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摘要中醫臨床實踐教學是培養中醫人才的關鍵階段。作為山東中醫藥大學的非直屬教學醫院，濟寧市中醫院在當前的臨床帶教中存在一些普遍問題，如教學目標不明確、缺乏對學生的中醫臨床思維引導，教學意識缺失、教學積極性不高、院校交流不足、教學方法滯后。針對這些情況，我院逐步完善教學管理制度，提高了帶教積極性和責任心，不斷優化帶教工作，多方面增進學生自主性，加強對中醫臨床思維培養;并改革帶教模式，試行并逐步展開“一帶一負責制”的帶教模式，初見成效。

關鍵詞中醫臨床帶教現狀改進措施一帶一負責制當前我國大部分全日制高等中醫學教育仍采用二段式培養模式。本科臨床實習，是醫學生步入臨床，以準醫生角色投入臨床的一個轉變，是理論與實踐銜接的重要階段，是本科醫學教育的關鍵環節［1］。教學醫院在醫學生的角色轉變中扮演著重要的引路人角色。如何加強教學管理，提高臨床教學質量，一直是臨床教學研究和探索的熱點。濟寧市中醫院長期以來一直致力于中醫臨床教學工作，承擔著七所院校教學工作，是山東中醫藥大學和濟寧醫學院兩所大學的非直屬教學醫院。筆者作為科室教學助理，在負責臨床教學的工作中，通過對我院中醫本科臨床教學進行現狀分析，發現了一些非直屬教學醫院的普遍問題，如學生普遍存在積極性不高、出勤率低，帶教老師責任心不強、管理散漫，同時醫院和學校之間互動不足、帶教模式落后等問題。為進一步提高教學水平，我院制定了相應的改進措施，并在帶教中開展“一帶一負責制”的帶教模式，以響應中醫師承教育特點，利于學生的個性化提高，促進教學相長。現將情況匯報如下。

1帶教現狀及分析

1．1教學目標不明確，缺乏對學生的中醫臨床思維引導

醫學教育的目標是培養實用型臨床醫師，中醫藥學沿用千百年的師承教育模式也突出印證了這一目的。隨著以“5+3”為主體的中醫藥人才培養體系的建成和3年住院醫師規范化工作的全面實施，本科畢業后仍堅定選擇醫生作為職業的醫學生必然會經歷研究生階段或者接受規范化培訓［2］。本科生、研究生和規培生的臨床實踐的重點應有所區別，本科實習注重的是知識的全面培養，而研究生應在專攻方向上進一步提升，規培生更側重加強臨床技能和應變能力。在這種培養形式下，需要教學醫院針對不同階段的培養對象，制定與之相應的教學目標和任務，從而有針對性的提高各類實習對象的理論與技能水平［3］。因此筆者認為，當前對于帶教本科而言，可以借用研究生考試為切入點，側重結合臨床實例，加強對基礎理論、基礎知識、基本技能的全面鞏固與提升;同時注意在臨床實踐中引導學生形成總體知識構架，初步具備中醫的臨床思維方式。然而在實際帶教中，仍見到不少帶教老師模糊帶教目標和任務，認為中醫臨床需要實習生自主學習、自行參悟，以至于連學生的一些錯誤認識都不去糾正;甚至有部分老師僅吩咐學生貼化驗單、寫大病歷，教學仍停留在書面、理論層面，很少引領學生參與臨床過程。更有不少帶教老師淡化中醫辨證論治觀念，尤其是在病房各科室中，過多依靠理化檢查，診斷、治療也基本以西醫為主，學生體會不到中醫藥的優勢;在日常查房時也很少展示中醫四診手段及分析，缺少對中醫思維的培養，給本科生灌輸中醫西化的想法，使學生逐漸喪失了學習中醫的興趣和信心。

