸引術"，清除患者壞死組織后采用VSD密閉吸引，患者手術后第9d，撤去VSD裝置，見右側肘部肉芽創面新鮮，無明顯膿性分泌物。經我院相關專家談論決定對患者2013年6月23日在全麻下行"右手外傷術后清創腹部帶蒂皮瓣轉移術"，術后經積極治療及精心護理，于7月10日行斷蒂術，斷蒂后皮瓣色澤紅潤，皮膚溫暖，肢端血運，感覺、功能均正常，住院 28d后康復出院。
2 護理
2.1術前護理
2.1.1心理護理 術前幫助患者減輕或消除顧慮，給患者提供一個術士、安靜、整潔的住院環境，增強患者戰勝疾病的信心[3]。
2.1.1參與查房和病歷討論，了解患者的相關治療方案、手術方法等，并根據患者情況制定相應的護理計劃。
2.1.2加強患者檢查，包括：血常規，心電圖，拍攝X片等。
2.1.3創面分泌物培養。醫護人員幫助患者采取創面分泌物后應該將標本及時送去檢測，并根據檢測結果讓患者服用抗生素治療，抑郁感染的進一步發展。
2.1.4術前備皮
2.1.4.1健康教育 告知患者家屬手術的必要性，仔細講解有關手術方面的知識，手術的過程，說明威克傷負壓引流術的療效，介紹同病種的治愈情況及術后的注意事項，提高患者家屬對疾病的認知度。
2.1.4.2準備中心負壓引流裝置，保證功能完好。
2.2術后護理
2.2.1疼痛管理 患者手術后部分患者比較疼痛，為了降低患者術后疼痛，醫護人員可以根據患者情況適當的使用止痛藥，提高患者的生活質量。
2.2.2放置 患者手術后醫護人員要盡可能的提高患肢，最好高于患者心臟，從而能夠增加患者血壓回流，改善患者血液循環，從而減輕患者疼痛。
2.2.3負壓源控制 醫護人員要根據患者創面的大小、類型等調節患者的負壓控制源，一般控制在60～80kPa（450～600mmHg）之間，并根據患者臨床癥狀等適當的增減負壓。
2.2.4保證創面密閉性 患者治療過程中要保證患者創面有足有的封閉性，這樣能夠保證負壓吸引的臨幸效果。一次VSD引流可維持有效引流5～7d，一般在7d后拔除或視病情需要重新更換VSD。
2.2.5穩定患者負壓 患者在進行負壓引流治療時要保證穩定的負壓，對于出現癟陷的威克傷恢復原狀，或者患者出現積液時會顯示負壓。①檢查封閉薄是否不嚴，必要進度加以透性薄膜進行彌補；②患者治療時要注意檢查患者引流管是否堵塞，對于異常管道及時清理；③當患者出現負壓不足時，應該根據患者情況調節好負壓裝置，幫助患者維持有效的負壓。否則，創面處于封閉而無負壓環境中會很快惡化保持引流通暢，保證患者的引流管處于低位狀態，吸引瓶盡可能低于患者創面20cm處，在留置引流管時要留有足夠的引流管，保證患者能夠正常翻身，太短沉積在引流管內的液體有時會反流污染手術創面，太長則增大引流死腔，影響引流效果。患者在使用引流管時要避免折疊，扭曲，從而影響患者患者引流效果[4-5]。
2.2.6密切觀察引流液的顏色、質量，并正常記錄。正常引流液為暗紅色血性液體，此例患者因創面小，患者手術后第1d引流量控制在50ml，隨著時間延長逐漸降低引流量。
2.2.7掌握無菌原則 患者在負壓引流過程中應該選擇相對透明的吸引瓶，并對其進行每天更換。醫護人員在幫助更換吸引瓶時，要盡可能的防治瓶內的分泌物發生回流現象，應該先夾住引流管，然后在關閉電源，然后再進行更換。
2.2.8患者在負壓引流過程中應該要加強患者血運情況，對于病情比較嚴重患者盡可能監測1次/h，并且要密切觀察患者局部是夠存在腫脹、疼痛等現象。醫護人員要詳細記錄患者的皮膚溫度、有無壞死組織等。
2.2.9功能鍛煉，觀察患肢血運情況。醫護人員應該根據患者的實際情況，指導患者運動，其運動量可以由小到大，次數也可以由少到多，幫助患者肢體功能恢復，對于出現患者肢體存在青紫，疼痛加劇則提示組織缺血時，應該立即告知醫生，并采取有效的方法處理[6]。
2.2.10觀察患者創面，并及時處理。沖洗引流和創面給藥 以往應用威克傷負壓封閉引流時，沒有進行慶大霉素鹽水沖洗，我科去年改進以往方法：①創面給藥；②疏通管道，保持有效引流；③深部創面沖洗，采用生理鹽500ml+慶大霉素24萬U，用普通輸液管與威克傷管連接，進行沖洗引流，2次/d，生理鹽水從表淺威克傷塊進入，從深層威克傷塊引出，淺入深出，充分引流，預防引流管堵塞，通過對患者應用后觀察，創面清潔，肉芽新鮮，為患者減輕痛苦，減少了醫療費用。
2.2.10.1漏氣部位及原因 ①引流管接頭連接處松動；②術中引流管貼膜處粘貼效果不佳；③術后牽拉引流管破壞系膜導致漏氣；④皮膚皺折處貼膜不緊密；⑤VSD護創材料干結變硬；⑥創周有滲液滲出影響半透膜粘貼效果。
2.2.10.2引流管堵塞 巡房時可經常用雙手向下擠壓引流管，防止血塊堵塞。如出現管腔堵塞，可逆行緩慢注入少量生理鹽水浸泡10～15min，待堵塞的引流物變軟后重新接通負壓，觀察效果，可反復操作，必要時可重新更換VSD材料。此病例在護理中未發生引流管堵塞現象。
2.2.10.3 VSD材料鼓起，看不見管形 常見原因：①引流管堵塞；②負壓源異常，吸引裝置損壞或中心負壓停止導致失去負壓；③引流管被壓迫，扭曲或引流管道接口處漏氣[7]。
2.2.10.4如有大量血液被吸出，提示創面內有活動性出血，應立即告知醫生并做出相應處理。
2.3出院健康指導 加強個人衛生，注意創面清潔，防止感染。定期復診，如有異常情況及時來院就診。
3 小結
應用VSD治療嚴重手外傷，具有減少創面換藥，減輕患者痛苦，降低機體組織對毒素的重吸收，促進創面愈合，減少致殘率的特點。護理過程中加強創面觀察和保證VSD裝置密閉性以及保持引流通暢至關重要，該患者經嚴格按照護理常規精心護理后治愈出院，未發生因護理不當而引發并發癥。
參考文獻：
[1]唐紅波，周慶煥.負壓封閉引流技術的護理進展[J].海南醫學，2012，23（3）：141-144.
[2]徐琰，姚元章，黃顯凱.負壓封閉引流（VSD）治療損傷感染創面的臨床觀察[J].創傷外科雜志，2001，3（4）：311-312.
[3]江紅.威克傷強負壓引流術治療大面積軟組織缺損的效果觀察[J].實用醫技雜志，2006，16（12）：2090-2091.
[4]李惠珍，鐘小晶，王一征.負壓封閉引流治療嚴重軟組織損傷的療效觀察與護理[J].南方護理學報，2004，10（3）：16-17.
[5]張虹.負壓閉式引流術應用于下肢巨大創面的術后護理[A].全國第七屆骨科護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[C].2005年.
流鶯李商隱范文第2篇
（一）經營發展現狀及差距
1、增長方式的差距
我國商業銀行在對待風險與發展問題上存在樹立正確的觀念難、堅持正確的觀念更難的現象，存在很多非理性的競爭行為，[找文章到文秘站 ()一站在手，寫作無憂!]很重要的原因就是看不到銀行這個行業風險的滯后性、隱蔽性、長期性的特征。一些經營者不太容易正視風險，不愿意放棄隱含過高風險的市場機會，有的經營者也不習慣用長期穩定的利潤標準衡量業績，相反卻熱衷于對個別年度利潤的評價，不考慮對風險的撥備和對利潤的沖減，使表面上的高收益與實際經風險調整后的收益之前有很大差距。結果是長期以來在我國銀行發展史上形成業務規模快速擴張與風險大量累計、資產質量下降不斷交替出現的怪圈。近年來，這類非理性的行為仍在不斷地以各種方式表現出來。比較典型的是，規模擴張似乎成為某些銀行業績的唯一衡量尺度，而長期穩定的利潤卻不太被評價，作為以風險為基本經營特征的銀行，這些做法和評價客觀上對我國金融業的風險文化和正確的經營理念形成負面的引導。
2、資產負債現狀的差距
伴隨著商業銀行經營規模的迅速膨脹，資金來源和資金運用結構不匹配問題也運而生。銀行資產和負債不相匹配，存短貸長的矛盾日益突出，一旦市場利率發生反常翻轉，對利率敏感性強的資產和負債將帶來嚴重的利率風險，導致銀行遭受損失，嚴重時會危及銀行的生存。20世紀70年代美國儲備協會危機就是由于利率
的變化引起的。
從近幾年金融機構總體情況看，流動性總量仍然過剩，但短期流動性指標欠佳，
流動性比例和流動性缺口率偏離監管要求較大。存款來源定期化勢頭減弱，但流
動性管理風險增大。
數據支持。流動比率：某行流動性比率指標11.37％，較年初增加1.74個百分點，
短期流動性狀況較年初有所好轉，但該指標距銀監會風險監管（不小于25％）相
差較大。流動性缺口率：
流動性缺口率＝（90天內到期的表內外資產－90天內到期的表內外負債）／90天
內到期的表內外資產。某行流動性缺口率-582.73％，距銀監會風險監管（不小于
-10％）相差較大。
3、外部經營環境的差距
我國的宏觀經濟的特殊環境加劇了信用風險向商業銀行集中。首先，信用風險受
制于我國金融市場融資結構過于單一。在我國，直接融資的發展速度一直較慢，
與我國經濟的發展速度始終不相稱。我國企業債余額占GDP的比重僅為2左右，美
國為36、日本25。而在間接融資中的銀行貸款卻一直在大規模高速擴張。相關
數據顯示，20__年，在我國國內金融市場融資格局中，以銀行貸款為主的間接融
資所占的比重為72.8，20__年前半年攀升至97.8。目前維持在95以上，遠高于
發達國家金融市場融資格局中間接融資只占40以下的比例，這種融資結構使得企
業融資嚴重依賴以銀行貸款為主的間接融資，而原本可以通過直接融資領域化解
和分散的信用風險卻過大向商業銀行集中。其次，宏觀信用管理體系的薄弱導致
了我國系統性信用風險環境，從而加劇了信用風險在商業銀行的不斷積聚。我國
改革開放20多年來，取得了令人矚目的經濟成果，但是宏觀信用體系沒有得到同
步發展。
在宏觀信用環境得不到改善、全社會的信用風險向商業銀行過度積累及風險管理
難度加大的情況下，僅僅依靠商業銀行自身對風險的管理水平和管理能力來控制
全社會90以上的信用風險，對銀行而言應該是勉為其難。而另一方面，目前我國
商業銀行盈利模式環是依賴于存貸款利差收入，不斷擴大貸款規模也是銀行降低
不良貸款率的一個重要途徑，因此，商業銀行的盈利水平的提高和不良貸款率的
下降，客觀上都要求商業銀行還是要繼續擴大貸款規模。
（二）業務流程自身問題剖析
商業銀行的業務流程是指直接或間接為顧客創造價值的一系列相關邏輯活動的有
序集合，不同的業務流程設計是商業銀行績效和組織結構的基礎。商業銀行的業
務流程可以分為為直接創造價值的客戶服務流程和為直接創造價值活動服務的后
臺支持流程。對國有商業銀行而言，客戶服務流程依據目前為客戶提供的產品和
服務，可以分為信貸業務流程、零售業務流程、表外業務流程、咨詢業務流程、