1．2教學意識缺失，積極性下降

臨床能力高、教學責任心強的“雙師型”隊伍是保證臨床教學有效展開的基礎，然而，當前的臨床帶教師資隊伍建設仍不盡合理［4］。縱觀近幾年我院帶教情況，發現帶教老師的積極性得不到有效調動。分析原因，大概有以下方面:1．2．1臨床、科研工作壓力大。臨床帶教的教師皆是臨床一線醫師，在當前醫療環境下，醫師已經耗費相當多的精力去應對臨床瑣事，還要花費不少時間去報課題、搞科研、寫論文，以為職稱評審準備材料。當面對需要循序教導、耳提面命的臨床新面孔，很多醫師就產生惰性心理，難以做到認真、負責。1．2．2醫患關系緊張，實踐帶來風險。近年來我國醫患關系持續緊張，尤其是當前信息傳播迅速，負面醫療信息經過網絡輿情的傳播后，更是給公眾、醫務人員、醫患關系乃至整個醫療系統帶來了諸多不利影響［5］。患者不信任實習醫師，抵觸他們進行問診、查體、觀舌、切脈;醫療糾紛逐年增多，醫鬧、傷醫甚至殺醫事件頻發，也使得帶教老師不敢冒險讓實習生去鍛煉溝通技巧和實踐操作等。1．2．3缺乏對帶教效果的監督和獎懲機制。在帶教科室內普遍存在人人都是老師，個個都管學生的現象，帶教責任未落實到個人，沒有具體的指標去監督教學效果，對科室的教學能力、教學質量也缺乏客觀評價及獎懲措施。由于帶教老師并不對學生的實習效果負責，因此使其缺乏動力去完善自身素質，提升教學能力。1．2．4學生臨床參與意愿低，帶教老師放任。初入臨床的實習生自身溝通能力欠缺、技能操作不夠熟練，患者常常抵觸實習生進行問診、觀舌、切脈，學生的自尊心和積極性受打擊。大多數畢業生認為考上研究生還有三年時間待在臨床上，到時候再實習也不晚;再加上安排給他們的多是些量血壓、測血糖、貼化驗單等煩瑣、機械的工作，致使學生們認為實習沒意義又耽誤了寶貴的備考時間。近幾年由于受到就業壓力的影響，我國醫學生畢業后大多選擇讀研繼續深造，實習時間往往被用來復習備考［6］，從而使得臨床參與率明顯降低。帶教教師對醫學生的境遇又頗為同情［7］，從而放任考研學生的悶頭學習，自己也省心省力。這種行為導致實習氛圍松散，難以使學生認識到本科實習的重要性，明顯拉低了實習效果。

1．3院校交流不足，教學方法滯后

醫教協同背景下，中醫藥院校和附屬醫院作為培養中醫臨床學生的“雙主體”，應當圍繞培養目標實施相互聯系和銜接的培養手段，實際情況是院校雙方協同育人的機制體制建設還不健全［8］。學生實習期間的管理依賴學校和醫院相互配合，實習醫院與學校密切交流，相互學習與借鑒，能取長補短，提高教學水平，最大限度保障實習效果。但當前，非直屬附屬醫院與直屬附屬醫院在臨床教學各方面仍有著一定的差距，而師資問題尤為突出［9］。醫院和學校之間的雙方面的學術交流、師資培訓等互動突顯不足。尤其是很多臨床醫師缺少課堂教學經驗，缺乏授課邏輯性，不熟悉各種先進的教學方法，再加上得不到正規化的帶教培訓及交流的機會，使得非直屬教學醫院的教學管理和帶教老師的教學能力、方法等，均相對滯后于直屬醫院，直接影響到臨床實習的教學質量。

2改進措施

近兩年，我院從管理制度和教學措施方面不斷改進，逐步優化了帶教工作，完善教學管理，并開展了“一對一負責制”帶教模式的探索，收效明顯。現總結如下。

2．1完善教學管理制度，提高帶教積極性

2．1．1優化師資隊伍。制定帶教老師準入標準，精心挑選高年資主治職稱以上師德良好、作風正派、治學嚴謹、有多年教學經驗的臨床和科研骨干，聘為臨床帶教老師。制定了帶教教師職責并責任到個人，集中進行崗前培訓并不定期進行教師考核，對師德實行一票否決，從源頭上保證師資力量的臨床能力與教學能力，保證教學質量。2．1．2重視帶教老師的繼續教育。科教科定期組織各科室帶教老師進行示范帶教、教學查房，增設經驗交流、專題培訓、授課大賽等活動，邀請外院優秀老師來我院開展主題講座，抽選本院帶教老師外出學習進修，進行臨床醫學教學方法的培訓，取長補短，提高臨床教學技巧和能力。2．1．3制定帶教考核與學生評教制度。組織高年資帶教老師形成臨床帶教考核組，不定期對臨床教學各環節的執行進行督導并評分，并組織學生出科時填寫《帶教老師評價表》;根據考核和評價情況，及時向綜合評估較差的老師反饋并督促改進。2．1．4完善帶教激勵機制。將帶教工作量、教學質量與評價等指標和津貼、獎金相掛鉤，對優秀的帶教老師進行表彰，加大教學工作在各項考核中的比重。通過上述措施，提升了帶教老師的整體素質和積極性，促進了臨床教學任務的完成和教學質量的提高。