業務流程等；后臺支持流程可根據各項管理活動分為綜合管理流程、計劃財
務流程、風險管理流程、產品開發流程、后勤服務流程等。
隨著商業銀行規模機構日趨龐大，部門分工越來越細，部門考核目標分散，使得
局部與總體經營目標出現偏離，在沒有統一的意志和共同目標追求的管理背景下
，為強化內部控制、防范風險而設立的各個控制環節，在現實中卻因受部門分工
的影響，往往使部門的意志成為左右事物成敗的砝碼，造成了相對完整的工作分
散得支離破碎，相應組織結構也越來越繁多復雜，使經營和協調管理成本不斷上
升，有時運營支出費用占銀行收入的50左右，但是運營效益卻低下，對市場變化
反應遲滯。根據流程診斷的一般方法，我國國有商業銀行業務流程主要存在以下
問題：
1、業務管理環節過多，流程周期太長。以信貸業務流程為例，一筆貸款從客戶提
出申請到支用貸款需要經歷的大大小小的環節不下二十個，主要的流程環節是：
客戶申請受理審查貸前調查項目評估風險審查貸款審批合同審查
用款條件審查客戶用款，這里的受理審查、貸前調查、項目評估、風險審查、
貸款審批、用款條件審查等環節基本上都是對客戶資信的審查，貸前調查要寫調
查報告，項目評估要寫評估報告，風險審查要寫審查報告，貸款審批要準備審批
報告，不僅重復
勞動，效率低下，而且不易明確責任。不僅如此，一筆額度較大的貸款不僅要經過同級機構的多個環節，由多個部門的經辦人員和主管審查，而
且還要層層上報，層層審核。據統計，國有商業銀行一筆信貸業務的平均處理時
間（從客戶提出申請到用款）長達數月，根本無法滿足市場競爭的需要。因此，
盡管有些審查是必要的，但為此投入大量的人力、物力、財力和時間，付出如此
高昂的管理成本和效率代價卻是不可行的。
2、業務流程的設計不是為客戶提供最方便的服務，缺乏差別化和多樣化的服務流
程。國有商業銀行現有的業務流程是為適應既有的組織結構和滿足管理的需要設
置的，“流程為組織而定”，籠統地按活動的相同性或相似性，將從事相同或相
似活動的人合在一起，形成職能型群體，每一個職能性群體所從事的工作，對于
一個完整的流程來說，只是其中的一個部分，在這樣的組織中，從客戶的需要來
看，完整的業務流程常常被割離開來。國有商業銀行盡管進行了很多改革，但往
往熱衷于權力和資源的再分配，部門設計和部門職責劃分沒有打破傳統的思定式
，而且一般是在機構調整之后再去設計連接各部門的業務流程，或只是對業務流
程進行一些修補性的工作，這樣形成的業務流程不可能是方便客戶的流程。另外
，國有商業銀行的業務流程僵化單一，沒有根據不同客戶、不同業務的風險高低
設計不同的業務流程，而是根據業務金額的大小劃分管理權限，往往造成越是優
質客戶、越是大客戶的審批環節越多，業務流程越復雜。
3、各業務流程彼此不協調，甚至存在沖突。國有商業銀行服務流程往往由各業務
管理部門自行制定，彼此間缺少銜接和協調，存在重復和沖突。譬如，國有商業
銀行雖然設有專門的信息部門，但沒有建立統一的信息流程，各業務經營和管理
部門為了自身需要，都有自己的信息渠道和信息處理流程，前臺業務部門有業務
信息系統，后臺風險部門有管理信息系統，會計部門有會計信息系統，各流程之
間的信息資料不能共享，重復錄入，更重要的是各口徑的數據不一致，帶來管理
上的混亂。而且目前國有商業銀行相當部分的信息依賴手工填報和匯總，給基層
行的正常經營帶來了極大的工作壓力。實際上，銀行的各項流程都存在相互制約
、相互影響的關系，所以銀行應該特別重視流程之間的相互作用和匹配。也就是
說，不僅要對單項流程進行合理的整合，更應加強流程網絡的總體規劃，使流程
之間彼此協調，減少磨擦和阻力，降低系統內耗。
4、一些不必要的后臺支持流程占據了大量的人力物力。國有商業銀行機構龐大，
部門林立，人員眾多，是功能齊全的“小社會”，在一些管理層后勤服務等非業
務人員在數量上甚至超過了業務人員。一些非核心業務，如員工培訓、科技開發
，國有商業銀行也往往自我承擔，投入大量的人力、財力不說，質量也難以保證
，跟不上時代的步伐。
（三）價值流程與業務流程的分離
以利潤收入與成本資產負債業務為系統列的價值流和以市場金融產品資
產負債業務為系列的業務流往上自成體系，雖然二者的交匯點為資產負債業務，
但在現實的經營活動中，兩者的軌跡往往難以重合。
1、銀行業務的產品越接近市場，單位產品的價值量（或成本收入比）就越模糊，
利潤對產品的控制力也越差。極易形成為實現對利潤的追求，不是把著眼點放在
單位產品價值量的提升上，而是通過增加單位產品數量來完成利潤計劃的趨向，
粗放經營跡象難以避免。
2、價值的正向流向過程利潤分解的過程與業務的正向流向過程即利潤的實現過程
流鶯李商隱范文第3篇
［關鍵詞］銀行債權 自由現金流效應 廣東上市公司
一、引言
自20世紀90年代我國建立資本市場以來，上市公司直接融資比例仍然偏低。2000-2008年《中國人民銀行貨幣執行報告》數據表明我國國內非金融機構貸款所占比重基本保持在80 %左右。可以說，目前我國上市公司的融資格局仍然是以間接融資為主、直接融資為輔。上市公司過度依賴銀行貸款，利用自身的信息優勢以及控制的自由現金流從事損害公司價值而使高管受益的非盈利項目，從而導致過度投資等機會主義行為。上市公司可以通過自由現金流操控經營利潤以便影響銀行貸款融資決策，那么銀行對這種操控自由現金流行為的債權治理起到作用了嗎？本文將以廣東上市公司為例，進行實證研究。
二、文獻回顧
有關債權融資和上市公司自由現金流的研究，可追溯到自由現金流假說(Jensen，1986)。該假說認為，當管理者利用自由現金流過度投資時，貸款作為債務能夠通過減少自由現金流來降低成本，提供了比其他外部融資更有效的監督作用(Diamond，1984)。國外相關實證研究比較多，John & Senbet (1987)通過研究發現，債務融資可以對經理人的過度投資問題起到約束作用。 Stulz(1990)認為銀行可以在債務中增加限定性條款以抑止過度投資。Richard Chung 等人(2005)研究發現自由現金流與操控性應計利潤顯著正相關，高自由現金流、低成長機會的公司更易于盈余管理；債權融資能緩和自由現金流對盈余管理影響。Richardson (2006)研究表明過度投資與自由現金流顯著正相關。國內相關研究主要集中在股權融資、自由現金流和過度投資的研究，而銀行債權對自由現金流約束機制的研究比較少。陳紅明(2005)從隨意性支出角度對自由現金流假說進行檢驗，發現自由現金流成本和“債務控制效應”在中國確實存在。沈紅波、張春和陳欣(2007)研究發現自由現金流越高的銀行貸款公告累計超額收益越高，表明自由現金流假說在企業融資行為中更具解釋力且銀行貸款具有一定的監控效率。
三、實證研究設計
1.研究假設
根據上文債務融資治理效應的理論分析，我們知道，債權融資對公司的治理績效有積極的效應。在我國，債務主要由銀行提供，銀行給企業提供貸款，一般會對企業加以限制，從而促使企業提高經營績效，公司的銀行的貸款率應該與公司績效成正比。因此提出假設：銀行資產負債率與公司績效顯著正相關。
2.樣本選取和來源
本研究所選取的樣本范圍為在2004年至2008年間持續經營的滬深兩市僅發行A股的廣東上市公司。所取變量以五年數據的平均值計算。
本文所使用的數據全部來自中國證監會網站(csrc.省略)、上海證券交易所網站(省略)以及國泰安CSMAR數據庫。
經過篩選和剔除，保留了95家公司共475個樣本進行研究。本文的計算過程以SPSS17.O軟件來完成。
3.變量選取和設計
（1）績效指標用總資產收益率ROA。計算公式：凈利潤/年末總資產。
（2）銀行貸款負債率。銀行貸款按期限可分為短期貸款和長期貸款。
（3）企業規模(SIZE)和成長性(GROWTH)。企業規模用企業總資產的自然對數作為衡量指標；成長性用稅前利潤增長率來表示。
具體變量解釋詳見表1。
4.實證模型設計
（1）ROA＝C+β D +β size+β growth +￡
（2）ROA＝C+β D +β D +β size+β growth +￡
ROA是績效指標、D 是銀行貸款類指標、β 、β 、β 、β 為系數，￡為誤差項。
四、樣本數據處理和結果分析
Jensen(1986)把“自由現金流量(Free Cash Flow，以下簡稱FCF)”定義為“企業現金中超過用相關資本成本進行折現后NPV>0的所有項目所需資金之后的那部分現金流量”。該FCF與會計意義上的自由現金流量(以下簡稱AFCF)不同，它難以進行度量。雖然在實證中，經常用AFCF來代表Jensen的FCF，但只有當公司無NPV>O的投資項目時這兩者才會相等。為此，必須配合其他指標(如投資機會、成長性)才能更好說明。一般情況，Tobin s Q是一個比較好的衡量指標，它是指公司的市場價值與資產重置成本的比值，當Q>1時，表示公司有好的投資機會，反之，則投資機會較差。但由于中國上市公司的現實情況，公司的市場價值難以客觀度量，而且重置成本的計量也存有太多主觀因素，所以運用這指標時會有很多限制。為了克服運用此指標的限制，我們首先計算出AFCF，然后根據成長性指標對樣本分類，最后進行均值比較，以及參數的檢驗，從而做出判斷。