2．2提高學生自主性，培養中醫臨床思維

2．2．1分階段制定帶教重點。針對學生實習初期的被動、中后期的倦怠現象，筆者分階段制定了相應的帶教重點。實習初期，學生對臨床診療過程陌生而自身知識和技能不牢固，這階段要求各科室增加講課次數與時長，允許學生可結合考研重點而自主選題，以學生講授為主，帶教老師參與為輔。這種小講課的開展，既能緩解實習生初入臨床的緊張，加深對理論的理解，同時也提高了學生臨床參與積極性與滿足感。實習中后期，要求帶教老師在日常的查房及跟診中，多使用啟發式的方法，比如采取隨機提問、會診形式，使學生變被動為主動。這階段的學生已熟悉臨床流程，專業知識得以鞏固，也基本掌握一定的查體、操作技能，要求學生每日至少與患者溝通3次，體會臨床醫師的身份。帶教老師增加放手機會，指導學生獨立完成中醫望、聞、問、切的整個過程，聽取學生整合病例資料的過程，引導其對中醫辨證方法的運用和對理、法、方、藥的思考。2．2．2重視中醫教學查房和病例討論。張伯禮院士在談到培養中醫思維方法時，提出中醫思維主要應在實踐中培養。加強中醫思維教學實踐性的途徑之一是要重視案例式教學授課［10］。進入臨床，首先要讓實習學生明白，他們將要面對的是一位患病的“人”，而不再是書本上講解的某種疾病，需要他們去偽存真識病情，抽絲剝繭抓主證。對本科實習生而言，中醫教學查房和病例討論是臨床上鍛煉邏輯能力、展示中醫思維的主要教學活動。在中醫教學查房過程中，帶教老師從臨床典型病例引出問題，向學生展示如何通過“望、聞、問、切”收集疾病資料，并帶領他們進行準確的體格檢查，總結該患者的病例特點，啟發學生對患者的癥狀、體征及舌脈表現進行病因病機分析，在分析過程中體會如何舍脈從證、舍證從脈，從而進行辨病、辨證，得出初步診斷和治療方案。再以問題為核心，引導學生復習基礎知識，加深對中醫理論、中藥和方劑的認識和運用。病例討論教學方法具備啟發性、活潑性，能促使老師和學生同時對教學內容進行學理探究，是一種協作性學習方法。病例討論學習法既授之以魚，又授之以漁，既在解決問題的過程中鍛煉學生獨立學習、獲取知識的能力，又在臨床實踐的過程中鍛煉學生分析、解決問題的能力［11］。課前要求帶教老師準備典型病例并根據學生理論掌握情況設計討論問題。在討論中，學生要對談論點進行獨立思考，提出自己的見解;帶教老師查缺補漏，及時解答學生提出的問題，并總結出知識要點及需要注意的問題。同時注意引導學生進行發散思維去認識真實世界中的不典型癥狀、證候特點，指導學生閱讀相關的參考文獻。課后要求學生歸納并書面總結，以增強學生的自學能力和實踐聯系理論的能力。2．2．3增加考核次數，以考促學、以考促教。以考促學、以考促教是積極、高效的提高學習質量的方式之一。入科考核，主要考查與本科室臨床應用密切的基礎知識、基本技能，使帶教老師盡快掌握學生的基本情況，針對性完成理論復習與技能強化。出科考試采取學生獨立接診新患者并完成診療過程的形式，通過學生的辨病辨證、鑒別診斷過程，能觀察到學生與患者溝通能力、解決問題的綜合能力，從而了解到學生的臨床思維建立程度。實習中期考核，側重了解學生的組織紀律、思想動態及學生評教情況，帶教老師能及時糾正學生的偏差，指導實習心態，同時調整后續帶教重點，完善不足之處。

2．3改革帶教模式，試行“一帶一負責制”

由于中醫學的經驗醫學屬性，在中醫藥人才培養中一直強調教學的實踐性，注重在臨床教學中培養從醫者的中醫辨證思維能力，因此中醫藥師承教育是獨具特色、符合中醫藥人才成長和學術傳承規律的教育模式，是中醫藥人才培養的重要途徑。國家中醫藥管理局2018年發布的《關于深化中醫藥師承教育的指導意見》中指出:“構建師承教育與院校教育、畢業后教育和繼續教育有機結合，貫穿中醫藥人才發展全過程的中醫藥師承教育體系，到2025年……基本實現師承教育常態化和制度化”。基于師承教育的優點，在非直屬附屬醫院的本科帶教期間，采用“一帶一負責制”的帶教模式，即帶教老師和實習生雙向選擇形成組合。實習生在正常參加科室輪轉的同時，定期向指導老師匯報實習心得，老師從醫德醫風、臨床實踐與技能、理論知識的強化方面對學生進行個體化指導，并對實習生的最終考核及實習滿意度負責。這種“一對一”“師帶徒”的反饋、負責機制，重視師生的合作關系，既能明確帶教責任，強化教學意識，激勵帶教老師花時間和精力指導實習生理論問題和操作技能，避免了只帶不教的現象;也有利于實習生的個性化提高，培養學生獨立思考的能力，有益于學生心理健康，使他們能堅定專業目標并高效完成臨床成長。近年來通過對在我院實習的部分學生試用“一帶一負責制”的帶教模式，筆者發現這種模式下帶教師生雙方評價均較高，學生的積極性、自學能力、臨床參與情況均較好，實踐已初見成效。在之后的工作中，我們將會繼續應用“一帶一負責制”帶教并展開對照研究，總結優勢所在，并結合更好的教學方法，以培養出高素質帶教隊伍。

作者:蔡懂 楊英偉 王璐 單位:山東省濟寧市中醫院肺病科