分類的依據為：以成長性的均值為劃分依據，若Growth ≤0，表明公司沒有好的投資機會，稱作低成長類公司；若0.5>Growth >0，稱為中等成長性公司；而Growth ≥0.5，歸為高成長性公司。一般高成長性類公司的AFCF就不能當作Jensen所指的FCF，這里只把低成長性類公司的AFCF當作是Jensen所指的FCF。若低成長性類公司的AFCF>0，且并不顯著低于高成長性類公司的AFCF，而且低成長性類公司數目很多，那么我們就可以認定自由現金流問題大量而嚴重的存在著。
至于自由現金流的成本的判斷，可以通過三類公司的績效指標和成本指標的比較來進行。績效指標反映企業的投資效率，一般投資效率高，則績效高，自由現金流的成本則小，反之，則相反；成本指標，反映公司組織效率和管理者利用自由現金流進行在職消費的情況，在職消費小和組織效率高，則成本低，自由現金流的成本則小，反之，則相反。
從表2和表3的結果可以看出，除自由現金流指標和成本指標的均值t檢驗不顯著外，其它指標的差異至少在5%的顯著水平下顯著存在。從而可以得知，低成長類公司即使沒有較好的投資機會，而擁有的現金流較中等成長性、高成長類的公司都要高，所以它們的自由現金流AFCF就是Jensen的FCF。且占總樣本數達到47%，可見詹森的自由現金流嚴重的存在著。同時，低成長性公司負債率和其它類公司相當，這表明，擁有大量自由現金流的的低成長類公司并沒有充分發揮負債對降低自由現金流的作用。從總資產收益率指標和綜合績效指標P來看，低成長類公司要比其它類公司要低得多；再從成本指標比較，可以看出，低成長類的成本和其它類公司相當。成本相當，但績效卻低于其它類公司，這表明低成長類公司因自由現金流所引發的問題較為嚴重。
根據上面模型的實證分析，可以看出，對于自由現金流方面，銀行貸款未發揮其應有的作用。銀行貸款治理未能從自由現金流途徑發揮正效應，對公司績效的促進作用不明顯。
參考文獻：
[1]Jensen M C. Agency Costs of Free Cash Flow, Corporate Finance, and Takeover[J]. American Economic Review, 1986, (76): 323-329.
[2]Almazan.A and J.Suarez, “Managerial compensation and the market reaction to bank loans”,Review of Financial Studies 16(2003):237-261
[3]Diamond, Douglas, Financial Intermediation and Delegated Monitoring[J].Review of Economic Studies 1984, (51): 393-414
流鶯李商隱范文第4篇
［關鍵詞］銀行債權 自由現金流效應 廣東上市公司
一、引言
自20世紀90年代我國建立資本市場以來，上市公司直接融資比例仍然偏低。2000-2008年《中國人民銀行貨幣執行報告》數據表明我國國內非金融機構貸款所占比重基本保持在80 %左右。可以說，目前我國上市公司的融資格局仍然是以間接融資為主、直接融資為輔。上市公司過度依賴銀行貸款，利用自身的信息優勢以及控制的自由現金流從事損害公司價值而使高管受益的非盈利項目，從而導致過度投資等機會主義行為。上市公司可以通過自由現金流操控經營利潤以便影響銀行貸款融資決策，那么銀行對這種操控自由現金流行為的債權治理起到作用了嗎？本文將以廣東上市公司為例，進行實證研究。
二、文獻回顧
有關債權融資和上市公司自由現金流的研究，可追溯到自由現金流假說(jensen，1986)。該假說認為，當管理者利用自由現金流過度投資時，貸款作為債務能夠通過減少自由現金流來降低成本，提供了比其他外部融資更有效的監督作用(diamond，1984)。國外相關實證研究比較多，john & senbet (1987)通過研究發現，債務融資可以對經理人的過度投資問題起到約束作用。 stulz(1990)認為銀行可以在債務中增加限定性條款以抑止過度投資。richard chung 等人(2005)研究發現自由現金流與操控性應計利潤顯著正相關，高自由現金流、低成長機會的公司更易于盈余管理；債權融資能緩和自由現金流對盈余管理影響。richardson (2006)研究表明過度投資與自由現金流顯著正相關。國內相關研究主要集中在股權融資、自由現金流和過度投資的研究，而銀行債權對自由現金流約束機制的研究比較少。陳紅明(2005)從隨意性支出角度對自由現金流假說進行檢驗，發現自由現金流成本和“債務控制效應”在中國確實存在。沈紅波、張春和陳欣(2007)研究發現自由現金流越高的銀行貸款公告累計超額收益越高，表明自由現金流假說在企業融資行為中更具解釋力且銀行貸款具有一定的監控效率。
三、實證研究設計
1.研究假設
根據上文債務融資治理效應的理論分析，我們知道，債權融資對公司的治理績效有積極的效應。在我國，債務主要由銀行提供，銀行給企業提供貸款，一般會對企業加以限制，從而促使企業提高經營績效，公司的銀行的貸款率應該與公司績效成正比。因此提出假設：銀行資產負債率與公司績效顯著正相關。
2.樣本選取和來源
本研究所選取的樣本范圍為在2004年至2008年間持續經營的滬深兩市僅發行a股的廣東上市公司。所取變量以五年數據的平均值計算。
本文所使用的數據全部來自中國證監會網站(csrc.gov.cn)、上海證券交易所網站(sse.com.cn)以及國泰安csmar數據庫。
經過篩選和剔除，保留了95家公司共475個樣本進行研究。本文的計算過程以spss17.o軟件來完成。
3.變量選取和設計
（1）績效指標用總資產收益率roa。計算公式：凈利潤/年末總資產。
（2）銀行貸款負債率。銀行貸款按期限可分為短期貸款和長期貸款。
（3）企業規模(size)和成長性(growth)。企業規模用企業總資產的自然對數作為衡量指標；成長性用稅前利潤增長率來表示。
具體變量解釋詳見表1。
4.實證模型設計
（1）roa＝c+β d +β size+β growth +￡
（2）roa＝c+β d +β d +β size+β growth +￡
roa是績效指標、d 是銀行貸款類指標、β 、β 、β 、β 為系數，￡為誤差項。
四、樣本數據處理和結果分析
jensen(1986)把“自由現金流量(free cash flow，以下簡稱fcf)”定義為“企業現金中超過用相關資本成本進行折現后npv>0的所有項目所需資金之后的那部分現金流量”。該fcf與會計意義上的自由現金流量(以下簡稱afcf)不同，它難以進行度量。雖然在實證中，經常用afcf來代表jensen的fcf，但只有當公司無npv>o的投資項目時這兩者才會相等。為此，必須配合其他指標(如投資機會、成長性)才能更好說明。一般情況，tobin s q是一個比較好的衡量指標，它是指公司的市場價值與資產重置成本的比值，當q>1時，表示公司有好的投資機會，反之，則投資機會較差。但由于中國上市公司的現實情況，公司的市場價值難以客觀度量，而且重置成本的計量也存有太多主觀因素，所以運用這指標時會有很多限制。為了克服運用此指標的限制，我們首先計算出afcf，然后根據成長性指標對樣本分類，最后進行均值比較，以及參數的檢驗，從而做出判斷。
分類的依據為：以成長性的均值為劃分依據，若growth ≤0，表明公司沒有好的投資機會，稱作低成長類公司；若0.5>growth >0，稱為中等成長性公司；而growth ≥0.5，歸為高成長性公司。一般高成長性類公司的afcf就不能當作jensen所指的fcf，這里只把低成長性類公司的afcf當作是jensen所指的fcf。若低成長性類公司的afcf>0，且并不顯著低于高成長性類公司的afcf，而且低成長性類公司數目很多，那么我們就可以認定自由現金流問題大量而嚴重的存在著。
至于自由現金流的成本的判斷，可以通過三類公司的績效指標和成本指標的比較來進行。績效指標反映企業的投資效率，一般投資效率高，則績效高，自由現金流的成本則小，反之，則相反；成本指標，反映公司組織效率和管理者利用自由現金流進行在職消費的情況，在職消費小和組織效率高，則成本低，自由現金流的成本則小，反之，則相反。
從表2和表3的結果可以看出，除自由現金流指標和成本指標的均值t檢驗不顯著外，其它指標的差異至少在5%的顯著水平下顯著存在。從而可以得知，低成長類公司即使沒有較好的投資機會，而擁有的現金流較中等成長性、高成長類的公司都要高，所以它們的自由現金流afcf就是jensen的fcf。且占總樣本數達到47%，可見詹森的自由現金流嚴重的存在著。同時，低成長性公司負債率和其它類公司相當，這表明，擁有大量自由現金流的的低成長類公司并沒有充分發揮負債對降低自由現金流的作用。從總資產收益率指標和綜合績效指標p來看，低成長類公司要比其它類公司要低得多；再從成本指標比較，可以看出，低成長類的成本和其它類公司相當。成本相當，但績效卻低于其它類公司，這表明低成長類公司因自由現金流所引發的問題較為嚴重。
根據上面模型的實證分析，可以看出，對于自由現金流方面，銀行貸款未發揮其應有的作用。銀行貸款治理未能從自由現金流途徑發揮正效應，對公司績效的促進作用不明顯。
參考文獻：
[1]jensen m c. agency costs of free cash flow, corporate finance, and takeover[j]. american economic review, 1986, (76): 323-329.
[2]almazan.a and j.suarez, “managerial compensation and the market reaction to bank loans”,review of financial studies 16(2003):237-261
[3]diamond, douglas, financial intermediation and delegated monitoring[j].review of economic studies 1984, (51): 393-414
流鶯李商隱范文第5篇
【Key words】 VSD； Skin avulsion injury； Nursing
First-author’s address： The First People’s Hospital of Ji’nan City， Ji’nan 250011， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.029
由德國ULM大學Fleischmann博士首創的負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage， VSD）作為修復創面的新治療技術對多種軟組織缺損創面以及感染創面都有很好的療效。其原理是用聚氨酯（PU）或聚乙烯醇（PVA）泡沫填塞、覆蓋創面，再用全密封的生物半透膜材料覆蓋封閉整個創面和腔隙，并在真空泵的作用下給予持續的負壓吸引，使整個與VSD材料相接觸的創面處于一個全封閉負壓引流狀態，使外傷后感染壞死形成的創面得以全方位的引流，由此促進創面愈合的一種治療方法。本院2011年3月-2013年12月應用多聚乙烯醇海綿泡沫高分子復合材料和VSD技術治療大面積皮膚撕脫傷38例，效果滿意。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2011年3月-2013年12月骨外科收治大面積皮膚撕脫傷38例。男25例，女13例，年齡14～53歲，致傷原因：交通事故23例，機器傷13例，燙傷2例。創面部位：上肢12例，大腿14例，
小腿8例，足踝4例，伴有血管、神經損傷，肌腱外漏20例，伴有骨折并骨外漏10例。創面新鮮30例，
8例創面感染，入院體溫37.5～38.9 ℃。缺損面積
6 cm×9 cm～25 cm×40 cm，入院至手術時間2～20 h。
1.2 治療方法 第一次手術：給予皮膚清洗和傷口沖洗后，所有患者均實行全麻，由醫生按照無菌操作原則進行嚴格清創，徹底清除創面污物、異物及壞死組織，在清創過程中用生理鹽水反復沖洗。對有少量點狀出血，但皮膚彈性尚好的部分缺血區脫套皮膚，暫時給予保留[1]；對創面及創腔供血差的基底仔細清除感染至出現新鮮創面。伴有血管、神經、肌腱損傷者分別給予相應的處理。血管：對四肢主要動脈傷，清創后將主要血管修復，以免肢體壞死或缺血，對非主要血管要妥善結扎止血。肌腱：在平時對傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6～8 h內獲得徹底清創者，可作肌腱初期縫合術，否則留待作二期縫合。神經：處理原則與肌腱相同。伴有骨折并骨外露患者可用骨刀及咬骨鉗徹底清除表面感染骨或死骨直至有新鮮出血骨面，對完全游離的小骨片應去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應保留，徹底清創后即將骨折斷端復位，并可應用簡單有效的內固定。但對火器傷骨折不宜作內固定，術后采用牽引或石膏固定。之后根據創面大小和形狀裁剪或拼接VSD敷料，2塊及以上敷料縱向拼接采用串聯技術。敷料覆蓋時填充創面缺損處，縫合材料及皮膚，創區間斷縫合，75%酒精清潔周圍皮膚，半透生物膜封閉創面，引流管連接專用負壓引流裝置，負壓維持在125～450 mm Hg。治療同時應用抗生素預防感染。
第二次手術：5～7 d后拆除VSD裝置，再次行創面、創腔清除病灶、沖洗，注意動作輕柔，避免將已經閉合的創腔再次分開。通常第二次封閉所用泡沫敷料面積可以為第一次的2/3～3/4，更有利于肉芽生長和填充死腔。其余操作同上，同法持續VSD治療。拆除VSD裝置后游離植皮或組織皮瓣移植閉合殘余創面。治療過程中嚴密監測肝腎功、電解質情況，腸道補充營養[2]。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 無論何種原因引起的損傷，患者都會感到恐懼、焦慮、疼痛不適。既擔心VSD技術治療效果、肢體功能恢復，又擔心住院時間長短、大額醫療費用花銷。針對患者的心理問題，護士給予相應的心理疏導，耐心回答患者提出的問題，詳細講解VSD技術使用原理、方法、效果及成功案例，緩解患者心理壓力，使其樹立信心，積極配合手術治療。
2.1.2 術前準備 術前遵醫囑完善各項檢查，如有異常及時通知醫生處理。術前清潔皮膚，尤其創面周圍皮膚，多毛部位仔細備皮，以利于貼膜更好地與皮膚組織覆蓋密封，動作輕柔，避免給患者帶來新的損傷和疼痛。術前檢查并備好負壓吸引器、儲液瓶、導管。
2.2 術后護理
2.2.1 術后觀察與處理 注意觀察體溫、脈搏、創緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行Ⅱ期縫合或植皮。準確記錄出入量。保持適合的，協助患者翻身，減少對局部組織的壓迫，防止血液循環障礙，患肢給予30°抬高，以利于血液回流，減輕組織水腫。
2.2.2 VSD的觀察及護理
2.2.2.1 保持有效負壓引流 保證持續有效負壓引流是VSD治療成功的關鍵，負壓源的壓力應維持在125～450 mm Hg，負壓過小難以充分引流，容易導致引流管阻塞，但對老年、消瘦、凝血功能差的患者負壓應偏低[3]。負壓過大則易造成創面出血，不利于創面肉芽組織生長。護士每15～30分鐘巡視1次，密切觀察壓力情況，根據患者體質及引流量在有效范圍內酌情調節壓力。
2.2.2.2 引流管的護理 觀察引流管連接有無漏氣，整個裝置密閉性，確保負壓力在規定范圍內，創面敷料在塌陷狀態。若創面敷料隆起，提示引流不暢、引流管阻塞、接口脫落或生物膜漏氣，應立即處理。若負壓不夠，應及時調整壓力；若引流管受壓、扭曲，應調整好引流管位置，并妥善固定。引流管阻塞的原因包括術后未及時連接負壓吸引裝置、引流管內壓力不足、分泌物干結[4]。另外在持續負壓吸引過程中，由于引流物的黏稠，壞死組織或血凝塊也容易堵塞引流管，導致引流不暢[5]。措施：術前充分做好物品準備，術后立即接負壓裝置；對于大面積創傷，給予串聯置管技術，最大限度減少引流管，相對增加每根引流的壓力；發現引流管阻塞時，消毒堵塞處遠端的引流管，用50 mL注射器吸生理鹽水反復沖洗、抽吸直至通暢，必要時更換引流管。
2.2.2.3 引流的觀察與護理 引流瓶滿1/2傾倒，密切觀察引流液的顏色、性質、量，準確記錄，當發現有大量新鮮血液引出時，應立即檢查是否因壓力過高所致，同時通知醫生仔細檢查創面內是否有活動性出血，并做相應處理。引流瓶每天常規更換，更換時嚴格執行無菌操作，先用血管鉗夾閉引流瓶管上端，關閉負壓源，然后更換引流瓶，防止引流管內液體回流到VSD敷料而引起逆行感染。
2.2.3 病情觀察 嚴密觀察創面周圍局部變化包括皮瓣的溫度、色澤、腫脹程度、毛細血管返流等。如皮瓣周圍顏色變暗應立即通知醫生處理。術后指導患者適當功能鍛煉，促進血液循環，防止肌肉萎縮，關節僵硬等并發癥。
2.2.4 飲食護理 鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，促進創面肉芽組織生長，防止發生負氮平衡。有的因患者創面大，術后滲液多，蛋白含量高[2]，可靜點抗炎、補液治療。
2.2.5 疼痛護理 創面區疼痛與負壓造成的吸引力有關，特別是持續吸引或負壓過大表現尤為突出[6]。護理措施：認真傾聽患者對疼痛的描述，給予正確的評分，講解引起疼痛原因，轉移患者注意力，協助正確翻身，聽音樂放松心情。在不影響引流的情況下，將負壓調整到患者能耐受的范圍。必要時遵醫囑給予止痛藥，密切觀察，保證療效。
2.3 健康教育 告知患者VSD引流的目的及注意事項，加強對患者活動時引流管保護措施的指導，預防脫管。禁止隨意調節參數，確保治療持續有效。告知患者維持創面生物膜密閉覆蓋重要性，如有卷曲、脫落，不能維持有效負壓，及時告知醫護人員給予更換。合理安排飲食，營養豐富，提高體質，促進創面愈合。制定合理的康復計劃進行功能鍛煉，提高自我照顧的能力。出院定期復查，必要時隨時復診。
3 結果
28例患者采用VSD治療1周后，自體中厚皮片游離植皮，創面全部愈合，2例因面積較大給予再次植皮后創面愈合，8例術前合并感染，第一次手術后體溫36.1～36.9 ℃，未發生嚴重的組織壞死、感染。第一次術后引流量3 d內90～250 mL/d，3 d后低于80 mL/d，第二次手術后引流低于70 mL/d，血運判斷不清的第一次手術后血運大部分恢復，未恢復的第二次術后恢復，二次更換VSD后行皮瓣移植術創面如期愈合，治療時間23～63 d。創面植皮修復，供皮區正常愈合。38例隨訪，6～10個月，未發生因瘢痕、攣縮導致的損傷范圍內的功能障礙。
4 討論
既往對大面積皮膚撕脫傷的患者，本院在2011年前采用的方法為常規消毒，創面清創后用雙氧水和生理鹽水反復沖洗，無菌敷料拭干，外敷凡士林紗布，每天換藥1～2次，保持傷口敷料干燥，創面感染控制新鮮組織長出后縫合創腔。該種方法關鍵在于防止感染，徹底清創和換藥。但治療和護理過程漫長，組織易液化、發臭，給患者自身和同時病友生活、休息帶來不便。換藥過程反復增加切口暴露和刺激，不僅增加感染機會和毒素吸收，而且增加醫護人員的工作量和患者的耗材費用。患者因疼痛刺激長期不能進行功能鍛煉，增加了肌肉萎縮、關節僵直等并發癥。最終的結果就是修復周期長，患者痛苦，醫療費用高，且效果不理想[7]。
本院自2011年開始應用VSD負壓引流，該技術操作簡便、省時、省力、省材料、手術條件要求不高，與傳統方法相比即能控制感染，又幾乎無需床旁換藥，大大減少醫療工作量及患者痛苦。感染率低，抗生素使用大大減少[8]。二期手術成活率高，縮短了住院時間，降低了醫療費用[9]。另外護理工作也方便，有效的外引流易于觀察引流的性質和量，透明的生物膜有利于傷口與創面的觀察[10]。
封閉式負壓引流技術在大面積皮膚軟組織缺損傷治療中的治療效果已得到廣泛認可，它改變了臨床上傳統的引流方式，將點狀引流變為整個創面的全方位引流，引流徹底，不留死角；同時使創面完全封閉，將開放性損傷轉變為閉合性損傷，有效防止外界細菌的侵入，減少了感染機會；持續負壓吸引將有利于細菌生長繁殖的壞死組織及滲液及時清除，達到“零聚積”[11]。在清潔創面的同時創面內保持持續的高負壓狀態，可促進局部血液循環，加快創面血液供應，促進肉芽組織生長[12]，為后續治療創造了良好的條件。在治療過程中，密切的護理觀察和專業的護理措施是必不可少的重要環節[13]，首先，常規護理是保障患者順利康復的基礎條件，其次，VSD負壓引流的專項護理是保證治療成功的重要組成部分，其中包括維持平穩的引流負壓、保持引流管的通暢、細致觀察創面及周圍組織的血液循環、引流量的觀察與記錄等。再次，系統的健康教育提高了患者該治療的認識水平，增強了患者戰勝疾病的信心，增進了良好的醫患溝通。